Современная паллиативная медицина: новый этический подход

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

Институт медицинского образования

Кафедра «Нормальной физиологии»

РЕФЕРАТ

по дисциплине: «Биомедицинская этика»

на тему: «Современная паллиативная медицина: новый этический подход»

Выполнила: студентка группы 8321

Орлова Ксенья Алексеевна

Проверил: Преподаватель кафедры Н.Ф.

Шорстова Олеся Викторовна

Великий Новгород 2019 г.



ОГЛАВЛЕНИЕ

паллиативный этический здравоохранение медицина

ВВЕДЕНИЕ

1. СУЩНОСТЬ, ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И ПРИНЦИПЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ КАК СОСТАВЛЯЮЩЕЙ ЧАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2. МЕДИЦИНА И УМИРАЮЩИЙ БОЛЬНОЙ

3. НОВЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ПРИХОДЯТ ИЗ ПАЛЛИАНТОВОЙ МЕДИЦИНЫ

4. «СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ» И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ



ВВЕДЕНИЕ

Ежедневно в сильном «обезболевании» нуждаются десятки тысяч людей по всему миру и, если бы не вера, волонтеры и тысячи неравнодушных, уж не знаю, как бы наши врачи смогли оказывать помощь смертельно больным людям, которым на жизнь отведено совсем немного и очень не хотелось бы оставлять их один на один с сильнейшим болевым синдромом.

Люди, не получающие по разным причинам эту самую паллиативную помощь, уходят в страшных муках, что, конечно, в один момент разрушает понятие гуманизма, продвигаемого во всем мире « Как сообщает www.theuk.one.

6 марта 2019 года президент России Владимир Путин ратифицировал закон об оказании паллиативной помощи после прохождения законопроекта через обе палаты Федерального Собрания РФ www.theuk.one. В документе, в числе прочего, отмечается, что в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вносятся изменения касательно облегчения связанной с заболеванием боли лекарствами, в том числе наркотического и психотропного характера (включая возможность предоставления гражданам в рамках паллиативной помощи бесплатных лекарственных препаратов).

Не все обратили внимание на важность и нужность этой простой бумажки, однако благодаря этой самой подписи у тысяч людей в России появился официальный шанс на достойный уход без мучений « Как сообщает www.theuk.one.

На данный момент у нас существует Российская ассоциация паллиативной медицины, которая появилась в России в 1995 году, во многом благодаря стараниям Веры Миллионщиковой, которая в 1994 году открыла в Москве первый хоспис, что до сих пор соблюдает написанные ею заповеди и провожает пациентов в последний путь « Как сообщает www.theuk.one.

А теперь представьте, что до этого времени больные после объявленного диагноза «рак в четвертой стадии», отправлялись умирать домой, без всяких надежд и шансов.

Считаю, что паллиатив - одна из важнейших ступеней на пути к действительно цивилизованному обществу « Как сообщает www.theuk.one.

Паллиативная помощь в мире началась 50 лет назад в Великобритании « Как сообщает www.theuk.one.

Это был своеобразный протест против бездушия и равнодушия к умирающим. Основная идея паллиатива того времени заключалась в том, чтобы сконцентрировать свое внимание уже не на лечении болезни, которая уже победила, а на людях и их последних месяцах жизни, которые бы хотелось прожить без мучений.

На сегодняшний день паллиатив пытаются продвинуть что называется в массы « Как сообщает www.theuk.one. По мнению специалистов, такому виду помощи должны быть обучены не только сотрудники хосписов, но и обычные врачи: терапевты, медики скорой помощи, врачи в стационаре.

Каждый из них должен иметь представление о том, как помочь человеку в этот сложный период жизни.

Важно было продумать закон таким образом, чтобы препараты попадали только тем, кто действительно в них нуждается « Как сообщает www.theuk.one.

Этот год признан паллиативным потому, что такая помощь впервые закрепляется на законодательном уровне как медико-социальная помощь, которая направлена на то, чтобы улучшить качество жизни умирающего человека и его семьи.

Кроме того, впервые на законодательном уровне закреплено право пациента на обезболивание, в том числе опиоидные анальгетики и психотропные препараты, которые облегчат его состояние и улучшат качество жизни.



1. Сущность, основные задачи и принципы паллиативной помощи как составляющей части здравоохранения

Понятие «паллиативная» (медицина/помощь) происходит от латинского «pallium» и означает «покрывало, покров, покрытие». Иными словами, это защита и всестороння опека больного.

Паллиативная помощь - это мероприятия, которые должны облегчить состояние и улучшить качество жизни неизлечимо больных людей.

Раньше это была только медицинская помощь тому, кто болеет, но в семье, где умирает маленький ребенок, в помощи иногда больше нуждаются родители. Теперь это не только медицинская помощь в хосписах, например обезболивание, но и психологическая, социальная и даже духовная.

Бывает, человек болен настолько серьезно, что вылечить его уже нельзя. Пациент точно умрет, и можно только сделать так, чтобы последние дни он провел без мучений. Его близким тоже нужна помощь, потому что неизлечимо больных людей выписывают из больницы домой, а за ними нужно круглосуточно ухаживать, покупать лекарства, медицинские изделия, специальное питание. При этом вся семья переживает и нуждается в поддержке.

Задачи паллиативной помощи решаются в комплексе проводимых мероприятий. А подходы и методы поддержки классифицируются следующим образом:

- Купирование или снижение болевого синдрома и иных неприятных проявлений смертельных недугов;

- Проявление психологической поддержки через изменение отношения к предстоящей смерти;

- Оказание религиозной помощи;

- Предоставление психологической и социальной комплексной поддержки родным больного;

- Применение комплекса действий, направленных на удовлетворение потребностей больного и его семьи;

- Способствование повышению общего качества жизни человека;

- Разработка новых методик терапии для облегчения проявлений болезни.

В целях улучшения качества паллиативной поддержки специалисты должны выполнять ряд правил:

- Уважительно относиться к личности пациента, его религиозному и социальному мировосприятию.

- Регулярно контактировать с пациентом и его семьей на этапе планирования и предоставления поддержки.

- Проводить регулярный мониторинг изменения состояния физического и психического здоровья человека.

- Обеспечить непрерывное общение. Этот момент важен в процессе преподнесения информации о состоянии здоровья и прогнозов на изменения качества жизни. Информация должна быть максимально достоверной, однако, излагая ее, нужно проявить максимум такта и гуманизма.

- Оказание паллиатива основывается на работе не только специалистов узкого профиля. В данном виде деятельности обязательно принимают участие профессионалы других специальностей: священники, психологи, социальные работники.

2. МЕДИЦИНА И УМИРАЮЩИЙ БОЛЬНОЙ

Современная паллиативная медицина складывалась на протяжении второй половины XX века. Общепризнано, что при оказании помощи умирающим медицинский персонал играет ключевую роль.

Тема отношения врача к умирающему больному, естественно, проходит через всю историю медицины. Начиная с Гиппократа и вплоть до современной эпохи хосписов история отношения врачей к умирающим больным имеет внутреннюю логику. В книге Гиппократа «Об искусстве», в частности, говорится о цели медицины: «Она совершенно освобождает больных от болезней, притупляя силу болезней, но к тем, которые уже побеждены болезнью, она не протягивает своей руки».

Врачебный обычай по возможности исключать из своей практики проблемы умирающих больных господствовал до Нового времени, поэтому в зачаточном виде помощь умирающим была делом монастырей, где и возникли еще в средние века первые хосписы. Поворот медицины, скажем так - «лицом к умирающему больному» проницательно предсказал на рубеже эпохи Возрождения и Нового времени английский философ Фрэнсис Бэкон, который, между прочим, первым употребил слово «эвтаназия». Обсуждая в своем труде «О достоинстве и приумножении наук» в 1605 г. цели медицины, Ф.Бэкон подробно останавливается на проблеме отношения к неизлечимым больным: «Я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтаназия… уже сама по себе является немалым счастьем».

В 1996 г. начинает выходить отечественный журнал «Паллиативная медицина и реабилитация», что можно считать событием, равнозначным открытию в 1990 г. первого хосписа в России. Во второй половине 90-х годов периодически проводятся научные форумы, на которых обобщается опыт специалистов, работающих в области паллиативной медицины. Прежде всего следует указать на Первую всероссийскую конференцию с международным участием «Социальные и психологические проблемы детской онкологии» (1997), II Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (1998), международный форум «Онкология на рубеже XX в. Возможности и перспективы» (1999), в материалах которых нашли отражение различные проблемы паллиативной медицинской помощи онкобольным. Серия российско-французских семинаров по паллиативной медицине на базе Российской детской клинической больницы в 1999--2001 гг. и издание материалов этих семинаров стали заметным вкладом в развитие паллиативной медицины в нашей стране.

Наиболее полно принципы современной паллиативной медицины применяются в хосписах. Слово «хоспис» английского происхождения и означает странноприимный дом, дом умиротворения. Они существовали ещё в средние века при монастырях, где умирающие люди могли найти последнее убежище. В 1905 г. в Лондоне был открыт приют св.Христофора, в котором основное внимание уделялось помощи умирающим. Начиная с конца 40-х годов в таких приютах интенсивно накапливаются научно-медицинские знания и практический опыт по оказанию квалифицированной, действенной помощи умирающим в особенности в области лечения хронической боли, использования психотропных средств, паллиативной химиотерапии и радиотерапии онкологических больных на последней стадии, психологической помощи семье, учитывающей ее реакцию на стресс, понесённую утрату и т.д. Постепенно возродилась концепция «лёгкой смерти», в основе которой лежит не принцип эвтаназии (как «милосердного убийства»), а комплекс мер паллиативной медицинской помощи с учётом того, что может сделать сам больной, чтобы противостоять своему физическому разрушению.

Основная заслуга в создании хосписов современного типа принадлежит англичанке Сесилии Сондерс. Философия хосписного дела стала складываться у неё ещё в 1947 г., когда, испытывая затруднения в общении с одним из своих пациентов -- Дэвидом Тасмой, страдавшим неизлечимым онкологическим заболеванием, она решилась сказать ему правду. Именно смелая попытка отказаться от вековой врачебной традиции обязательно прибегать к «святой лжи» позволила самой С.Сондерс почувствовать состояние души такого больного. Тем самым в её профессиональном сознании произошёл своего рода «коперниковский переворот» -- она перестала скрывать за привычкой к «святой лжи» своё профессиональное бессилие, свой собственный страх перед смертью, а вместо этого попыталась найти путь к общению со своим трудным больным и через общение оказать ему хотя бы психологическую поддержку. Что же означает сам этот «переворот»? Думается, следуя за С.Сондерс, каждый врач, каждая медсестра, все, кто решается посвятить себя работе в хосписе, обязательно должны обрести некоторый личный опыт философского (или религиозного) постижения границы между жизнью и смертью.

Хосписы - это не просто специализированные больницы для умирающих, они во многом являются отрицанием «просто больницы». Вот почему философская сторона дела является здесь едва ли не более важной, чем медико-техническая. Исходная идея философии хосписа очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему должно и можно помочь пройти через границу жизни и смерти.

Временем рождения хосписов современного типа следует считать 1967 г. В лондонском приюте св. Христофора, где С.Сондерс была медицинским директором, начали оказывать весь комплекс квалифицированной помощи умирающим, реализуя, обеспечивая право человека на достойную смерть. Важно подчеркнуть, что здесь стали разрабатывать стандарты паллиативной медицинской помощи, чтобы методы такой помощи могли использоваться и в домашних условиях. Типичный британский хоспис включает: уход на дому, осуществляемый выездной хосписной службой; дневной стационар; стационар; оказание поддержки семье в период утраты; обучение (как правило); исследования (иногда).

В конце XX в. в Великобритании насчитывалось более 150 хосписов - на 1 млн. жителей приходилось 54 хосписных койки. Среднее число коек в стационаре хосписа -- 14, Как считают английские специалисты, в хосписном стационаре не должно быть более 20--25 коек. Пребывание пациентов в стационаре обычно длится 10--11 дней. Последнее обстоятельство означает, что в основном паллиативная медицинская помощь оказывается на дому, что, в свою очередь, свидетельствует о хороших социально-бытовых условиях у большинства терминальных больных, о высокой эффективности деятельности патронажной службы хосписов и, особо подчеркнём, о наличии таблетированных форм обезболивающих препаратов (опиатов).

Особый интерес представляют философские и теоретические принципы работы хосписа. Остановимся кратко на проблеме стандартов хосписного дела. В 1981 г. Национальная ассоциация хосписов приняла стандарты и принципы работы таких учреждений. На их основе в 1993 г. Международная организация детских хосписов приняла «Стандарты хосписного попечительства над детьми». Здесь прежде всего отмечается, что для детей с угрожающими жизни заболеваниями и их семей характерны особые нужды. Программы хосписа являются уходом, сфокусированным на семье с целью повышения качества жизни умирающего ребёнка («единицей опеки хосписа является семья больного ребёнка»). Программа хосписа обеспечивает и гарантирует подотчётность своей деятельности детям и их семьям и всему обществу, которому она служит, устанавливает для этого точные, необходимые и достаточные процедуры. Помощь оказывается междисциплинарной командой, включающей педиатра, медицинскую сестру, социального работника, духовника, волонтёров, с участием семьи, а также других значимых для семьи людей. Важным принципом является непрерывность опеки, совместимость разных этапов (домашний и стационарный уход), преемственность оказания помощи, начиная с первого приёма и вплоть до конца - момента утраты. Контроль боли и других симптомов ведется для достижения наибольшей степени обезболивания. Дети, насколько это возможно, не должны испытывать боль и тяжелые симптомы. В хосписе работает структурированная активная программа «Утрата»: поддержка после смерти ребёнка предоставляется всем членам семьи и значимым для семьи лицам.

В России первый хоспис был открыт в 1990 году в городе Санкт-Петербурге по инициативе английского журналиста В.Зорза и врача-психотерапевта А.В. Гнездилова при активной поддержке общественности, в частности, академика Д.С.Лихачёва и писателя Д.А. Гранина.

В России ежегодно от злокачественных новообразований умирают около 300 тысяч человек, 70% из них нуждаются в паллиативной медицинской помощи. В настоящее время в стране открыто 45 хосписов в 13 (из 89) субъектах Федерации, в стадии организации находится еще 19 хосписов. Имеющихся хосписов пока недостаточно, чтобы покрыть потребность нуждающихся в них пациентов. 10 хосписов открыто в Санкт-Петербурге - это пока единственный мегаполис в стране, где хотя бы в общих чертах создана система паллиативной помощи терминальным больным. 3 хосписа создано в старинном русском городе Ярославле. Первый хоспис в Москве начал работать в 1994 году -- сначала как помощь на дому (выездная служба) онкологическим больным IV клинической группы, а в 1996 году был открыт стационар на 25 коек, и вскоре стал действовать также дневной стационар.

Кто бы ни посещал Первый московский хоспис, он обязательно покидал его под сильным впечатлением. Палаты для пациентов (на 1, 2 и 4 человека) просторны, оборудованы функциональными кроватями, средствами связи с сестринским постом, имеются душевые и туалетные, каждая палата имеет отдельный выход во дворик. Если больной не в состоянии передвигаться, то на своей кровати он может быть вывезен во внутренний дворик или (если он православный христианин) в красивую, видную со всех сторон в этом московском районе часовню. Главный врач хосписа В.В.Миллионщикова рассказывала об одной пациентке, которая в течение двух недель спокойно засыпала только тогда, когда её вывозили в часовню. Хотя при проектировании хосписа и были дискуссии о целесообразности строительства православной часовни (учитывая много конфессиональностъ населения города), принятое решение, несомненно, правильное, учитывая и то, что речь идёт о первом хосписе в Москве, и то, что возможности для удовлетворения религиозных потребностей пациентов других конфессий здесь тоже созданы. В беседе с автором этих строк главный врач хосписа подчеркнула, что за все годы работы хосписа не было даже тени каких-либо межконфессиональных противоречий, Родственники больных также имеют все условия оставаться со своими близкими в палате (или недалеко в отдельном помещении) столько, сколько они того хотят. Условия работы персонала для организации деятельности «сложного организма» хосписа соответствуют всем требованиям, предъявляемым к учреждениям подобного рода.

Помимо хосписов в России используются и другие организационные формы оказания паллиативной медицинской помощи. В 1991 году Минздрав РФ организовал Центр паллиативной помощи онкологическим больным, который в основном развивает паллиативную помощь нуждающимся в ней пациентам в рамках сложившейся в советское время службы специализированной помощи онкологическим больным (онкологические диспансеры и т.д.). В настоящее время такая помощь оказывается в 53 кабинетах противоболевой терапии (и 15 таких кабинетов находятся в стадии организации), а также в 23 отделениях паллиативной помощи многопрофильных городских больниц (и 10 таких отделений находятся в стадии организации).

Организация хосписа для больных, находящихся в терминальной стадии онкологического заболевания, дает значительную экономию средств по сравнению с затратами, выделяемыми на содержание таких же больных в онкологических больницах, онкодиспансерах и (или) крупных онкологических центрах. Понятно, что такую экономию средств делает возможной отсутствие необходимости содержать в современном хосписе специализированные диагностические и лечебные отделения с соответствующим штатом врачебного персонала.

Лучшей возможности для облегчения участи умирающих онкологических больных, чем развитие программ по созданию и совершенствованию современных хосписов, в настоящее время нет. В хосписе не только создаются условия, ограничивающие и резко уменьшающие страдания онкологических больных, но и сокращаются затраты общества на средства содержания таких пациентов. Служба хосписов, не требующая гигантских усилий и материальных затрат, позволяет создавать условия, при которых нет места унижению личности умирающего пациента ни болью, ни бедностью, ни убогостью.

Философия хосписа во многом определяется идеей, согласно которой это не просто «особая больница», но «дом для жизни». Если иметь в виду стационар хосписа, то здесь создана обстановка, близкая к обычным условиям жизни человека. Здесь предусмотрены условия для пребывания рядом с больным его родных, учитываются его вкусовые пристрастия (вегетарианство и т.д.). Допускается, чтобы вместе с больным находилась его любимая кошка или собака, и соблюдается замечательный обычай выполнять последнюю волю больного. Многие пациенты хосписов знают, что они обречены. От тех, кто хочет знать правду, её не скрывают. Однако здесь же лучше всего знают, какое это трудное искусство - сообщать плохие новости. Последовательные сторонники хосписного движения считают, что помощь здесь должна быть совершенно бесплатной - «за смерть платить нельзя».

3. НОВЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ПРИХОДЯТ ИЗ ПАЛЛИАНТОВОЙ МЕДИЦИНЫ

Каждый медицинский работник в своей деятельности призван руководствоваться этическими принципами, которые составляют не юридические, а моральные основы медицинской практики.

"Этика" (лат., греч.) - "благо", "долг": учение о морали, ее сущности, значении для человека и общественной истории; система норм нравственного поведения человека.

"Деонтология" - учение о должном (И.Бентам, начало XIX в.).

"Биоэтика" - исследование этических проблем в здравоохранении и биологии.

Существуют четыре основных принципа медицинской этики: "делай благо", "не навреди", "уважай автономию", "будь справедлив".

Они применимы к любой сфере медицинской деятельности, но особенно важны в паллиативной медицине.

Этические принципы паллиативной медицины:

- уважайте жизнь;

- допускайте неизбежность смерти;

- рационально используйте возможные ресурсы;

- делайте добро;

- сводите к минимуму вред.

Восприятие болезни с прогнозируемым тяжелым течением и летальным исходом безусловно чрезвычайно проблемно и по-своему уникально для каждой личности. Тем не менее, есть и некоторые сходства, которые, в основном, являются общими для многих пациентов. Так, в начале болезни обычно имеет место возрастающий страх. Пациент сталкивается с наиболее тяжелыми душевными проблемами. В это время он испытывает неуверенность в себе, его чувства колеблются между надеждой и отчаянием.

Ощущение разрушения своего внутреннего мира, которое испытывает больной и которое часто не осознается многими близкими и друзьями, добавляет чувство изоляции ко многим другим их проблемам.

Единственное, что остается делать в этой ситуации, - это жить с человеком общей жизнью, поддерживать его своим пониманием и принятием его чувств, укрепляя в нем те надежды, которые реалистичны.

Пациент должен чувствовать, что для него делается все возможное, чтобы облегчить его проблемы, в т.ч. и душевные. Если же у пациента сложилось впечатление, что это не так, то все усилия медицинского персонала и родственников добиться эмоционального контакта с ним будут бесполезны.

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАНТОВОЙ МЕДИЦИНЫ

Выбор лечения. Лечение - процесс сложный, начинающийся от полного излечения, с одной стороны, и заканчивающийся контролем симптомов, с другой стороны.

При выборе подходящего лечения нужно иметь в виду следующее:

- возможности организма пациента;

- терапевтические цели и пользу от каждого вида лечения;

- побочные эффекты;

- желания пациента.

Следует помнить, что врач - не технарь, а медицина - это не просто "пилюля на каждую болезнь". Существует несколько общих возможных направлений, которые может порекомендовать врач, оказывающий паллиативную помощь. При этом абсолютно объективных критериев, позволяющих прекратить специальное лечение, почти не существует - каждого конкретного больного следует рассматривать как уникальный случай. Тем не менее, при оказании помощи пациенту в терминальной стадии заболевания главным бывает вовремя перейти от специального лечения к активной паллиативной помощи.

Общение с неизлечимым больным. "Правда - одно из наиболее сильных терапевтических средств, доступных нам, но нам по-прежнему надо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить оптимальное время и дозировку к ее употреблению. Похоже, нам необходимо вникнуть в близкую связь между надеждой и отрицанием ее" (М.Симпсон, 2001).

Ф.Бэкону принадлежат слова: "Знание - сила". Знание врачом вопросов, касающихся здоровья пациента, кроме способности оказать помощь людям в бедственном положении дает ему одновременно власть над ними. Отказ раскрыть пациентам важную информацию об их здоровье может повлиять на способность пациентов принимать важные решения. Если "знание - сила", то пребывание в неведении означает пребывание в состоянии беспомощности и зависимости от врача.

Однако скоропалительное сообщение окончательного, фатального диагноза может быть не просто безответственным, но и представлять существенное злоупотребление профессиональной властью, или - в лучшем случае - быть неуместным выражением профессионализма.

Дилеммы раскрытия истинной информации и конфиденциальности возникают из существующего конфликта между правами пациента и обязанностями лечащего его врача.

Осознание пациентом неблагоприятного прогноза болезни (особенно при онкологической патологии) приводит, как правило, к длительной и тяжелой депрессии. В связи с этим в отечественной медицине существовала деонтологическая тактика не сообщать пациенту о возможном смертельном исходе. Однако, как правило, инкурабельные больные получают травмирующую их информацию по другим каналам. При этом неполная вербальная информация в сочетании с трагической невербальной экспрессией близких и избегающим поведением медперсонала оказывает весьма негативное влияние на больного, поэтому необходимо ориентироваться на каждого больного в каждой конкретной ситуации. Говорить с человеком о его диагнозе нужно, если это будет способствовать более эффективному лечению. Ведь эффективность лечения зависит не только от того, как пациента будут лечить, но и от того, как он будет лечиться. Говорить с пациентом о сложности и проблемах заболевания нужно откровенно, если он настойчиво задает вопросы, оставаясь недовольным щадящими ответами. Иначе возникает недоверие врачу и медицине в целом, что не будет способствовать эффективному лечению.

Как сообщать плохие новости. "Надежда - это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели".

Плохие новости решительно и отрицательно меняют взгляд пациента на собственное будущее. При этом, рассказывая пациенту и его семье обо всем, вы избегаете сложностей и недоверия. Необходимо придерживаться двух параллельных принципов: никогда не обманывать пациента и избегать неконтролируемой откровенности. Следует помнить, что в любых и особенно в тяжелых случаях доверительные отношения между пациентом и врачом основаны на искренности, доброжелательности и правде.

Правда имеет широкий спектр: от мягкости, с одной стороны, и при необходимости до жесткости - с другой. Пациенты всегда предпочитают мягкую правду. Насколько это возможно, рекомендуется сглаживать (смягчать) первоначальное восприятие негативных слов. Например, лучше сказать: "Анализы показывают, что это разновидность злокачественной опухоли" вместо: "У вас рак"; "Время, возможно, ограничено" вместо "Вам осталось жить 3 месяца". Целесообразно использовать слова с положительными, а не отрицательными оттенками, например: "Энергию в настоящий момент следует поберечь" вместо "Вы слабеете".

Забота о родственниках. Забота о родственниках является неотъемлемой частью заботы об умирающем человеке. Удовлетворенная семья повышает вероятность удовлетворения пациента. Неизлечимая болезнь, поддающаяся контролю, снимает мрачное состояние с семьи, понесшей утрату. Очень легко забыть про родственников, т.к. они не хотят беспокоить доктора, поскольку он "очень занят". Инициатива к общению на уровне "родственник - врач" должна исходить со стороны врача и поддерживаться им. При этом не стоит забывать, что семья не может запретить врачу обсуждать диагноз и прогноз с пациентом.

Ятрогения - нарушения психогенного характера в состоянии здоровья пациента, возникающие как следствие (или неправильное толкование) слов, поведения и действий медицинского работника. При ятрогении возможно как появление чисто невротических реакций с новыми для данного больного симптомами, так и усугубление ощущений, связанных с имеющейся болезнью.

Еще за 2 тыс. лет до нашей эры говорили, что "врач лечит словом, растением и ножом". Слово стояло на первом месте. Примечательно, что слово "врач", известное в русском языке уже с XI в. (как считают филологи), происходит от слова "врать", которое в старину означало не "лгать", а просто "говорить", т.е. врач считался человеком, умеющим заговаривать, влиять на больного силою слова. Слово врача может способствовать выздоровлению, но оно же может и усугубить или вызвать болезнь. Важно подчеркнуть, что внушать себе можно не только то, что хочешь, но и чего боишься. Например, пациент, страдающий канцерофобией, с одной стороны, трактует неосторожные высказывания врача в пользу своих подозрений, а с другой - может действительно начать ощущать признаки опухоли, о которых слышал или читал, и предъявлять соответствующие жалобы.

Очевидно, определенному периоду времени присущи свои, чаще встречающиеся ятрогенные заболевания, что зависит от распространенности и эффективности лечения тех или иных болезней. Так, судя по литературе, в XIX и начале XX вв. среди подверженных ятрогений чаще встречались больные, предполагающие у себя туберкулез и сифилис, а в настоящее время более распространена боязнь рака, болезней сердца, СПИДа.

В последние годы за рубежом и в России все чаще в печати инициируется дискуссия о проблемах эвтаназии. Слово "эвтаназия" произошло от двух греческих слов: eu - хорошо и thanatos - смерть. Термин "эвтаназия" предполагает осознанное, мотивированное, намеренное и достаточно быстрое прекращение жизни кого-либо, в т.ч. пораженного неизлечимой болезнью.

Паллиативный уход отстаивает право пациента на "хорошую смерть", а различия между пассивной и активной эвтаназией и естественной смертью могут быть весьма размытыми в условиях паллиативного ухода. И все-таки философия паллиативной медицины состоит в том, что намеренное прекращение жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются. Хоспис и паллиативная помощь - альтернативы эвтаназии. Врачи и медсестры должны понимать, что их долг - поддерживать жизнь, а не поощрять идеи пациентов убивать себя или ускорять наступление смерти.

Ни закон, ни общественная мораль не согласны с тем, что каждый имеет право требовать, чтобы другое лицо было ассистентом при завершении его жизни. Однако на практике некоторые врачи и медсестры могут почувствовать себя вынужденными прекратить лечение или поддержание жизни или же активно вмешаться для прекращения жизни невыносимо страдающего пациента, используя наркотические препараты или иные средства. Ведь паллиативная помощь не всегда может облегчить все страдания. Но такие действия при любых обстоятельствах будут считаться незаконными и в большинстве случаев порицаемы общественной моралью.

Легализация эвтаназии в Голландии и некоторых других странах формально выводит из криминальной сферы акты эвтаназии при определенных, очень строгих и в правовом плане легитимных обстоятельствах. Но легализация эвтаназии не разрешает моральной дилеммы для врачей и медсестер, т.к. никакой закон не вынудит их применить эвтаназию против их воли или совести и не отменит долг оказывать медико-социальную и психологическую помощь страдающему (умирающему) пациенту, уважая его человеческое достоинство. К тому же легализация эвтаназии не может адекватно предотвратить злоупотребления ею недобросовестными лицами, которые могут извлечь выгоду из смерти другого.

Наиболее исчерпывающее изучение эвтаназии было предпринято в начале 90-х годов в Голландии. Ориентировочно самыми существенными причинами прошения больными эвтаназии определены:

- невыносимая ситуация (70%);

- страх перед будущими страданиями (50%);

- потеря достоинства (57%);

- зависимость от других (33%);

- усталость от жизни (33%).

Боль как причину прошения эвтаназии назвали 46% пациентов, но как единственную причину - только 3%. Невозможно вывести определенное заключение о причинах прошения эвтаназии, кроме того что в их корне лежат не только физические страдания, но и психологическое состояние больного, которое может изменяться в зависимости от ситуации в ту или другую сторону.

Есть много причин прошения эвтаназии. Для врача в клинической практике один из наиболее важных вопросов - как отвечать пациенту, просящему об эвтаназии. Недостаточно лишь понимать проблему, не зная, как нужно говорить или что делать в ответ на просьбу пациента помочь ему умереть.

Рассмотрим некоторые возможные способы ответа на прошение эвтаназии:

- спросить пациента о причинах появившейся просьбы;

- исследовать эти причины;

- скорректировать то, что представляется возможным осуществить;

- вернуть пациенту контроль своего решения;

- подумать вместе с родственниками о духовных проблемах;

- признать свою беспомощность, но убедить просящего об имеющихся (пусть слабых) возможностях ее коррективов и т.д.

Некоторые причины прошения эвтаназии могут быть поправимы, поэтому необходимо спрашивать пациентов о причинах их просьбы. Только после того как были выяснены все проблемы пациента, ему следует дать совет или по возможности убедить его отказаться от этой мысли.

В таких ситуациях нередко для пациентов невозможно что-то улучшить. Пациенты предпочли бы, чтобы мы признавали их боль и обреченное состояние. Иногда медицинскому персоналу необходимо уметь разделять беспомощность пациентов откровенным признанием своей беспомощности.

Пока не существует идеального правового разрешения проблемы эвтаназии. В некоторых случаях не существует ее идеального этического разрешения. Принимая во внимание, что настойчивое и оправданное прошение эвтаназии, как правило, редкость, каждый случай требует отдельного обсуждения и никогда не будет легким. Этично, разумно и активно общаясь с пациентами, можно разрешить некоторые непримиримые дилеммы и помочь пациентам, как и самим врачам, принимать решения. Ясно, что гораздо больше пациентов, которые, как предполагается, нуждаются в эвтаназии, в действительности нуждаются в понимании, разъяснениях, насколько это возможно, - необходимости оказания им адекватных диагнозу физической, духовной и психологической поддержки, качественной паллиативной помощи, что и является объективной альтернативой эвтаназии.

Важной этической проблемой является также вопрос равноправия и распределения ресурсов. Равноправие означает равную доступность ресурсов системы здравоохранения (в т.ч. хосписной помощи) для всех граждан в соответствии с их нуждами, независимо от финансового положения, классовой, религиозной или расовой принадлежности.

Все пациенты в терминальных стадиях активного, прогрессирующего заболевания, для которых основной целью лечения является облегчение или предотвращение страданий и поддержание качества жизни, должны иметь доступ к паллиативной медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.

Как в России, так и за рубежом существует позиция, что необходимо при лечении больных с прогрессирующими формами хронических заболеваний отдавать приоритет клиническим дисциплинам, поскольку их цель - продление жизни пациентов, что является экономически и социально более полезным и продуктивным. Иногда у клиницистов возникает вопрос: "Зачем тратить и без того ограниченные ресурсы здравоохранения на умирающих больных (бесперспективных в плане медицинской помощи)?" Однако существует и другое мнение: паллиативная медицина весьма актуальна, поскольку общество не будет здоровым ни морально, ни физически, если не станет заботиться о неизлечимо больных и если вдруг экономические проблемы станут приоритетными по отношению к жизни тяжелобольных. Паллиативная медицина имеет реальную возможность продемонстрировать эффективность мер по повышению качества жизни больного и его родственников, по контролю патологических симптомов, в т.ч. болевого синдрома, а не просто удовлетворенность пациентов; доказать эффективность проводимых затрат, сравнимых с альтернативными формами медико-социальной помощи.

В клинической практике, особенно в паллиативной медицине, вполне реален конфликт различных этических принципов. При оценке их относительной важности необходимо отдавать предпочтение тому, что идет на благо конкретному больному, и соотносить между собой потенциальное благо и вред от каждого вмешательства для него.

Хосписы, онкоцентры, онкодиспансеры, онкологические отделения и отделения паллиативной помощи многопрофильных больниц позволяют на практике реабилитировать этическую ценность древней медицинской заповеди: salus aegroti suprema lex - "Благо больного превыше всего".

4. «СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ» И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА

В зарубежной и отечественной литературе описан "синдром эмоционального выгорания" (СЭВ), характерный для лиц коммуникативных профессий, оказывающих помощь больным и пострадавшим или работающих с населением.

По данным отечественных и зарубежных исследователей, данный синдром встречается у медицинских работников в 30-90% случаев в зависимости от конкретной профессиональной деятельности, типа личности, объективных возможностей психологической адаптации к реальным ситуациям.

Профессиональная деятельность медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь больным с прогрессирующими формами хронических заболеваний в терминальной стадии, как никакая другая сфера деятельности связана со значительными психоэмоциональными нагрузками и сопровождается влиянием комплекса эмоционально негативных факторов, вызывающих у сотрудников неадаптивную реакцию на стресс, возникающий в результате работы.

Проведенные в последние годы в России и за рубежом исследования свидетельствуют о подверженности врачей и сестринского персонала, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным, формированию состояний личностной дезадаптации ("синдрома эмоционального выгорания").

Термин "синдром эмоционального выгорания" был введен в 1974 году и означает долговременную стрессовую реакцию, возникающую вследствие продолжительных профессиональных стрессов различной степени интенсивности. В опубликованных в печати исследованиях чаще всего дается следующее определение "синдрома эмоционального выгорания": "... это состояние физического, эмоционального и умственного истощения, проявляющееся в профессиональной сфере". Профессиональное "выгорание" характеризуется физическим утомлением, чувством эмоциональной усталости и опустошенности, в отдельных случаях - бесчувствием и негуманным отношениям к пациентам, ощущением некомпетентности в профессиональной сфере, неуспеха в ней и в личной жизни, пессимизмом, снижением удовлетворенности от повседневной работы и др.

Согласно МКБ-10, данный синдром входит в рубрику Z73 - "Стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни". Этот синдром можно представить в виде деформированного в процессе повседневной деятельности стереотипа профессионального поведения, характеризующегося поэтапной утратой эмоциональной, когнитивной и физической энергии, проявляющегося в существенном снижении качества жизни медицинского работника.

"Синдром эмоционального выгорания" представляет собой выработанный личностью механизм психологической защиты в ответ на систематические психотравмирующие воздействия. Следовательно, под "выгоранием" принято принимать процесс, при котором ежедневное воздействие факторов стресса, связанных с оказанием помощи умирающему человеку, постепенно приводит к проблемам со здоровьем психологического и физического характера, возникающим у врачей и сестринского персонала.

Необходимо также учитывать тот факт, что среди медицинских работников широко распространено стремление заниматься самолечением и скрывать проблемы с собственным здоровьем от администрации, коллег по работе и членов семьи.

При анализе факторов, потенциально влияющих на развитие данного синдрома, выделяют социально-демографические (пол, возраст, психологический климат в семье и др.), профессиональные (место работы, специальность, стаж работы, заработная плата и т.д.) и личностные факторы (эмоциональная устойчивость, фрустрированность, доминантность и др.).

"Синдром эмоционального выгорания" может не только негативно влиять на оказание медицинской помощи инкурабельным пациентам, снижая качество профессиональной деятельности, но и неблагоприятно отражается на состоянии психического и соматического здоровья самого медработника и коллег по работе.

Для "синдрома эмоционального выгорания" характерно чувство хронической усталости, эмоционального истощения и опустошенности, смена настроения, раздражительность, неудовлетворенность работой, толерантность к просьбам пациентов о поддержке и помощи, грубость, депрессия, личностная отстраненность, формальность при выполнении профессиональных обязанностей, нарушение межличностных отношений, приводящее к конфликтам на рабочем месте, и др.

Известно, что в паллиативную медицину идут врачи и медицинские сестры, обладающие определенными положительными качествами характера (доброта, интеллектуальность, открытость, тонкость восприятия эмоционального состояния окружающих, способность понимать поступки людей и др.). Более подвержены "синдрому эмоционального выгорания" те медицинские работники, которых отличают такие личностные качества, как повышенное чувство ответственности, готовность всегда прийти на помощь больному, стремление быть нужным, желание оказать психологическую поддержку, высокая степень нравственного долга перед больным и желание соответствовать определенным этикодеонтологическим требованиям, переживания по поводу своей профессиональной компетентности и др. Кроме того, у сотрудников хосписа, испытывающих трудности в разрешении собственных проблем и недостаточно хорошо справляющихся со стрессами, может отмечаться преобладание эмоциональных отношений над профессиональными и инициирование собственных переживаний о смерти.

Медицинские работники при общении с инкурабельным больным и его родственниками должны по возможности создавать обстановку оптимального психологического климата с учетом личностных особенностей пациента, стадии заболевания и длительности проводимого лечения. Такая психологическая поддержка, исходящая от врачей, медицинских сестер, членов семьи больного, а также волонтеров и представителей различных религиозных конфессий, способствует адаптации пациента к новым условиям своего существования, не позволяет ему "уйти в болезнь", снимает излишнее эмоциональное напряжение и агрессию.

Однако необходимо отметить, что на этом положительном психологическом фоне медицинский персонал, работающий в паллиативной медицине, подвергается постоянному воздействию острых и хронических стрессогенных факторов, следствием чего являются различные психологические реакции, состояния, обусловливающие отрицательные специфические психосоматические и личностно-характерологические проявления, существенно снижающие их качество жизни, т.е. проблемы паллиативной медицины, касающиеся качества жизни, не обходят стороной и занятых в ней сотрудников.

Работа с умирающими и их родственниками чрезвычайно сложна и требует больших душевных затрат. У медицинских работников происходит переосмысление собственной системы жизненных ценностей. Меняется направленность работы. Надо научиться находиться рядом с пациентом, а не просто выполнять свои функциональные обязанности. Очень важно находиться рядом с пациентом, когда это ему необходимо, сопереживая больному и помогая ему чувствовать себя увереннее, а не просто подойти, чтобы сделать инъекцию или проверить его состояние. Надо научиться справляться со своими негативными эмоциями, причины которых могут быть различны (работа, семья, состояние здоровья и др.) и честно осознавать причину их возникновения, "забывать" о домашних делах и личных проблемах, приходя на работу, что не всегда просто и порой усиливает психоэмоциональную дезадаптацию.

Наряду с этим после работы врачам и медицинским сестрам необходимо пытаться следовать правилу: не нести эмоции, которые накопились за день, домой и не "выплескивать" их на родственников.

Острыми являются проблемы соприкосновения медработников со смертью, "неуспешностью" лечения. Инстинктивный страх смерти заставляет пациента искать поддержки у окружающих и в первую очередь - у медицинских работников. Известны случаи, когда пациенты несколько часов перед смертью крепко сжимали руку медсестры и как будто "тянули" ее за собой. Такие эмоциональные переживания вместе с пациентом отражаются на психике и самочувствии медицинского персонала.

Иногда бывает трудно принять пациента таким, каков он есть. Не всегда пациент вызывает симпатию у окружающих, может быть раздраженным, обозленным, поэтому воспитание в себе безоценочного отношения у медицинского работника является важным моментом для успешной работы.

Такое же отношение должно быть и к родственникам пациента. Проведенное М.Е.Липтугой (2006) исследование показало, что наиболее сложная проблема в работе медперсонала хосписов - это общение с родственниками пациента. Так ответили 41,6% опрошенных медработников.

Зачастую, наблюдая за происходящими изменениями в состоянии близкого человека, родственники пациента не могут с этим примириться: отрицают диагноз, требуют дополнительного обследования, настаивают на операции и т.д.

Смерть пациента, даже в результате неизлечимой болезни и несмотря на предупреждение медицинских работников о приближении смерти, может быть полной неожиданностью для родственников. Часто персонал становится объектом агрессивных реакций родственников пациентов. Тяжело также в момент агонии пациента объяснить присутствующим родственникам, почему ему не проводятся реанимационные мероприятия, особенно когда они настаивают на этом.

У медицинского работника может вызвать раздражение неумение родственников поговорить с родным человеком, нежелание быть с ним рядом, поддержать, помочь выполнить простые действия (например, поправить постель, покормить, причесать волосы, подстричь ногти, подать судно и т.д.).

Тяжело наблюдать за пациентом, безуспешно ожидающим прихода родственников. Некоторые сводят заботу об умирающем родственнике только к внешним атрибутам: ежедневным беседам с врачом, выясняя, когда же наступит улучшение, или связывают ухудшение состояния с вводимыми препаратами, при этом отказывая больному в элементарных психологических и гигиенических просьбах, перекладывая их выполнение на медицинский персонал.

При всем этом медработникам не следует обижаться, а важно помнить, что родственники пациента тоже нуждаются в поддержке, и забота о них является неотъемлемой частью заботы о пациенте.

Состояние неуверенности, беспомощности, чувство тревоги, растерянности родных передается пациенту и отрицательно влияет на его самочувствие. Сознание того, что есть кто-то, к кому можно обратиться в случае необходимости, придает семье уверенность и благоприятно отражается на настроении пациента.

Необходимо помочь семье избавиться от чувства вины и беспомощности, которые могут сохраняться всю жизнь. В достижении этой цели необходимо проводить беседы с родственниками пациента, что тоже требует дополнительной психологической нагрузки.

По результатам проведенного П.А.Антипиным (2006) анкетирования медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь, выявлено, что большинство опрошенных испытывают головную боль (56%), эмоциональную напряженность (40%), значительную утомляемость (36%), вегетативные расстройства (28%), нарушения сна (24%), повышенную раздражительность (16%), тревожность и мнительность (16%) и др.

Профессиональная деятельность медицинских работников влияет и на их отношения с окружающими, в частности притупляется чувство сострадания к пациенту (52%). Испытывают разочарование в профессии 32% опрошенных, в т.ч. из-за отсутствия положительных эмоций от профессиональной деятельности - 20%.

На кафедре общественного здоровья и здравоохранения Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова проведено по адаптированной методике В.В.Бойко изучение формирования "синдрома эмоционального выгорания" у медицинских работников (врачей и медицинских сестер) хосписов и хосписных отделений многопрофильных больниц г.Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Нижнего Новгорода, Архангельска и Северодвинска.

Выявлено, что у 64,3% опрошенных работа с больными, нуждающимися в паллиативной помощи, со временем приносит все меньше и меньше удовлетворения, а 75,3% респондентов хотели бы сменить место работы, если бы представилась такая возможность. Из-за дефицита времени, усталости и напряжения в процессе трудовой смены почти 80% опрошенных признаются, что часто уделяют внимание пациентам хосписа меньше, чем положено, 53% устают на работе настолько, что дома с родными стараются общаться как можно меньше, у 62% не остается сил заниматься домашними проблемами, 43,5% медицинских работников думают о работе и дома, у них повышается артериальное давление, появляются головная боль и боли в области сердца.

Анализ влияния на личность медицинского работника его профессиональной деятельности, связанной с оказанием паллиативной помощи больным, позволяет выделить значимость психологических факторов в возникновении психогенных реакций, а позже - в развитии "синдрома эмоционального выгорания".

Важным компонентом профилактики "синдрома эмоционального выгорания" является умение разделить личное и профессиональное пространство и адекватно распределить ответственность за выполняемую работу. При этом понимание и сочувствие к инкурабельному пациенту должны основываться не на идентификации с ним, а на позиции эмпатии, понимании его психологического состояния на различных этапах лечения, а также на адекватной оценке своих профессиональных возможностей в оказании помощи терминальному больному (Сидоров П., Новикова И., 2006).

Для врачей и медицинских сестер, работающих в онкологических учреждениях и хосписах, необходимо наличие определенной "эмоциональной сопротивляемости", позволяющей им сохранить свои лучшие человеческие качества (отзывчивость, доброту, уважение к пациенту и др.) при длительном действии стрессогенных факторов, связанных с оказанием помощи инкурабельным пациентам и общении с родственниками умирающих больных.

Совершенно очевидной становится необходимость психологической поддержки медицинского персонала хосписов, онкологических и отделений паллиативной помощи многопрофильных больниц.

Медицинские работники хосписов, как никакие другие специалисты, нуждаются в психологической помощи, которая может быть представлена специальными занятиями их с медицинскими психологами на обучающих занятиях, семинарах, тренингах и т.д. К сожалению, в большинстве российских хосписов служба психологической помощи персоналу отсутствует или носит эпизодический характер. Каждый сотрудник решает эту проблему самостоятельно.

На практике сами способы снятия напряжения очень индивидуальны и разнообразны. В решении психологических проблем помогают общение с коллегами, друзьями, а также любимые занятия, хобби, семья, сама работа (сознание хорошо сделанной работы, постановка реальных целей, достижение определенных результатов, разделение ответственности с другими коллегами и т.д.), чувство юмора, коллективный отдых с сотрудниками, поездки на природу, работа на даче, наличие достаточных перерывов во время работы на отдых и еду, полноценный сон, посещение церкви, молитва на ночь и т.д.

...