История создания ОБК "Кузбасс", структура, деятельность

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

ОТЧЕТ

ПО УЧЕБНО-ОЗНАКОМИТЕЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ

ТЕМА: «ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ ОБК «КУЗБАСС», СТРУКТУРА, ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ»

Содержание

Введение

История создания ОБК «Кузбасс»

Деятельность СМО «Сибирь»

Направление деятельности

Заключение

Список использованных источников

История создания ОБК «Кузбасс»

1991 год. 13 декабря - распоряжение Администрации Кемеровской области о создании некоммерческой страховой медицинской организации «Областная больничная касса «Кузбасс». 24 декабря - страховая медицинская организация зарегистрирована исполнительным комитетом Совета народных депутатов центрального района города Кемерово.

1992 год. Июнь - создана медицинская служба для организации медицинской помощи и осуществления контроля качества оказания медицинской помощи. 1 июля - заключен первый договор обязательного медицинского страхования. 15 декабря - получена временная лицензия на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

1993 год. Декабрь - создана служба защиты прав застрахованных - впервые в практике страховых медицинских организаций Российской Федерации.

1994 год. 26 сентября - получена постоянная лицензия № 116 М Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью на проведение обязательного медицинского страхования.

1995 - 1996 годы. 20 июня - получена постоянная лицензия № 4411 Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью на право проведения страховой деятельности по добровольному медицинскому страхованию.

1997 год. Начало практической работы по управлению ресурсами на основе регулирования медицинской помощи и потоков пациентов в лечебные учреждения.

2000 год. Октябрь - разработана и внедрена технология оценки использования лекарственных средств в ЛПУ на основе ABC и VEN анализа.

2001 год. Участие в рабочих группах проекта «ТАСИС»: «Эффективные методы урегулирования убытков», «Организационные аспекты деятельности страховой компании и информационные технологии», «Методы внутрифирменного обучения».

2006 год. 18 февраля - реорганизация государственного предприятия в открытое акционерное общество. Апрель приобретение контрольного пакета акций холдинговой компанией «Макслевел». 21 марта - решением общего собрания акционеров открытое акционерное общество страховая медицинская организация «Областная больничная касса «Кузбасс» переименовано в открытое акционерное общество «Страховая медицинская организация «Сибирь»». ОАО СМО «Сибирь» - правопреемник ОАО СМО ОБК «Кузбасс». Май - выход на страховой рынок Сибирского федерального округа, открытие филиалов компании за пределами Кузбасса (г. Абакан и г. Барнаул). Декабрь - 15 лет компании ОАО СМО «Сибирь». 13 декабря - СМО «Сибирь» выиграла конкурс на обязательное медицинское страхование неработающего населения Краснодарского края.

2007 год. 1 января - открытие Краснодарского филиала страховой медицинской организации «Сибирь». Участие кампании в выставках-ярмарках, таких как «Медитекс» (Кемерово), «Лучшие товары и услуги Хакасии (Абакан), «Кузбасский бизнес-форум «Предпринимательство» (Кемерово), «Медима. Фармима» (Краснодар). Сентябрь - СМО «Сибирь» становится координатором губернаторской программы добровольного медицинского страхования. [1]

Деятельность СМО «Сибирь»

О роли страховых компаний в системе обязательного медицинского страхования постоянно идут дискуссии. В период внедрения системы ОМС на первый план в работе страховых организаций выдвигались функции контроля качества и защиты прав застрахованных. Сегодня в нашей стране практически все страховые компании так и продолжают работать.

Система ОМС Кемеровской области нацеливает страховые компании на работу именно в этом направлении - эффективной считается та компания, которая не просто передает деньги в лечебно-профилактическое учреждение, а управляет потреблением медицинской помощи и финансовыми потоками.

В настоящее время в здравоохранении Кемеровской области сделан акцент на сбалансированность финансовых ресурсов и объёмов предоставляемой медицинской помощи, достижение высокой эффективности использования ресурсов за счёт оптимизации структуры, объёмов и технологий медицинской помощи. Усилена роль планового начала в формировании системы оказания медицинской помощи. Созданы механизмы и стимулы для конкуренции среди медицинских учреждений за эффективное использование финансовых средств, выполнение согласованных планов-заданий, повышение качества оказания медицинской помощи. И соответственно - расширены функция страховщиков.

Для выполнения поставленных задач специалисты страховой медицинской организации СМО «Сибирь» развивают службы управления ресурсами, которые планируют потоки пациентов и финансовых средств, санкционируют получение некоторых видов помощи, ведут текущий и ретроспективный анализ рациональности оказываемых услуг, инициируют и поддерживают прогрессивные начинания медиков.

Элементы управления ресурсами СМО «Сибирь» (ранее - ОБК «Кузбасс») использовала ещё в самые тяжелые для здравоохранения 1996-1998 годы, а в октябре 2005 года в страховой компании был создан «Стратегический центр по управлению ресурсами».

Стратегическим центром определены подходы к управлению ресурсами, что позволяет улучшить доступность всех видов медицинской помощи. Выполнение задач, поставленных стратегическим центром, стало возможно благодаря наличию разветвленной сети филиалов и представительств. Основные направления работы стратегического центра:

обеспечение максимальной эффективности использования ресурсов, направляемых на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в т.ч. лекарственной;

регулирование потоков медицинской помощи, как на стадии планирования, так и при направлении на госпитализацию для оказания помощи на других территориях (межтерриториальные потоки);

взаимодействие с органами управления здравоохранением и ТФ ОМС по вопросам организации обязательного медицинского страхования;

организация мониторинга выполнения муниципального задания, целью которого является оптимизация расходов путем перераспределения объемов медицинской помощи, в том числе анализ использования квот на дорогостоящие исследования (компьютерная томография, магнито-резонансная томография) с учетом заявок территорий и фактической потребности в них.

Сотрудники центра следят, чтобы в каждом городе и районе при планировании были предусмотрены все виды и объемы гарантированной медицинской помощи, а главное - возможность получения ее застрахованными гражданами не только на территории проживания, но в ЛПУ других территорий и в специализированных центрах.

Специалистами страховой организации проводится глубокий анализ структуры оказания медицинской помощи, заболеваемости по профилям, деятельности по стационарзамещающим технологиям и определяется объем необходимой медицинской помощи в целом по городу и по каждому ЛПУ. При этом объем госпитализации планируется в зависимости от времени года, эпидемической ситуации и других факторов.

Каждой страховой медицинской организации, занимающейся обязательным медицинским страхованием, в зависимости от численности застрахованных определяется квота плановой госпитализации, высокотехнологичных методов лечения и дорогостоящих видов обследования.

Страховые медицинские организации, в свою очередь, рассчитывают квоту для каждого амбулаторно-поликлинического учреждения, к которому прикреплены застрахованные граждане, с учетом их количества, половозрастного коэффициента и других обстоятельств.

СМО «Сибирь» использует все пути совершенствования организации медицинской помощи застрахованным, причем таким образом, чтобы обеспечить доступность лечения, обследования и не только в поликлинике, но и в стационаре, особенно при оказании дорогостоящих видов медицинской помощи. Мы пошли по пути создания специальных отделов госпитализации, которые функционируют только в сети СМО «Сибирь». Для чего это нужно? Безусловно, для удобства наших клиентов при получении медицинской помощи, защиты их интересов, контроля выполнения гарантированных обязательств бесплатной медицинской помощи по видам и объемам, т.е. отдел госпитализации осуществляет квотирование плановой госпитализации, дорогостоящих высокотехнологичных методов обследования и лечения, санкционирование плановой госпитализации в стационары города с учетом показаний и желания пациентов.

На базе отдела создан диспетчерский пункт для упорядочения потока на госпитализацию и рационального использования коечного фонда путем централизации информации о наличии свободных мест в больницах города.

Врачи отдела плановой госпитализации помогают решить проблемы, возникающие у застрахованных граждан: дать исчерпывающую информацию о новых современных методах лечения, о больницах и отделениях, где они выполняются, режиме работы и т.д. А самое главное - не надо ни врачу, ни пациенту тратить время на поиски свободных мест в больницах. Ежедневно информация о наличии свободных мест в больницах стекается в отдел, позвонив в туда можно получить любую интересующую информацию. Можно выбрать любое медицинское учреждение, и мы организуем оказание медицинской помощи.

В штате стратегического центра есть специалисты, которые отсутствуют даже во многих ЛПУ - это клинический фармаколог, контролирующий обоснованность, совместимость и эффективность назначенных препаратов, и провизор, что позволяет контролировать качество используемых в лечении лекарственных препаратов: наличие сертификатов, сроков годности, условий хранения. Таким образом страховая компания стремится защитить застрахованных от поддельных лекарств.

В повышении структурной эффективности здравоохранения огромную роль играет перемещение обоснованной части медицинских услуг на амбулаторный этап. Для решения этой задачи в области активно развиваются стационарозамещающие виды помощи. Развернуты койки дневного стационара в поликлиниках, заработали стационары на дому, улучшилось качество и условия оказания медицинской помощи, доступность ее для пациентов.

В Положении о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС заложен стимулирующий механизм для поликлиник - дополнительная оплата за выполнение показателей модели оценки эффективности работы ЛПУ.

Показатели модели ориентируют врачей на сокращение случаев стационарного лечения (показатель «уровень госпитализации»), долечивание пациентов после интенсивного этапа лечения в стационаре (показатель «количество койко-дней на 1000 населения»), применение стационарозамещающих технологий (показатель «отношение количества пролеченных в дневном стационаре к количеству пролеченных в стационаре»).

Для сокращения затрат на стационарное лечение своих пациентов поликлиника имеет следующие основные пути: профилактика заболеваний, в т.ч. диспансерное наблюдение и предупредительное лечение хронических больных, повышение собственной активности в лечении больных, в том числе лечение с использованием стационарозамещающих технологий.

Таким образом, стимулирование страховщиком поликлиники с использованием модели оценки эффективности способствует достижению целей, стоящих перед здравоохранением.

С введением планирования деятельности ЛПУ под согласованные объемы оказания медицинской помощи, т.е. формирования планов-заданий, возникла потребность в проведении мониторинга их выполнения. Эта функция находится под особым контролем стратегического центра СМО «Сибирь».

Ежеквартально страховой компанией проводится мониторинг выполнения муниципального заказа, целью которого является оптимизация расходов путем перераспределения объемов медицинской помощи.

Мониторинг позволяет увидеть «узкие» места в оказании медицинской помощи, т.к. его составной частью является экспертиза использования ресурсов: обоснованность госпитализации, адекватность пребывания на этапах медицинской помощи, длительность лечения, качество оказания медицинской помощи.

При проведении мониторинга выявляются основные недостатки планирования в здравоохранении:

При планировании объемов медицинской помощи искусственно сокращается поток пациентов в областные ЛПУ, межтерриториальные центры. Этим ограничивается доступность медицинской помощи, что порождает жалобы населения;

Объемные показатели в некоторых медицинских учреждениях планируются без учета уровня и структуры заболеваемости на территории, что приводит к неэффективной работе коек по одним профилям и росте очередности по другим, где имеется недостаток коечного фонда;

Не учитывается сезонный рост заболеваемости и другие факторы, влияющие на потребление медицинской помощи и др.

Результаты мониторинга оформляются филиалами СМО в виде акта, в котором перечисляются выявленные дефекты и содержатся предложения по корректировке всех объемных показателей плана-задания, перераспределению потоков больных и финансовых средств.

Проведенный мониторинг выполнения муниципального заказа выявляет ряд проблем, связанных с подходами к планированию и организации медицинской помощи в ЛПУ. Результаты деятельности стратегического центра используются на стадии формирования муниципального заказа на следующий период.

В Кемеровской области механизмы взаимодействия между субъектами ОМС отработаны за 16 лет практической работы в системе обязательного медицинского страхования. Но и на тех территориях, где СМО «Сибирь» работает недавно, есть хорошие примеры эффективного сотрудничества с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, органами управления здравоохранения.

В филиале компании организован консультативный центр, целью которого является информирование населения, застрахованного в СМО «Сибирь»: разъяснение гражданам прав и обязанностей в системе ОМС и по добровольному медицинскому страхованию. Активно работают отделы защиты прав застрахованных граждан. Сегодня филиал СМО «Сибирь» в Краснодарском крае знают: за 9 месяцев 2007 года к нам обратилось более 15 000 человек.

Неформальный подход к выполнению своих функций у врачей-экспертов филиала компании. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи определены следующие параметры: результативность, эффективность, доступность и удовлетворенность медицинской помощью. Оценка не самоцель, а повод для обсуждения со специалистами ЛПУ и органами управления здравоохранением проблем качества оказания медицинской помощи.

Необходимо отметить, что выполнение функций филиалом компании в полном объёме стало возможно только благодаря активной позиции в этих вопросах Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация «Сибирь» - ровесница системы медицинского страхования в России. За 17 лет компания накопила уникальный опыт работы с социально-незащищенными гражданами, властными структурами, крупным и малым бизнесом.

СМО «Сибирь» успешно осваивает направления, которые только предлагаются законопроектами РФ, - повышение эффективности здравоохранения через взаимодействие администрации, территориального фонда, страховых компаний, медицинских учреждений.

Миссия СМО «Сибирь»:

Оперативно организовать своевременную и качественную медицинскую помощь, защищать права и интересы застрахованных в нашей компании граждан.

Применяя передовые технологии, используя современные принципы организации работы, мы будем добиваться высшей оценки деятельности компании, и заботиться о здоровье жителей тех регионов, где работают наши филиалы. [2]

Стратегия:

- Внедрение технологий нацеленных на организацию оказания профессиональной современной медицинской помощи позволяет нам сохранить здоровье наших застрахованных;

- Являясь честной и прозрачной компанией, СМО «Сибирь» заботится о соблюдении прав застрахованных, предоставлении достоверной информации о своей деятельности деловому сообществу

- Ориентированы на принцип четкости и стабильности, добиваемся максимального эффекта от своей работы. [1]

Филиальная сеть организации включает 16 филиалов и 3 представительства:

Деятельность ОБК "Кузбасс", как государственной структуры, страхующей до 70 % социально незащищенного населения области, осуществляется на основе государственной политики реформирования здравоохранения. Главной целью является улучшение здоровья населения на основе обеспечения реальной доступности медицинской помощи для широких слоев населения путем создания экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, гарантированного объема и качества вне зависимости от социального статуса граждан, уровня их доходов и места жительства, на основе профилактической направленности и эффективного использования финансовых ресурсов. [3]

Направление деятельности

СМО «Сибирь» осуществляет страховую деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию в Сибирском федеральном округе и Краснодарском крае. Защиту своего здоровья Нам доверяют более 5 млн. человек в России

Обязательное медицинское страхование

Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности на получение медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В июне 1991 г. Верховный Совет РСФСР принял Закон "О медицинском страховании граждан РСФСР". Он явился исходным пунктом поэтапного перехода к системе обязательного медицинского страхования, призванной укрепить финансовую базу здравоохранения, повысить роль экономических регуляторов деятельности медицинских учреждений.

Принципы ОМС:

Всеобщий и обязательный характер;

Государственный характер гарантий бесплатной медицинской помощи;

Общественная солидарность и социальная справедливость.

Система обязательного медицинского страхования строится на принципе "общественной солидарности", когда богатый платит за бедного, здоровый - за больного, она основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что приведет к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов. [1]

Защита прав застрахованных граждан

В законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» чётко определено, что страховая компания обязана защищать интересы застрахованных. В лице страховщиков население получило независимого защитника своих прав в области здравоохранения, так как до введения обязательного медицинского страхования граждане имели возможность обращаться со своими проблемами, прежде всего, в органы управления здравоохранения, которые далеко не всегда занимали объективную позицию при рассмотрении обращений граждан.

Механизм защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования регламентируется, с одной стороны, договорами со страхователями, согласно которым страховщик несёт правовую и материальную ответственность перед застрахованными за некачественное оказание медицинской помощи, с другой стороны, договорами с медицинскими учреждениями «На предоставление медицинских услуг в системе ОМС», по которым лечебные учреждения несут перед страховщиком ответственность за объём, качество и условия предоставляемых медицинских услуг, а также за отказ в оказании помощи застрахованной стороне.

Права застрахованных относятся к категории специфических и являются производными от общих, гражданских, политических, экономических и социальных прав человека, реализуемых при получении медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования предусматривает обеспечение, установленного законодательством РФ порядка, реализующего права застрахованных при получении медицинской и лекарственной помощи.

Обеспечение и защита прав клиентов является первостепенной задачей. К СМО «Сибирь» можно обратиться по вопросам:

Некачественно оказанной медицинской помощи.

Медицинского обслуживания, лекарственного обеспечения.

Платности медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным, по различным программам, включающих в себя амбулаторно-поликлиническую, стационарную, профилактическую, стоматологическую помощь, а также реабилитационно-восстановительное, в том числе санаторно-курортное лечение.

Объем медицинской помощи оговаривается в программе ДМС, которая является приложением к договору добровольного медицинского страхования. Объем медицинской помощи зависит от набора конкретных медицинских услуг в программе ДМС и категории ЛПУ, участвующих в реализации программы в соответствии с перечнем лечебно-профилактических учреждений, являющимся приложением к договору ДМС.

Для реализации программ добровольного медицинского страхования ОАО СМО «Сибирь» имеет заключенные договоры на предоставление медицинских услуг со всеми лечебно-профилактическими учреждениями Кемеровской области, Краснодарского края, Алтайского края, республики Хакассия; при необходимости организуется медицинская помощь в рамках программ ДМС в лечебно-профилактических учреждениях других краев и областей.

Договор ДМС может быть оплачен как работодателем, так и самим работниками из личных средств; в договор страхования также возможно включение членов семей работника.

Санаторно-курортное лечение в лучших здравницах России

Современные медицинские технологии диагностики и лечения

Никаких дополнительных платежей в поликлинике или стационаре.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. [4]

Диаграмма 1 - Показатели СМО «Сибирь»

Анализ диаграммы 1 показывает динамику изменений статистической численности населения в период 2004-2008гг. Из диаграммы видно, что число застрахованных Кемеровской области с каждым годом снижается, а застрахованные СМО «Сибирь» наибольший показатель был в 2006г.

Диаграмма 2

Анализ диаграммы 2 показывает, что наибольшая доля населения застраховано в СМО «Сибирь».

Диаграмма 3

На основании диаграммы 3 видно, что с каждым годом происходит увеличение договором ОМС и численности застрахованных СМО «Сибирь».

Диаграмма 4

Диаграмма 5

медицинский страхование договор финансирование

Анализируя все диаграммы видно, что страховая медицинская организация «Сибирь» - ЛИДЕР медицинского страхования.

Заключение

В ходе написания работы были изложены план учебно-ознакомительной практики, а также история создания ОБК «Кузбасс», ее структура и деятельность, проведен анализ некоторых показателей СМО «Сибирь» за 2004-2008 гг.

ОБК «Кузбасс» была создана в 1991г. В 2006г. областная больничная касса «Кузбасс» была переименована в ОАО СМО «Сибирь».

Страховая медицинская организация «Сибирь» осуществляет страховую деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию в Сибирском федеральном округе и Краснодарском крае.

СМО «Сибирь» использует все пути совершенствования организации медицинской помощи застрахованным, причем таким образом, чтобы обеспечить доступность лечения, обследования и не только в поликлинике, но и в стационаре, особенно при оказании дорогостоящих видов медицинской помощи.

Список использованных источников

1. История ОАО СМО «Сибирь» [Электронные ресурс]. - Режим доступа: http://www.smo-siberia.ru/branches/region/

2. СМО «Сибирь» [Электронные ресурс]. - Режим доступа: http://www.smo-siberia.ru/medical_insurance/documents/

3. МСО областная больничная касса «Кузбасс» [Электронные ресурс]. - Режим доступа: http://www.ins-union.ru/cgi-bin/cm/get_doc.fpl?doc_id=817

4. ОБК «Кузбасс» [Электронные ресурс]. - Режим доступа: http://delkuz.ru/html/200503/1120kuzbasshealth.shtml

Размещено на Allbest.ru