Область зависимостей, как относительно новая, только начинает разрабатывать свой кодекс этики. В своей книге по этике Bissell & Royce (1987) затрагиваю такие темы, как конфиденциальность и судебные отчеты, финансы и фонды, компетентность, права пациента, эксплуатацию клиента и профессиональные отношения. Они также приводят кодекс этики для профессионалов. Несмотря на то, что их книга адресована профессионалам в области аддикции, чьей основной функцией является консультирование или терапия, консультанты в области зависимости не единственные, на кого действуют эти темы. Многие помощники (медицинские профессионалы, психологи, социальные работники) нуждаются в образовании, касающемся зависимости и того, как гуманно поддерживать зависимого пациента или клиента. профессиональный консультант нарушение созависимость

Нарушение проявляется в объективных изменениях функционирования человека, как профессионала. Например, рабочие задания не выполняются, конфликт с коллегами нарастает, клиенты, студенты или члены семьи предъявляют зарегистрированные жалобы или возрастает количество прогулов и опозданий. Часто ухудшение поведения на работе не становятся достоянием окружающих. Например, в случаях нарушений, связанных с сексуальным насилием, последние становятся известными, только если жалобы пациентов доводятся до сведения других профессионалов или местных комитетов по этике. Во многих областях в настоящее время специалисты готовы признать, что проблема профессиональных нарушений существует и, в связи с этим, разрабатываются программы действий по отношению к профессионалам, допускающим нарушения. Это происходит в медицине, стоматологии, фармакологии, сфере среднего медицинского персонала (медсестер), закона, психологии и психиатрии.

Свидетельские описания профессиональных нарушений, относящихся к химической зависимости, депрессии или обычному жизненному стрессу, такому как развод, потеря любимого человека, хроническое заболевание и сексуальное насилие по отношению к клиенту, ограничены, но доступны. Одна из книг, представляющая блестящий отчет о собственном случае - это Раненые целители: Как работники сферы умственного здоровья переживают депрессию (Rippere & Williams, 1985). Три книги были написаны клиентами, описывающими отношения с некоторой глубиной. Pope & Bouhoutsos (1986) представляют некоторые обычные сценарии, а Gonsiorek (1987) и Schoener (1987) описывают характеристики терапевта.

Что же мы можем сделать с нарушением, которое ведет к сексуальному злоупотреблению пациента? В общем смысле мы не очень-то много можем сделать по поводу насилию над пациентом, которое проявляет консультант, рационализировавший это злоупотребление и находящий его приемлемым. Я не верю, что образование может остановить таких консультантов и терапевтов, так как они верят, что являются исключениями из правил. По каким-то причинам это является нормальным для них, и они считают, что таким образом помогают, не нанося вреда пациенту. Хотя обсуждение этой темы может и не предотвратить сексуальное злоупотребление пациентом, мы можем стать более бдительными в отношении такого поведения наших коллег, и мы можем легче доверять нашим пациентам, когда они сообщают о таком поведении. Более того, хотя это экстремальное злоупотребление и не может быть остановлено, другие более тонкие формы злоупотребления властью большинство порядочных терапевтов может прекратить.

Давайте рассмотрим спектр нарушений. Существуют половые различия в отчетах о насилии со стороны консультантов, в основном указывающих на мужчин, как преступников, а женщин, как жертв. Я говорю об "отчетах", а не самом совершении насилия, потому, что мы на самом деле не знаем наверняка, менее ли мужчины склонны, чем женщины сообщать о сексуальном злоупотреблении. Похоже, однако, что мужчины терапевты чаще злоупотребляют своими клиентами женщинами, чем женщины терапевты клиентами мужчинами. Возможно, это отражение нашего общества. Женщины в общем чаще рассматриваются, как сексуальные объекты, тогда как мужчины являются доминирующими и контролирующими в сексуальных отношениях. Секс изображается, как средство мужчин ощущать, что все под контролем и выражать свой гнев на женщин. Некоторые мужчины "терапевты" даже убеждают себя, что секс с женщиной клиентом является терапевтичным. Что касается женщин консультантов и этой проблемы, я знаю о многих случаях, когда женщина консультант вступала в романтические и сексуальные отношения с мужчиной клиентом. Половое различие, проявляющееся здесь, заключается в том, что кажется более приемлемым (для женщины консультанта и ее коллег женщин) вступление женщины консультанта в романтические и сексуальные отношения с мужчиной клиентом, чем вступление мужчины консультанта в отношения с женщиной клиентом. Мы недостаточно осознаем, как общество, что мужчины так, же становятся жертвами эмоционального и сексуального насилия с теми же последствиями, что и женщины.

Что не так в этом поведении? Все. Отношения клиент-консультант не взаимны. Клиенты приходят к помогающему профессионалу, так как не умеют хорошо справляться с жизнью, они зависимы от чего-то или кого-то, и они нуждаются в помощи, чтобы вырваться из этого. Они рассматривают профессионала, как человека, имеющего могущество "исцелить" их. Они возлагают свою веру на терапевта и доверяют тому, что он будет действовать в их интересах. Терапевт руководит и контролирует эти отношения. Отношения становятся очень важными для клиента. Предполагается, что терапевт - здоровый человек, а клиент - больной. Клиенты платят нам за использование наших профессиональных знаний и техник, помогающих им достичь улучшения. После всего этого, предать доверие клиента для того, чтобы удовлетворить собственные нужды было бы очевидно неверным. Пациент никогда не сможет рассматривать сексуальные или романтические отношения, так же, как это делает терапевт. Немного разницы между этим типом сексуального злоупотребления и сексуальным насилием над детьми, вследствие ранимости и чувствительности обоих к авторитету взрослого человека. Мы не можем позволить профессиональным помощникам питать собственное эго, делая жертвами свих клиентов и пациентов.

Что касается "любовных отношений", которые гораздо более обычны, чем вы можете себе представить, то к ним приложимы те же доводы. Как может больной человек выбирать интимного партнера? Этот феномен прикрепления пациента к помощнику всегда напоминает мне эксперименты доктора Конрада Лоренца по импринтингу, проводимые на гусях. Гусята сразу после рождения будут преданно следовать за объектом, независимо от того, насколько не соответствует этот объект их потребности в развитии. Гусята становились импринтированы или привязаны к доктору Лоренцу. Как может консультант выбрать больного человека в качестве партнера в любовных отношениях? Ведь здесь не существует основы для взаимности, которая является сутью интимности. Если же здесь нет интимности, то зачем консультант выбирает такого человека? Простыми словами, пациент всегда будет преданно следовать за консультантом. В консультанте нуждаются, он контролирует, и он не должен приближаться к возможности настоящей близости, по крайней мере, пока пациент болен.

Почему профессиональные помощники, работающие в области зависимости, нуждаются в собственном этическом кодексе? Существуют уникальные черты в области зависимости, которые касаются качеств, как пациента, так и помощника. Основным отличием является то, что область зависимости традиционно привлекала помощников, которые выздоравливают от той же болезни, которую они лечат. И, даже если они сами не являются выздоравливающими от зависимости, помощниками часто становятся люди пострадавшие от зависимости значимых близких. Что является уникальным, так это переплетение личных проблем помощника с проблемами пациента. Мы должны быть настороже по поводу проблем границ и профессиональной созависимости.

Созависимость у профессионалов

Романтические и сексуальные отношения, хотя они и не являются присущими только помощниками, работающим с зависимыми пациентами, случаются. Я бы поместила развитие таких отношений под зонтик профессиональной созависимости. Профессиональная созависимость, несмотря на то, что мы не знаем, как часто она встречается в среде других дисциплин, должна быть совершенно обычным явлением в области помощи, благодаря просто тому факту, что многие помогающие профессионалы в области зависимости росли с болезнью, либо в семье, либо собственной.

Существует много определений созависимости, так же, как алкоголизма. Cermak (1986) достиг наибольшего прогресса в прояснении концепции созависимости. В своей книге по диагностике и лечению созависимости, он определяет ее так: "Созависимость является заметным паттерном изменений личности, предсказуемо обнаруживаемым у большинства членов семей с химической зависимостью и способным вызывать дисфункцию, достаточную для того, чтобы соответствовать диагнозу Смешанных Нарушений Личности, указанных в DSM III". Cermak проводит различие между "изменениями" и личностными "нарушениями". Он заключает: "Так, хотя изменения, свойственные созависимости могут быть широко представлены, диагноз Созависимого Нарушения Личности может быть поставлен только перед лицом явной дисфункции, являющейся результатом излишней ригидности или интенсивности, связанной с этими изменениями".

Профессиональная созависимость - это всего лишь распространение созависимости на помогающие отношения. Многие черты созависимости и виды поведения необходимые для выживания являются ценными клиническими навыками. Созависимые научились отодвигать собственные чувства на второй план, они научились оставаться спокойными в самом центре хаоса и замешательства жизни другого человека. Они научились игнорировать себя и фокусироваться на проблемах другого человека. Созависимые - это природные консультанты.

Большинство зависимых в дополнение к тому, что они химически зависимы, являются еще и созависимыми. Консультант не только борется с собственной созависимостью, он также помогает клиенту, который борется со своей созависимостью. Ограничение, которое рождается созависимостью консультанта, заключается в том, что созависимый консультант очень слабо осознает себя, как самостоятельного человека, отдельно от другого и, таким образом, испытывает колоссальные трудности, устанавливая границы взаимоотношений. В результате, отсутствие соответствующих границ приводит к тому, что консультант принимает на себя слишком много ответственности за успехи клиента в процессе лечения. Консультант начинает работать усерднее, чем клиент, так как его способность относиться к себе хорошо зависит успехов клиента.

Созависимость в отношение к активной алкогольной\наркотической зависимости любимого человека часто рассматривается как "пособничество". Термин пособник используется для описания супруга, родителя, ребенка или друга, который поощряет человека, злоупотребляющего веществами скрытыми и часто бессознательными действиями. Ellis с соавторами (1988) описывает три типа пособников. Первый тип - это "собутыльник", человек, который открыто поддерживает пагубное поведение зависимого. Второй тип - это "молчаливый страдалец". Молчаливые страдальцы не предпринимают никаких попыток изменить злоупотребляющего веществами человека. Молчаливые страдальцы просто принимают это. Они впитывают боль и затем входят в заговор молчания, чтобы отрицать проблему и делать для окружающего мира вид, что все хорошо. Третий тип, это тип, наиболее часто совпадающий с описанием профессиональной созависимости, называется "мессия". Мессия устанавливает оппозицию употреблению алкоголя или наркотиков любимым человеком и проводит открытую кампанию, пытаясь изменить его или ее. В своей попытке помочь, мессия обычно вмешивается в жизнь зависимого таким способом, который мешает зависимому получать естественные последствия своего опьянения и потери контроля. Мессия "понимает" проблему и хочет, чтобы дела пошли лучше, поэтому он спасает алкоголика или наркомана от негативных последствий злоупотребления веществами.

Распознавание собственной созависимости

Мы знаем, что становимся созависимыми со своими клиентами или пациентами, когда работаем усерднее, чем они над их выздоровлением. Это важный признак, так как он является результатом созависимости. Консультант слишком много вкладывает в выздоровление клиента, и его эго вовлекается. Если дела клиента идут хорошо, консультант хорошо себя чувствует. Если дела клиента идут плохо, консультант чувствует себя плохо, становится депрессивным, озлобленным и даже обиженным. Чем менее активен клиент в своем выздоровлении, тем активнее консультант. Консультант испытывает чувства за клиента, и клиент становится все более и более эмоционально отключенным от процесса его собственного выздоровления.

Не забывайте, что эти два человека поддерживают помогающие отношения, и что зависимый прожил жизнь с созависимыми. Цель зависимого - не брать на себя ответственность за свою зависимость, привлекая кого-то, кто должен "вылечить" его, а затем выступая против такого контроля. Клиент не несет ответственности за установление границ в этих отношениях. Это наша ответственность. Не признавая собственной созависимости, не настаивая на том, чтобы клиент принимал ответственность за следование правилам, мы потакаем клиенту. Несмотря на то, что это не выглядит как пособничество клиенту, так как мы выплескиваем на него необыкновенное количество гнева, это так. Если мы слишком сильно вовлекаемся эмоционально, клиент распознает это и начинает играть в старую привычную игру.

Более скрытая форма профессиональной созависимости состоит в том, что мы принимаем на себя всю ответственность за эффективность лечения и воспринимаем терапевтический успех или неудачу лично. По той причине, что наша истинная роль, как помощников перекрещивается с ролью "мессии", нам надо быть особенно осторожными, чтобы не попасться в ловушку пособничества. В отличие от пособника мы пытаемся изменить употребление алкоголя или наркотика клиентом, и поэтому мы должны передавать ответственность за выздоровление и все возможные ошибки, и срывы самому клиенту. На самом деле существует много типов игроков внутри роли "мессии". Общим для них фактором является то, что все они ставят перед собой цель изменить поведение, а затем неизменно препятствуют изменению, которого сами добиваются, не позволяя клиенту прочувствовать негативные последствия его поведения.

Новоиспеченные консультанты часто попадаются в ловушку, "помогая клиенту выбраться", с помощью предоставления ему всего на свете, начиная с сигарет и заканчивая большими суммами денег. Такие консультанты пытаются представить дело так, как будто они используют преимущества ситуации (и они существуют), но они защищают себя, пытаясь выглядеть просто "хорошими" или говоря, что "находятся здесь ради клиентов" и т.д. Консультант может посещать те места, в которых бывает клиент, покупать ему вещи и проводить с клиентом свое свободное время. Обычно это не дает отдачи, так как клиент должен принять на себя ответственность за свое выздоровление. Клиент должен работать над ним, и это нелегко. Он должен пережить утраты, вызванные употреблением наркотика. Если мы будем продолжать поднимать клиента, то, как он научится подниматься сам? Как может клиент строить самооценку и повышать уверенность в себе, если он зависит от кого-то в своем выздоровлении?

Если мы будем уделять внимание равновесию в отношениях, тогда мы сможем определить "спасителя" в самих себе. При любой возможности клиент должен делать все для себя самостоятельно. Ему необходимо делать телефонные звонки, искать себе работу и приводить себя на собрании, когда он в этом нуждается. Делаем ли мы что-то за пациента из того, что он мог бы делать сам, чтобы "облегчить" ему задачу? Письменный лечебный план крайне полезен в сохранении баланса. Клиенту необходимо следовать плану, достигая целей и выполняя задачи, на еженедельной основе. Помогать клиенту, значит не давать ему сорваться с крючка, когда ему не удается следовать плану.

Другим признаком того, что консультант играет роль "мессии" является то, что он принимает словесные оскорбления от клиента. Чем может быть полезно клиенту то, что вы позволяете ему кричать и визжать на вас? Это поведение может быть типичным для разозленного подростка. Но целью является рост, а не регресс. Если вы терпите словесное насилие от своего клиента, потому что ваш клиент "нуждается в вас", то, возможно, вы усвоили от своих родителей, что единственное, на что вы годитесь - быть помойной ямой для гнева других людей. Клиент должен научиться брать на себя ответственность за собственные чувства и за то, как он справляется с ними.

Только то, что вы не играете роль "своего парня", не значит, что вы не созависимы. Вы можете играть роль "плохого парня", карателя, и, тем не менее, соответствовать этой категории. По Germak (1986) одним из типов или вариантов созависимости является преследователь. Преследователь представляет собой противоположность мученика. Преследователи ведомы яростью и манипулируют чувством гнева и вины других людей. Консультант, представляющий тип преследователя, может пытаться контролировать клиента с помощью гнева и вины. Консультант, представляющий собой тип преследователя может пытаться контролировать клиента с помощью гнева и вины. Почему консультант кричит на пациента? Консультант созависим. Если вы кричите на своих пациентов, вам нужен Ал-Анон. Вы стараетесь контролировать болезнь и поведение другого человека, и вы злитесь на клиента потому, что вам это не удается. Борьба никак не поможет клиенту, который оказался сидящим посередине между вами и вашим неразрешенным конфликтом. Клиент является зрителем собственного выздоровления.

Внутренний отклик консультанта дает возможность сделать важное заключение о том, что его созависимость находится в активном состоянии. Уделяйте внимание своим чувствам. Только определенный пациент вызывает у вас чувство вины? Заставляет ли этот пациент делать для него то, что вы не делаете для других пациентов? Говорите ли вы этому пациенту то, что не говорите другим? Этот пациент часто звонит вам в кризисной ситуации? Мечтаете ли вы о том, чтобы этот пациент не пришел на занятие? Правда ли то, что пациенты, которых мы называем "нуждающимися", все время стараются проникнуть в ваше пространство, и затрудняют поддержание соответствующих границ и ролей? Какой тип пациентов дергает вас за нервы? Легче ли вам работать с мужчинами, чем с женщинами? С молодыми, чем со взрослыми? Осознай те свои предубеждения (этнические, половые, религиозные и возрастные предпочтения), поскольку они ограничивают качество помощи, которую вы можете предоставить клиенту.

Ваши чувства о пациентах сообщают вам многое о вас самих и о пациентах. Если вы "берете пациентов к себе домой" эмоционально, спросите себя, что в этих пациентах позволяет этому случиться. Возможно, вам требуется усилить структуру или ограничить ваши взаимодействия с этим клиентом. Поставьте ограничение на количество звонков, которое вам делает пациент для снижения зависимости пациента от вас. Ограничьте предоставление личной информации о себе, чтобы быть уверенным, что клиент использует сессию, чтобы сфокусироваться на себе, а не на вас. Если вы "берете пациента к себе домой" физически, вам необходимо искать консультанта для себя.

Последним "красным флагом" на пути к активной созависимости является решения принять на себя ответственность за управление жизнью пациента в медицинской, психологической и легальной областях. Это случается с профессиональными медиками. Например, медицинская сестра может взять в свои руки тотальную заботу о зависимом человеке и действовать наперекор рекомендациям ответственного врача, потому что она "знает", что лучше для пациента. Сестра может решить, что пациент получает слишком много обезболивающих препаратов, и затем не выдает ему эти лекарства для того, чтобы "помочь" зависимому не попасться на крючок к этим веществам. Она стремится контролировать зависимость пациента и, в то же самое время, наказывает зависимого.

Некоторые Созависимые медицинские работники представляют собой тип преследователя. Такие врачи и медсестры могут не так быстро реагировать на "пьяницу", который нуждается в помощи, как на его соседа. Они наказывают активного алкоголика. Тип потакателя (спасителя, преследователя) не определяется тем фактом, страдает ли профессиональный помощник болезнью зависимости сам или нет. Помогающие профессионалы, являющиеся активными алкоголиками и те, кто "выздоровел", так же вероятно могут быть карателями, как помощники, не являющиеся зависимыми. Очевидно, что преследователи не имели дела с их собственными чувствами ярости и стыда по поводу болезни, и они переносят их на алкоголика, который "потерял контроль". Болезнь, против которой направлен их гнев, может быть их собственной или поразить кого-то из их любимых (родителя, супругу). Прикованный к постели пациент легкая мишень для этих неразрешенных чувств по поводу болезни зависимости.

Один врач в лечебном центре для зависимых отказался дать больной женщине бутылку с горячей водой, потому, что, как он сказал, не хочет "потакать" ей. Врач может быть "со-конспиратором", если использовать термин Germak'а, назначая пациенту все лекарства, которые тот хочет получить, независимо от того, нуждается он в них или нет. Или, напротив, врач может быть преследователем, не выписывая нужные медикаменты, потому что у него "внутреннее ощущение", что пациент зависим. Нам необходимо признавать разницу между сочувствием и потакательством. Мы не должны использовать концепцию потакательства в качестве оправдания тому, что мы наказываем людей, которых считаем плохими.

Некоторые помощники в области зависимости либо намеренно лгут на пользу своим пациентам (лицензионным советам, представителям закона, членам семьи и полиции), либо рекомендуют лгать своим пациентам. Как много ответственности вы хотите взять на себя? Как много контроля над жизнью над жизнями своих пациентов вы хотите держать в своих руках? Прислушайтесь к лозунгу А.А.: "Отпусти, препоручи, мы не настолько сильны, мы не Высшая Сила пациента". Каждый раз, когда вы обманываете кого-то на благо своего пациента, вы оказываете ему плохую услугу. Вы сообщаете своему пациенту, что быть нечестным нормально, вы не проявляете веры в Высшую Силу и берете на себя моральную ответственность за своего пациента. Вы отвечаете за исход. Это также относится к советам. После того, как человек научится не употреблять вещества, вызывающие зависимость, ни один человек не может сказать, что для него лучше. Только пациент знает, что для него лучше и ему придется открыть это в себе, пользуясь вашим руководством.

Быть выздоравливающим консультантом: преимущества и проблемы

Хотя я сама не являюсь выздоравливающим консультантом, мой опыт позволяет мне ясно видеть несколько преимуществ при лечении болезни, от которой человек сам выздоравливает. Во-первых, клиенты испытывают такие плохие чувства к самим себе, когда они впервые приходят лечиться, что они чаще хотят открыто говорить с кем-то, кто "такой же, как они" или "побывал там". Некоторые из моих студентов, которые выздоравливают, говорят, что если бы, когда они первые обратились за лечением, их консультант не был бы выздоравливающим, они бы не стали с ним говорить. Консультант может служить ролевой моделью для выздоравливающего клиента; он дает клиенту надежду самой реальностью того факта, что он трезв. Выздоравливающий консультант может предложить более практичные решения для трезвой жизни день за днем, чем невыздоравливающий консультант. Невыздоравливающему консультанту приходится узнавать эту информацию путем собственного опыта консультирования и супервизии коллег.

Существует две проблемы, касающиеся того, что консультант является выздоравливающим человеком. Как член А.А. или спонсор, вы помогаете выздоравливающему человеку, делясь собственной историей, и человек, в свою очередь, идентифицируется с вашей историей. Другой процесс происходит в консультировании, когда вы быстро проходите над форматом, включающим в себя предоставление собственного опыта и идентификацию, чтобы сфокусироваться на клиенте и его мыслях и чувствах, не зависящих от ваших. Надо заметить, что это весьма трудно для некоторых консультантов, переключать роли или подходы, по крайней мере, вначале. Они склонны более фокусироваться на себе, чем помогать развиваться "Я" клиента, полагаясь более на процесс идентификации, чем на процесс эмпатии.

Существует важное различие между эмпатией и идентификацией. Benjamin (1974) так описывает это различие: "Эмпатичный интервьюер… старается видеть мир глазами собеседника, так, как будто этот мир является его собственным… Пребывая там, он может получить способность понять интервьюируемого; но только тогда, когда он возвращается в себя, в свое собственное жизненное пространство, он получает возможность помочь". В процессе идентификации клиент мечтает стать в точности таким же, как консультант. Консультант просит клиента примерить туфли консультанта, посмотреть на вещи трезвыми глазами консультанта. Вот как Benjamin описывает взгляд клиента на этот процесс: "Я хочу стереть себя и заместить себя сущностью другого человека". Утрата границ между интервьюером и интервьюируемым называется быстрее идентификацией, чем эмпатией. Утрата границ усиливает зависимость клиента от консультанта и снижает его возможность полагаться на свои силы и способности.

Зависимость консультанта от "собственной истории" в попытках помочь пациенту достичь улучшения, производит несколько эффектов. Личная информация, предоставляемая консультантом, может быть использована клиентом для того, чтобы не принимать ответственность за себя. Он может использовать эту информацию, чтобы обесценить консультанта, приводя такой довод: "Она так же больна, как и я. Почему я должен ее слушать?" Клиент может всю сессию переводить фокус от себя, вместо этого фокусируясь на проблемах консультанта. Клиент может стать навязчивым, используя эту информацию, и продолжать возвращаться к ней на последующих сессиях. Он может запрашивать все больше и больше времени и внимания консультанта для того, чтобы продолжать "специальные" отношения. Он может начать посещать собрания, на которые ходит консультант. Если вы чувствуете, что ваше уединение нарушается или вы чувствуете стыд или вину по поводу отношений с клиентом, то есть шанс, что границы ускользают и вам нужно снова установить их. Вы должны выразить словесно свои наблюдения того, что, по-вашему, происходит в отношениях, и затем вам нужно установит новые основные правила, в которых можно сфокусироваться на клиенте, а не на вас. Обычно, когда опыт консультанта и его уверенность в своих способностях возрастают, предоставление собственной информации снижается и, как следствие этого, проблемы с границами возникают не так часто.