Врачебный долг и антидопинговое законодательство: этические и профессиональные аспекты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Врачебный долг и антидопинговое законодательство: этические и профессиональные аспекты

Лариса Гунина

Национальный антидопинговый центр, Киев, Украина



ABSTRACT

Physician's duty of care and anti-doping legislation: ethical and professional aspects Larisa Gunina

The objective is the development of current ideas about the contradictions existing within the framework of the provisions of fundamental medicine and anti-doping legislation regarding the validity and timeliness of activities aimed at preserving the health and life of the athlete.

Research methods: analysis and critical generalization of the available data on the issue under study in the modern scientific, scientific and methodological literature, the Internet, and regulatory documents.

Results of the study. To improve physical health and maintain a stable emotional and psychological state of the athlete, it is necessary to bring to equilibrium the problems of observing the moral and ethical principles of Olympism and purely practical issues of ensuring proper population and individual health of athletes, especially athletes in Olympic sports. For today, the successful completion of the recovery process is extremely difficult without the use of special pharmacological agents, including medicinal drugs, dietary supplements, and functional foods. To a large extent, it is the strict position of the anti-doping provisions and organizational prohibitions that become the negative factors that prevent the influx of new well educated professionals of sports medicine and sports pharmacology into the practice of athletic training. However, impossibility to perform to their full potential the professional medical duty to preserve the health and often the life of the athlete also contributes to this situation. Conclusions. Along with the undoubted need to preserve the main provisions of the Anti-Doping Code, the attitude towards the health of athletes should be changed by prioritizing the "harm/benefit" criterion for establishing the Prohibited List and excluding the matters associated with the restriction of the rights and freedoms of the athlete as a member of modern society and of the sports doctor as a specialist whose professional activity is focused mainly on preserving the health of the athlete.

Keywords: sport of higher achievements, sports medicine, doping, anti-doping legislation, athlete's health.



АННОТАЦИЯ

Цель. Формирование современных представлений о существующих противоречиях в рамках положений фундаментальной медицины и антидопингового законодательства относительно обоснованности и своевременности мероприятий, направленных на сохранение здоровья и жизни спортсмена. медицина антидопинговый этический

Методы. Анализ и критическое обобщение данных, имеющихся по изучаемому вопросу в современной научной, научно-методической литературе, сети Интернет и нормативных документах.

Результаты. Для улучшения физического здоровья и поддержания устойчивого эмоционального и психологи-ческого состояния спортсмена следует привести в равновесное состояние проблемы соблюдения морально-этических принципов олимпизма и чисто практических вопросов обеспечения должного популяционного и личного здоровья атлетов, особенно представителей олимпийских видов спорта. На сегодня адекватное протекание процессов восстановления крайне затруднительно без обоснованного применения специальных фармакологических средств, включая лекарственные препараты, диетические добавки и функциональные продукты питания. В значительной степени именно жесткая позиция антидопинговых положений и институциональные запреты становятся теми негативными факторами, которые препятствует притоку в практику подготовки спортсменов новых, всесторонне образованных представителей спортивной медицины и спортивной фармакологии. Однако невозможность выполнения в полной мере профессионального врачебного долга для сохранения здоровья, а часто и жизни спортсмена, также играет в этом не последнюю роль.

Заключение. При несомненной необходимости сохранения основных положений, приведенных в Антидопинго-вом кодексе, следует изменить отношение к здоровью спортсменов, поставив при формировании Запрещенного списка во главу угла критерий «вред/польза» и исключив моменты, связанные с ограничением прав и свобод спортсмена как члена современного общества, а спортивного врача - как специалиста, профессиональная де-ятельность которого направлена прежде всего на сохранение здоровья атлета.

Ключевые слова: спорт высших достижений, спортивная медицина, допинг, антидопинговое законодательство, здоровье спортсмена.



Постановка проблемы. Эпиграфом к этой статье может послужить трагическое высказывание А. Краснен-кова тридцатилетней давности, но, к сожалению, не утра-тившее актуальности и сегодня и гласящее, что «...жизнь спортсмена - это борьба. Сначала за медали, потом за здоровье» [17]. Действительно, спорт высших достижений, всегда бывший мерилом физического и духовного совершенства человека, и на сегодня является для многих людей особым образцом стиля жизни, путем достижения успеха, демонстрацией возможности высочайшей техни-ческой и физической подготовленности и воли к победе. Для миллионов спортивных болельщиков и почитателей спорта зрителей эта модель становится эталоном для подражания не только во всех сферах физической культуры, но и в других сферах жизнедеятельности человека [33]. Однако современный спорт высших достижений породил большое количество противоречий, которые не позволяют ему позитивно развиваться, а зачастую и дискредитируют его в целом и в отдельных проявлениях, и «все чаще общественное мнение оценивает современный спорт как опасную для человека сферу деятельности» [22].

Мировое сообщество признает, что «соответствующие возможности для занятий спортом, предоставленные всем, могут как улучшить физическое и ментальное здоровье человека с минимальными затратами, так и привести к значимому социальному развитию общества» [55], особенно при ориентации на олимпийские идеалы [20].

С одной стороны, для этого следует привести в равно-весное состояние проблемы обеспечения не только соб-людения морально-этических принципов олимпизма, но и чисто практических вопросов обеспечения должного популяционного и личного здоровья спортсменов. И здесь возникает противоречивое отношение к проблеме здоровья спортсмена между постулатами со стороны фундаментальной и спортивной медицины и постоянно ужесточающимися требованиями со стороны WADA. Ис-пользование комплекса запрещенных веществ и методов, обычно называемых допингом, преимущественно являет-ся не личной инициативой спортивных врачей и спортив-ных фармакологов, а целостной системой научно-методи-ческого и медицинского сопровождения, как, например, знаменитый со времен ГДР «Допинг мастер-план» [26]. С другой стороны, на сегодня не вызывает сомнения тот факт, что, в связи с постоянным ростом требований к уровню физической подготовленности и работоспособности, современный спортсмен испытывает очень значительные по интенсивности и объему тренировочные нагрузки [31]. Потому адекватное протекание процессов восстановления становится крайне затруднительным без применения специальных фармакологических средств, включая лекарственные препараты, диетические добавки и функциональные продукты питания [5, 12]. Если не использовать такие поддерживающие средства, спортсмен будет не в силах полноценно тренироваться при современных объемах и заданных режимах интенсивности, а негативные последствия сверхинтенсивных нагрузок приведут к патологическим структурно-функциональным изменениям в его организме, а также в психической сфере [22]. Именно потому профессиональные исследователи, занимающиеся разработкой теоретико-методологических основ под-готовки спортсменов, рассматривающие противоречивые вопросы антидопингового законодательства [4, 18, 34], а также спортивно-медицинская общественность, настаи-вают, что необходимо изменить подходы к формированию Антидопингового кодекса. Прежде всего, следует разре-шить применение ряда фармакологических средств, спо-собных обеспечить профилактику перенапряжения, со-хранить физическое и психическое здоровье спортсмена и повысить болевой порог при спортивных травмах. Право на сохранение спортсменом своего здоровья, а зачастую самой жизни, должно отталкиваться от признания того факта, что представителям ни одной экстремальной профессии (космонавты, летчики-испытатели, представители специальных и военных контингентов, подводники и др.) не запрещено использовать с этой целью вещества и методы из перечня WADA!

Однако разрешить противоречие, связанное со спор-том и здоровьем спортсмена, можно не путем тотальных запретов и жесточайшего контроля, ущемляющего право спортсмена на личную жизнь (система ADAMS), но «путем совершенствования спортивного инвентаря, правил со-ревнований, улучшения материально-технического осна-щения спортивных баз, профилактики здоровья, медицин-ского контроля за здоровьем спортсменов» [23], а также повышения качества профессиональной подготовки тре-нерского состава и спортивно-медицинского персонала, использовав для этого очень значительную ресурсную экономическую поддержку прежде всего WADA, а также Международного олимпийского комитета и национальных олимпийских комитетов. Но пока антидопинговые орга-низации занимают столь непримиримую позицию в отно-шении возможностей врача в полном объеме выполнять на всех этапах тренировочного процесса свой професси-ональный долг в отношении спортсмена для сохранения его здоровья, проблема «спорт и здоровье, спорт и вра-чебная клятва» остается неразрешимой.

Понятие «здоровье» в спорте. Несмотря на мнимую простоту обыденного понимания этого всеобъемлющего понятия, в нем должны отражаться фундаментальные аспекты биологического, социального, психического и духовного бытия человека в мире. Понятие «здоровье» сформировалось в далекой древности одновременно с такими значимыми для человека категориями, как «жизнь» и «смерть». Древнегреческий философ, математик и врач Пифагор понимал под здоровьем равновесие и гармонию, а под болезнью - их нарушение, Гиппократ считал человека здоровым, если у него между всеми органами тела имелось «равновесное соотношение» [50]. То есть первоначально понятие здоровья соотносилось в основном с физическим состоянием человека: здоровый человек - значит, человек, не страдающий какими-либо заболеваниями. При таком подходе понятие «здоровье» - долгие годы формулировалось как «Здоровье - состояние любого живого организма, при котором он в целом и все его органы способны полностью выполнять свои функции» или «Здоровье - это нормальная функция организма на всех уровнях его организации», т. е. многокатегорийное и междисциплинарное понятие здоровья определялось как «нормальное состояние организма, при котором правильно действуют все его органы» [цит. по: 21]. Таким образом, первичное определение этого важного для спорта и самого спортсмена понятия связывалось лишь с физическим состоянием человека, никак не затрагивало ментальную и психоэмоциональную сферу, и звучало равнозначно пониманию, что здоровье - это просто отсутствие недуга, заболеваний. С развитием человеческого общества, все большей социализацией каждого его члена, углублением различных отраслей зна-ния и наук, а также их гармонизацией и взаимопроник-новением, это понятие наполнялось новым содержанием, а определение «здоровый» стали соотносить с образом жизни человека, его духовным развитием и психическим состоянием [19, 29].

В настоящее время существует значительное количе-ство формулировок этого многогранного понятия, завися-щих не только от медицинских, но и от этических и обще-популяционных вопросов, решаемых исследователями. Известный советский исследователь Павел Иосифович Калью, врач, философ и психолог, в своей знаменитой работе «Сущностная характеристика понятия «здоровье» рассмотрел 79 (sic!)1 определений здоровья, сформулированных в разных странах мира, в различное время и представителями различных научных дисциплин [16]. Среди приведенных П. И. Калью определений встречаются такие, как «способность организма приспосабливаться к постоянно изменяющимся условиям внешней среды»; «здоровье - нормальная функция организма на всех уровнях его организации, нормальный ход биологических процессов, способствующих индивидуальному выживанию и воспроизводству»; «динамическое равновесие организма и его функций с окружающей средой»; «участие в социальной деятельности и общественно полезном труде, способ-ность к полноценному выполнению основных социальных функций».

Австрийский психиатр, психолог и невролог Виктор Эмиль Франкл (1905-1997), известный как создатель ло- готерапии - метода экзистенциального психоанализа, на-зывает «важнейшим фактором душевного здоровья на-личие у человека системы ценностей» [13]. В настоящее время, по определению, озвученному еще в 1948 г. в пре-амбуле к Уставу (Конституции) Всемирной организации здравоохранения, «здоровье - это состояние полного фи-зического, психического, социального и духовного благо-получия, а не просто отсутствие болезней и физических дефектов» [58]. Таким образом, любой член общества имеет не только право, но и обязан принимать всемерное участие в сохранении своего физического здоровья и адекватного психоэмоционального состояния, что поможет сформировать единство существования человека как социально и личностно значимого индивидуума. И лишь современным профессиональным спортсменам, представителям олимпийской элиты, в этом праве отка-зано - волевым решением Медицинской комиссии МОК и WADA!

Здоровье спортсмена в целом - это, по нашему мне-нию, прежде всего, инструмент самореализации, а его профессиональное здоровье, как очень верно сформули-ровал один из самых известных в мире ученых в области экстремальной медицины и психологии, профессор Вла-димир Александрович Пономаренко, «...это способность организма сохранять компенсаторные и защитные меха-низмы, обеспечивающие работоспособность во всех условиях профессиональной деятельности» [27]. Эта формулировка в аспекте преемственности перекликается еще с древнегреческим эпосом относительно необходимости тщательно заботиться о своем здоровье с помощью физических упражнений и правильного питания [15]:

«Должно оставить беспечность, коль дело пойдет о здоровье.

Меру важно во всем соблюдать - в еде и напитках,

И в упражненьях для тела, и мера Есть то, что не в тягость».

Таким образом, еще в античные времена атлет, быв-ший идеалом духовной и физической красоты, обязан был заботиться о состоянии своего здоровья. Задача се-годняшнего спортивнoго врача - помочь современному атлету в этом. Более 150 лет назад (1873) английский врач Джеффри Морган (J. Morgan) писал о «необходимости принятия защитных мер по отношению к гребцам (уни-верситетов Оксфорда и Кембриджа), организм которых разрушается под действием чрезмерной физической ак-тивности» (цит. по: 48]. В настоящее время, когда олим-пийский спорт стал профессиональным, когда уровень физических нагрузок у профессиональных спортсменов практически достиг пределов человеческих возможностей, такая точка зрения особенно справедлива.

Однако существует и другая сторона вопроса, крае-угольным камнем которой является постулат, что спорт - это едва ли не единственный и главный фактор сохранения и укрепления здоровья, что относится к наиболее острым противоречиям развития спорта в современном обществе [3, 22]. Никто не оспаривает профилактического значения оздоровительной физической культуры для сохранения здоровья, но это лишь один из факторов, формирующих здоровый образ жизни. Кроме занятий спортом, на здоровье человека влияют экологическая обстановка, режим и качество питания, наличие вредных привычек, уровень жизни, наследственность и др., поэтому идентифицировать понятия «здоровье» и «спорт» абсолютно необосно-ванно.

Современные авторы полагают, что для достижения оздоровительного эффекта нет необходимости «преодолевать себя и бегать марафон или бегать в течение суток без отдыха» [6]. Действительно, по результатам статистического исследования частоты смертельных инцидентов среди участников марафонских забегов, проведенного в Университете имени Джона Хопкинса (США, Балтимор), число состязаний выросло более чем вдвое - от 218 в 2000 г. до 437 в 2009 г., а финишную черту соответственно пересекли 299 018 и 473 354 бегунов, не пересекли - 27 и 69 участников [47]. Это значит, что вопросы сохранения здоровья и жизни спортсменов, оказания им своевременной медицинской помощи, включая фармакологическое обеспечение, поднимаемые не только в любительском, но и профессиональном спорте, все более заостряются.

Рассмотрение сущностных характеристик здоровья позволяет выявить четыре ключевые концептуальные модели определения термина здоровья: ценностно-социальную, биосоциальную, биомедицинскую и медицинскую. Ценностно-социальная модель считает здоровье базовой человеческой ценностью, необходимой предпосылкой для полноценной жизни, удовлетворения духовных и материальных потребностей индивида. Данной модели в наибольшей степени соответствует определение здоровья, которое сформулировано Всемирной организацией здравоохранения [57]. Биосоциальная модель в понятии «здоровье» включает социальные и биологические признаки. Биомедицинская модель рассматривает здоровье как отсутствие у человека субъективных ощущений нездоровья и органических нарушений. Медицинская модель дает определение здоровья, содержащее только медицинские характеристики и признаки здоровья [21], и именно на непризнании двух последних моделей по отношению к спортсмену, прежде всего, высококвалифицированному, строится в настоящее время концепция WADA относительно использования различных фармакологических средств, которые могли бы предотвратить ухудшение здоровья спортсменов и увеличить продолжительность этапа реализации и удержания максимальных возможностей в динамике многолетней подготовки.

Противоречия между положениями врачебной клятвы и позицией WADA. На сегодня аспекты профес-сиональной деятельности врача в спорте высших дос-тижений, положения антидопингового законодательства и здоровье спортсмена, на наш взгляд, не создают поло-женного триединства. К сожалению, последняя редакция Антидопингового кодекса не способствовала тому, чтобы спортсмен мог получать необходимые ему для поддер-жания своей профессиональной деятельности фармако-логические средства в полном объеме.

РИСУНОК 1 - Средняя частота заболеваемости профессиональных спортсменов в тренировочном процессе и после ухода из спорта: 1- опорно-двигательный аппарат; 2 - сердечно-сосудистая система; 3 - желудочно-кишечный тракт; 4 - дыхательная система (верхние дыхательные пути); 5 - дыхательная система (нижние дыхательные пути); 6 - мочеполовая система

Естественно, что в данном случае речь идет не об анаболических стероидах, эритропоэтине и его модификациях, наркотических аналгетиках, бесконтрольном применении гормональных средств и др., применение которых как раз и несет угрозу здоровью спортсмена [9, 35, 36, 46, 52, 56], а лишь о фармакологических средствах кардиопротекторной и антитоксической направленности, кровезамещающих препаратах при острой кровопотере (например, при трав-мах с повреждением крупных сосудов), антигистаминных средствах, применимых для купирования жизнеугрожа-ющих аллергических реакций немедленного типа, брон- ходилататорах для обеспечения дыхательной функции при остро возникшем бронхоспазме, ассоциированном с физическим усилием, определенных препаратах для те-рапии злокачественных новообразований у спортсменов, когда по заключению врачей они могут тренироваться (дозированные нагрузки рекомендуются не только после первичного курса лечения, однако и непосредственно в период проведения химиотерапии), однако нуждаются в постоянной поддерживающей терапии (как, например, в свое время Лэнс Армстронг), аналгетических средствах при травмах и др.

Однако результаты анализа заболеваемости, прове-денного нами на базе НИИ Национального университета физического воспитания и спорта Украины при обсле-довании более чем 4000 членов национальных сборных команд Украины за период 2006-2016 гг., по сравнению с аналогичным среднепопуляционным показателем у не-тренированных лиц [1], показывают, что частота внутрипо- пуляционной заболеваемости атлетов как действующих, так и отошедших от активных занятий профессиональным спортом, существенно превышает аналогичные показа-тели в общечеловеческой популяции (рис. 1). Это свиде-тельствует о необходимости проведения терапевтических мероприятий, направленных на обеспечение поддержки сократительной функции миокарда, адекватной работы дыхательной системы, органов желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата и др. [16, 53, 61].

Особую тревогу вызывает рост сердечно-сосудистой заболеваемости спортсменов, прежде всего, увеличение встречаемости гипертрофической кардиомиопатии, яв-ляющейся одним из основных факторов риска внезапной сердечной смерти спортсменов [10, 11, 37, 39].

Согласно данным проспективного (1993-2012) попу-ляционного исследования, в среднем было зарегистри-ровано 2,3 случаев внезапной сердечной смерти в год (2,6 - среди мужчин и 1,1 - среди женщин) на 100 тыс. спортсменов в возрасте от 12 до 35 лет по всем причинам, из них 2,1 случаев - вследствие кардиальных причин, что примерно вдвое выше по сравнению с общей популяцией сверстников [3]. Среди профессиональных спортсменов, согласно результатам проспективного анализа, проведен-ного другими исследователями, риск внезапной сердеч-ной смерти существенно выше, чем в общей популяции, и составляет соответственно в среднем 1,6-2,5 на 100 тыс. против 0,75 на 100 тыс. [27, 39, 41].

Особую актуальность приобрела эта проблема в 2015 г. после неожиданного запрета на применение в спорте триметазидина (Предукталмк) [61], а в 2016 г. - мельдония (Милдроната и аналогичных препаратов) [58], которые прямого эргогенного действия не оказывали, но ускоряли протекание в миокарде метаболических процессов, направленных на сохранение структурной целостности миокардиоцитов и улучшение процессов восстановления [10, 42]. Это вызвало необходимость системного и весьма затратного и долгосрочного поиска других средств превентивной и коррегирующей фармакотерапии для предупреждения роста частоты патологии миокарда в спорте высших достижений [10, 43]. Аналогичным шагом в жесткой последовательности действий антидопинговых инстанций стало включение в Программу мониторинга на 2018 г. бемитила - актопротектора (класс веществ, близких к антигипоксантам и улучшающих кровоснабжение миокарда и мозговой ткани при их гипоксии, без увели-чения потребности сердечной мышцы и головного мозга в кислороде), широко использовавшегося в спорте для ускорения процессов восстановления [7, 24, 25, 49]. Кон-троль за использованием бемитила касается всех этапов подготовки, а включение фармакологического средства в Программу мониторинга почти автоматически означает появление его в следующем году в Запрещенном списке, как это уже было с мельдонием [58, 59].

Между тем Запрещенный список с каждым годом все более расширяется [58, 59], что отчасти создает впечатле-ние погони за достижениями фармакологической науки, немедленно внедряемыми с помощью фармацевтических гигантов в практическое здравоохранение. В этой гонке WADA часто относит к запрещенным те субстанции, кото-рые еще не прошли окончательно клинические испыта-ния, как это было, например, с остарином и андарином [38, 57], а ранее - с метаболическими модуляторами PPARa и PPARy [44, 45, 51, 54]. Последние в клинической фармако-логии являются основой для фармакологических средств, применяемых для лечения сахарного диабета II типа и ишемической болезни сердца.

Ныне перечень запрещенных средств и методов вклю-чает пять классов постоянно запрещенных субстанций (S0-S5), три класса постоянно запрещенных методов (М1-М3), четыре класса субстанций, запрещенных в со-ревновательный период (S6-S9), один класс субстанций, запрещенных в отдельных видах спорта (Р1). Расширился и список веществ, относящихся к контролируемым, еще более ужесточены требования к лекарственным формам глюкортикостероидных гормонов, запрещено использо-вать одновременно два разных препарата с бронходилати- рующим действием (хотя в классической пульмонологии это является «золотым стандартом» лечения пациентов с бронхиальной астмой) [28, 40].

Перечень фармакологических средств, необходимых для сохранения не только здоровья спортсменов, но явля-ющихся жизненно необходимыми, весьма велик и, на наш взгляд, включает:

1. Кардиопротекторы ф-блокаторы).

2. Глюкокортикостероиды для системного применения (гидрокортизон, кортизон, дексаметазон).

3. Гормоны (инсулин).

4. Стимуляторы кроветворения (эритропоэтины, эри-троцитарные фракции крови).

5. Диуретики (тиазиды, ваптаны).

6. Селективные pi-адреномиметики (дофамин).

7. Селективные р2-адреномиметики быстродействую-щие (сальметерол, тербуталин).

8. Неселективные pi-, р2-адреномиметики (изопрена- лин, орципреналин).

9. Альбумин, раствор для внутривенного введения.

Конечно, существует процедура получения терапевти-ческого разрешения (ТИ), но она весьма длительна и полна бюрократических проволочек [26]; кроме того, получение ТИ даже после ургентного использования запрещенных средств и методов для спасения жизни спортсмена, например, применения p-блокаторов при кардиогенном шоке или внезапном нарушении сердечного ритма, глюкокортикостероидов для системного применения при остро развившейся аллергической реакции и др., не всегда можно довести до логического завершения, что грозит спортсмену антидопинговыми санкциями, а спортивному врачу - наказанием.

Не меньше места занимает перечень запрещенных классов фармакологических средств, необходимых спорт-смену для сохранения здоровья, который включает:

1. Кардиопротекторы (мельдоний, другие метаболиче-ские модуляторы).

2. Гормоны (инсулин; для мужчин - пролактин, хорио-нический гонадотропин).

3. Модуляторы метаболизма (триметазидин; SR9009, PPARa, PPARy).

4. Блокаторы и ингибиторы эстрогеновых рецепторов, необходимых при лечении онкологических заболеваний, например, гормонзависимых опухолей молочной железы у женщин (тамоксифен, ралоксифен, торемифен, летро- зол, фулвестрант и др.).

5. p-Адреномиметики длительно действующие (сальбутамол, индакатерол, формотерол).

6. Глюкокортикостероиды для системного применения (гидрокортизон, кортизон, преднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др.).

7. Психостимуляторы (амфетамин, декстраамфетамин и аналоги, фенатин, мезокарб, катиноны и др.).



РИСУНОК 2 - Количество недостающих спортивных врачей по областям Украины

РИСУНОК 3 - Причины нежелания врачей заниматься спортивной медициной (каждый респондент мог назвать более одной причины)

Применяя санкции за использование профессиональ-ными спортсменами фармакологических средств, разре-шенных для применения представителями других экстре-мальных профессий, WADA, образно говоря, отнимает у высококвалифицированных представителей разных видов спорта право на нормальную жизнь, ибо из практического опыта известно, что из поданных заявок на получение раз-решения на ТИ в среднем удовлетворяется половина [26, 34].

Причины нехватки квалифицированного меди-цинского персонала в спорте: роль антидопинговых институций. Между тем несмотря на рост заболеваемости спортсменов, необходимость обслуживать значительное количество соревнований, проводить углубленные медико-биологические исследования и непосредственно работать в командах разного уровня, включая националь-ные сборные, квалифицированного врачебного персона-ла в спорте Украины явно недостаточно, и распределен он неравномерно. Так, по данным сайтов trud.ua и robota.ua, в разных областях нашей страны по состоянию на апрель 2017 г. не было заполнено большое количество ставок спортивных врачей, причем более всего - в киевском регионе (рис. 2).

Какими причинами может быть обусловлено такое положение? На первый взгляд, первопричиной является недостаточный уровень финансирования спортивной ме-дицины и, соответственно, низкий уровень оплаты труда врача. Однако, по данным проведенного нами среди вра-чей других специальностей анонимного опроса, причины этого негативного явления несколько иные (рис. 3).

Как видно из данных рисунка 3, практически треть - 32,7 % - названных 86 опрошенными врачами других специальностей причин отказа заниматься спортивной медициной, прежде всего, кроется в невозможности в полном объеме выполнять свой профессиональный долг в связи существующими положениями антидопингового законодательства. Таким образом, клятва Гиппократа (клятва асклепиадов - потомков бога врачевания Аскле- пия - это этическое обязательство, которое давал врач по окончании обучения), появившаяся в античной Греции и до сих пор претерпевшая крайне незначительные изме-нения, приносимая врачом при вступлении в профессию, свидетельствует о сохранении высокого профессиональ-ного чувства долга врача. На второй позиции среди при-чин отказа оказалось чувство высокой ответственности, а невысокая заработная плата - лишь третья по частоте причина отказа перейти на работу в сферу спортивной медицины.

В настоящее время, согласно положениям Кодекса Ме-дицинской комиссии МОК, врач имеет право применять в клинической практике любые лекарственные средства, зарегистрированные на территории данного государства (в нашем случае - Украины). При этом возникновение по-бочных эффектов и утрата здоровья спортсмена может являться для врача причиной служебного расследования. В случае же возникновения серьезных осложнений или летального исхода вследствие приема фармакологических средств ответственность также ложится на врача (который мог и не знать о применении таких средств).

И эти положения вызывают много вопросов в реальной спортивно-медицинской практике. Например, имеет ли право украинский врач применять на территории другой страны какие-либо лекарственные средства, если они там не зарегистрированы? Почему только на врача должна ложиться вся ответственность за возникновение побочных эффектов, возникновение которых достаточно часто невозможно спрогнозировать, и осложнений лечения? А как же быть с особенностями организма спортсмена, которые единственно могут стать причиной возникновения таких нежелательных последствий? Таким образом, врач спортивной медицины оказывается в исключительно сложном положении и лишается права на врачебную ошибку (к которой можно отнести и непрогнозируемое возникновение реакций перекрестного взаимодействия) [2]. Отсюда проистекает, что, пытаясь в полной мере исполнить свой профессиональный долг, особенно спасая жизнь спорт-смена в ургентных ситуациях, врач или нарушает законы своей и/или другой страны, или требования Медицинской комиссии МОК, или клятву Гиппократа. Существование этой практически неразрешимой дилеммы является одной из важнейших причин оттока квалифицированных спортивных врачей из национальных сборных команд Украины и быстрого профессионального выгорания, рав-ного по интенсивности у представителей экстремальных медицинских профессий (неонатологов, анестезиологов- реаниматологов, онкологов и др.) [8, 30, 32]. Это, наряду с низким уровнем финансового обеспечения, в частности, в Украине, еще в большей мере лишает профессиональный спорт качественного медицинского сопровождения, не дает возможности грамотно и адекватно использовать достижения современной науки и, в конечном итоге, не-гативно отражается на здоровье и спортивном долголетии спортсменов, что приводит к снижению эффективности соревновательного процесса в олимпийском спорте.

Заключение. Опираясь на положение, что наивыс-шей ценностью в современном мире являются жизнь и здоровье человека, следует говорить о том, что спортсмен и, в частности спортсмен-олимпиец, имеет право рассчитывать на медицинскую помощь, включая фарма-кологическую, в полном объеме, необходимом ему для поддержания жизнедеятельности и выполнения своих профессиональных обязанностей. И с этой позиции сле-дует думать о структурном реформировании WADA как основного инструмента наказания спортсменов и пере-ориентировании движения политики Агентства в сторону консультативно-методического обеспечения спорта, прежде всего олимпийского. Несомненно, на всех этапах тренировочного процесса по-прежнему должны быть за-прещены для употребления фармакологические субстан-ции и методы, разрушающие физическое и психическое здоровье спортсменов, в частности, андрогенные анабо-лические стероиды, эритропоэтины, ряд гормонов, способных приводить к дисфункции собственной эндокринной системы организма (инсулин, соматотропный гормон, соответствующие рилизинг-факторы и др.), «тяжелые» наркотики и алкоголь. Однако перечень метаболических модуляторов, регулирующих обмен веществ в организме и давно применяемых в клинической медицине для лечения эндокринных и кардиологических заболеваний, мягких стимуляторов, необходимых для коррекции психофизиологического стресса, с точки зрения автора, должен быть существенно сокращен. То же должно относиться к запрещенным методам: прежде всего, следует смягчить требования к объему внутривенных инфузий (сейчас не более 100 мл), поскольку одно только подозрение, что эта методология может быть применена для сокрытия (маскирования) употребления стероидов или других запрещенных субстанций, лишает спортсмена права на корректную дезинтоксикационную терапию. Последняя должна яв-ляться обязательным средством восстановления у бегу-нов на длинные и сверхдлинные дистанции, в велосипед-ном спорте (велогонки-шоссе) и др., т. е. тогда, когда очень значительное количество продуктов незавершенного метаболизма (в частности, среднемолекулярных токсиче-ских веществ), образовавшихся в результате длительной мышечной деятельности преимущественно с аэробным механизмом энергообеспечения, приводит к их накопле-нию в миоцитах, а затем и в кровеносном русле, вызывая явления дизрегуляции сердечно-сосудистой, центральной нервной, иммунной систем. Такое изменение вектора ак-тивности антидопинговых институций в значительной сте-пени позволит смягчить негативные проявления длитель-ных и интенсивных физических нагрузок на физические и психические составляющие здоровья спортсмена, помочь ему продлить свое профессиональное долголетие.

Таким образом, с нашей точки зрения, изложенный материал дает основания говорить о своевременности изменения направлений работы WADA и Медицинской комиссии МОК. В частности, необходимы пересмотр сис-темы тотальных запретов и унижающих достоинство и права спортсмена регламентных процедур, а также четкое выделение запрещенных эргогенных средств и методов по критерию «вред-польза». Значительные усилия необ-ходимо приложить для оказания помощи специалистам клинической и спортивной фармакологии в разработке унифицированных критериев оценки эффективности и безопасности новых эргогенных средств.

Если же говорить о возможности финансирования та-ких проектов, то нужно заметить, что в 2016 г., согласно размещенному на сайте Агентства отчету [60], сводный бюджет WADA составил почти 42 млн дол. США, из них на заработную плату и другие расходы по содержанию пер-сонала было выделено практически одну четвертую от консолидированного бюджета - 10 млн 764 тыс. дол. США. В то же время на расходы, связанные с обслуживанием IT-управления, главным образом для усовершенствования ADAMS, было израсходовано 2 млн 679 тыс. дол. США, а вот на исследовательские гранты в области социальных наук - всего 246 656 дол. США. С точки зрения увеличения финансирования отдельных программ WADA необходимо гораздо больше средств выделять на создание научных групп фармакологического направления, а также на углубленное обследование и лечение ведущих спортсменов мира, а не на разработку все новых тестов для выявления допинга. Важным направлением работы должны стать контроль и финансовая помощь со стороны WADA международным и национальным спортивным федерациям в процессе обучения и переподготовки спортивных врачей и спортивных фармакологов. Все это создаст предпосылки для возвращения спортивным медикам высокого звания врача, а спортсменам - уве-ренность в профессиональном медико-биологическом обеспечении тренировочного и соревновательного про-цесса.



ЛИТЕРАТУРА

1. Александров ОО, Ольвінська ЮО. Статистичний аналіз захворюваності населення України [Statistical analysis of the morbidity of the Ukrainian population]. В: Материалы конференции. Статистика - інструмент соціально-економічних досліджень [Statistics as a tool for socio-economic research]. Одеса: ОНЕУ, с. 32-36.

2. Викторова АП, Мальцева ВИ, Белоусова ЮБ, редакторы. Безопасность лекарств: руководство по фармаконадзору [Drug safety: pharmacovigilance guide]. Киев: Морион; 2007. 240 с.

3. Бокерия ОЛ, Испирян АЮ. Внезапная сердечная смерть у спортсменов [Sudden cardiac death in athletes]. Анналы аритмологии. 2013;10(1):31-39.

4. Бубка СН, Платонов ВН, редакторы, Ессентаев ТК [и соавт.]. Менеджмент подготовки спортсменов к олимпийским играм [Management of training athletes for the Olympic Games]. Киев: Олимп. лит.; 2017. 479 с.

5. Гаврилова Е, Бунина Л. Биологически активные добавки в системе фармакологической поддержки тренировочного процесса хоккеистов высокой квалификации [Biologically active supplements in the system of pharmacological support for the training process of elite hockey players]. Наука в олимпийском спорте. 2014;3:52-61.

6. Гаев ГИ, Левандовский ИВ, Спирин АИ. Руководство по профилактической медицине [Manual on preventive medicine]. Москва: Новая слобода; 1993. 159 с.

7. Горчакова НО, Лозинський МО, Чекман ІС, Туманов ВА, Олійник СА. Яктон - новий перспективний вітчизняний актопротектор [Yakton is a new promising domestic actoprotector]. Актуальні проблеми фізичної культури і спорту. 2003;1:12-21.

8. Гридчик ИЕ. Синдром профессионального выгорания медицинского персонала в от-делениях анестезиологии и реанимации [Syndrome of professional burnout of medical personnel in the departments of anesthesiology and intensive care]. Анестезиология и реа-ниматология. 2009;3:9-13.

9. Гунина Л. Анаболические агенты в спорте: механизм допингового действия и побочные эффекты. Наука в олимпийском спорте. 2015;4:39-48.

10. Гунина ЛМ, Винничук ЮД, Дмитриев АВ, Высочина НЛ, Безуглая ВВ. [и соавт.]. Тив- ортин аспартат: новый безопасный и эффективный фармакологический препарат для стимуляции работоспособности спортсменов [Tivortin aspartate: a new safe and effective non-prohibited medical drug for stimulation the performance of athletes]. Укр. журнал медицини, біології та спорту. 2017;3(5):229-44. DOI: 10.26693/jmbs02.03.229.

11. Гунина Л, Костенко В. Кардиопротекторы прямого действия в спорте: настоящее и будущее [Cardioprotectors of diret action in sports: the present and the future]. Наука в олимпийском спорте. 2016;4:44-58.

12. Дмитриев АВ, Калинчев АА. Фармаконутриенты в спортивной медицине [Phar- maconutrients in sports medicine]. 2-ое изд. СПб.: Изд-во «Бином»; 2017. 302 с.

13. Никифоров ГС, редактор. Душевное здоровье и культура [Mental health and culture: учебник для вузов. В кн.: Психология здоровья [Psychology of health]. СПб.: Питер; 2003. с. 211-12.

14.Знаменська МА, Слабкий ГО. Аналіз захворюваності та поширеності хвороб серед населення України [Analysis of the morbidity and prevalence of diseases among the Ukrainian population]. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2015;V;3(17): 24-29.

15. Из Пифагорейских Золотых стихов [The golden verses of Pythagoras]. Москва: Гнозис; 1995. с. 324-325.

16. Калью ПИ. Сущностная характеристика понятия «здоровье» [Ontological characterization of the concept of health']. Москва: Медицина; 1988. 276 с.

17. Красненков А. Жертвоприношение [Sacrifice]. Спорт для всех: международный журнал спортивной информации. 1998;1:17-20.

18. Кручинский Н. Допинг-контроль в спорте: обзор последних событий [Doping control in sport: an overview of recent events]. Наука в олимпийском спорте. 2014;4: 42-50.

19. Курило СИ. Философские основы теории и практики международного спорта [Philosophical foundations of the theory and practice of international sports]. Москва: Теория и практика физической культуры; 2000. 250 с.

20. Литвиненко СН. Педагогическая система управления развитием спорта для всех [Pedagogical system for the development of sports for all] [диссертация]. Санкт-Петербург; 2006. 403 с.

21. Литовченко ОС. Представление о здоровье в современной науке [The concept of health in modern science]. Молодой ученый. 2014;4:697-9.

22. Лубышева ЛИ. Современный спорт: проблемы и решения [The modern sports: problems and solutions]. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». 2014;14(1):12-14.

23. Лубышева ЛИ. Социология физической культуры и спорта [Sociology of physical culture and sports]: учебник для студентов ВУЗов. Москва: Изд-во «Академия»; 2010. 272 с.

24. Лукьянчук ВД, Симонова ИВ. Актопротекторы: фармакологиия и фармакотерапия [Actoprotectors: pharmacology and pharmacotherapy]. Фармакологія та лікарська токсикологія. 2015;2(43):42-46.

25. Питкевич ЭС, Лозинский МО, Лызиков АН. [и др.]. Бемитил (bemitylum) - антигипок- сант, актопротектор: фармакологические эффекты и клиническое применение в медицине. [Bemitilum is an antihypoxic drug and actoprotector: pharmacological еffects and clinical use in medicine]: информ. бюлл. Киев: Вища школа; 2001.44 с.

26. Платонов ВН, Олейник СА, Гунина ЛМ. Допинг в спорте и проблемы фармакологического обеспечения подготовки спортсменов [Doping in sport and the problem of pharmacological support for athletes training]. Москва: Сов. спорт; 2010. 306 с.

27. Пономаренко В, Разумов А, Пискунов В. Здоровье здорового человека [Health of a healthy person]. Москва: Медицина; 1997. 205 с.

28. Регеда МС, Регеда ММ, Фурдичко ЛО, Колішецька МА, Мироненко СІ. Бронхіальна астма [Bronchial asthma]. 5-е вид. Львів: Сполом; 2012. 147 с.

29. Розин ВМ. Здоровье как философская и социально-психологическая проблема [Health as a philosophical and socio-psychological problem]. Мир психологии. 2000;1(21):12-30.

30. Ронгинская ТИ. Синдром выгорания в социальных профессиях [Burnout syndrome in social professions]. Психологический журнал. 2002;3:85-95.

31. Савицька ЛІ, Савицький ВІ, Савицький ОВ. Соціологія і фізична культура [Sociloogy and physical culture: study guide]: навчальний посібник. Киев: Олимп. лит.; 2013. 368 с.

32. Скугаревская ММ. Синдром эмоционального выгорания [Burnout syndrome]. Медицинские новости. 2002;7:3-9.

33. Сляднева ЛН. Основы познания двигательной пластики [The basics of learning movement plasticity]. Ставрополь; 2002. 124 с.

34. Устав (конституция) Всемирной организации здравоохранения [Интернет]; 2006. Available from: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_ru.pdf.

35. Backhouse S, McKenna J. Doping in sport: A review of medical practitioners' knowledge, attitudes and beliefs. International Journal of Drug Policy. 2011 ;22(3): 198-202. DOI: 10.1016/j .drug po. 2011.03.002.

36. Baggish AL, Weiner RB, Kanayama G, Hudson JI, Lu MT. [et al.]. Cardiovascular toxicity of illicit anabolic-androgenic steroid use. Circulation. 2017;135(21):1991-2002. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.116.026945.

37. Christou MA, Markozannes G,Tsatsoulis A, Mastorakos G,Tigas S. Effects of anabolic androgenic steroids on the reproductive system of athletes and recreational users: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2017;47(9):1869-83. DOI: 10.1007/s40279-017-0709-z.

38. Dores H, de Araujo Gonyalves P Cardim N, Neuparth N. Coronary artery disease in athletes: An adverse effect of intense exercise. Rev. Port. Cardiol. 2018;1(8). pii: S0870-2551(17)30158-0. DOI: 10.1016/j.repc.2017.06.006.

39. Dvorak J, Saugy M, Pitsiladis YP Challenges and threats to implementing the fight against doping in sport. Br. J. Sports Med. 2014;48(10):807-9. DOI: 10.1136/bjsports-2014-093589.

40. Emery MS, Kovacs RJ. Sudden cardiac death in athletes. Review. JACC Heart Fail. 2018;6(1):30- 40. DOI: 10.1016/j.jchf.2017.07.014.

41. Gao H, Ying S, Dai Y. Pathological roles of neutrophil-mediated inflammation in asthma and its potential for therapy as a target. J. Immunol. Res. 2017;2017:3743048. DOI: 10.1155/2017/3743048.

42. Gunina L, Bezuglaya V. Metabolic markers of heart strain in athletes (а review). Sporto Mokslas. 2017;1:24-31.

43. Gunina L. Metabolic cardioprotectors in sport: the focus on last changes in the WADA prohibited list (review). Sporto Mokslas. 2016;4:50-56.

44. Gunina L, Vinnichuk Y, Rosova E. Estimation of adenosine triphosphate based preparation influence on work capacity during modeling intensive continuous physical loads. Sporto Moclas. 2017;3(89):27-33.

45. Hailey N. A false start in the race against doping in sport: concerns with cycling's biological passport. Duke Law J. 2011;61(2):393-432.

46. Hartgens F. Medication, athletes and doping regulations. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2008;152(33):1844-88. (Article in Dutch).

47. Heuberger JAAC, Rotmans JI, Gal P Stuurman FE, van't Westende J, Post TE [et al.]. Effects of erythropoietin on cycling performance of well trained cyclists: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Eur. J. Appl. Physiol. 2016;116(3):623-33. DOI: 10.1007/s00421-

015-3322-6.

48. Mathews S, Narotsky D, Bernholt D, Vogt M, Hsieh Y, Pronovost P et al. Mortality among marathon runners in the United States, 2000-2009. The American Journal of Sports Medicine. 2012;40(7):1495-500. DOI: 10.1177/0363546512444555

49. Nixon H. Orientations towards sports participation among college students. J. Sport Behav. 1980;3:29-45.

50.Oliynyk S, Koval I, Vdovenko N. Impact of the dietary supplement «Antihot» on the parameters of general endurance and antioxidant status of athlete's body. Sporto Mokslas. 2009;55:28- 33.

51. Paleologos C. The Olympic idea in the antiquity and today. In: Report of 16th Session of the IOA. Athens; 1977. p.41-48.

52. Pottgiesser T, Schumacher YO. Biomarker monitoring in sports doping control. Bioanalysis. 2012;4(10):1245-53. DOI: 10.4155/bio.12.101

53.Salamin O, Kuuranne T, Saugy M, Leuenberger N. Erythropoietin as a performance-enhancing drug: Its mechanistic basis, detection, and potential adverse effects. Mol. Cell Endocrinol. 2017;22. pii: S0303-7207(17)30045-X. DOI: 10.1016/j.mce.2017.01.033.

54.Slaymaker E, Walker N, Zaba B, Collumbien M. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. In: Ezzati M, et al, editotrs. Unsafe sex. Geneva: World Health Organization; 2014. p. 1177255.

55. Tandon S, Bowers LD, Fedoruk MN. Treating the elite athlete: anti-doping information for the health professional. Mo Med. 2015;112(2):122-8.

56. The Magglingen Declaration and recommendations. In: Sport and development international conference; 2003 Feb 16-18; Magglingen, Switzerland. Magglingen; 2003. 19 p.

57. The WHO Global Health Estimates [Internet]. Available from: www.who.int/healthinfo/ global_burden_disease/en/

58. Thevis M, Geyer H, Kamber M, Schanzer W. Detection of the arylpropionamide-derived selective androgen receptor modulator (SARM) S-4 (Andarine) in a black-market product. Drug. Test Anal. 2015;1(8):387-92. DOI: 10.1002/dta.91.

59. Thevis M, Thomas A, Schanzer W. Detecting peptidic drugs, drug candidates and analogs in sports doping: current status and future directions. Expert. Rev. Proteomics. 2014;11(6):663- 73. DOI: 10.1586/14789450.2014.965159.

60. WADA. Annual report 2016. Building an agency that is fit for the future [Internet]; 2016.

Размещено на Allbest.ru

...