Моделювання системи управління медичним страхуванням

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Моделювання системи управління медичним страхуванням

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата економічних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми дослідження. Стан охорони здоров'я відбиває рівень соціального захисту населення та існуючу політико-економічну ситуацію в суспільстві. Захворювання та непрацездатність - це соціальні ризики, з необхідністю управління якими стикається будь-який громадянин, господарюючий суб'єкт та держава.

Існує декілька форм управління соціальними ризиками - самостійне покриття витрат при їх виникненні, соціальне страхування за участю держави, придбання страхового покриття у комерційних страховиків. Їм відповідають три базові моделі організації та фінансування охорони здоров'я: приватна, державна (бюджетна) та страхова. Аналіз результатів їхнього функціонування свідчить про недостатню ефективність застосування у чистому виді ринкових чи державних механізмів для управління соціальними ризиками. Саме тому більшість держав віддають перевагу страховим принципам для організації управління охороною здоров'я в комбінації з деякими раціональними механізмами ринкового та державного управління.

Структурні та системні зміни в функціонуванні економіки в Україні призвели до того, що держава не в змозі фінансувати вирішення соціальних проблем, використовуючи старі схеми бюджетної охорони здоров'я, що базувалися на принципах загальнодоступності та безоплатності.

Тому особливу актуальність у наш час набули питання раціонального використання ресурсів; оптимізації взаємовідносин між державою, суспільством та ринком; пошуку та застосування ефективних моделей організації та управління системою охорони здоров'я.

Вітчизняні та зарубіжні вчені, зокрема Кутузов І.Н., Щедрий П., Нонко В., Рєшетніков А.В., Ліннакко Еєро, Софі Віттер, Тім Енсор, МакКлелан M., Скиннер Дж., Паулу M.В., у своїх дослідженнях аналізують можливості, проблеми і перспективи медичного страхування. Дослідженнями в галузі моделювання страхових ризиків займаються вітчизняні вчені Ястремський О.І., Вітлінський В.В., Мертенс О., Устенко О.Л., Лисенко Ю.Г., Петренко В.Л. і інші.

Проте в нашій країні дотепер не розроблені теоретична та алгоритмічна бази для забезпечення ефективного управління охороною здоров'я. Тому тема дисертації, що передбачає дослідження та моделювання процесів управління в медичному страхуванні, є актуальною.

Зв'язок дисертаційної роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертація виконана у відповідності з тематикою держбюджетних тем ДонНУ «Моделювання динаміки виробничо-економічних систем» Г-00/54 (номер держреєстрації - 0100U001971) і «Моделювання інформаційних та інфологічних систем» Г-00/29 (номер держреєстрації - 0100U001967).

Предмет та об'єкт дослідження. Предметом дослідження є моделювання системи управління медичним страхуванням. Об'єктом дисертації є процеси управління в системах медичного страхування.

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження є розробка систем управління медичним страхуванням для задоволення потреб населення у медичній допомозі та управління соціальними ризиками на основі застосування економіко-математичного моделювання.

Відповідно до мети в дисертації поставлено та вирішено наступні задачі:

аналіз стану систем управління охороною здоров'я та медичним страхуванням в Україні, а також шляхів їхнього поліпшення;

дослідження можливостей використання моделей організації та фінансування охорони здоров'я, що існують в різних державах, для ефективної організації задоволення потреб населення в медичній допомозі;

розробка концепції системи управління медичним страхуванням в трансформаційній економіці;

синтез моделі прийняття рішень з розробки та реалізації продуктів медичного страхування;

моделювання процесів контрактування для реалізації медичного страхування;

розробка економіко-математичної моделі з використанням інформаційних технологій для управління медичним страхуванням;

моделювання ціноутворення продуктів медичного страхування;

синтез моделей управління ризиком при розробці та реалізації продуктів медичного страхування;

розробка механізму реалізації продуктів медичного страхування;

аналіз механізму та результатів реалізації медичного страхування.

Методи дослідження. Теоретичну та методологічну основу дисертації складають дослідження вітчизняних та зарубіжних вчених з проблем моделювання страхових ризиків, організації охорони здоров'я, медичного страхування, страхового менеджменту, математичної статистики.

З метою одержання обгрунтованих висновків у роботі було використано засоби та методи економіко-математичного моделювання, інформаційних технологій, теорії прийняття рішень, теорії управління ризиком, маркетингу, наукового пізнання: порівняння, абстрагування, аналізу та синтезу, а також статистичний пакет BestFit.

Інформаційною базою є результати авторських досліджень роботи страхових компаній України, а також фінансова, економічна та демографічна статистика.

Наукова новизна результатів дослідження. У дисертації вирішено нову наукову задачу розробки системи управління медичним страхуванням для задоволення потреб населення у медичних послугах та управління соціальними ризиками з використанням економіко-математичного моделювання.

При цьому отримано такі нові наукові результати, які мають сприяти ефективному розвитку медичного страхування:

1. Концепція системи управління медичним страхуванням, що базується на принципі системно-функціонального підходу, яка дозволяє забезпечити підвищення ефективності організації задоволення потреб населення в медичній допомозі в умовах трансформаційної економіки з врахуванням соціальної політики держави.

2. Інформаційна модель прийняття рішень в медичному страхуванні, що базується на принципах декомпозиційного планування, всебічного врахування інтересів суб'єктів страхування, яка забезпечує досягнення цілей та виконання задач медичного страхування.

3. Модель розробки і реалізації продуктів медичного страхування, що включає ціноутворення страхових продуктів, побудовану за принципами динамічності, ітеративності і безперервності процесів управління, яка дозволяє забезпечити своєчасність та адекватність рішень, що приймаються.

4. Моделі управління ризиками в процесі розробки та реалізації медичного страхування на основі застосування системно-функціонального підходу, економіко-математичних методів, теорії прийняття рішень, що забезпечують ефективну реалізацію продуктів медичного страхування.

Практичне значення отриманих результатів. Практична цінність дисертаційного дослідження полягає в такому:

1. Визначення кола практичних проблем (зокрема забезпечення відповідності між гарантіями по медичному обслуговуванню та фінансовими можливостями, оптимізація взаємовідносин між суб'єктами страхування) медичного страхування, у тому числі загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування, проекти впровадження якого обговорюються у наш час в Україні, для ефективного вирішення яких можуть бути застосовані моделі управління медичним страхуванням, що запропоновані автором.

2. Удосконалення розробки продуктів медичного страхування для сполучення інтересів суб'єктів страхування та реалізації мотивів страховиків на основі системно-функціонального підходу до моделювання медичного страхування.

3. Застосування результатів дисертації, зокрема моделей контрактування, розробки страхових продуктів та управління ризиками, дозволяє зробити ефективною реалізацію продуктів медичного страхування, що особливо актуально в умовах тенденції розвитку добровільного медичного страхування в Україні.

4. Універсальність результатів, що отримані в ході дисертаційного дослідження щодо моделювання процесів управління медичним страхуванням, передбачає можливість їхньої адаптації для розробки та реалізації продуктів медичного страхування до умов будь-якого страховика.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації обговорювалися на наукових семінарах кафедри економічної кібернетики Донецького національного університету (м. Донецьк), на 2-й Всеукраїнській конференції «Сучасні економіко-математичні методи в ринковій економіці» (КНУ, м. Киів, 27-28 квітня 2000 р.), на Міжнародній науковій конференції «Проблеми актуарної та фінансової математики» (БДУ, м. Мінськ, 27 - 29 червня 2000 р.).

Основні практичні результати отримано при впровадженні наукових розробок дисертації на базі Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Ніка» (м. Донецьк).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 6 роботах загальним обсягом 2,4 д.а., з яких автору належить 2,4 д.а.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається з вступу, трьох розділів, висновків, списку літератури з 137 найменувань, викладена на 156 сторінках, включає 18 таблиць, 16 рисунків, 27 додатків.

Основні положення дисертаційної роботи

управління математичний модель страхування

У першому розділі «Принципи медичного страхування в фінансуванні охорони здоров'я» зроблено аналіз наявних у світі моделей організації та фінансування охорони здоров'я та синтезовано висновок про те, що з метою регулювання попиту та пропозиції в медичному обслуговуванні у трансформаційній економіці з урахуванням необхідності соціальних гарантій раціональним є використання медичного страхування. Відомі дві форми здійснення медичного страхування: добровільна та обов'язкова. Обов'язкове страхування передбачає солідарність. Принципами добровільного страхування є адекватна оцінка страхового ризику та залежність плати за страхування від обсягу страхового покриття для кожної застрахованої особи. Системно-функціональний підхід до страхового продукту має за мету створення за допомогою структурного планування продукту, що відповідає мотивам страхової компанії та враховує інтереси всіх суб'єктів страхування. Прийняття рішень з розробки та реалізації продуктів медичного страхування може бути подане як структурно-логічна послідовність дій.

Концепція системи управління медичним страхування передбачає розгляд наступних складових: моделювання процесів контрактування для організації медичного страхування, моделювання процесів управління страховими продуктами, моделювання управління ризиком.

У другому розділі «Моделювання процесів управління в медичному страхуванні» розглянуто та вирішено актуальні задачі моделювання медичного страхування. Контрактування є процесом, що забезпечує виконання зобов'язань суб'єктами страхування у рамках продуктів медичного страхування, включаючи адекватне фінансування для страхового покриття; прогнозування, контроль та стримування витрат постачальників медичних послуг. Ключовими моментами контрактування, інформаційна модель якого представлена на рис. 3, є методи сплати та оцінка якості послуг лікувальних закладів.

Моделювання процесів управління продуктами медичного страхування розкладається на наступні етапи: початкові припущення про характеристики страхового продукту, ціноутворення, моніторинг, зміна початкових припущень, - та має за мету створення відповідного страхового продукту з точки зору мотивів страховика. Ціноутворення є процесом управління потоками коштів: страхових внесків та страхових виплат. Страховий тариф (ціна страхового ризику та витрат, що необхідні для виконання зобов'язань страховою компанією) та страховий внесок можуть бути розподілені на складові: оцінка очікуємого розміру майбутніх страхових виплат, солідарна частина страхового внеску, ризикова надбавка, навантаження для витрат на ведення справи страхової компанії, прибуток.

У роботі розглянуто два механізма ціноутворення страхового продукту з теоретичної та практичної точок зору. Перша модель базується на встановленні функції розподілу страхових виплат, що потребує прийняття рішення про вибір між колективною або індивідуальною моделями ризику та числового розрахунку її характеристик з використанням методів апроксимації або програмного забезпечення. Для колективної моделі ризику характеристики загальних страхових виплат по страховому портфелю (всім застрахованим особам) та розмір страхового фонду (фонду страхових виплат) розраховуються на підставі наступних формул:

,

,

,

де - відповідна g квантіль стандартного нормального розподілу з середнім 0 та дисперсією 1;

- випадкова величина, що виражає кількість страхових випадків за певний відрізок часу по страховому портфелю;

- випадкова величина, що виражає розміри страхових виплат за певний відрізок часу по страховому портфелю;

, , - математичне сподівання кількості страхових випадків, розміру страхових виплат та розміру загальних страхових виплат за певний відрізок часу по страховому портфелю відповідно;

, , - дисперсія кількості страхових випадків, розміру страхових виплат та розміру загальних страхових виплат за певний відрізок часу по страховому портфелю відповідно;

- розмір страхового фонду.

У випадках, коли страхова статистика відсутня, припустимою є спрощена модель ціноутворення на базі розрахунку збитковості страхової суми по страховому портфелю за певний відрізок часу. Структура страхового тарифу може бути розглянута як сума нетто-ставки (основної частини та ризикової надбавки), що призначена для формування страхового фонду, та навантаження для витрат на ведення справи страхової компанії. За базу основної частини нетто-ставки страхового тарифу приймається показник збитковості страхової суми як відношення розміру загальної страхової виплати до розміру загальної страхової суми по страховому портфелю. Розрахунок страхового тарифу може бути здійснений на підставі наступних формул:

, , ,

де - частка навантаження для витрат на ведення справи страхової компанії у страховому тарифі;

- кількість застрахованих осіб;

- розмір загальної страхової суми по страховому портфелю;

- розмір загальної страхової суми за договорами страхування, за якими настали страхові випадки;

- кількість страхових випадків;

- розмір загальної страхової виплати по страховому портфелю.

При укладанні, супроводі договорів страхування та врегулюванні збитків страхова компанія стикається з ризиковими ситуаціями, що можуть у значній мірі впливати на успішність страхового продукту, тому раціональною є реалізація моделі управління ризиком (рис. 4). Андерайтинг, що відіграє значну роль в ефективності реалізації добровільного медичного страхування, може бути застосований через медичне обстеження клієнтів або процедуру кількісного рейтингу. Фінансова стійкість страховика демонструється концепцією платоспроможності, що включає постановку задач про ліквідність, прибутковість, фінансові можливості, ймовірність банкрутства . Банкрутство розглядається як подія, коли в деякий час :

=

де - розмір власних (початкових) активів страховика;

- страхові внески в проміжок часу ;

- розмір активів страховика в час ;

- розмір загальної страхової виплати по страховому портфелю в проміжок часу .

Для ймовірності банкрутства страхової компанії виконується нерівність , що має назву Крамера-Лундберга, а число - коефіцієнта Лундберга.

Зменшенню ймовірності банкрутства при здійсненні страхових операцій сприяє збільшення власних (початкових) активів страховика, збільшення ризикової надбавки, що закладається при розрахунку страхового тарифу, та забезпечення масовості при укладанні договорів страхування.

Важливим механізмом управління ризиком є перестрахування, оптимальним видом якого з точки зору максимізації є ексцедент збитку.

У третьому розділі «Реалізація моделей управління медичним страхуванням» на підставі аналізу особливостей охорони здоров'я та медичного страхування синтезовано висновок про те, що для створення ефективної системи організації задоволення потреб населення в медичній допомозі необхідно сполучення регулюючих функцій держави та ринкових механізмів для різних рівней попиту на медичну допомогу.

Така система організації задоволення потреб населення в медичній допомозі базується на наступних принципах: необхідність безоплатного забезпечення соціально-значимого обсягу медичної допомоги, доцільність врахування заможності кожного громадянина для участі в будь-якій схемі організації медичної допомоги та варіації попиту на медичну допомогу.

Раціональними механізмами для забезпечення ефективності системи можуть стати механізми участі громадян в покритті медичних витрат, механізми стримування витрат постачальників медичних послуг, механізми суспільного субсидування.

Аналіз реалізації моделей управління медичним страхуванням має за мету вивчення наступних характеристик страхового продукту: обсяг страхового ризику, конкурентоспроможність, фінансові результати, платоспроможність, - та здіснення відповідного моніторингу.

Для вивчення обсягу страхового ризику та прийняття відповідних рішень при укладанні договорів страхування в роботі запропоновано модель кількісного рейтингу, що побудована на підставі аналізу захворюваності та демографічної статистики.

Для моніторингу платоспроможності страхової компанії при реалізації договорів страхування за апроксимаційними методами обчислення реалізовано розрахунок ймовірності банкрутства для наведеної в роботі страхової статистики.

Висновки

В дисертаційному дослідженні вирішено важливу задачу синтезу моделей управління медичним страхуванням та отримано такі результати:

1. На підставі аналізу наявних у світі моделей організації та фінансування охорони здоров'я зроблено висновок про необхідність застосування багаторівневої системи для фінансування охорони здоров'я, що включає також медичне страхування.

2. Запропоновано концепцію системи управління медичним страхуванням, що базується на принципі системно-функціонального підходу, яка дозволяє підвищити ефективність організації задоволення потреб населення у медичній допомозі в умовах трансформаційної економіки.

3. Розроблено модель прийняття рішень, що базується на принципах декомпозиційного планування, всебічного врахування інтересів суб'єктів страхування та забезпечує досягнення цілей медичного страхування.

4. Запропоновано інформаційну модель процесу контрактування для всебічного врахування інтересів суб'єктів страхування та забезпечення виконання обов'язків, що приймаються за договорами медичного страхування.

5. Запропоновано модель розробки та реалізації продуктів медичного страхування, що включає ціноутворення страхових продуктів, побудовану за принципами динамічності, ітеративності та безперервності процесів управління, яка дозволяє забезпечити своєчасність та адекватність рішень, що приймаються в медичному страхуванні.

6. Запропоновано моделі управління ризиками в процесі розробки та реалізації страхових продуктів на підставі використання системно-функціонального підходу, економіко-математичних методів, теорії прийняття рішень, що забезпечують ефективність реалізації страхових продуктів та досягнення фінансових результатів, що плануються.

7. Розроблено модель системи організації задоволення потреб населення в медичних послугах з точок зору державного та ринкового регулювання для різних рівней попиту на медичні послуги.

8. Запропоновано механізм реалізації розроблених автором моделей управління медичним страхуванням.

Наукові результати дисертації впроваджені у ТДВ СК «Ніка» з економічним ефектом 112,6 тис. грн.

Список публікацій автора за темою дисертації

1. Евтушенко Т.П. Проблема моделирования страхования нетрудоспособности // Модели управления в рыночной экономике (Сб. науч. тр.): Общ. ред. и предис. Ю.Г. Лысенко; Донецкий гос. ун-т. - Донецк: ДонГУ, 1999. - Вып. 2. - С. 238-245.

2. Евтушенко Т.П. Моделирование страхования временной нетрудоспособности в результате несчастного случая на производстве // Модели управления в рыночной экономике: (Сб. науч. тр.) Общ. ред. и предис. Ю.Г. Лысенко; Донецкий гос. ун-т. - Донецк: ДонГУ, 2000. - Вып. 3. - С. 191-196.

3. Евтушенко Т.П. Управление риском в области страхования медицинских расходов // Вестник Донецкого университета. Серия В. Экономика и право. - Донецк: ДонНУ, 2000. - №2. - С. 239-244.

4. Евтушенко Т.П. Моделирование страхового продукта в области страхования медицинских расходов // Модели управления в рыночной экономике: (Сб. науч. тр.) Общ. ред. и предис. Ю.Г. Лысенко; Донецкий нац. ун-т. - Донецк: ДонНУ, 2000. - Спец. вып. - С. 243-250.

5. Евтушенко Т.П. Перспективы страхования жизни в Украине // Модели управления в рыночной экономике: (Сб. науч. тр.) Общ. ред. и предис. Ю.Г. Лысенко; Донецкий нац. ун-т. - Донецк: ДонНУ, 2001. - Вып. 4 - С. 249 - 253.

Размещено на Allbest.ru