Сбережение нации и вектор социальной политики в отношении материнства и детства

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сбережение нации и вектор социальной политики в отношении материнства и детства

Александрова О.А. д.э.н., зам. директора по научной работе, ИСЭПН РАН, профессор Департамента социологии Финансового университета

младенческий смертность финансовый демографический

Как соотносятся между собой провозглашаемая с высоких трибун задача сбережения нации и не декларативная, а реальная социальная политика? Разделение властной риторики и конкретных мер, реализуемых в социальной сфере, не случайно: как представляется, расхождений между ними наблюдается все больше, особенно в последние годы. В том числе - в части сбережения и качества жизни наших маленьких сограждан.

Хотя, казалось бы, здесь у нас имеются позитивные достижения. Так, младенческая смертность снизилась в 2012 - 2016 гг. на 30% - с 8,6 до 6,0 (умерших в возрасте до 1 года на 1 тысячу родившихся живыми). В то же время, и этот показатель - в 1,5 раза выше, чем в странах Восточной Европы, имеющих сопоставимый с Россией объем ВВП на душу населения в 25-26 тыс. долларов по ППС (Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония) и в 1,8 раза выше, чем в странах Западной Европы (соответственно, 4,0 и 3,3). Даже в явно менее богатой Белоруссии коэффициент младенческой смертности - 3,85. Приведенные данные перечеркивают победные реляции российского Минздрава о том, что в России младенческая смертность, якобы, ниже, чем в Европе. Спешащее отрапортовать о своих успехах ведомство лукаво умалчивает о том, что в данном случае имеется в виду т.н. Европейский регион ВОЗ, в который, наряду со странами ЕС, входят Киргизия, Таджикистан, Туркмения, Узбекистан и другие страны, имеющие очень высокие показатели младенческой смертности, что завышает, якобы, «среднеевропейский» показатель до 6,6 Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Итоги 2012-2016 гг. Неотложные меры в 2017-2018 гг. Приоритеты развития до 2025 г. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - С. 14-15..

Кроме того, говоря о демографической ситуации в целом, требуется отметить, что в общей смертности населения России (1,9 млн. человек в 2016 г.) младенческая смертность составляет только 0,6% (11,4 тыс. чел.). Конечно, ценна каждая и, тем более, новая жизнь. Оговорка же сделана в связи с тем огромным объемом средств, который был направлен на снижение именно младенческой смертности, притом, что в целом расходы на здравоохранение как взрослых, так и детей сокращаются. Так, в 2012-2016 гг. государственные расходы на здравоохранение выросли на 37%, но это - в текущих ценах, без учета инфляции, в постоянных же ценах они сократились на 7%. В 2017 г. средства на здравоохранение из всех бюджетных источников запланированы в размере на 3% ниже фактических расходов 2016 года, при этом в реальных ценах расходы сократятся на 7% - и это при условии, что инфляция составит 4% Улумбекова Г.Э. Указ. соч., с.24, 31..

Снижение младенческой смертности произошло за счет появления крупных перинатальных центров с отделениями интенсивной терапии новорожденных, насыщенных высокотехнологичным оборудованием, необходимым для реанимации недоношенных детей. В конце 2007 г. в строительство перинатальных центров в 23 регионах России было инвестировано около 19 млрд. руб. из федерального бюджета, еще 1 центр был построен за счет средств регионального бюджета (в общем же случае от регионов требовался взнос в размере 10-50%). Большинство из этих центров открылись в конце 2010 и в 2011 годах. В конце 2013 г. началась реализация программы по созданию еще 32 перинатальных центров в 30 регионах России, для чего из федерального бюджета было ассигновано уже порядка 53 млрд. рублей, вместе же со средствами из региональных бюджетов сумма составила порядка 80 млрд. рублей. В настоящее время планируется строительство перинатальных центров еще в 30 регионах Нигматулина Дж., Беккер Ч. Стоит ли использовать высокотехнологичную медицину в стране со средним уровнем дохода? Перинатальные центры России // ОРГЗДРАВ. 2016. - № 3-4. - С.66.. Добавим, что на фоне ввода в строй перинатальных центров в России в 2012 году был изменен порядок регистрации новорожденных - на соответствующий рекомендациям ВОЗ. Теперь регистрации и реанимационным мероприятиям подлежат все новорожденные, родившиеся после 22 недель беременности и весящие от 500 г., т.е. имеющие экстремально низкую массу тела (ЭНМТ). Реанимация и первоначальное выхаживание одного такого ребенка в перинатальном центре обходится бюджету более чем в 20 млн. руб.

Каковы же демографические эффекты от столь масштабных финансовых вложений? В среднем, строительство ультрасовременных центров снизило уровень младенческой смертности в регионах на 3,8% (смертельных исходов стало на 0,391 меньше на 1000 родов), а все вместе взятые, построенные в 2007-2013 гг. 24 перинатальных центра сохраняют порядка 263 жизней в год - от 3 до 25 жизней в регионах в зависимости от рождаемости. Проведенное Дж.Нигматулиной и Ч.Беккером специальное исследование, в котором авторы сопоставили стоимость спасенных среднестатистических жизней, с одной стороны, и капитальные и эксплуатационные затраты на перинатальные центры на плановый период их функционирования, с другой стороны, позволило также оценить стоимость сохраненной жизни, которая составила порядка 52,2 млн. руб. Подробнее см.: Нигматулина Дж., Беккер Ч. Указ. соч.. Что, кстати, оказалось в 4-5 раз выше, чем в США - стране с самой дорогой медициной, в том числе, за счет высокого уровня оплаты труда врачей, чего не скажешь о России. Таким образом, весьма незначительный демографический эффект достигнут за очень высокую цену.

В то же время, важно заметить, что перинатальные центры снижают риск смерти недоношенных с ЭНМТ, прежде всего, в течение первой недели и первого месяца жизни. Для младенцев же со средней массой тела и более длительным периодом нахождения в утробе матери риск смерти более равномерно распределен в течение первого года жизни и зависит от различных обстоятельств, прежде всего, ухода, санитарно-гигиенических условий и своевременной диагностики. А как обстоят дела с этим? Каковы показатели детской смертности за пределами неонатального периода? В этой части российские показатели также далеки от желаемых. Так, смертность детей в возрасте до 5 лет в 2015 году была в 1,7 раза выше, чем в упомянутых выше странах Восточной Европы и в 2 раза выше, чем в странах Западной Европы. Смертность детей в возрасте до 14 лет от всех причин смерти (число умерших на 100 тыс. населения соответствующего возраста) в 2015 году была в 2 раза выше, чем в странах Восточной Европы и в 2,6 раза выше, чем в странах Западной Европы.

Но вернемся к будущему недоношенных детей с ЭНМТ, на спасение которых государство, как будто бы, не жалеет средств. Большинство таких новорожденных страдает серьезными поражениями центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, патологиями органов дыхания, внутриутробными пороками развития различных органов и систем. Такая же патология, как ретинопатия (отслаивание сетчатки глаза, требующее оперативного лечения с помощью лазера), встречается практически у всех подобных детей. Соответственно, даже в США с их уровнем развития медицины и фармакологии, половина детей, родившихся с массой тела от 750 г до 1 кг, к 20 годам имеют тяжелые патологии; среди же детей, родившихся с весом от 500 до 750 г, серьезными патологиями страдает 70%. Не случайно петербургские неонатологи и акушеры-гинекологи обратились к правительству с призывом пересмотреть критерии регистрации новорожденных с 22 на 26 недель и с 500 г на 1 кг.: «Многие, вероятно, обвинят нас в бесчеловечности. Но 90% новорожденных с экстремально низкой массой тела умирают, а у 40-60% из выживших развивается слепота, глухота и ДЦП. Выхаживание одного такого ребенка стоит очень дорого, а средств на полноценное лечение родившихся после 26-ой недели может не хватить, притом, что 6-7-месячные новорожденные намного чаще выживают и на них редко сказываются последствия недоношенности» Городу нужна служба помощи глубоко недоношенным детям. - http://doctorpiter.ru/articles/1720/. Действительно, распространенность ДЦП обратно пропорциональна сроку беременности, на котором произошли роды: если при сроке 23-24 недели ДЦП страдает 14% детей, то после 27,5 недель - 3%. Тяжелые формы ретинопатии встречаются у детей, родившихся на 22-23 неделе в 64% случаев, на 24-25 неделе - в 2,5 раза реже, а у родившихся на 25 неделе - в 4 раза реже. Тяжелые функциональные нарушения возникают у 33% детей, родившихся в 22 недели, у 19%, родившихся в 23-24 недель, среди родившихся в 25-27 недель - у 13% Столярова Г.И., Ланеева В.В., Смирнова Е.А. Катамнез детей, родившихся с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, проблемы их абилитации. - http://mosi.ru/ru/conf/articles/katamnez-detey-rodivshihsya-s-ochen-nizkoy-massoy-tela-i-ekstremalno-nizkoy-massoy).

При этом очевидно, что число детей, родившихся раньше срока, будет нарастать, причем не только в силу фиксируемых ВОЗ общемировых тенденций, но и вследствие идущей сегодня «оптимизации» здравоохранения. Реализуемая без учета экономико-географических факторов, влияющих на расчет численности медицинских учреждений, коек, медперсонала и т.п., «оптимизация» существенно затрудняет своевременное попадание женщин с патологиями беременности под контроль специалистов, ведет к росту нагрузки на врачей и снижению времени на прием больных Подцероб М. Врачи и медсестры переведены на новую систему оплаты. - http://www.vedomosti.ru/management/articles/2016/05/19/641522-vrachi-medsestri-perevedeni-novuyu-sistemu-oplati.

Но представим, что беременной, живущей вдали от областных центров, удалось добраться по разбитым дорогам до перинатального центра, и жизнь ребенка спасена. Что дальше? Настроены ли системы здравоохранения и образования на оказание ему адекватной помощи? Отнюдь: реализуемые в них сегодня реформы вступают в прямое противоречие с ростом числа детей, имеющих проблемы со здоровьем.

Начнем со здравоохранения. Как и во «взрослой» медицине, в медицине материнства и детства сокращается число государственных учреждений и численность работающего в них медицинского персонала. Нередко истинной подоплекой «оптимизации» детских больниц, роддомов и т.п. является интерес коммерческих структур к занимаемой ими земле и зданиям. При этом интересы будущих матерей, больных детей и их родителей не учитываются. Перегруженность медучреждений чревата возникновением инфекций: так, из зарубежной практики известно, что к инфекционным осложнениям приводит занятость больничной койки более 310 дней, однако сегодня в России от медучреждений требуют занятости коек 340 дней в году.

В рамках экономии бюджетных средств вновь нависла угроза упразднения первичного педиатрического звена. Впервые идея ликвидации педиатрических отделений (наряду с женскими консультациями) с передачей этих функций семейному врачу была озвучена в 2004 г., в проекте Концепции развития здравоохранения, но была раскритикована Союзом педиатров России.

Как тогда подчеркивал директор Научного центра здоровья детей, академик РАМН А.Баранов, «система врачей общей практики была разработана ВОЗ для слаборазвитых стран Юго-Восточной Азии. Сейчас ее через экспертов Всемирного банка, принимавших участие в разработке концепции, пытаются ввести в России» Горбачева А. Союз педиатров против Минздрава России. - http://www.ng.ru/health/2004-02-20/8_pediatres.html.

Однако в следующем, 2005 году, новый руководитель Минсоцздравразвития М.Зурабов вновь попытался переквалифицировать педиатров во врачей общей практики, и это - несмотря на провал проводившегося в то время в 25 регионах России эксперимента по внедрению системы семейных врачей (в частности, по данным научного центра «Здоровье детей», количество вызовов к детям «скорой помощи» в несколько раз увеличилось именно в тех регионах, где практиковали т.н. семейные врачи; там же росла и детская смертность). Медики вновь выразили протест, указав на то, что ВОЗ всегда рекомендовала именно нашу систему педиатрической службы, специфика которой состоит в дородовом наблюдении ребенка, а после рождения акцент делается на профилактике, лечении и диспансеризации детей, в силу чего в СССР и были низкие показатели детской инвалидизации и хронической заболеваемости. Не случайно от системы врачей общей практики уже отказываются в развитых странах Запада Гончарова О. Милашина Е. Зачем министр здравоохранения ликвидирует уникальную педиатрическую систему? - http://2005.novayagazeta.ru/nomer/2005/23n/n23n-s09.shtml. Однако недавно, в 2015 году, проблема упразднения педиатрической службы и ее замены семейными врачами возникла вновь. По словам главного педиатра Минздрава России, директора Научного центра здоровья детей, академика А.Баранова, «тогда (в 2004-2005 гг. - О.А.) нам удалось отбить эти попытки, но ясно, что где-то в недрах чиновничьего сословия такая пагубная идея продолжает жить, время от времени она вновь проявляется. Почему нам все время пытаются ее навязать - понятно. Система врачей общей практики дешевле (вместо 2-3 узких специалистов работает один). Но измерять деньгами здоровье детей аморально. Весь опыт зарубежных стран говорит о том, что врачи общей практики в два раза чаще совершают ошибки при лечении детей, чем педиатры. Врач общей практики в два раза чаще назначает антибиотики, чем врач-педиатр…». И, например, в Польше несколько лет назад был принят закон о возврате к советской системе отдельных поликлиник для взрослых и для детей. Однако, как подчеркнул в 2015 году первый зампредседателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья Н.Герасименко, переход к системе семейных врачей «это не просто разговоры или абстрактная идея - на базе ведущих московских медицинских вузов уже вовсю идет переподготовка врачей» Борта Ю. Кто вылечит детей? Зачем в России пытаются упразднить педиатров. - http://www.aif.ru/society/healthcare/1454480…

Другой проблемой являются «расценки» на медицинские услуги, возмещаемые лечебным учреждениям по линии ОМС. Так, госпитализировать беременных больницам невыгодно - на их 10-дневное содержание полагается всего 12 тысяч рублей, в то время как один день содержания кардиохирургического больного может стоить и сотню тысяч рублей. Это ведет к манипуляции с диагнозами - занижению серьезности или остроты заболевания у больных, чья госпитализация стационару не выгодна, и, напротив, завышению степени серьезности заболевания, установление отсутствующих в реальности диагнозов у больных, на «пролечивание» которых государство перечисляет учреждению более весомые суммы. И, как показывают наши исследования, подобные манипуляции способны приобретать просто запредельный характер, в том числе, в отношении детей. Вот лишь несколько иллюстраций, представляющих собой фрагменты экспертных интервью с московскими педиатрами (2016-2017 гг.), работающими в столичных детских больницах: «У нас в клинике в отделении для новорожденных, куда врачей после «оптимизации» набрали «с улицы», ВДРУГ стало много детей с диагнозом «внутриутробная пневмония». А на самом деле пневмонии-то нет. Оказалось, что за больных с этим диагнозом страховые компании перечисляют большую сумму. Соответственно, эти врачи получают больше денег. Но по новым медицинским стандартам таким больным надо, например, делать 3 рентгена. И чем больше детей, тем больше денег. А места-то ограничены. И кладут в одну кроватку или кювез по два (!!!) больных! Это при том, что по санитарным нормам на каждого новорожденного должно быть по отдельной кроватке и отдельному пеленальному столику! Чтобы не передавали друг другу инфекцию - иммунитет-то у них слабее. Начальство в курсе. Но закрывает глаза. Выгодно-с...»; «Наша зав. отделением как-то давала мне прочесть «эффективный контракт для заведующих». Там был пункт и для хирургов, где было сказано, что, например, в акушерско-гинекологическом стационаре количество кесаревых сечений должно быть не менее стольких-то %, иначе врачи отделения не получат какие-то бонусы. То есть, например, в ноябре главврач вызывает заведующую и говорит, что, мол, Марь Ванна, вы недобираете кесаревых за год. А это дорогая операция, в отличие от родов. Премию не ждите совсем или не в том количестве. А показания для операции бывают абсолютные, а бывают относительные. Ну и Вы понимаете...»; «Знакомая гинеколог из скоропомощного роддома в Москве мне говорила, что им негласно приказали уменьшить число кесаревых женщинам, поступающим «с улицы», без страхового полиса, так как за оказание им помощи врачи ничего не получают от страховых компаний. Коллега, услышав это, воскликнула: «Но ведь тогда возрастет материнская смертность!» Ответ был: «Так она у нас и возросла...».

Теперь коснемся системы образования. Как она учитывает рост числа детей с серьезными проблемами здоровья? Поразительно, но одновременно (!) идут два противоположно направленных процесса. С одной стороны, как было показано выше, тратятся огромные средства на выхаживание глубоко недоношенных детей, что практически никак не влияет на общий уровень смертности, но программирует рост численности людей с патологиями здоровья, а с другой стороны, под лозунгом экономии бюджетных средств идет сворачивание системы коррекционного образования. Так, еще летом 2014 года, т.е. до всех т.н. «внешних шоков» (санкций, снижения цен на нефть и т.п.) в ходе исследования в типичном российском городе (Таганрог) нами был обнаружен серьезный дефицит образовательных учреждений для детей с ограниченными возможностями здоровья. Вместо них внедряется не обеспеченная всем необходимым, включая т.н. тьюторов, инклюзия (для сравнения: в Финляндии на каждого ребенка-инвалида приходится один специальный сотрудник), что негативно сказывается как на больных, так и на здоровых детях. Как обычным педагогам, так и специалистам в области коррекционного образования, очевидно, что задачи социализации детей с особенностями развития должны решаться в сфере дополнительного образования и досуга, а не в процессе освоения основных образовательных программ. Тем не менее, под предлогом перехода на инклюзивное образование происходит резкое сокращение сектора коррекционного образования на дошкольной и школьной ступенях. А сокращению числа детей, которые могли бы претендовать на обучение в коррекционных учреждениях, служит как сокращение списка медицинских показаний для признания ребенка инвалидом, так и уже упоминавшаяся намеренная гиподиагностика заболеваний. Последняя ведет к неоказанию своевременной эффективной помощи детям: «Закрыли кабинет охраны зрения. И весь город остался без лечения. Раньше почти все дети проходили через этот кабинет. Наш специализированный детский сад рекомендовал врач. А ведь многие даже не знают, что мы существуем. А в 6 лет это уже загубленный для лечения ребенок - за год до школы мы ему по большому счету уже ничего не дадим. Самое эффективное лечение - с 3 до 5 лет. Не могу понять, почему закрыли. Родители куда только не писали и что только не делали - но не услышали их» (из интервью заведующей детским садом для детей с проблемами зрения). Исследование также выявило резкое снижение доступности логопедической помощи, связанное с упразднением ставки логопеда в обычных детских садах. Вот как об этом говорили родители дошкольников: «Прошлой весной (2013 г.) из детских садов убрали ставку логопеда. Это решение федерального уровня. Услуги-то продолжают оказываться, но на платной основе: обычно 300 рублей за 45 минут. И заниматься надо минимум 3 раза в неделю. И не неделю, не месяц, а постоянно. Далеко не каждый может себе позволить»; «У нас не только в детском саду, но и в городе с логопедами - напряженка. Нам надо было сейчас пройти медкомиссию, и мы не могли попасть к логопеду - в отпуск ушел. Представляете: на город - один логопед?! Летом ушел в отпуск - и все» Подробнее - см. Александрова О.А., Ненахова Ю.С. Перемены в дошкольном образовании: туда ли идет Россия? // Народонаселение. - М., 2015. - № 1. - С.95-107..

Стоит заметить, что серьезное сокращение сегмента коррекционного образования ведет и к деградации системы подготовки соответствующих кадров: отказу от узкой специализации по направлениям коррекционной помощи; сокращению количества часов, выделяемых на переподготовку и т.п., что ведет к потерям в уже имеющемся кадровом составе, снижению качества вновь подготавливаемых кадров, а в конечном итоге - к утрате традиций, позволявших России быть одним из всемирно признанных лидеров в области коррекционного образования. Таким образом, между верными декларациями о сбережении нации и реализуемой социальной политикой, действительно, наблюдается существенные расхождения. Не посвященным в подоплеку идущих в социальной сфере процессов многое кажется нелогичным - как в реформах в целом, так и в конкретных действиях, связанных с расстановкой приоритетов, направлениями расходования средств и т.п. Однако если вспомнить, что одним из неотъемлемых документов Марракешкского соглашения о создании ВТО является - Генеральное соглашение о торговле услугами (ГАТС), к которым оно, среди прочих, относит образование, здравоохранение, социальное обслуживание, то многое становится понятным. Согласно ГАТС, государства-члены ВТО, к которым теперь относится и Россия, обязуются двигаться в сторону либерализации социальных отраслей - все большей передачи функции предоставления социальных услуг бизнесу, в том числе, иностранному Подробнее см.: Александрова О.А. Социальная политика и ВТО // Влияние глобализации и членства в ВТО на качество жизни населения стран группы БРИКС: Сборник статей по материалам Международной научной конференции (Москва, 17 марта 2015 г.) / Под ред. А.А.Ткаченко. - М.: Финансовый университет, 2016., а это требует сокращения доступности бесплатного здравоохранения, образования и т.д. С учетом общей картины, наблюдаемой в социальной сфере, есть основания предполагать, что и столь массовое строительство перинатальных центров с отделениями для выхаживания глубоко недоношенных детей (исследователи указывают на беспрецедентность числа подобных центров и периода, за который они были построены), продиктовано не столько стремлением сохранить каждую жизнь, сколько коммерческими интересами зарубежных производителей медицинского оборудования и фармацевтических препаратов Кстати, существует мнение, что и столь жесткие критерии живорождения ВОЗ также пролоббировали зарубежные производители медицинской аппаратуры - см.: Скойбеда У. Убить или растить инвалида. - http://www.kp.ru/daily/26053/2965138/, а также их российских лоббистов. Поскольку с гораздо большей пользой столь значительные средства могли бы быть потрачены на удовлетворение основных потребностей здравоохранения, включая увеличение числа и качества родильных отделений в сельской местности и малых городах и т.п. Не забывшие клятву Гиппократа медики предлагают обсудить возможность возвращения критерия живорождения с 500 г до 1 кг, устранив, тем самым, неэффективные расходы на выхаживание новорожденных с ЭНМТ, а главными приоритетами, наряду со сбережением здоровья мужчин трудоспособного возраста, сделать сбережение здоровья детей и подростков Улумбекова Г.Э. Указ. соч., с.32-33.. Для чего приблизить государственные расходы на здравоохранение хотя бы до уровня вышеупомянутых стран Восточной Европы - сегодня в России они в 1,5 раза ниже. Возможности для этого у России имеются Подробнее о неиспользуемом арсенале инструментов мобилизации средств в бюджет см. Александрова О.А. «Денег нет…» как искусственный предлог ускорения демонтажа социального государства // Доходы, расходы и сбережения населения России: тенденции и перспективы. Сборник материалов II Всероссийской научно-практической конференции (25 октября 2016 г., Москва). - М.: Акварель, 2016..

Размещено на Allbest.ru