Сообщение диагноза в структуре профессиональной коммуникативной компетенции медика

Размещено на http://www.allbest.ru/

СООБЩЕНИЕ ДИАГНОЗА В СТРУКТУРЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КОММУНИКАТИВНОЙ КОМПЕТЕНЦИИ МЕДИКА

Л.А.Гаспарян

ГОУ ВПО Пермская государственная

медицинская академия им.Е.А.Вагнера, г. Пермь

Аннотация. Новые модели отношений врача и пациента привели к усилению роли профессиональной коммуникативной компетенции врача. Обучение коммуникативному поведению, необходимому для получения добровольного информированного согласия или сообщения диагноза, должно стать задачей иноязычного профессионально-ориентированного обучения студентов-медиков и врачей.

В последние 20 лет, интегрируясь в европейские системы образования и медобслуживания, медицинские сообщества в России постепенно меняют свои парадигмы из-за глобализации науки и рынков труда, изменения социального заказа, потребительского спроса на медицинские услуги и ростом образованности населения. По мере развития высоких технологий и их внедрения в медицину появляются противоречивые и разнонаправленные тенденции в сферах медицинского образования и оказания медицинской помощи или услуг. Использование диагностической аппаратуры, которая делает возможным постановку диагноза без участия врача, логично приводит к технизации процесса взаимодействия врача и больного, лишая его субъектности, превращая больного в безмолвный объект, а врача - в приложение к техническим средствам. Эти изменения происходят и вследствие появления медицинского страхования и платных медицинских услуг. Смена понятий «больной» на «пациент», широкое использование слов «клиент», «потребитель услуг» отражает новые отношения, возникающие между представителем медицины и человеком, обратившимся к нему за помощью. Гуманистический потенциал медицины, однако, позволяет тормозить негативные тенденции, заменяя отвергаемую концепцию «патернализма» в отношении к больному на концепцию «медицины, центрированной на пациенте» («patient-centered medicine»)[1]. Медицина, «центрированная на пациенте» требует восприятия пациента как личности, признания его автономии в принятии решений, что возможно сообщения правды даже о самом тяжелом заболевании. В России, где превалировала патерналистская модель общения, проблема «сообщения диагноза» стояла менее остро, чем, например, в США: смертельный диагноз сообщался не пациенту, а родным, бравшим на себя ответственность за последствия сообщения диагноза. В основе проявляемой осторожности к изменению устоявшихся традиций лежат этнокультурные и социокультурные расхождения во взглядах на жизнь и смерть, на допустимость информирования смертельно больных пациентов, родственников, детей, престарелых пациентов, [2]. В современных условиях страховая медицина делает невозможным сокрытие даже тяжелого диагноза, поэтому врач ежедневно сталкивается с необходимостью информировать пациента о состоянии его здоровья. Не все врачи справляются с этой задачами успешно, т.к. обучение студентов и врачей стратегиям и тактикам информирования до сих пор не рассматривается в нашей стране в качестве актуальной задачи и не предусмотрено программами обучения иностранным языкам. Поэтому студенты и врачи, стажирующиеся за рубежом, констатируют, что в данной ситуации профессиональной деятельности владение иностранным языком даже на высоком уровне не гарантирует успеха в достижении коммуникативных целей. Необходимо знание институционального дискурса с присущими данной коммуникативной ситуации моделей общения - вербальных и невербальных действий и операций, совершаемых в определенной последовательности согласно стандартизованным схемам (алгоритмам, протоколам, формам), которые описаны в соответствующих стандартах, инструкциях и положениях.

Исследования различных аспектов медицинской коммуникации (в диаде «врач-пациент») как вербально-опосредованной профессиональной деятельности позволяют выделить три основные взаимозависимые цели: установление хороших межличностных отношений; обмен информацией; принятие согласованного решения по лечению [3]. Так, «принятие согласованного решения по лечению» возможно только после «установления хороших межличностных отношений» и «обмена информацией». Обмен информацией, в свою очередь, лежит в основе современной концепции информированного добровольного согласия, которая предполагает: уважение человеческого достоинства, духовных ценностей личности; обеспечение для пациента свободы осознанного выбора врача и альтернативных методов оказания медицинских услуг, включая альтернативу нелечения (отказа от лечения); сообщение пациенту всей информации, касающейся его здоровья и предстоящего лечения; возможные неблагоприятные последствия и риски; вовлечение пациента в лечебное сотрудничество с медицинскими работниками. Очевидно, что получение добровольного информированного согласия на диагностические исследования, лечение или участие в клинических испытаниях не сводится лишь к подписанию документов, а представляется сложным процессом информирования, убеждения, объяснения, переговоров и формулирования согласованных решений, который может рассматриваться как стереотипная коммуникативная ситуация, требующая целенаправленного обучения коммуникатора (врача) соответствующим коммуникативным стратегиям и тактикам с учетом микро- и макроконтекстов, существенных для конкретного дискурса.

Информирование пациента о тяжелом заболевании или смерти, называемое в зарубежной коммуникативистике «Breaking bad news»- «осторожное сообщение плохой новости» - самая сложная из видов вербальной деятельности врача. Что является «плохой новостью»? Можно утверждать, что диагноз любой болезни является для человека «плохой новостью». «Плохие новости», по мнению большинства специалистов по медицинской коммуникации, это любые новости, которые неблагоприятным образом и серьезно ухудшают представления человека о его/ее будущем [4].

«Сообщение диагноза» - стрессовая ситуация, часто вызывающая не только кратковременные проявления эмоций, выраженные вербальными и невербальными средствами (плач, стоны, вскрики, размахивание руками и др.), но и резкие изменения в функциональных показателях организма, приводящие к тяжелым депрессивным состояниям. Однако доказано, что неопределенность ситуации является для пациента еще более стрессогенным событием, и более четверти больных с тяжелыми заболеваниями испытывают облегчение при сообщении диагноза [5]. Восприятие диагноза пациентом всегда индивидуально и зависит от того, как в социальном плане болезнь изменяет привычный образ жизни, поэтому информирование должно быть организовано в соответствии с психотипом больного, стилем его реагирования и его моделью мира, представлений о здоровье и внутренней картине болезни, т.е. совокупности когнитивных, эмоциональных, волевых, ценностно-смысловых и психических явлений, связанных с осознанием, переживанием и отношением к болезни. Таким образом, создание врачом целеориентированного, управляемого диалога с пациентом требует комплекса различных умений. Коммуникативное поведение врачей, по мнению авторов рекомендаций, опубликованных ВОЗ [5] для обучения студентов-медиков, базируется на 3 группах умений. Первая группа - базовые умения, например, умения слушать и интервьюировать, необходимые для общения в любой ситуации; вторая группа умений - умения общения с более специфической целью, например, достижения комплаенса, обучения пациента и т.д., и третья группа - для узкоспециальных целей, например, «сообщения плохих новостей». Предлагается осуществлять реализацию стратегий «сообщения плохих новостей» по 3 базовым сценариям в зависимости от типа реагирования пациента. Первая модель рекомендуется при готовности пациентов на получение информации и настроенности на стратегию кооперативности (full disclosure model); вторая - если пациент проявляет реакцию «избегания - бегства» и необходимо прекратить процесс информирования (non-disclosure model). Третья модель - «идеальная» индивидуализированная модель, учитывающая личность пациента и его желание получить определенный тип и объем информации. Среди уже разработанных и используемых за рубежом моделей, наиболее популярным является (Six-point protocol for breaking bad news, Robert Buckman), названный акронимом S-P-I-K-E-S (Setup, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions, and Strategies) [4; 5], который не только наиболее полно учитывает и динамический (сценарный), и конвенциональный характер данного фрагмента медицинского дискурса, когнитивные и эмотивно-эмпатийные компоненты ситуации общения, но и выстраивает комплекс действий вербального и невербального коммуникативного поведения. Это стандартизованная модель диалога, предусматривающая когерентную последовательность коммуникативных ходов, представленных в речевых и неречевых актах [6], направленных на создание оптимальных условий для достижения иерархически выстроенных коммуникативных целей. В самом обобщенном виде эти цели можно представить как: 1 - подготовка условий коммуникации; 2 - установление уровня информированности пациента и его представлений о ситуации; 3 - установление желания пациента быть информированным и относительно степени информирования; 4 - предупреждение о намерении сделать сообщение и информирование пациента; 5 - реакция на эмоции пациента (эмпатия); 6 - включение пациента в процесс принятия решений, подтверждение готовности в оказании дальнейшей помощи. Эмотивно-эмпатийные стратегии реализуются через техники экспликации эмпатии и невербального поведения, направленные на стабилизацию эмоционального состояния и облегчения процесса информирования, т.к. скрытые или выражаемые эмоции являются значимым препятствием к осознанию важной информации и принятию правильного решения. Риторические стратегии, используемые врачом в сочетании с невербальным поведением, являются средством связи когнитивного и эмоционального поведения. Контролируемые и правильно направляемые эмоции пациента могут способствовать процессу изменения внутреннего мира пациента, формированию приверженности к лечению [7].

Целеориентированность определяет «типы, или жанры, человеческого общения, в рамках которых формируются характерные для коммуникации ролевые структуры и виды модальностей» [8]. Используя предлагаемую Арутюновой Н.Д. классификацию жанров, «Сообщение диагноз» можно рассматривать в качестве макроструктуры, включающей последовательность соответствующих целям микроструктур-микродиалогов: «установление хороших межличностных отношений» осуществляется через диалоги, имеющие целью установление или регулирование межличностных отношений (interpersonal-relations discourse, fatic discourse); информирование и обмен информацией - посредством информативного диалога (make-know discourse); диалог - обмен мнениями используется с целью принятия согласованного решения или выяснения истины (make-believe discourse); прескриптивный диалог (make-do-discourse) ориентирован на «деятельностное общение», направленное на обучение и формирование приверженности к лечению.

Учитывая полидискурсивный характер медицинского дискурса и интегративный характер профессиональной коммуникативной компетенции медика, обучение иностранных студентов, аспирантов, врачей в России, как и отечественных специалистов, стажирующихся или работающих за рубежом, стратегиям и тактикам информирования на основе использования аутентичных, создания новых, или адаптации существующих во многих странах мира обучающих программ для овладения стратегиями, необходимыми для сообщения диагноза или получения информированного согласия, является условием и средством повышения конкурентности специалистов-медиков и успешности межкультурного профессионального общения.

Литература

врач компетенция профессиональный коммуникативный

1. Bensing J M. Shifts in doctor-patient communication between 1986 and 2002: a study of videotaped General Practice consultations with hypertension patients. BMC Family Practice 2006, 7:62. Режим доступа: http://www.biomedcentral.com/1471-2296/7/62

2. Twycross P. Introducing Palliative Care. Third edition. Radcliff Medical Press 1999. - 179p.

3. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for communicating with patients. : Radcliff Medical Press, 2004. 352p.

4 Buckman R A. Breaking bad news: the S-P-I-K-E-S strategy. COMMUNITY ONCOLOGY March/April 2005 Режим доступа:www.CommunityOncology.net

5. Communicating Bad News. Behavioral Science Learning Modules. Division of Mental Health Organization. World Health Organization. ; Geneva. 1993; - 23p.

6. Макаров М. Л. Основы теории дискурса. М.: ИТДГК «Гнозис», 2003. C. 116

7. Keidar D. Use of Emotional Intelligence and Non-Verbal Communication in Ethics Education at Medical Schools. The UNESCO Chair in Bioethics Classroom Communication. The International Center for Health, Law and Ethics. Faculty of Law, University of Haifa, Israel, 2005; 113р.

8. Арутюнова Н.Д. Язык и мир человека. - 2-е издание, исправленное. - М., 1999. - C.649-653

Размещено на Allbest.ru