Повышение эффективности здравоохранения в Томской области

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Повышение эффективности здравоохранения в Томской области

О.В. Куделина

О.Н. Тулупова

А.В. Ложникова

Аннотация

Тема исследования определяется необходимостью поиска способов повышения показателей результата, а не только снижения показателей расходов. Авторы обосновали теоретическую взаимосвязь экономических показателей для оценки эффективности использования ресурсов в сфере здравоохранения, проанализировали показатели деятельности государственных медицинских организаций Томской области за период 2006-2017 гг. Исходными данными послужили: стоимость основных фондов, среднесписочная численность работников, число пролеченных пациентов, доходы организаций. Предложена многофакторная модель, иллюстрирующая взаимосвязь обобщающего показателя «число пролеченных пациентов» и влияющих на него факторов. Исследовано изменение обобщающего показателя и влияющих на него факторов на трех временных интервалах: долгосрочном 2006-2017 гг. и двух среднесрочных периодах реализации национальных проектов в здравоохранении Томской области. Доказан вклад национальных проектов в изменение показателей эффективности использования ресурсов здравоохранения через периодизацию 12-летнего периода. Обоснованы прямые и обратные зависимости между факторами и обобщающим показателем, интерпретированы противоречивые тенденции в федеральных и областных медицинских организациях, что особенно ярко проявилось в анализируемых среднесрочных периодах. Описаны критические разрывы между социальными и экономическими реалиями здравоохранения.

Ключевые слова: региональное здравоохранение, эффективность, использование ресурсов здравоохранения, многофакторный анализ, модель.

Abstract

Основная часть

экономический здравоохранение томский медицинский

Анализ эффективности использования ресурсов предполагает оценку исследуемых критериев на популяционном уровне (сообщество), а также на уровне системы здравоохранения, медицинской организации и пациента (клиника) [1-3]. Следует обращать внимание на различные трактовки понятия «эффективность» при оценке политики в сфере здравоохранения. Принято определять категорию «эффективность» как результат практической деятельности (effectiveness) и как некую модель, соответствующую поставленным перспективным задачам (efficiency): «…эффективность касается результатов, достигнутых в реальной практике здравоохранения с типичными пациентами и поставщиками, в отличие от эффективности, которая оценивается преимуществами, достигаемыми в идеальных условиях» [1, с. 57]. Поэтому критический разрыв между растущими потребностями в области здравоохранения, ростом затрат и ограниченными ресурсами является чрезвычайно сложной задачей для большинства систем здравоохранения во всем мире, требует принятия соответствующих управленческих решений. Среди них можно выделить стратегии амбулаторного лечения, быструю диагностику, стационары на дому, реабилитационные подразделения и др. Такие изменения, по мнению национальных правительств, оптимизируют поток пациентов, уменьшают «давление» на доступность больничной койки, предотвращают госпитализацию в стационар и сокращают ненужное пребывание в больнице, увеличивая, таким образом, возможности больниц с незначительными структурными инвестициями. В результате повышается их эффективность, а пациентам предлагается пациентам более широкий, более подходящий и более удовлетворительный спектр услуг [4, с. 19].

Рассматривая вопросы «гибридизации» здравоохранения, связанные с государственно-частным партнерством при оказании медицинской помощи населению, итальянские ученые высказывают обеспокоенность тем, что малообеспеченное население (население с низкими доходами и пенсионеры) будет охвачено государственным медицинским страхованием, а вот среднему классу - отказаться от государственной страховки [5, с. 199]. На такой же проблеме акцентируют свое внимание израильские исследователи, которые показывают, что в условиях приватизации медицинских услуг происходит изменение финансирования, поставок и границы между частным и государственным сектором становятся размытыми [6, с. 251-252].

В связи с этим необходим поиск способов повышения показателей результата, а не только снижения показателей расходов (затрат) в условиях сложившейся дилеммы: ухудшения здоровья населения и увеличения продолжительности жизни.

Теоретическое обоснование

В современных мировых публикациях одним из центральных вопросов является исследование взаимосвязи между эффективностью использования ресурсов в сфере здравоохранения и преодолением неравенства в доступности медицинской помощи [7, с. 223; 8, с. 14; 9]. Позитивные и негативные связи между здоровьем и другими социальными, экономическими, культурными и политическими факторами взаимодействуют как на индивидуальном, так и на общественном уровне. Они лежат в основе неравенства в отношении здоровья - несправедливых и предотвратимых различий в состоянии здоровья, наблюдаемых как внутри стран, так и между ними. Это позволяет фокусировать внимание на справедливости, уделяя особое внимание группам, находящимся в неблагоприятном положении, которые, как правило, лишены социальных льгот, хорошего образования, услуг здравоохранения и участия в экономической деятельности, и в то же время сталкивающимся с более тяжелым бременем болезней и инвалидности [10, с. 5].

Теория социального государства получила новое развитие в фундаментальном труде Т. Пикетти [11] в контексте необходимости преодоления неравенства. Рост доли отчислений в производимом богатстве позволил государству брать на себя решение все большего объема социальных задач, на которые в разных странах тратится от четверти до трети национального дохода. Эта сумма формируется двумя такими сопоставимыми элементами, как государственные расходы на образование и здравоохранение, а также замещающие доходы и трансферты [11, с. 334]. Суть современного перераспределения доходов заключается в финансировании государственных услуг и замещающих доходов, более или менее равных для всех, прежде всего в области образования, здравоохранения и пенсионного обеспечения. Социальное государство исходит из совокупности фундаментальных социальных прав: на образование, здравоохранение и пенсионное обеспечение. При этом исследователи отмечают положительную связь между долей выпускников университетов в общем числе занятых и уровнем эффективности здравоохранения. Образование помогает улучшить процесс лечения и оказания профилактической помощи [12, с. 6]. В то же время, положительное влияние цифровизации на эффективность оказания услуг здравоохранения отмечается не во всех современных исследованиях. К примеру, экономика Фиджи стала свидетелем повсеместного расширения роли информационных и коммуникационных технологий (ИКТ), с одной стороны, и роста заболеваний, связанных с образом жизни - с другой. Правительство проводит политику использования преимуществ ИКТ и увеличения бюджетных ассигнований для борьбы с некоторыми растущими проблемами здоровья в условиях модернизации экономики. Тесты причинно-следственной связи Грейнджера выявили однонаправленную сильную причинную связь между размером капитала, приходящимся на одного работника, и развитием ИКТ, и слабую причинную связь между внедрением ИКТ и производительностью на одного работника в краткосрочном периоде [13, с. 2307].

Государственная система медицинского страхования в Европе является универсальной и доступной практически всему населению, что служит индикатором сокращения неравенства в ней. В то же время в конце ХХ в. отмечался взрывной рост неравенства в США, что отражается по сей день в доступности медицинской помощи населению, поскольку большое число американцев не имеют страховки [1, с. 189]. Относительно высокие доходы населения положительно сказываются на эффективном обеспечении медицинскими услугами. Подобная статистическая зависимость отсутствует лишь в Скандинавии и Испании. Очевидно, что низкий доход семьи является барьером для доступности медицинской помощи, что приводит к снижению использования и удовлетворенности системой здравоохранения [12, с. 7].

Расходы на здравоохранение в последние десятилетия возрастали во всем мире, однако одновременно росло и расхождение между развитыми и развивающимися странами по этому показателю. Гипотеза экономического роста, основанного на здоровье населения, поддерживается многими странами, в частности Турцией. Результаты исследований показывают, что увеличение расходов на здравоохранение в Турции на душу населения на 1% приведет к увеличению валового внутреннего продукта на душу населения на 0,434% [14, с. 4]. Ежегодный прирост ВВП Турции колебался в течение последних 5 лет в интервале 2,57-7,44% ¹. Важно отметить, что, по оценке агентства Bloomberg за период 2013-2018 гг., показатели эффективности системы здравоохранения Турции значительно улучшились [15].

Европейские исследователи Blank, van Hulst (2017) предлагают оценивать эффективность сектора здравоохранения на основании следующих показателей: объем ресурсов (например, врачей, медсестер, медицинского оборудования) сопоставляется с результатом (например, количество консультаций с врачом, количество выписок из больницы) [16, с. 2]. Общее число врачей, их возраст, гендерный состав и различные категории специализации важны для настоящего и будущего предложения медицинских услуг. Наибольшее число врачей в 2015 г. было зафиксировано в Греции и Австрии (6,3 и 5,1 врача на 1 000 населения соответственно), наименьшее - в Турции и Чили (1,8 на 1 000 населения), что на 47% меньше, чем в среднем по ОЭСР (3,4 на 1 000 населения) [17, с. 150]. Средний возраст трети врачей в ОЭСР превышает 55 лет, тогда как в 2000 г. лишь одна пятая от общего состава попадала в эту возрастную категорию, а во Франции, Италии, Испании и Австрии их количество удвоилось. Только в некоторых странах, например в Великобритании и Южной Корее, количество врачей моложе 55 лет составило 83-87%, что связывают с большим числом выпускников, приступивших к работе по специальности. В среднем количество выпускников в странах ОЭСР составило 12 на 100 тыс. населения, наибольший показатель зафиксирован в Ирландии (24 выпускника на 100 тыс. населения) [17, с. 154]. Структура врачей по специальностям весьма неоднородна по странам и требует управленческих решений со стороны правительств [18, с. 20].

В систематическом обзоре (2009-2013) греческих исследователей о влиянии проводимых антикризисных реформ на здоровье населения указывается на сокращение государственных расходов на здравоохранение, ухудшение показателей здоровья населения [19, с. 118].

Немецкие исследователи изучили взаимосвязь между стратегическим управлением кадровыми ресурсами, проблемами нехватки персонала и удовлетворенностью пациентов. Полученные результаты опроса 436 848 пациентов на предмет удовлетворенности в 732 больницах свидетельствуют о том, что снижение остроты проблем нехватки медицинского персонала, особенно врачей, положительно влияет на удовлетворенность пациентов медицинской помощью. Напротив, привлечение временного персонала значительно снижает степень удовлетворенности пациентов [20, с. 57] и эффективности оказания медицинской помощи.

Традиционно подходы к оценке эффективности деятельности в отраслях и сферах исследуются отечественными учеными в рамках комплексного подхода при проведении экономического анализа организаций. А.Д. Шереметом для комплексного анализа устойчивого развития предприятия была предложена схема формирования и взаимосвязи экономических показателей [21, с. 158]. Автор выявил ряд факторов, от которых зависит экономическая эффективность хозяйственной деятельности, например, социальные условия и уровень использования человеческого фактора (капитала), научно-технический прогресс и уровень внедрения новой техники и технологий, хозяйственный механизм и уровень организации управления и др. Применительно к системе здравоохранения и с учетом ее высокой социально-экономической значимости система формирования экономических показателей для комплексного анализа в здравоохранении представлена на рис. 1.

В процессе производства продукции применяются материальные, финансовые и трудовые ресурсы. Для их оценки используются основные (абсолютные) и производные (относительные) показатели. Продукция в системе здравоохранения может быть выражена в натуральном виде (пролеченные пациенты) или в стоимостном (доходы). Помимо материальных (средства труда и предметы труда - средства производства) и трудовых ресурсов, на формирование результата (продукция) существенное влияние оказывают финансовые ресурсы [3, с. 111].

Невозможно описать систему показателей эффективности использования ресурсов здравоохранения, в том числе в контексте оказания высокотехнологичной медицинской помощи, без анализа технической оснащенности работников. Количество и качество основного капитала отражают уровень капиталовооруженности труда. Традиционно отечественные ученые применяли показатель «фондовооруженность», рассчитываемую как соотношение стоимости основного капитала и числа занятых работников [22, с. 71]. Точно таким же образом в США принято рассчитывать показатель «капиталовооруженность» (capital-labour ratios) [23, с. 99]. В то же время в Европе существует другой подход к расчету показателя капиталовооруженности как суммы основного капитала на 1 отработанный час, который не может быть реализован в настоящее время в России ввиду отсутствия таких статистических данных.

Итак, на схеме (рис. 1) в качестве результата деятельности медицинских организаций представлен важнейший показатель «число пролеченных пациентов». Цель настоящего исследования: провести анализ эффективности использования ресурсов на основе статистических данных о деятельности государственной системы здравоохранения Томской области за 20062017 гг., сформировав многофакторную модель «число пролеченных пациентов».

Рис. 1. Схема формирования и взаимосвязи экономических показателей для оценки эффективности использования ресурсов здравоохранения [3, с. 112]: А - амортизация; Е - оборотные активы; F - основные средства (фонды); K - авансированный капитал (активы); N - продукция; М - материальные затраты; Р - рентабельность; РТ - пролеченные пациенты; R - персонал; U - оплата труда персонала с начислениями; S - расходы организации; 71 - фондоотдача (N/F); 72 - материалоотдача (N/M); 73 - производительность труда (N/R); 74 - капиталовооруженость (F/R)

Исследовательские вопросы:

1. Как изменилось число пролеченных пациентов в федеральных и областных медицинских организациях в регионе за 12-летний период?

2. Выявить факторы и характер взаимосвязи между факторами, оказывающими наиболее существенное влияние на изменение числа пролеченных пациентов в федеральных и областных медицинских организациях.

3. Оценить через периодизацию 12-летнего периода вклад Приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» и Проекта модернизации здравоохранения в изменение показателей эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Данные и методы

Объектом проведенного исследования за период 2006-2017 гг. стали государственные федеральные и областные медицинские организации Томской области. Для исследования использовались отдельные статистические показатели федеральных и областных медицинских организаций за период 2006-2017 гг., представленные в Единой межведомственной информационно-статистической системе ЕМИСС в разделе «Министерство здравоохранения Российской Федерации»¹; данные, предоставленные Территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Томской области (Томскстат) о деятельности организаций здравоохранения Томской области и Департаментом здравоохранения Томской области:

1) стоимость основных фондов (ВД 85.1, по ОКВЭД 85.1 (здравоохранение));

2) среднесписочная численность работников здравоохранения;

3) число пролеченных пациентов (выбывших больных);

4) доходы организаций здравоохранения (рассчитаны как расходы федерального / областного бюджетов в виде субсидий, субвенций и т.д., расходы государственных внебюджетных фондов на оказание медицинской помощи, включая фонды обязательного медицинского страхования и фонд социального страхования; расходы средств организаций, полученных от внебюджетной деятельности).

Для оценки эффективности использования материальных ресурсов были рассчитаны производные показатели капиталовооруженности (фондовооруженности) и фондоотдачи [3, а 114]:

Стоимость основных фондов в медицинских организациях Томской области за период 2006-2017 гг. возросла в 3,1 раза, в областных организациях - в 3,6 раза, в федеральных - в 2 раза (рис. 2, а). Среднесписочная численность работников здравоохранения сократилась в федеральных организациях и в целом по области на 41,5 и 10,8% (7 844/4 586 и 27 645/24 655 чел. соответственно, рис. 2, б). Данный показатель в областных организациях практически не изменился - прирост составил чуть более 1% (1,35%). Число пролеченных пациентов снизилось в областных медицинских организациях и в целом (на 25,6 и 13,2% соответственно, рис. 2, в), количество пролеченных пациентов в федеральных организациях напротив, возросло в 3 раза.

Доходы медицинских организаций Томской области за весь анализируемый период из всех источников финансирования возросли в 3,3 раза и составили более 16 млрд руб. в 2017 г. (рис. 2, г). Наибольшие цепные темпы роста были зафиксированы в 2008, 2011, 2013 гг. (130,0, 129,5, 158,0% соответственно), что обусловлено ростом нормативов финансовых затрат на реализацию в Томской области Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также ПНП «Здоровье». Доходы федеральных медицинских организаций за 12 лет увеличились на 126,2%, тогда как в областных организациях за тот же период - на 229,0%. Несопоставимая динамика роста доходов в организациях разного уровня связана с различной ресурсо - емкостью оказываемой медицинской помощи, а также с целенаправленным укреплением в указанный период первичного звена здравоохранения и развитием системы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи на уровне субъекта [3, с. 116]. Увеличение финансирования федеральных организаций в 2011-2013 гг. в 2 раза было вызвано их участием в Территориальной программе ОМС и мероприятиях по модернизации федеральных учреждений.

Рис. 2. Показатели ресурсов и результатов деятельности системы здравоохранения Томской области в 2006-2017 гг. (по данным статистических отчетных форм): а - стоимость основных фондов, тыс. руб.; б - среднесписочная численность работников, чел.; в-число пролеченных пациентов, чел.; г - доходы, тыс. руб.

В процессе исследования были рассчитаны показатели, характеризующие эффективность использования материальных ресурсов системы здравоохранения Томской области в 2006-2017 гг. Показатель капиталовооруженности медицинских организаций возрос в 3,5 раза с 196,9 до 688,3 тыс. руб./чел. за 12 лет (рис. 3, а), причем показатель вырос почти равномерно в федеральных и областных организациях. Однако существенное укрепление материально-технической базы областных организаций в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения произошло в 2011-2012 гг., тогда как в федеральных организациях - только в последние 2 года, причем капиталовооруженность в 2017 г. составила 824,7 тыс. руб./чел. (рис. 3, а).

Рис. 3. Оценка эффективности использования материальных ресурсов системы здравоохранения Томской области в 2006-2017 гг.: а - капиталовооруженность; б - фондоотдача; в-доход от 1 пролеченного пациента

Фондоотдача к окончанию исследуемого периода в медицинских организациях существенно не изменилась, однако за 2007-2015 гг. варьировала значительно. Следует отметить, что фондоотдача в федеральных организациях была на протяжении всего анализируемого периода существенно ниже, чем в областных организациях и всего (в среднем за период 0,485, 0,897 и 0,783 ед. соответственно). Так, например, самая низкая фондоотдача была зафиксирована в федеральных организациях в 2010 г. - 0,189 ед., в то время как в областных и государственных организациях в целом - в 2007 г. (0,678 и по 0,588 ед. соответственно; рис. 3, б). Указанный факт характеризует снижение объема реализованных медицинских услуг на единицу основных производственных фондов [3, с. 118].

Доход от 1 пролеченного пациента в федеральных и областных организациях изменялся разнонаправленно: в федеральных организациях данный показатель за период 2006-2017 гг. снизился на четверть, а в областных, наоборот, увеличился в 4,8 раза, в целом по организациям вырос в 3,8 раза (рис. 3, в).

Модель

Для уточнения характеристик региональной системы здравоохранения и поиска способов повышения эффективности использования ресурсов государственными медицинскими организациями применим многофакторный анализ. Метод цепных подстановок является наиболее универсальным из методов элиминирования. Он используется для расчета влияния факторов во всех типах детерминированных факторных моделей: аддитивных, мультипликативных, кратных и смешанных (комбинированных). Этот способ позволяет определить влияние отдельных факторов на изменение величины результативного показателя путем постепенной замены базисной величины каждого факторного показателя в объеме результативного показателя на фактическую в отчетном периоде. С этой целью рассчитывают ряд условных величин результативного (обобщающего) показателя, которые учитывают изменение одного, затем двух, трех и т.д. факторов, допуская, что остальные при этом не меняются. Сравнение величины результативного показателя до и после изменения уровня того или другого фактора позволяет элиминировать влияние всех факторов, кроме одного, и определить воздействие последнего на прирост результативного показателя.

На основе теоретического обоснования оценки эффективности использования ресурсов для проведения многофакторного анализа обобщающим показателем У было выбрано «число пролеченных пациентов». В качестве факторов многофакторной модели были определены следующие четыре показатели:

1) среднесписочная численность работников как показатель обеспеченности медицинских организаций трудовыми ресурсами;

2) капиталовооруженность (фондовооруженность);

3) доход от 1 пролеченного пациента, рассчитанный как отношение доходов к числу пролеченных пациентов и с точки зрения содержания представляющий собой условный норматив финансовых затрат на единицу оказанной медицинской помощи;

4) фондоотдача.

Тогда взаимосвязь между факторами а, Ь, с, ё и обобщающим показателем опишем следующей формулой:

где а - среднесписочная численность работников; Ь - капиталовооруженность (фондовооруженность); с - доход от 1 пролеченного пациента; ё - фондоотдача.

Последовательность осуществления подстановки факторов в построенной модели не является случайной, а обоснована алгоритмом метода цепных подстановок в многофакторном анализе [24, с. 118-119]. На первом месте в модели установлен показатель «среднесписочная численность сотрудников» как количественный фактор, характеризующий объем (количество) используемого ресурса. На второе место в модели был определен показатель «капиталовооруженность (фондовооруженность)» как относительный показатель применения ресурсов в экономике на 1 работника. Третье место в многофакторной модели занял ярко выраженный качественный показатель «доход от 1 пролеченного пациента» и на последнее место установлен производный от качественного показателя «доходы» фактор «фондоотдача».

Расчет изменения обобщающего показателя ДГ = 7) - Го разворачивается в форме баланса отклонений, где ДГ представляется в виде суммы отклонений обобщающего показателя «число пролеченных пациентов» в зависимости от изменения всех факторов в многофакторной модели: среднесписочной численности работников, капиталовооруженности, дохода от 1 пролеченного пациента, фондоотдачи.

Результаты

Число пролеченных пациентов в федеральных организациях за период 2006-2017 гг. увеличилось в 3 раза, при этом только один из исследуемых факторов оказал негативное влияние на изменение данного обобщающего показателя (табл. 1). Резкое снижение фактора «среднесписочная численность работников» вызвало уменьшение обобщающего показателя в 1,7 раза. Одновременно с этим произошел выраженный рост в 3,5 раза фактора «капиталовооруженность / фондовооруженность», который внес наибольший вклад в изменение числа пролеченных пациентов (+19505,43). Два других фактора - «доход от 1 пациента» и «фондоотдача» также положительно повлияли на изменение обобщающего показателя.

Число пролеченных пациентов за 12-летний период в областных организациях снизилось на четверть (-25,61%). Два фактора оказали положительное влияние на изменение обобщающего показателя: «среднесписочная численность работников» и «капиталовооруженность / фондовооруженность». Вклад фактора «капиталовооруженность» был более весомый, что обусловлено увеличением стоимости основных фондов на анализируемый период в 3,6 раза (см. рис. 2, а). Выраженный негативный эффект на обобщающий показатель оказал фактор «доход от 1 пролеченного пациента», что можно объяснить обратным эффектом государственной экономики: доходы организаций здравоохранения есть не что иное, как расходы федерального / областного бюджетов в виде субсидий, субвенций, средств государственных внебюджетных фондов и т.д. (выше было подробно описано). И если в федеральных организациях эти расходы за 12 лет даже несколько снизились, то в областных организациях, наоборот, резко повысились.

Таблица 1. Расчет изменения обобщающего показателя «число пролеченных пациентов» (ДУ, чел.) на основе изменения факторов за 2006-2017 гг.