Анализ рынка здравоохранения Санкт-Петербурга и основных рыночных тенденций

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Анализ рынка здравоохранения Санкт-Петербурга и основных рыночных тенденций

1.1 Абсолютный спрос на рынке здравоохранения, его основные характеристики

Абсолютный спрос на медицинские услуги определяется медико-демографическими показателями, заболеваемостью и культурными традициями населения. Согласно статистическим данным Министерства Здравоохранения РФ, последнее десятилетие характеризуется не только значительными количественными изменениями населения (смертность превышает рождаемость в 2,4 раза), но и серьезными качественными изменениями его состава:

Смещением возрастной структуры в сторону старших возрастных групп;

Уменьшением доли детей в составе населения до 15%;

Ростом заболеваемости детского и взрослого населения;

Высоким уровнем инвалидизации населения.



Рис. 1.1 Структура общей заболеваемости взрослого населения в 2004 году

Источник: статистические данные Министерства здравоохранения РФ.

Массовое долговременное накопление неблагоприятных изменений в здоровье граждан в сочетании с воздействием хронически высокого уровня стресса, снижение качества жизни в условиях неудовлетворительного состояния социальной среды привели к удручающим результатам, обобщенным в структуре общей заболеваемости населения России (рис.1.1).

Общая заболеваемость населения Санкт-Петербурга превышает общероссийский уровень на 13%. По предварительным данным, за 2004 г. подавляющее большинство смертей (60,7%) было обусловлено системами кровообращения. Второе место по частоте занимали новообразования (17%), третье - травмы, отравления и другие воздействия внешних причин (10,3%) (СПб ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», 2005 г.).

В структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга произошли следующие изменения: у мужчин с 6 на 8 место перешли новообразования кожи; у женщин - с 3 на 2 место перешел рак ободочной кишки, впервые опередивший рак желудка, более высоким стал удельный вес рака яичников и рака шейки матки. Следует особо отметить, несмотря на огромную разницу между средней продолжительностью ожидаемой жизни мужчин и женщин (в 2003 г. - 11,5 лет), именно женщины в возрасте от 20 до 40 лет составляют в Санкт-Петербурге так называемую «группу риска» (табл.1.1).

Таблица 1.1 Распределение населения Санкт-Петербурга по полу и возрасту (в% к итогу). В динамике с 2003 по 2004 год (по состоянию на начало года)

Возраст (лет)	Мужчины	Женщины
	2003	2004	изменение	2003	2004	изменение
0-14	21,1	16,6	-21,3%	16,6	12,9	-22,3%
15-19	8,1	8,0	-1,2%	6,2	6,5	+4,8%
20-29	17,4	15,9	-8,6%	14,0	12,7	-9,3%
30-39	16,9	17,1	+1,2%	16,3	14,0	-14,1%
40-49	12,3	16,3	+32,5%	11,5	16,8	+46,1%

Источник: статистические данные СПб ГУЗ МИАЦ

Традиционный для Санкт-Петербурга прирост населения за счет «отсроченных» вторых и третьих родов, что наблюдалось в 80-е годы, прекратился. Численность женского населения в возрастных группах до 9 лет имеет тенденцию к быстрому уменьшению, что через несколько лет может привести к еще более выраженному уменьшению рождаемости. Так, если в 2003 году удельный вес девочек до 9 лет включительно в составе женского населения составлял 11,4%, то в 2004 году - 7,2%.

В ближайшей перспективе нельзя рассчитывать на изменение репродуктивного поведения населения города. Этот вывод подтверждается результатами последней переписи населения о репродуктивных планах женщин. Из всех жительниц Санкт-Петербурга в возрасте 18-44 лет, не имевших на момент переписи детей, 21% были не намерены ими обзаводиться, 49% предполагали родить только одного ребенка, 27% - двух и лишь 3% - трех и более детей.

Выявленные в ходе исследования демографические и медико-социальные особенности населения Российской Федерации и Санкт-Петербурга, имеющие характер стойких тенденций на протяжении последних 10 лет, позволяют сформулировать общие прогнозы развития абсолютного спроса на услуги здравоохранения:

увеличение потребности в новых медицинских центрах, призванных обслуживать женщин репродуктивного возраста;

уменьшение потребности в коечном фонде службы материнства и родовспоможения в сочетании с необходимостью повышения ее качественного уровня;

уменьшение потребности в коечной мощности педиатрической службы с необходимостью повышения ее качественного уровня;

увеличение потребности в онкологической помощи, в том числе, ранней диагностике, системе помощи инкурабельным больным (служба хоспис);

повышение потребности в гериатрической помощи, развитии системы ухода и медико-социальной адаптации;

формирование устойчивой потребности в службах восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации.

Однако перечисленные потребности представляют собой только актуальный, насущный спрос населения в медицинских услугах, который следует отличать от платежеспособного спроса. Изучение доходов жителей Санкт-Петербурга и их возможностей покупать медицинские услуги является предметом дополнительного исследования, так как в дальнейшем под спросом будет подразумеваться то количество медицинских услуг, которое желают и могут приобрести пациенты за некоторый период времени по определенной цене.

1.2 Оценка платежеспособного спроса на медицинские услуги

Оценка платежеспособности населения в отношении медицинских услуг представляет интерес, как с точки зрения количественной оценки спроса на рынке здравоохранения, так и с точки зрения их оптимального распределения между различными формами организации медицинской помощи.

Согласно данным Госкомстата (Российский статистический ежегодник. 2004 г.) в структуре расходов домохозяйств на конечное потребление, происходит рост доли средств, затрачиваемых населением на приобретение различных услуг (табл.1.2). В первую очередь это связано с усложнением производства и насыщением рынка товарами повседневного спроса, а также с ростом жизненного уровня различных слоев граждан.

Таблица 1.2

Динамика спроса населения на платные услуги
Годы	1990 г.	1995 г.	1999 г.	2000 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.
Всего, млрд. руб.	44,0	113,0	422,2	602,8	1088,0	1227,3	1485,1
На одного жителя, руб.	288	767,7	2885,8	4157,9	7594,4	8539,66	10339,96

Источник: Российский статистический ежегодник 2004 г.

Как видно из таблицы через все каналы реализации в 2004 году населению было оказано платных услуг на 21% больше, чем в 2003 году, и существенно больше, чем на начало переходного периода. Заметно вырос объем услуг и на душу населения, хотя за счет опережающего роста цен темпы роста были существенно меньше.

Подробные данные о размерах и структуре расходов семей на социально значимые нужды были получены в ходе мониторингового исследования, выполненного специалистами фирмы «ГОРТИС» на основе опросов 3000 домохозяйств Санкт-Петербурга за период с 1990 г. по 2004 г., результаты которого представлены на рисунке 1.2.

Согласно выявленным результатам, доля платных медицинских услуг в общем объеме платных услуг населению в период с 1990 г. по 2000 г. увеличилась с 0,9% до 4,9%, а в период 2002 г.-2004 г. - с 5,2% до 7,4%.

Одновременно с расходами на здравоохранение за последний анализируемый период увеличились расходы населения на туристско-экскурсионные (на 2,6%), санаторно-курортные (на 0,8%) и спортивно-оздоровительные услуги (на 1,2%). Более низкие темпы роста платежеспособного спроса на названные виды услуг были обусловлены тем, что отечественная медицина, ограничиваясь декларацией приоритетов профилактического здоровья, не только не смогла реализовать все очевидные выгоды превентивной медицины, но все больше увязла в проблемах лечения постоянно возрастающего потока больных и инвалидов. Достаточно сказать, что сегодня на превентивную профилактику расходуется всего 6-7% средств ОМС, на реабилитацию - 0%, а на лечение больных людей направляется до 94% средств ОМС.



Рис. 1.2 Структура спроса населения на социально-значимые услуги (в % от общего объема платных услуг, оказанных за период с 1990 по 2004 годы

Источник: Результаты мониторингового исследования компании «ГОРТИС» 2004 г.

Потребовалось достаточно времени, чтобы тенденция здорового образа жизни начала пробивать себе дорогу в умах граждан самостоятельно, что привело к трансформации значительной доли потенциального спроса населения на медицинские услуги в платежеспособный спрос на «экологизацию» собственного здоровья.

Тем не менее, полученные данные в целом свидетельствуют о том, что оплата населением медицинской помощи, бесплатное предоставление которой гарантируется законом, стало массовой практикой в российской действительности. По данным исследования, проведенного компанией Bussines Vision в 2004 г, 40% жителей Санкт-Петербурга (1 млн. 600 тыс. 240 человек), принадлежащих к самым разным слоям населения, пользуются платными медицинскими услугами и тем самым составляют суммарный платежеспособный спрос, который оценивается экспертами в $200-250 млн. и имеет закономерно растущий характер (15-20% в год). Главные выводы мониторингового исследования могут быть следующими: доля семейных расходов на медицинские нужды растет; в сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, значительная часть населения самостоятельно обращается к активному сохранению собственного здоровья; изменения в культурной среде (более бережное отношение к своему здоровью, понимание роли профилактики, рост информированности, готовность оплачивать медицинские услуги) неизменно приведут к избирательности спроса на медицинские услуги и к размыванию границ между медицинскими и оздоровительными технологиями.

1.3 Структура платежеспособного спроса на медицинские услуги

Развитие рынка платных медицинских услуг Санкт-Петербурга, уже сейчас обладающего существенной емкостью ($200-250 млн.) и значительным потенциалом роста (15-20%) во многом определяется структурой платежеспособного спроса на услуги здравоохранения (таблица 1.3).

Таблица 1.3 Структура доходов лечебных учреждений Санкт-Петербурга в 2000-2004 гг.

Годы	Платные услуги	ОМС	Бюджет	ДМС
2000 г.	5,5%	79,5%	9,3%	5,8%
2001 г.	7,5%	71,9%	14,8%	5,9%
2002 г.	8,2%	71,5%	10,5%	9,8%
2003 г.	9,0%	70,0%	14,0%	7,0%
2004 г.	9,8%	70,4%	10,2%	9,6%

Источник: отчетные данные Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга

Приведенная структура доходов лечебных учреждений Санкт-Петербурга наглядно демонстрирует, что в условиях сокращения государственного финансирования здравоохранения платежеспособный спрос на медицинские нужды растет и формируется не только за счет расходов населения, а также во многом определяется платежами работодателей.

Таким образом, структуру платежеспособного спроса на услуги здравоохранения сегодня определяют три системы организации медицинской помощи - три сегмента рынка: платные медицинские услуги населению, предоставляемые ЛПУ Санкт-Петербурга, взносы физических лиц и взносы юридических лиц на добровольное медицинское страхование.

Данные государственной статистики свидетельствуют о впечатляющих темпах роста взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование с 1993 по 2000 год. Но ДМС не стало основной формой частного финансирования здравоохранения даже в этот благоприятный период, платные медицинские услуги развивались более быстрыми темпами (табл. 1.4).

Таблица 1.4 Частные расходы на здравоохранение в России, млрд. руб., (1998 г. - млн. руб.)

	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000
Взносы на добровольное личное медицинское страхование.	55	390	1182	2237	3386	3841	7155	12756
Платные медицинские услуги населению.	105	648	2939	5515	9573	12056	19826	27506

Источники: Российский статистический ежегодник, 2001. М.: Госкомстат России, 2001, с. 540-541; Здравоохранение в России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 2001, с. 318.

Следуя трендам национального рынка, темпы реального роста страхования по программам ДМС снизились с 80% в 2000 г. до 25% уже в первом полугодии 2002 г. Причины снижения темпов роста объемов собираемой страховой премии следует искать, в первую очередь, в замедлении роста национальной экономики и снижении инвестиционной активности российских предприятий, а также в не слишком «дружелюбной» по отношению к ДМС системе налогообложения предприятий и граждан.

По оценкам ОАО «РОСНО», уплату взносов на ДМС сотрудников сегодня осуществляют около 1,5% российских предприятий и организаций и 80% иностранных компаний, чьи представительства действуют на территории РФ, однако, российские предприятия обеспечивают 55% объема собранных страховых взносов по ДМС, иностранные - только 35%.

Основой для рассмотрения вопроса о разделе сфер влияния является статистический анализ медицинского обслуживания населения в различных сегментах организации медицинской помощи. Для проведения соответствующей оценки Агентством США по международному развитию использовалась Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). В соответствии с методом кластерного анализа изучаемые профили были разбиты на 3 группы, различающиеся по частоте и по профилю обращений пациентов к врачу. Состав групп представлен в таблице 1.5.

Таблица 1.5 Сегментация профилей заболевания в связи с различными системами медицинского обслуживания

Группа	Код по МКБ	Наименование профиля заболевания
I	7	Болезни глаза и его придаточного аппарата
	9	Болезни системы кровообращения
	10	Болезни органов дыхания
	11	Болезни органов пищеварения
	13	Болезни костно-мышечной системы
II	1	Инфекционные и паразитарные болезни
	2	Новообразования
	3	Болезни крови и кроветворных органов.
	8	Болезни уха и сосцевидного отростка.
	12	Болезни кожи и подкожной клетчатки.
	17	Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения.
	18	Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные в процессе клинических и лабораторных исследований.
III	4	Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ.
	5	Психические расстройства и расстройства поведения.
	6	Болезни нервной системы.
	14	Болезни мочеполовой системы.
	21	Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в ЛПУ.

По результатам исследования, представленного в таблице 1.5, основной объем обращений в ОМС приходится на первую группу заболеваний, в ДМС спектр обращений прямо противоположный - в основном приходится на третью группу, потребность в платных медицинских услугах сосредоточена на профилях 2-й группы.

На рис. 1.4 приведены результаты мониторингового исследования Агентства «Tacis» в Санкт-Петербурге в 2003 году, демонстрирующего распределение количества случаев обращения по различным профилям заболеваний в ОМС и ДМС.

Сравнительный анализ обращений, распределенных по профилю основных болезней и проблем, связанных со здоровьем, в условиях ОМС и ДМС, демонстрирует следующее:

В ОМС основная доля объема помощи приходится на болезни системы кровообращения (БСК) около 35 %; болезни органов пищеварения (15%); болезни дыхания (5%); обращение в связи с факторами, влияющими на здоровье населения, занимает лишь 3% от объема предоставленных услуг.

В ДМС - обращения в связи с факторами, влияющими на состояние здоровья населения, составляют треть случаев, среди которых в 30% случаев обнаруживается скрытая патология; обращения по поводу заболеваний составляют две трети случаев, из них: БСК (23%); болезни мочеполовой системы (17%), органов пищеварения (11%) и болезни нервной системы (7%), среди которых в двух третях случаев выявляется скрытая патология.

Сравнительный анализ обращений, распределенных по профилю основных болезней и проблем, связанных со здоровьем, в условиях ОМС и ДМС, проведенный Международным агентством «Tacis» демонстрирует следующее:

Оказание медицинской помощи в системе ОМС связано с обращениями:

по поводу установления (уточнения) диагноза в отношении основных заболеваний, имеющихся в анамнезе пациента;

освидетельствования в связи с временной или стойкой утратой нетрудоспособности, либо с необходимостью проведения конкретных лечебных процедур и контроля вмешательства;

узко специализированная и скорая неотложная помощь как формы медико-организационного обеспечения ЛПУ выделяется за рамки амбулаторно-поликлинической помощи, и представляют собой помощь, относящуюся по функциональному назначению к специализированной диспансерной и скорой неотложной помощи.

В системе ДМС преобладают обращения в связи с экспертизой здоровья среди условно-здоровых лиц: обращения в связи с какой-либо специальной целью (например, специальное обследование для выявления отклонений и расстройств от нормального состояния, обследование в связи со страхованием и др. целями административного порядка); обращения для решения проблемы, не вызванной болезнью или травмой, или в связи с обстоятельствами (например, проблемы, связанные с образом жизни и трудностями его поддержания и др.); обращения, связанные с потенциальной опасностью для здоровья (например, личный или семейный анамнез и др. обстоятельства, влияющие на здоровье). Более подробная структура обращаемости пациентов из сегмента, оплачивающего медицинские услуги самостоятельно, представлена в табл.1.6. Действующие системы учета предоставления «разовых» платных медицинских услуг в медучреждениях Санкт-Петербурга не позволяют осуществлять структурирование объемов оказанной помощи применительно к диагнозам, так как при разовых обращениях за отдельными платными услугами лечебно-диагностическая тактика не планируется, в большинстве случаев не ведется история болезни, динамика заболевания не отслеживается.

Таблица 1.6 Структура обращаемости населения Санкт-Петербурга за платными медицинскими услугами (по профилям заболеваний) в 2003 году

Категория услуг	Доля в общем объеме услуг (%)
Приемы (консультации) врачей-специалистов, в т.ч. по профилям	11,2
Терапия (общий профиль)	13,2
Гинекология	12,6
Неврология	17,3
Урология	8,1
Офтальмология	12,6
Дерматология	10,1
Гастроэнтерология	7,3
Эндокринология	6,1
Иное*	12,7
Лабораторная диагностика, в т.ч. по профилям	47,8
Терапия (общий профиль)	56,1
Гинекология	20,3
Эндокринология	11,2
Иное*	12,4
Функциональная и инструментальная диагностика, в т.ч. по профилям	33,1
Терапия (общий профиль)	51,3
Офтальмология	12,6
Гинекология	19,7
Кардиология	8,2
Иное*	8,2
Лечебные манипуляции, в т.ч. по профилям	7,7
Дерматология	41,2
Гинекология	22,1
Неврология	16,3

Источник: данные первичной отчетности медучреждений Санкт-Петербурга Комитета по здравоохранению (2003 г.).

Доля услуг различного функционального назначения, оплаченных пациентами самостоятельно, обобщена в таблице 1.7.

Таблица 1.7 Доля услуг различного функционального назначения в общем объеме медицинской помощи, оказанной ЛПУ экспертной выборки «коммерческим» пациентам

Функциональная группа услуг	Количество (в % от общего объема)
Диагностика лабораторная	47,8
Диагностика функциональная	33,3
Лечебные процедуры	7,7
Врачебные приемы	11,2
Итого	100,0

Источник: данные первичной отчетности медучреждений Санкт-Петербурга (2003 г.)

Характер предоставляемых на платной основе лечебно-профилактических услуг позволяет сделать вывод, что платежеспособный спрос населения на медицинские услуги в данном сегменте рынка носит не полный, а дополнительный к бесплатному спросу характер:

платные медицинские услуги потребляются населением с целью сократить дефицит диагностической помощи, существующей в системе бесплатного медицинского обслуживания;

платные услуги, предоставляемые при обращениях за медицинской помощью в связи с факторами, влияющими на состояние здоровья населения, относятся к разряду дополнительной помощи, и не входят в базовую программу ОМС.

среди платных преобладают медицинские услуги, относящиеся к сложным и комплексным услугам, стоимость которых выше, чем стоимость услуг, предоставляемых бесплатно. Существующие в Санкт-Петербурге медучреждения не в состоянии адекватно удовлетворить имеющийся спрос на данный вид услуг. В этих случаях обращение за услугами сопровождается получением либо незначительной по объему помощи в связи с текущим состоянием (дополнительные обстоятельства по условиям и образу жизни) и/или сложной помощи (скрининговое обследование, профилактика и коррекция).

Принципиально иная ситуация имеет место в тех случаях, когда обслуживаются пациенты, прикрепленные к данным ЛПУ в рамках программ ДМС и прямых договоров ЛПУ с организациями-работодателями. Структура услуг, оказываемых прикрепленному «коммерческому контингенту», имеет существенные отличия от услуг, оплачиваемых населением самостоятельно. Это касается, прежде всего, значительно более высокой доли врачебных и лечебных манипуляций (таблица 1.8).

Таблица 1.8 Доля услуг различного функционального назначения в общем объеме медицинской помощи застрахованным по ДМС, оказанной ЛПУ экспертной выборки

Функциональная группа услуг	Количество (в % от общего объема)
Диагностика лабораторная	29,59
Диагностика функциональная	9,82
Лечебные процедуры	24,35
Врачебные приемы	36,24
Итого	100,0

Источник: данные первичной отчетности медучреждений Санкт-Петербурга

При этом уровень качества исполнения медицинской услуги в системе ДМС обеспечивается по позициям:

экономия затраченного времени на различных этапах обследования со стороны врача и пациента за счет технологически проработанных маршрутов обследований;

активное подключение менеджера скрининга и мониторинга в плане контроля за исполнением услуги и формирования экспертной оценки;

раннее выявление скрытой патологии в отношении основных заболеваний и своевременного вмешательства, при уменьшении материальных потерь в результате нездоровья.

Подводя итог проведенным исследованиям, можно констатировать, что добровольное медицинское страхование является наиболее эффективной моделью удовлетворения платежеспособного спроса не только больных, но и условно-здоровых граждан в услугах здравоохранения.

По оценкам страховой компании «Капитал-Полис», емкость рынка ДМС в Санкт-Петербурге на сегодняшний день составляет 24-26 млн. долл., а ежегодный рост этого сегмента рынка равен 10-15%. Однако в связи с выходом проекта Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании», предоставляющем новые возможности сочетания ОМС и ДМС, через 3-5 лет можно ожидать бурного роста названного сегмента, что позволит занять ДМС то лидирующее место, которое оно должно занимать в социально ориентированном обществе с рыночной экономикой.

1.4 Анализ основных ценностей потребителей услуг ДМС

Как было указано в предыдущем разделе, спрос на добровольное медицинское страхование есть не что иное, как выражение растущей потребности граждан в спокойствии и уверенности в завтрашнем дне. Многочисленные маркетинговые исследования демонстрируют, что потребители четко сегментируют приобретаемые медицинские услуги на атрибутивные составляющие, которые затем сравнивают с аналогичными атрибутами других производителей. Пакет услуг, который содержит наибольшее количество важных для потребителей ценностей, получает предпочтение при выборе и покупке. В связи с этим, основная задача страховых медицинских компаний - предложить гражданам такие страховые продукты, которые позволяли бы удовлетворять потребности в рамках их основных ценностей и возможностей.

Разработка эффективных страховых программ напрямую связана с изучением подробного профиля характеристик различных типов покупателей, для выявления которых использовались результаты исследований компаний «Business Vision», «Капитал-Полис», «Института медико-социальных реформ», а также собственные исследования авторов проекта. По оценкам названных источников услугами добровольного медицинского страхования в Санкт-Петербурге сегодня пользуется не более 1 млн. человек, среди которых 56% составляют женщины и 44% - мужчины (рисунок 1.5), основная доля которых сосредоточена в возрастном сегменте от 35 до 60 лет (рисунок 1.6) и приходится на представителей высокостатусных профессий (рисунок 1.7).



По данным исследования, проведенного «Институтом медико-социальных реформ» в 2004 году, в структуре обращений к врачам потребителей услуг ДМС в возрастной группе от 35 до 60 лет, основная нагрузка приходилась на женщин. Если учесть, что доля женщин-потребителей в общем числе покупателей услуг добровольного медицинского страхования на 12% превосходит численность мужчин, то, очевидно, что показатели обращений, представленные на рисунке 8, являются нижней границей и имеют значительный потенциал роста. Полученные результаты вполне соответствуют выводам, сделанным в начале настоящего исследования, согласно которым именно женщины репродуктивного возраста составляют в Санкт-Петербурге «группу риска», нуждающуюся в пересмотре существующего предложения медицинских услуг, направленных на укрепление и поддержание их здоровья.

Общая структура обращений к врачам потребителей услуг ДМС (рис.1.8) может быть проранжирована по степени убывания их значимости следующим образом:

Устойчивое первое место занимает потребность потребителей услуг ДМС в диагностике (41% - женщины, 41% - мужчины);

Вторыми по числу обращений востребованы услуги терапевта (34% - женщины, 19% - мужчины);

Традиционно высока потребность женщин в услугах гинеколога (36%) и потребность мужчин в услугах уролога (14%);

Существует равнозначная потребность как в услугах хирурга (16% - женщины, 14% - мужчины), так и в услугах семейного врача (16% - женщины, 14% - мужчины);

Аналогичная ситуация наблюдается в структуре обращений к ЛОРу и офтальмологу (9% - женщин, 9% - мужчин);

Услуги кардиолога преобладают в структуре обращений мужчин -19% (2% - женщины);

Противоположная динамика имеет место в случае обращений к аллергологу (11% - женщины, 3% - мужчины);

Самая низкая потребность выявлена в услугах психотерапевта (5% - женщины, 1% - мужчины).

Представленная структура обращений к врачам только отчасти выявляет основные ценности потребителей услуг ДМС, поскольку больше демонстрирует существующее предложение, чем те атрибуты, которые покупатели ожидают, считают для себя наиболее важными и за которые готовы понести определенные финансовые издержки.



Рис. 1.8 Источник: результаты исследований Института медико-социальных реформ



Рис. 1.9 Источник: результаты исследований Института медико-социальных реформ

Для более детального понимания ожиданий и запросов потребителей услуг ДМС, а также подлинного удовлетворения их потребностей специалистами «Института медико-социальных реформ» было проведено интервьюирование 300 потребителей услуг добровольного медицинского страхования из «выгодного сегмента», застрахованных различными региональными компаниями, результаты которого (рисунок 9) могут быть структурированы в порядке убывания их значимости для потребителей следующим образом: экстренная и плановая госпитализация в палаты повышенной комфортности (87%), услуги семейного врача (83%), скорая и неотложная помощь (78%), вся необходимая диагностика (76%), амбулаторно-поликлиническое обслуживание (62%), услуги круглосуточной диспетчерской службы (58%), услуги врача-педиатра (54%), профилактические и спортивно-оздоровительные мероприятия (53%), санаторно-курортное обслуживание (49%), индивидуальное наблюдение за здоровьем женщины (47%), косметология и пластическая хирургия (42%), услуги психотерапевта (24%), услуги нетрадиционной медицины (12%), низкие тарифы (4%).

Следует отметить, что из последнего перечня исключены атрибуты «услужливый и обходительный персонал» (81%) и «репутация страховой компании» (72%), которые не рассматриваются в виду их обязательности для любой страховой компании, нацеленной на долгосрочное и конкурентоспособное пребывание на рынке.

1.5 Анализ существующего предложения на рынке ДМС и позиций основных конкурентов

В оценке конкурентной среды на региональном рынке по добровольному медицинскому страхованию было обнаружено потрясающее единство страховщиков, предлагающих весьма схожие страховые программы по сопоставимым тарифам с унифицированными особенностями околомедицинской инфраструктуры (таблицы 1.9 и 1.10).

спрос здравоохранение медицинский

Таблица 1.9 Годовая амбулаторно-стационарная программа для пяти сотрудников фирмы и членов их семей (17 человек), предлагаемая страховыми медицинскими компаниями Санкт-Петербурга

Название страховой компании	Описание программы
Альфа-Страхование (СПб. фил.)	Амбулаторная помощь, консультация терапевта, узких специалистов, диагностические исследования, вызов врача, «скорой помощи», госпитализация экстренная и плановая, пребывание в 2-3-местных палатах
АСК (группа компаний)	Все виды амбулаторной помощи, экстренная и плановая госпитализация, «Домашний врач», скорая помощь
Доверие	Амбулаторная помощь, плановая и экстренная госпитализация, диспетчерская, консультации, медикаменты
Капитал-Полис	Амбулаторная помощь, современная диагностика, скорая помощь, экстренная госпитализация, палаты повышенной комфортности, услуги линейного врача в стационаре
Класс	Личный врач, экстренная медпомощь, амбулаторное обслуживание, плановая и экстренная госпитализация
Медэкспресс	«Комплексная»: амбулаторные обследования и лечение, круглосуточные телефонные консультации, вызов дежурного врача, скорая помощь, экстренная и плановая госпитализация, медикаменты
Прогресс-Нева (группа компаний)	Амбулаторно-поликлиническое обслуживание, скорая помощь, экстренная и плановая госпитализация
РЕСО-Гарантия (СПб. фил.)	Амбулаторная помощь, личный врач и врач-педиатр, медсестра, неотложная помощь, стационарное лечение
Росгосстрах-СПб.	Амбулаторно-поликлиническое обследование и лечение без оплаты лекарственных препаратов, плановое и экстренное стационарное лечение, вызов скорой помощи по медицинским показаниям
Русский Мир	Амбулаторные услуги, вызов врача на дом, коммерческая скорая помощь, услуги круглосуточной диспетчерской, экстренная госпитализация, для детей -- педиатр

Источник: Санкт-Петербург, данные Института медико-социальных реформ

Результаты, представленные в таблице 9, свидетельствуют, что основной пакет услуг различных страховых медицинских компаний включает амбулаторную помощь, экстренную/плановую госпитализацию, скорую и неотложную помощь. К числу более дорогих можно отнести программы, в рамках которых застрахованные выбирают услуги семейного врача, стоматологию (без протезирования), диагностические исследования и услуги врача-педиатра (таблица 1.10).

Таблица 1.10 Годовая программа для семьи из четырех человек: родители 35 лет и двое детей школьного возраста

Название страховой компании	Описание программы
Альфа-Страхование (СПб. фил.)	Наблюдение семейного врача, все необходимые диагностические исследования, вызов врача на дом, купирование неотложных состояний на дому
АСК (группа компаний)	«Домашний врач», скорая помощь, экстренная и плановая госпитализация, программа адаптируется индивидуально под нужды клиента:
Доверие	«Семейный врач»: амбулаторно-поликлиническая помощь, неотложная помощь, услуги семейного врача, экстренная госпитализация, стоматология
Капитал-Полис	«Семейный врач»: амбулаторная помощь, услуги сервис-менеджера, экстренная помощь, стационар, стоматология
Класс	Личный врач, экстренная медпомощь, амбулаторное обслуживание, плановая и экстренная госпитализация
Медзкспресс	«Семейный врач»: элитная программа для взрослых -- амбулаторное, диагностика, скорая помощь, стоматология и стационары повышенной комфортности, медикаменты; для детей -- «Комплексная»
Прогресс-Нева (группа компаний)	Амбулаторно-поликлиническое обслуживание, скорая помощь, экстренная и плановая госпитализация
РЕСО-Гарантия (СПб. фил.)	Амбулаторная помощь, неотложная помощь, услуге врача-педиатра и личного врача, медсестры
Росгосстрах-СПб.	Амбулаторное обслуживание, лабораторная диагностика, семейный врач
Русский мир	Медицинское обслуживание на дому, амбулаторно-поликлиническое обслуживание в полном объеме, вызов «скорой помощи»

Источник: Санкт-Петербург, данные Института медико-социальных реформ

В целом ассортимент программ добровольного медицинского страхования, предлагаемых на региональном рынке, стандартизировался и практически не является конкурентным.

К аналогичному выводу пришли специалисты Института медико-социальных реформ, построив карту позиционирования для рынка ДМС, демонстрирующую основные позиции страховых продуктов региональных компаний в зависимости от их соответствия выявленным ранее Основным Ценностям Потребителей (рисунок 1.10). Ситуация «скученности» в середине диаграммы наглядно демонстрирует унылое однообразие предложения различных игроков с небольшим отрывом двух компаний лидеров - «Медэкспресс» и «Русский мир».

Впрочем, наблюдаемая ситуация стагнации порождается не столько факторами внешней среды и нежеланием страховых компаний диверсифицировать свою деятельность в соответствии с Основными Ценностями Потребителей услуг ДМС, сколько низким уровнем разнообразия, сервиса и качества услуг, предоставляемых поставщиками - медицинскими учреждениями Санкт-Петербурга.



В отличие от столицы, где каждый застрахованный, как правило, прикрепляется к определенному медицинскому учреждению, в Санкт-Петербурге подобные программы распространения не получили. Эксперты полагают, что основной причиной этого является более низкая по сравнению с Москвой оснащенность поликлиник оборудованием и качественными специалистами, а доступных по цене медучреждений практически нет вообще. Коммерческие медицинские центры имеют в основном узкоспециализированную направленность («многопрофильность» дорого стоит), а потому не могут решить всех проблем.

К тому же, по мнению страховщиков, стоимость услуг в подобных центрах сильно завышена, что делает невыгодным обращение туда страховой компании.

В связи с этим большинство предоставляет на выбор клиенту сразу несколько медучреждений (по оценкам авторов проекта, в основном предлагаются практически идентичные списки).

Анализ структуры петербургского рынка поставщиков медицинских услуг, проведенный компанией «Business Vision» в 2004 году, продемонстрировал следующее распределение «игроков» (рисунок 1.11):

Рис. 1.11 Источник: результаты исследований компании «Business Vision»

Частные медицинские центры, составившие 21% от общего объема медицинских услуг, поставляемых страховым компаниям, представляют собой значительный сегмент, регулируемый в основном следующими клиниками: American Medical Clinic, International Clinic, «ЕвроМед Клиник», клиника «MEDEM», Британо-Американский медицинский центр и клиника «Скандинавия».

Первые частные медицинские центры создавались преимущественно с участием иностранного капитала и в качестве целевой группы выбирали проживающих или гостящих в городе иностранцев, и лишь затем - неширокую прослойку состоятельных петербуржцев (по данным Международной консалтинговой компании «ГОРТИС», она составляет 2,5% населения Санкт-Петербурга).

Поделив элитный ценовой сегмент, на долю которого по оценкам компании «Business Vision» в 2003 году пришлось около 10% «белого» оборота рынка общей медицины (порядка $12 млн.), частные медицинские центры столкнулись с проблемой насыщения рынка, что привело к вынужденному, но закономерному закрытию нескольких клиник (Невамед, Питермед, Балтмед).

Учитывая тот факт, что стоимость строительства многопрофильного медицинского центра по оценкам экспертов составляет $1500-2000 за 1 кв.м. общей площади без общестроительных работ и стоимости здания, а самая эффективная маркетинговая активность обеспечивает элитным центрам в верхнем ценовом сегменте рентабельность на уровне средних успешных предприятий в других отраслях экономики и обороты около 2 млн. долларов в год (сроки окупаемости проекта оцениваются экспертами в 10-15 лет), частные медицинские клиники обратились к сопредельному сегменту (верхушке среднего класса).

Движение в средний сегмент реализовалось по двум направлениям: за счет снижения цен на медицинские услуги и за счет обслуживания клиентов страховых компаний:

Характерно, что при уровне цен, обеспечивающем окупаемость затрат производителей и соответствующем зоне «доступности» для покупателей, разница между бесплатными общественными услугами и платными рыночными в определенном смысле исчезает и позволяет прогнозировать значительное увеличение спроса среднего класса. Однако развитие подобной тенденции замедляется в силу выявленной особенности существующего платежеспособного спроса населения Санкт-Петербурга на медицинские услуги, который носит не абсолютный, а дополняющий к бесплатным, предоставляемым государственными медучреждениями, характер. По мнению «Business Vision», сегодня самому массовому потребителю - среднему классу - услуги предлагают не более 2-3 частных многопрофильных медицинских центров, клиентская база которых в названном сегменте по самым смелым оценкам не превосходит 150 тыс. человек. Но (и в этом парадокс данного рынка), не конкурируя друг с другом, частные медицинские клиники, тем не менее, живут в условиях жесткой, во многом неравной ценовой конкуренции с государственными медучреждениями.

Активному взаимодействию частных медицинских клиник со страховыми компаниями препятствует действующее законодательство, в соответствии с которым расходы предприятия на ДМС могут быть отнесены на себестоимость лишь в размере, не превышающем 3% от фонда оплаты труда. Высокие расценки частных медицинских центров ставят работодателя, желающего заключить договор страхования перед выбором: либо покупать страховку из прибыли (что маловероятно), либо сокращать количество застрахованных, либо предпочесть более дешевые услуги государственных медучреждений.

Система государственного здравоохранения, поставляющая 40% медицинских услуг страховым компаниям, оказалась отнюдь не такой косной, как принято думать: в последние годы петербургские лечебные учреждения государственного и ведомственного подчинения начали активно развивать предоставление платных услуг. Наиболее успешные предприятия, такие как Медицинский центр «Адмиралтейские верфи», Центральная медико-санитарная часть №122, Ленинградская областная клиническая больница, Городская многопрофильная больница №2, Городская Покровская больница и др. оказывают не меньший объем платных услуг (в денежном выражении), чем элитные центры.

Высокая рыночная доля бывших советских лечебных учреждений объясняется не только их многочисленностью, но и умелым использованием преимуществ, определяемых их особым положением:

Смешанным финансированием (за счет бюджетов соответствующих уровней, системы ОМС и доходов от коммерческой деятельности), позволяющим не вкладывать значительных собственных средств ни в ремонт помещений, ни в материалы, ни в оборудование;

Льготами при уплате налогов и оформлении лицензий, которых не имеют конкуренты-частники;

Широкой, исторически определенной известностью, позволяющей практически не тратить средств на продвижение услуг на рынок.

По тем же причинам государственные и ведомственные учреждения легко побеждают в ценовой конкуренции, занимая весь низ и почти всю середину среднеценового сегмента. Цена их услуг формируется из готовности населения заплатить определенную сумму, а не из реальной стоимости (так как им не требуется окупать бюджетные вложения в техническую базу). Менеджеры частных клиник, рассчитанных на средний класс, единодушно заявляют: до тех пор, пока на рынке присутствуют демпинговые цены, они будут воздерживаться от существенного расширения собственной диагностической базы, работая на оборудовании государственных центров по заключенным договорам.

Теневой сектор, процветающий в системе государственного здравоохранения, причем даже в хозрасчетных отделениях, по понятным причинам оценить сложно. Однако, по мнению многочисленных экспертов, его доля составляет, как минимум, 30-40% от всего объема поставляемых на рынок здравоохранения медицинских услуг, а оборот - не менее 50 млн. долларов в год. С ценой услуг, оплачиваемых лично врачу, не могут спорить не только частные клиники, но даже коммерческие отделения государственных и ведомственных медучреждений. Наиболее типичными случаями мошенничества при обслуживании клиентов страховых компаний являются (данные СК «Капитал-Полис»): избыточное оказание медицинских услуг, не являющихся жизненно необходимыми для клиентов; выставление «липовых» счетов за неоказанные медицинские услуги (как правило, не менее 10% от общей суммы выставленных счетов); а также сговор врача с пациентом, по которому осуществляется лечение не только самого застрахованного, но и его родственников.

В связи с выявленными нарушениями и жалобами клиентов страховщики ежегодно обновляют списки лечебных заведений, с которыми сотрудничают, привлекая новых партнеров и разрывая отношения с недобросовестными старыми. Однако, ввиду отсутствия эффективных систем стимулирования работников в медицинских учреждениях за обслуживание застрахованных по ДМС, надеяться на скорейшее улучшение ситуации не приходится.

Медицинские центры страховых компаний поставляют на рынок 7% от общего объема платных медицинских услуг и являются своеобразным ответом страховщиков на неудовлетворительный уровень работы медучреждений.

К числу компаний, уже открывших в Санкт-Петербурге собственные медицинские центры, относятся: «Капитал-Полис», «Медэкспресс», РОСНО, «Русский мир», «РЕСО-Гарантия», «Сканмаринконсалтинг».

Между тем в компаниях «Класс» и «Прогресс-Нева» полагают, что невозможно построить стационар «на все случаи жизни». Например, ядерно-магнитный резонаторный томограф стоит около миллиона долларов, поэтому более комплексное (и не очень дорогое) диагностическое обследование могут предложить только крупные медсанчасти и многопрофильные больницы. По той же причине сложная внутриполостная, нейро- и кардиохирургия по-прежнему остаются полем государственного здравоохранения. Частные же клиники не могут заниматься хирургией в полной мере, так как круг пациентов, готовых платить за операции реальную цену, пока узок, а обеспечить поток плановых операций существующий на рынке платежеспособный спрос населения пока не в состоянии.

Другой причиной, ограничивающей тенденцию открытия многопрофильных медицинских центров при страховых компаниях, является дефицит квалифицированных кадров. По словам генерального директора страховой компании «АСК-Петербург» Льва Панеяха, «даже те врачи, которые по своему профессиональному уровню могли бы работать в наших центрах, туда не идут. Здесь жесткие требования, а зарплаты, хоть и высокие, вряд ли сильно отличаются от необлагаемых налогами сумм, получаемых врачами мимо кассы».

Третьей, наиболее значимой для акционеров страховых компаний, причиной, препятствующей открытию собственных многопрофильных медицинских центров, является неуклонный рост страховых выплат по ДМС, который за период с 2001-2005 г. увеличился более чем в 2 раза - с 41,5% (2001г.) до 78,6% (первое полугодие 2005г.) (рисунок 1.12) с прогнозным увеличением до 98% в 2007 году (рисунок 1.13), обусловленным ростом заболеваемости населения.

Рис. 1.12 Источник: результаты исследований Института медико-социальных реформ



Рис. 1.13 Источник: результаты исследований Института медико-социальных реформ

Таким образом, на данном этапе рынок ДМС не оправдывает инвестиций в собственную материальную инфраструктуру, и задача медицинского центра сводится, скорее, к обеспечению качественной связи «пациент - страховая компания» и определению оптимального «лечебного маршрута застрахованного».

Выводы

Выявленные в ходе исследования демографические и медико-социальные особенности населения Санкт-Петербурга, имеющие характер стойких тенденций на протяжении последних 10 лет, позволяют прогнозировать устойчивый рост абсолютного спроса населения на услуги здравоохранения.

Проведенная оценка платежеспособности населения Санкт-Петербурга установила активный рост расходов на приобретение социально значимых услуг, в числе которых доля медицинских составила наиболее значительную часть - 7,4% (на туристско-экскурсионные услуги - 4,5%, санаторно-курортные и профилактические -3,1%, на физическую культуру и спорт - 1,9%). По данным компании «Bussines Vision», платными медицинскими услугами пользуются 40% жителей Санкт-Петербурга (1млн. 600 тыс. 240 человек) и тем самым составляют суммарный платежеспособный спрос, который оценивается экспертами в $200-250 млн. руб. и имеет потенциал роста 15-20% в год.

Структуру платежеспособного спроса населения на услуги здравоохранения сегодня определяют три системы организации медицинской помощи - три сегмента рынка: платные медицинские услуги, предоставляемые ЛПУ Санкт-Петербурга, взносы физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование.

Несмотря на опережающие ДМС темпы роста медицинских услуг, оплачиваемых потребителями самостоятельно, платежеспособный спрос населения в данном сегменте носит не полный, а дополнительный к бесплатному спросу характер, так как в основном формируется за счет дефицита некоторых видов медицинской помощи в системе бесплатного медицинского обслуживания.

Наиболее эффективной моделью удовлетворения платежеспособного спроса не только больных, но и условно-здоровых граждан, по данным проведенных исследований, является система добровольного медицинского страхования, как физических, так и юридических лиц.

По оценкам страховой компании «Капитал-Полис», емкость рынка ДМС в Санкт-Петербурге на сегодняшний день составляет 24-26 млн. долл., а ежегодный рост этого сегмента равен 10-15%. Однако готовящийся к выходу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании», открывающий новые возможности сочетания ОМС и ДМС, позволяет прогнозировать бурный рост данного сегмента через 3-5 лет.

По данным исследования «Института медико-социальных реформ» услугами добровольного медицинского страхования в Санкт-Петербурге сегодня пользуется не более 1 млн. человек, среди которых 56% составляют женщины и 44% - мужчины, основная доля которых сосредоточена в возрастном сегменте от 35 до 60 лет (64%) и приходится на представителей высокостатусных должностей.

Анализ существующего предложения на рынке ДМС не обнаружил абсолютных лидеров - страховых компаний, в полном объеме удовлетворяющих перечисленные выше потребности клиентов. В целом ассортимент программ ДМС, предлагаемых не региональном рынке, стандартизировался и практически не является конкурентным. Основной пакет услуг включает амбулаторную помощь, экстренную/плановую госпитализацию, скорую и неотложную помощь. К числу более дорогих можно отнести программы, в рамках которых застрахованные выбирают услуги личного/семейного врача, стоматологию (без протезирования), диагностические исследования и услуги врача-педиатра. При этом большинство компаний предоставляют на выбор клиенту практически идентичные перечни учреждений - поставщиков медицинских услуг, за исключением компаний, открывших собственные медицинские центры. К их числу относятся: «Капитал-Полис», «Медэкспресс», РОСНО, «Русский мир», «РЕСО-Гарантия», «Сканмаринконсалтинг». Однако даже подобные центры далеко не в полном объеме соответствуют выявленным в ходе исследования Основным Ценностям Потребителей услуг ДМС.

Анализ структуры петербургского рынка поставщиков медицинских услуг, проведенный компанией «Bussines Vision» продемонстрировал следующее распределение: 40% составляет доля государственных и ведомственных ЛПУ, 32% формируют услуги теневого сектора, 21% - частных медицинских центров, 7% - медицинских центров страховых компаний.

Позиции государства наиболее сильны именно там, где сегодня лучше всего растет спрос - в области многопрофильной медицины. Высокая рыночная доля государственных и ведомственных лечебных учреждений объясняется не только их многочисленностью, но и умелым использованием преимуществ, определяемых их особым положением, наиболее существенным из которых является отсутствие необходимости вкладывать собственные средства в ремонт помещений, материалы, оборудование, так как все это делается за счет бюджета. Поэтому крупные медсанчасти и большие больницы имеют более комплексное диагностическое оборудование. По тем же причинам государственные и ведомственные учреждения легко выигрывают ценовую конкуренцию. Наиболее успешные предприятия, такие как Медицинский центр «Адмиралтейские верфи», Центральная медико-санитарная часть №122, Ленинградская областная клиническая больница, Городская многопрофильная больница №2, Городская Покровская больница и др. оказывают не меньший объем платных услуг (в денежном выражении), чем элитные центры, несмотря на существенную разницу в цене. Среди экспертов бытует мнение, что если государственная медицина будет и дальше развиваться взятыми высокими темпами, она может погубить частную медицину в среднем ценовом сегменте.

Еще более жесткий ценовой конкурент - теневой сектор, процветающий не только в системе государственного, но и частного здравоохранения. Его оборот оценить сложно, но по некоторым оценкам он составляет от $50 до $80 млн. в год. С ценой услуг, оплачиваемых лично врачу, не могут спорить не только частные, но даже государственные учреждения.

По данным Лицензионной палаты Санкт-Петербурга, в городе работает около 1000 частных клиник разных уровней, поставляющих на рынок 21% от общего объема медицинских услуг. Первые частные медицинские центры, такие как American Medical Clinic, International Clinic, «ЕвроМед Клиник», клиника «MEDEM», Британо-Американский медицинский центр и клиника «Скандинавия» создавались преимущественно с участием иностранного капитала и в качестве целевой группы выбирали проживающих или гостящих в городе иностранцев, и лишь затем - неширокую прослойку состоятельных петербуржцев (по данным Международной консалтинговой компании «Гортис», она составляет 2,5% населения Санкт-Петербурга). Рынок медицинских услуг класса VIP в действительности очень узок, его целевая группа имеет вполне конкретные очертания, ее можно расширить только путем переманивания клиентов у конкурентов.

Поделив элитный ценовой сегмент, на долю которого по оценкам компании «Business ...