Біоетичні аспекти трансплантології

Размещено на http://www.allbest.ru/

Біоетичні аспекти трансплантології

Біоетика підкреслює міждисциплінарний комплексний характер проблеми співвідношення життя й смерті й залучає для її дослідження різні галузі людського пізнання: медицину, біологію, екологію, філософію, психологію, соціологію, культурологію тощо. Сучасна біоетика переглядає як негативне ставлення до смерті і вмирання,так і варіанти необґрунтованого абстрактно оптимістичного ставлення до життя без урахування психологічних, тілесних, соціальних вимірів та якостей останнього. Здебільшого, це пов'язано з новим поясненням смерті як біомедичного феномену.

Доволі тривалий час (аж до середини ХІХ ст.) констатацією смерті займалися не лікарі, а священики або наймані люди. Але з часом представники медичної професії отримують право, а потім і обов'язок констатації смерті. Одночасно з цим виникає проблема встановлення власне моменту смерті, яка була досить складною в усі часи. Упродовж тисячоліть на практиці як критерії смерті використовували зупинку серцевої діяльності, припинення дихання, відсутність чутливості тощо. Недосконалість цих уявлень щодо природи смерті полягала в тому, що відсутність функцій окремих органів ототожнювалась зі смертю всього організму.

У 1965 р. учасники колоквіуму щодо сутності життя й смерті, який відбувся у Марселі, здійснили спробу внести ясність у питання критеріїв смерті. Ними, зокрема, було виділено два стани вмирання: тривала кома (coma prolonge) і незворотна кома (coma depasse). Перша позначає такий стан, за якого вегетативні функції організму збережені. У другому випадку визнається безповоротна втрата вищих регулюючих функцій мозку, а стан діагностується як «смерть мозку», що прирівнюється до смерті людини. Новий критерій «смерть мозку» був прийнятий і затверджений на засіданні ВООЗ і ЮНЕСКО (Женева, 1968 р.). Безсумнівно, його поява була зумовлена значною мірою розвитком новітніх біомедичних технологій у трансплантології, реаніматології, анестезіології, медичній діагностиці й ін.

Трансплантологія бурхливо розвивається: в сучасному світі здійснюється більше 40 тис. операцій з пересадки органів щорічно, а за прогнозами спеціалістів у майбутньому кожна друга операція буде трансплантацією.

Народження трансплантації датується ІІІ століттям нашої ери, коли святі Косма і Даміан вчинили чудо, замінивши вражену гангреною ногу паламаря ногою чоловіка, який помер незадовго перед цим (рис.1).

Основоположником експериментальної трансплатології життєво важливих органів, зокрема серця, є Алексіс Каррель, удостоєний за це в 1912 році Нобелівської премії. Він проводив дослідження з трансплантації органів в експерименті, їх консервації і техніці накладення судинних анастомозів. Він розробив основні принципи консервації донорського органа, його перфузії. Першу трансплантацію органа від людини до людини в 1933 році в Херсоні виконав Ю. Ю. Вороний. Один із основоположників радянської трансплантології - В. П. Деміхов, який в 1951 році детально розробив пересадку донорського серця собаці. 3 грудня 1967 р. хірург з ПАР Крістіан Барнард, пройшовши попередньо стажування у Деміхова, а також у низці світових хірургічних клінік, вперше в світі здійснив успішну трансплантацію серця людині. З тих пір зроблено вже більше 40 тисяч таких операцій. У Росії першим провів пересадку серця видатний хірург, академік Російської академії наук Валерій Іванович Шумаков 12 березня 1987 р.

Важливим для розвитку трансплантації вважається 1983 рік, коли Управління США з контролю за якістю медикаментів і продуктів харчування апробувало вживання циклоспорину, який ще й досі є найбільш сильним фармацевтичним препаратом проти відторгнення. Це відкриття відразу надало сильного імпульсу для розвитку хірургії трансплантацій органів і позитивно вплинуло на її успіхи.

У червні 2008 року була проведена перша пересадка людського органу, вирощеного із стовбурових клітин, професором Паоло Макіаріні в клініці Барселони. Пацієнтом була доросла жінка, чия трахея постраждала від туберкульозу. Трахея була створена за складною технологією: медики використовували трахею недавно померлої людини, і нейтралізувавши в ній хімічними препаратами живі клітини, вони ввели у волокнисту білкову тканину стовбурові клітини, взяті з кісткового мозку пацієнтки. Ці клітини розвивалися чотири дні в спеціальному біореакторі, після чого трахея була готова для пересадки. Через місяць кровопостачання пересадженого органа повністю відновилося.

Рекордсменом за тривалістю життя з донорським органом (серцем) став американець Тоні Хьюсман, який прожив після трансплантації 30 років і помер від раку.

В Україні щорічно 2-2,5 тис. осіб чекають на нирки, близько 1000-1500 на серця і печінки. У концепції Державної цільової програми розвитку трансплантації в Україні на 2006-2010 рр. написано, що лікування діалізом (один із методів детоксикації організму), зокрема хронічної ниркової недостатності, надзвичайно дороге. Вартість лікування одного пацієнта на рік складає приблизно 80 тисяч грн. У світі вважається, що трансплантація нирки економічно вигідніша (близько 50 тисяч грн.), ніж діаліз. Крім того, трансплантація нирки порівняно з діалізом значно покращує якість життя і приводить до повноцінної соціальної адаптації.

Але існує багато проблем: відомо, що одна п'ята людей, які розраховують на трансплантацію, помирає, так і не дочекавшись необхідного органа. Сьогодні лише в економічно розвинених країнах не менше 150 тис. людей потребують пересадки органів та тканин.

На сьогодні здійснюється трансплантація таких людських органів: нирки, печінки, серця, підшлункової залози, легень і віднедавна - кишки; а також тканин: рогівки ока, кісткової тканини, шкіри, серцевого клапана, кровоносних судин. У деяких європейських країнах за останні роки успішно здійснені трансплантації цілих кінцівок (руки, передпліччя).

Найвищий відсоток успіху досягнутий при трансплантації нирки:після одного року виживання становить 90%, якщо трансплантація була здійснена від живого донора, і 82%, якщо вона була здійснена від мертвого; у трансплантації легень - 74% пацієнтів після одного року у разі одинарної трансплантації і 86% - у разі подвійної трансплантації; при трансплантації печінки досягнутий рівень виживання до 80% після одного року.

Прогрес у трансплантології став причиною виникнення низки питань, що стосуються як правового, так і етичного аспектів відносин між донором і реципієнтом. Дискусії стосуються важливих соціальних аспектів медичної етики та їхньої сутності і полягають в обговоренні трьох основних проблем:

1. Обґрунтування принципової моральної прийнятності проведення трансплантації органів від однієї людини до іншої.

2. Розроблення етичної і законодавчої бази, що регламентує процедуру одержання донорських органів.

3. Обговорення принципів вибору реципієнта у зв'язку з обмеженою доступністю донорського матеріалу.

Обґрунтування принципової моральної прийнятності пересадки органів від людини до людини і від тварини до людини тісно пов'язано з релігійними і світоглядними принципами суспільства. Незважаючи на існування низки психологічних, моральних і релігійних питань, більшість західних релігійних конфесій принципово визнають етично прийнятною пересадку органів, у тому числі трансплантацію серця - органа, що традиційно розглядався як "місце перебування душі". Обґрунтування моральної прийнятності трансплантації органів тісно пов'язано з розробленням критеріїв установлення факту смерті потенційного донора. У зв'язку з появою нових критеріїв настання смерті (смерть мозку, у тому числі вищих його відділів) відбулися певні зміни в самій концепції смерті - перехід від трактування смерті як події (моментальної) до трактування її як процесу, що займає певний проміжок часу.

На думку багатьох експертів, значна частина проблем пов'язана з недосконалістю законодавства.

В Україні, згідно з опитуваннями, які проводив Інститут хірургії і трансплантологи імені А. А. Шалімова, один випадок з восьми, коли родичі,які втратили близьку людину, погоджуються на трансплантацію, тоді як у США готовність дати згоду висловлюють до 90% опитаних.

Нині основним джерелом органів і тканин для трансплантації є трупне донорство. Існує три види юридичного регулювання вилучення органів у померлої людини: це рутинне вилучення, принцип презумпції згоди і принцип презумпції незгоди.

Сутність принципу рутинного забору полягає в тому, що тіло людини після смерті за цим принципом стає власністю держави. Така модель існувала в радянській системі охорони здоров'я з 1932 по 1992 р. У сучасному суспільстві діють два принципи - принцип презумпції згоди і принцип презумпції незгоди.

Розвиток трансплантологи та її ефективність багато в чому залежить від законодавчого закріплення презумпції згоди чи незгоди на вилучення органів після смерті. Презумпція згоди передбачає, що потенційний донор ще за життя погодився бути донором. Вона діє в таких країнах як Фінляндія, Швеція, Бельгія, Франція, Італія. Презумпція незгоди полягає в тому, що особа не давала згоди на вилучення власних органів після смерті. Презумпції незгоди діють в США, Німеччині, Великобританії та деяких країнах Латинської Америки.

На думку багатьох трансплантологів, найбільш прогресивною є модель, яка передбачає можливість для кожного громадянина у письмовій формі відмовитися від забору його органів після смерті.

Таку відмову заносять у базу даних. Якщо такої відмови не існує, то вважається, що людина за життя не відмовлялася бути донором. В такому випадку думку родичів, як правило, не беруть до уваги.

У країнах Європи існують спеціальні комп'ютерні центри, де зберігається інформація про тих, хто відмовився бути донором, а також параметри реципієнтів. Це забезпечує більшу оперативність в екстрених випадках, адже, наприклад, серце після забору «живе» максимум п'ять годин.

Так, у Німеччині намагаються ввести наступну норму: якщо людина погоджується стати потенційним донором, то їй видають відповідний документ, і, при необхідності, вона у свою чергу має переважне право на отримання донорського органа.

Якщо людина принципово не згодна бути донором органів після своєї смерті, вона подає відповідну заяву до спеціального реєстру відмов, що ведеться установою, яка координує роботу центрів трансплантації. Таким чином, за відсутності висловленої або припущеної волі померлого вилучення органів не можна проводити. Важливим у презумпції згоди є те, що вплив родичів на факт вилучення органів практично відсутній. Це може бути виправдано тим, що думка родичів може змінюватися залежно від ступеня перенесеного ними страждання і стресу. Неетично чекати від них прийняття такого важливого рішення в короткий термін за трагічних обставин. Подібна практика існує в деяких латиноамериканських, скандинавських та азіатських країнах.

Однак у США, Великобританії, Німеччині законодавчо закріплено, що індивідуум має у своєму розпорядженні всілякі права, які поширюються й на контроль над власним тілом. У такому контексті вилучення органів можливе тільки в разі зафіксованої згоди потенційного донора або сурогатних представників у випадку його некомпетентності. Ця точка зору відображає індивідуалізм західної ліберальної політичної філософії і визначає контроль за одержанням донорських органів на принципах інформованої згоди, правдивості і вірності взятим зобов'язанням.

Згоду на донорство необхідно давати добровільно, будь-яка форма примусу (психічного, фізичного, матеріального) є неприпустимою. Якщо йдеться про таку згоду з боку законних представників донора (родичів), то мається на увазі недієздатність останнього, що найчастіше спричинено критичним станом.

Найскладнішою проблемою соціальної етики є розподіл доступних для трансплантації органів серед величезного числа потенційних реципієнтів. Наприклад, нині у США близько 80 000 осіб внесені до листа чекання операції з пересадки органів. Доступність трансплантатів постійно обмежена і ситуація може бути змінена тільки у випадку практичного вдосконалення технологій використання штучних органів і застосування органів тварин. В умовах перманентного дефіциту ресурсів критичного значення набуває прийняття рішень на основі принципів соціальної етики.

У разі розподілу донорських органів на основі принципів соціальної користі реципієнтами вибирають хворих, що мають найбільші шанси на успіх операції. Так, при трансплантації нирок імовірність приживлення органа визначається ступенем НЬА- гістосумісності тканин, причому найбільша тривалість приживлення органа має місце у представників білої раси, молодих людей і осіб чоловічої статі. Принцип вибору реципієнта з урахуванням НЬА та інших об'єктивних фактів підтримується більшістю фахівців- трансплантологів, однак стикається із запереченнями, насамперед з боку непрофесіоналів. Критика наводиться з позицій критерію справедливості і полягає в тому, що вибір реципієнтів тільки з позиції максимального збільшення суспільної користі у вигляді обліку тривалості приживлення трансплантата є політикою, яка порушує принцип рівних прав людей. З погляду соціальної справедливості всі пацієнти повинні мати однаковий доступ до програм трансплантології, незалежно від генотипу, що контролює расу, стать або тип НЬА. Більшу рівноправність можна забезпечити шляхом додаткового обліку таких чинників, як тривалість перебування в списках листа чекання, ступінь невідкладності стану хворого, наявність антитіл до сторонніх тканин після попереднього контакту з ними, що знижує ймовірність успіху операції.

З огляду на існуючі біоетичні складнощі і протиріччя, що стосуються предмета трансплантології, Всесвітньою організацією охорони здоров'я були розроблені основні принципи трансплантації органів, сутність яких зводиться до такого. Органи і тканини можуть бути вилучені від трупа або живої людини тільки за умови отримання згоди на це відповідно до чинного законодавства. Лікарі, що констатують смерть у потенційного донора, не повинні особисто брати участь у взятті органів у нього, так само як не повинні мати відношення до лікування потенційного реципієнта. Тобто такі лікарі мають бути "незацікавленими" у власне трансплантації з жодної із сторін. Перевагу під час взяття органів варто віддавати трупному матеріалу, хоча можливо вилучення органів і в живих донорів (перевага надається генетично близьким для реципієнта людям). У випадку взяття органа в живого донора необхідне одержання його письмової добровільної згоди, причому донор повинен бути інформований як про потенційний ризик для свого здоров'я, так і про можливу користь трансплантації для реципієнта. Одержання органів від живих неповнолітніх осіб неприпустимо. Варто виключити будь- яку комерціалізацію, пов'язану з пересадкою органів, тобто виплату винагород за донорство, пошук донорів з декларованою оплатою їхніх послуг або пропозицію донорства за оплату. Якщо в лікарів існують сумніви відносно можливості комерційної складової пересадки органів у конкретній ситуації, вони повинні відмовитися від участі в такій процедурі. Донорські органи мають бути однаково доступні для всіх потенційних реципієнтів, незалежно від їх матеріальних можливостей.

Недопущення комерціалізації в трансплантології також є вкрай важливим і в такій її галузі як нейротрансплантологія. Цей напрямок медицини є досить перспективним у лікуванні таких тяжких органічних уражень нервової системи, як хвороба Паркінсона, Альцгеймера, Геттінгтона, епілепсія, шизофренія, дитячий церебральний параліч, наслідки ішемічного інсульту і черепно-мозкових травм. Головним донорським матеріалом у цих випадках служить ембріональна (фетальна) мозкова тканина. Регулюючим документом для проведення подібних втручань в Європі є "Основні етичні принципи використання людської ембріональної тканини для експериментальних досліджень і клінічної нейротрансплантації" (1994 р.). І найбільш важливими положеннями цього документа є такі. Ембріональна тканина може бути отримана в результаті спонтанного або медичного аборту, причому в останньому випадку рішення про аборт приймає сама жінка без будь-якого втручання і тим більше тиску з боку лікарів-трансплантологів. Вагітна має бути проінформована про можливість використання тканини ембріона з медичною метою, обов'язкове також отримання від неї добровільної письмової згоди на таку процедуру. Жінка не повинна знати, кому може бути пересаджена тканина ембріона, не повинна одержувати ніякої винагороди за донорство. Таким чином, дотримання зазначених принципів виключає використання трансплантатів від так званих договірних (комерційних) абортів.

Ще одним напрямком трансплантології, що інтенсивно розвивається протягом останніх десятиліть, є пересадка стовбурових клітин. Клітинна трансплантація містить у собі використання переважно алогенних ембріональних стовбурових клітин, отриманих з абортного матеріалу або з ембріонів, не використаних для внутрішньоматкової імплантації після екстракорпорального запліднення. Можливо також використання аутологічних і алогенних стовбурових клітин пупкового канатика, гемопоетичних стовбурових і частково детермінованих клітин постнатального організму.

В Україні офіційно ще не прийняті етичні і правові норми з одержання і застосування органів і тканин ембріона. Відсутні також нормативні документи про пересадку штучно створених органів або стовбурових клітин. Немає інструкцій, які регламентують критерії якості стовбурових клітин, не обговорюється відповідальність за можливі негативні наслідки клітинної терапії. Важливим є дотримання принципу одержання добровільної інформованої згоди від донора ембріональних клітин. Оскільки в більшості випадків таким донором є жінка, яка прийняла рішення про переривання вагітності, пропонується дотримання принципу презумпції згоди донора абортивного матеріалу. Такий підхід ґрунтується на тому, що добровільно відмовившись від виношування вагітності, жінка не має жодних прав на абортивний матеріал, який не підлягає похованню, а просто знищується.

Пересадка стовбурових клітин сполучена з низкою певних ризиків для донора. До них відносяться проблема гістосумісності, можливість зараження клітин і культурального середовища інфекційними агентами,ймовірність новоутворень після трансплантації стовбурових клітин, невизначеність впливу цих клітин на репродуктивний потенціал реципієнта. Очевидно, що перед широким запровадженням клітинної трансплантологи в клінічну практику ці питання повинні бути вирішені в ході експериментальних досліджень.

Одним з важливих етико-правових моментів, які стосуються трансплантологи, є суворе дотримання лікарської таємниці відносно джерела одержання донорських органів. Вважається, що ні родина донора, ні родина реципієнта не повинні володіти відомостями одні про одних, щоб уникнути розвитку непередбачених правових і моральних конфліктів.

Список літератури

біоетика трансплантологія медицина

1 Запорожан В. М., Аряєв М. Л. Біоетика. - К. : Здоров'я, 2005.

2 Закон України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині[Електроннийресурс].- Режим доступу:http://zakon0.rada.gov.ua/laws/show/1007-14.

3 Ковальова О.М., Лісовий В.М., Амбросова Т.М., Смирнова В.І. Основи біоетики та біобезпеки : підручник - К. : ВСВ «Медицина», 2016.

4 Сальников В.П., Стеценко С.Г. Общие принципы правового регулирования трансплантации органов и тканей человека // Юрист. - 2000 -№ 6. - С. 38-40.

5 Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. - М., 2001.

Размещено на Allbest.ru