Медицинское страхование: сущность, значение, порядок проведения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по образованию

Филиал Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования

Российский государственный гуманитарный университет в

г. Железнодорожном Московской области

Специальность 080105.65 - Финансы и кредит

Курсовая работа

по финансам

Медицинское страхование: сущность, значение, порядок проведения

Студентки 3 курса очной формы обучения

Быхановой Оксаны Сергеевны

Руководитель: к.э.н., доцент Новик И.В.

Железнодорожный 2010



Содержание

Введение

1. Сущность и значение медицинского страхования

1.1 Обязательное медицинское страхование как вид страхования

1.2 Сущность и значение добровольного медицинского страхования

2. Порядок проведения медицинского страхования

3. Направления развития медицинского страхования

Заключение

Список использованных источников и литературы



Введение

Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что Государство в любом случае позаботится о здоровье граждан через систему здравоохранения. В 1993 году в нашей стране появилась новая система охраны здоровья, которая предполагала накопление и расходование средств на охрану здоровья. Эти накопления формировались за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Так же медицинское страхование разделилось на 2 вида: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). Это стало важным изменением в сфере страхования, т.к. граждане страны получили возможность получать медицинскую помощь не только на территории своей страны, но и на территории других стран, а при добровольном медицинском страхование, граждане получают еще и свободу выбора страховой программы, высокое качество медицинских услуг.

Медицинское страхование оказывает большое влияние на уровень жизни граждан и все большую популярность приобретает добровольное медицинское страхование, потому что граждане хотят иметь как можно более высокий уровень жизни и получать качественную медицинскую помощь. Так же обязательное медицинское страхование имеет большое значение в жизни граждан и деятельности государства, т.к. любому контингенту граждан важно получать обязательную медицинскую помощь и быть уверенными, что они ее получат не только на территории Российской Федерации, но и за ее пределами. Именно поэтому тема медицинского страхования актуальна.

Объектом исследования в работе выступает обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование, которое проводится на территории России.

Предметом исследования в данной работе является система медицинского страхования в России.

Целью данной работы является рассмотрение системы медицинского страхования и путей его развития.

Для достижения поставленных целей нужно решить следующие задачи:

· раскрыть сущность обязательного и добровольного медицинского страхования;

· рассмотреть порядок проведения медицинского страхования;

· проанализировать направления развития медицинского страхования.

Информационную базу данной работы составят данные нормативные правовых актов, интернет сайты и газетные статьи, как самый свежий материал на тему медицинского страхования, учебные пособия и учебники различных авторов. В данной работе будет рассматриваться добровольное медицинское страхование и обязательное медицинское страхование.

Курсовую работу составят 3 основных пункта. В первом разделе будут рассмотрены общие положения ДМС и ОМС, то есть, будут даны определение, субъекты и объекты, их особенности, отличия от обязательного медицинского страхования. Во втором разделе будет рассмотрен медицинский полис обязательного медицинского страхования, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, договор на оказание платных услуг, порядок проведения медицинского страхования и какими органами оно осуществляется. В третьей части работы будут рассматриваться статьи и на их основе будет проводиться анализ динамики медицинского страхования.



1. Сущность и значение медицинского страхования

1.1 Обязательное медицинское страхование как вид страхования

Существует несколько определений медицинского страхования, вот 2 из них.

Медицинское страхование - совокупность нескольких видов страхования, которые предусматривают наличие обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных его обращением в медицинские учреждения за медицинской помощью.

Медицинское страхование - форма социальной зашиты интересов населения в сфере охраны здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Закон РФ от 28 июня 1991 г. №1499-I"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ст. 1

Главная особенность медицинского страхования заключается в том, что страховая выплата осуществляется в натуральной, а не материальной форме. Натуральная форма страховой компенсации состоит в совокупности видов комплекса медицинских и других услуг, которые оплачиваются страховщиком. При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обуславливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция РФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

· Закон о медицинском страховании граждан в РФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 1993 году);

· Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год);

В этом же правовом поле действует и принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - это государственная система социальной защиты интересов граждан по охране здоровья.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», является частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Закон РФ от 28 июня 1991 г. №1499-I"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ст. 1 Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

Объём медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС:

· скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

· амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений;

· стационарная помощь:

· при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

· при патологии беременности, родах и абортах;

· при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;

· при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

· скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

· амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

· оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

· льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

· вакцино-профилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;

· проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

· медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

· стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при ОМС являются:

· для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

· для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы..

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

ОМС основывается на принципах:

· всеобщего характера. Все граждане РФ имеют право на получение медицинской помощи независимо от расы, пола, вероисповедания и т.д.;

· государственного характера. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем работающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами;

· некоммерческого характера. Средства ОМС не могут использоваться участниками фирм-страхователей в качестве доходов. Все полученные доходы от данного вида страхования идут исключительно на развитие и улучшение данной системы;

· солидарности и справедливости со стороны общества. Всем членам общества обеспечиваются равные права и возможности получения ОМС, но в то же время, потребляют данные услуги, исключительно нуждающиеся члены общества.

Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в Федеральный фонд и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) - это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. ФОМС призваны обеспечивать права граждан в системе ОМС, способствовать достижению социальной справедливости и равенства граждан в системе ОМС, участвовать в разработке и осуществление государственной финансовой политики в области ОМС, а так же создавать условия для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ. Деятельность Федерального фонда ОМС регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства, деятельность территориальных фондов ОМС осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде ОМС, которое утверждается постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России. Российский медицинский журнал 1996, №1 с. 8

Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения «центра» и «регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

1.2 Сущность и значение добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование (ДМС) - форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования. ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и существует в форме коллективного и индивидуального страхования. ДМС осуществляется на основании договора страхования, а также правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.

Отношения добровольного медицинского страхования регулируются договором, форма которого установлена Постановлением Правительства РФ №41 от 23.01.1992 г., которое обеспечивает:

· разъяснение населению необходимости введения медицинского страхования как формы социальной защиты интересов граждан Российской Федерации в новых экономических условиях;

· пересмотр функций и структуры управления здравоохранения в соответствии с задачами медицинского страхования;

· организацию обучения медицинских кадров;

· создание условий для деятельности организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан;

· подготовку медицинских учреждений к выполнению программ медицинского страхования. Постановление от 23.01.1992 г. №41 о мерах по выполнению закона РСФСР «О медицинском страховании в РСФСР», п.1

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ч.3, ст.2

Страхователь имеет право на:

· участие во всех видах медицинского страхования;

· свободный выбор страховой организации;

· осуществление контроля над выполнением условий договора медицинского страхования;

· возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:

· уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;

· привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

· вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;

· в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

· предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование осуществляющие медицинское страхование имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ч.4, ст. 2 Отношения страхователя и страховой медицинской организации всегда (и при обязательном, и при добровольном медицинском страховании) регламентируются положениями страхового договора. Согласно положениям ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховщик обязан контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора, также в соответствии со ст. 27 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования. лечебный профилактический медицинский страхование

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

При коллективном страховании страховые полисы приобретаются работодателями, которые выбирают условия полиса по желанию своих служащих, страхуя иногда и членов их семей. При этом могут устанавливаться ограничения по количеству человек, принимаемых на страхование, размеру оплачиваемых услуг, количеству обращений за медицинской помощью в течение года.

Индивидуальные страховые полисы покупаются отдельными лицами. ДМС дополняет государственные программы, в частности, устанавливая свободу выбора платы за страхование или гарантию лечения у выбранного врача. Проведение ДМС основывается на договоре, заключенном на основе правил страхования, разработанных страховщиком. Размер взноса устанавливается страховщиком в зависимости от состояния здоровья застрахованного или группы застрахованных (вероятности наступления страхового события и длительности необходимого лечения), а также тарифов на медицинские услуги, необходимые для данного контингента и предоставляемых по конкретному договору.

Таким образом, ДМС имеет несколько существенных отличий от ОМС.

Отличия состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется, лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным и международным.

Однако классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - сборы и налоги.

Вывод: Медицинское страхование существует в 2 видах: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС).

Сущность ОМС заключается в том, что оно распространяется на всех граждан РФ, программа ОМС финансируется государством, страховые взносы перечисляются на всех граждан, но используются только при обращении за медицинской помощью.

Суть ДМС в том, что такое страхование возникает только на основе добровольного заключения договора между страхователем и страховщиком. Условия страхования определяются при заключении договора страхования.



2. Порядок проведения медицинского страхования

В данной главе будут освещены вопросы понятия договора медицинского страхования, страхового медицинского полиса, гражданско-правового договора на оказание медицинских услуг, а также каким образом они должны быть составлены, каков порядок проведения медицинского страхования и какими органами они устанавливаются.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помои определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС и добровольного медицинского страхования. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ст. 4 При этом кроме договора страхования страховщик заключает договор с лечебным учреждением о предоставлении медицинской помощи застрахованным.

Перечень лечебных учреждений, которые осуществляют свою деятельность в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Программа добровольного медицинского страхования и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются страховой медицинской организацией самостоятельно.

Договор медицинского страхования должен содержать:

· наименования сторон;

· сроки действия договора;

· численность застрахованных;

· размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

· перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного и добровольного медицинского страхования;

· права, обязанности, ответственность сторон и иные противоречащие законодательству РФ условия.

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации. Согласно положениям ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

По договору медицинского страхования пациент имеет право на:

· обязательное и добровольное медицинское страхование;

· выбор медицинской страховой организации;

· выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

· получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного местожительства;

· получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

· предъявление иска страхователю организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

· возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые настоящим Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

Защиту интересов граждан осуществляют Советы Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюзные, общественные или иные организации (объединения).

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашение об обязательном медицинском страховании граждан. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, п. 6.1 Существуют типовые формы страхового медицинского полиса обязательного и добровольного страхования граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Полисы выдаются страховой медицинской организацией на основании заключенного договора обязательного медицинского страхования работающих или неработающих граждан со страхователем.

Страхователь, в соответствии с договором обязательного медицинского страхования работающих граждан, представляет страховщику список лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, на бумажном и магнитном носителях. Списки заверяются подписью руководителя (уполномоченным лицом) страхователя, наличие печати на списках обязательно (за исключением случаев осуществления деятельности в соответствии с законодательством без оформления печати).

Полис выдается работающим гражданам только по месту основной работы.

Страхователь (индивидуальный предприниматель, частный нотариус, физическое лицо, адвокат) по запросу страховщика обязан предоставить копии трудовых и/или гражданско-правовых договоров на своих работников, подлежащих обязательному медицинскому страхованию.

При страховании иностранных граждан (лиц без гражданства) страхователь обязан по требованию страховщика предоставить копии разрешения на привлечение и использование иностранных работников и копии разрешений на работу, выданных иностранным гражданам. При отсутствии разрешения на работу иностранный гражданин (лицо без гражданства) должен предъявить при получении полиса страховщику (ответственному лицу страхователя) вид на жительство или разрешение на временное проживание или удостоверение беженца.

Полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией. В нем указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора. Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. №41, п.3.

При утрате полиса по личному заявлению гражданина, поданному представителю страхователя или в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса, а в случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, выдавшую ее.

При изменении постоянного местожительства неработающие граждане, в отношении которых заключен договор ОМС, возвращают полученный полис с последующим получением другого полиса по новому местожительству. Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. №41, п.7.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора.

Данный договор должен содержать:

· наименования сторон;

· численность застрахованных;

· виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

· стоимость работ и порядок расчетов;

· порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

· ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Особенностью данного договора является то, что понятия «заказчик услуги» и ее «потребитель» не совпадают, поскольку страховая медицинская организация выполняет функцию посредника между производителем медицинской услуги и ее потребителем и заключает договор на оказание медицинской помощи в интересах потребителя.

В гражданском праве такой договор характеризуется как договор в пользу третьего лица.

В ст. 430 ГК РФ указано, что договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу.

Застрахованный пациент вправе требовать от медицинского учреждения оказания ему лечебно-профилактической помощи такого вида, объема и качества, которые установлены согласованным сторонам перечнем в соответствии с территориальной программой ОМС.

Страховщик по данному договору обязан:

· обеспечить надлежащий контроль за соответствием объема и качества оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи условиям договора;

· осуществить перевод в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста в случае невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь, соответствующую условиям договора, силами данного учреждения;

· оказать помощь во взыскании с виновного медицинского учреждения причиненного застрахованному ущерба.

Договор на оказание платной медицинской помощи предоставляет собой договор возмездного оказания услуг, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услугу, а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей.

К существенным условиям договора на оказание платных медицинских услуг относят:

· условия и сроки получения медицинской помощи;

· порядок расчетов, права;

· обязанности и ответственность сторон.

Публичные оферты (предложения) при заключении договора об оказании платных медицинских услуг может выступать в форме заверенной руководителем медицинского учреждения информации об указании платных услуг, вывешенной на доске объявлений учреждения, в которой содержатся сведения о порядке оказания платных услуг, их стоимости, о порядке расчетов, правах, об обязанностях и ответственности сторон. В частности, в качестве такого объявления могут использоваться положения или правила об оказании платных услуг, если в них содержатся все необходимые существенные условия договора.

Порядок заключения договора предполагает, что предложение на заключение договора может исходить не только от медицинского учреждения, но и от гражданина, т.е. в качестве договора может выступать и письменное заявление гражданина, в котором указывается желание получить конкретную медицинскую помощь по конкретной цене на определенных условиях. Здесь оферту (предложение) направляет гражданин, а акцепт (согласие) дает уже медицинское учреждение. В этом случае письменная форма договора также считается соблюденной.

Целесообразность заключения договора в письменной форме определяется тем, что в письменном договоре можно оговорить следующее:

· вероятность возникновения осложнений не по вине медицинского учреждения, за которые оно не несет ответственности;

· требования, предъявляемые к самому гражданину, соблюдение которых является условием эффективности лечения и т.д.

содержание договора, его условия определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными нормативными правовыми актами. Таким образом, договор платных услуг имеет обязательные и произвольные условия, устанавливаемые по соглашению сторон.

К обязательным условиям договора относятся положения, диктуемые действующим законодательством, поэтому содержание договора должно соответствовать и не противоречить ему. Если такие условия, предписываемые законом, не вошли в договор, но это не означает, что соблюдение этих требований не обязательно. В случаях, не предусмотренных договором, используются нормы законодательства РФ. Если статьи договора противоречат положениям законов, то они могут быть признаны недействительными судом.

Основные положения договора на оказание платных медицинских услуг включают:

· информацию о предоставляемой медицинской услуге. Медицинской учреждение обязано своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора;

· обязанность заказчика оплатить оказанные ему услуги в срок и в порядке, которые указаны в договоре. Медицинское учреждение обязано оказать услуги в срок, установленный правилами оказания отдельных видов работ или договором;

· порядок возмещения вреда. Порядок возмещения вреда, причиненного гражданину, регулируется рядом законодательных актов, таких как ст. 66 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 1064-1101 ГК РФ.

· порядок разрешения споров по поводу качества оказанных услуг;

· порядок изменения и расторжения договора.

Вывод: Медицинское страхование реализуется с помощью договора медицинского страхования. Договор существует в нескольких видах, например страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. Медицинский полис имеет силу на всей территории РФ и позволяет получить бесплатную медицинскую помощь. Другим видом договора, является договор на предоставление лечебно-профилактической помощи. В соответствии с этим договором, медицинское учреждение предоставляет гражданам медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Договор должен содержать: наименования сторон; численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи, стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств, ответственность сторон. Также существует договор на оказание платной медицинской помощи. Договор базируется на возмездной основе оказания услуг, в рамках договора гражданам предоставляется профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь.



3. Направления развития медицинского страхования в России в 2010 г.

Система медицинского страхования в РФ со временем изменяется и претерпевает реформы. Далее будут освещены наиболее значимые и недавние изменения в области медицинского страхования.

Расходы на здравоохранение

Минздравсоцразвития готовит новый закон об обязательном медицинском страховании, который должен будет более тщательно защищать права граждан. Этот закон увеличит расходы на здравоохранение и к 2020 году они составят 5,2%-5,5% от ВВП вместо нынешних 3%.

По мнению директора департамента развития медицинского страхования министерства Владимира Зеленского, нынешняя система медицинского страхования, созданная в 1991 году, была прогрессивной для того времени, но на сегодняшний день она стала 83 системами страхования - для каждого региона своя. В. Зеленский считает, что нужно выстраивать единую политику на всей территории страны, такую как пенсионное страхование.

Благодаря этому закону страхования компания будет заинтересована в более качественном оказании медицинской помощи клиентам. Достигнуть этого планируется с помощью жестких правил экспертизы и возмещения расходов. Главной целью этого закона является качественное обслуживание граждан, а не просто вкладывание средств в больницы и поликлиники.

Платная медицинская помощь

Реформирование медицинской сферы изменит и систему функционирования медицинских учреждений. Из-за того, что из бюджета на работу медицинских учреждений поступило меньше средств, чем планировалось, больницам и поликлиникам будет разрешено оказывать платные услуги. Основанная цель этого реформирования - сокращение финансирования бюджетной сферы и введение софинансирования за счет населения. Предполагается внедрить эти изменения к 1 января 2011 года.

Основанием для оказания платных услуг будет добровольное желание потребителя получить медицинскую помощь и согласие заказчика получить ее на возмездной основе, т.е. если гражданину требуется медицинская помощь, по причине перелома руки, то он при желание может заплатить врачу за прием или рентген и гражданину никто препятствовать не будет. В таких случаях в медицинских учреждениях должна быть размещена информация об оказании такой медицинской помощи бесплатно.

Плата за медицинские услуги будет устанавливаться собственником медицинского учреждения, т.е. федеральным, региональным или муниципальным органом власти. Стоимость услуги будет рассчитываться на основе специальных методических указаний, и будет иметь возможность повышаться в зависимости от уровня цен на медицинские препараты, оплату труда врача и системы налогообложения.

Государство планирует сократить расходы на финансирование бюджетных учреждений и устранить субсидиарную ответственность, т.е. за некачественные услуги, оказанные в больнице, нести ответственность будет нести не государство, а непосредственно больница и отвечать она будет имуществом, которое находится в собственности медицинского учреждения. Земля, недвижимость и дорогостоящее движимое имущество останется в собственности учредителя (государства).

Медицина будущего

Минздрав опубликовал новый закон об ОМС. Закон и план реформы предполагает лишь некоторые территориальные ограничения пользования полиса обязательного медицинского страхования, уравновесить в правах на деньги ОМС частную и государственную медицину, сделать страховые компании посредниками в работе фонда ОМС. Проект также предполагает объединение всех услуг здравоохранения в страховой системе к 2015 году. Основными целями закона станет автоматизация системы ОМС и полная реализация страховых принципов в системе здравоохранения РФ.

Финансовой системе ОМС будут обеспечены «автономность и устойчивость» благодаря вводу обязательных платежей субъектов Федерации за неработающее население. Ранее платежи за неработающих граждан складывались произвольным образом, но теперь планируется установить тариф страхового взноса за неработающее население ежегодно на 3 года с учетом инфляции. По действующему законодательству за работающих граждан страховые взносы по ОМС платят работодатель через Пенсионный фонд.

Важным принципом системы станет появление базовой программы. Базовая программа - это минимум услуг ОМС, который гарантирован по полису ОМС. Эта программа станет частью государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

За пределами своего региона, полис ОМС может не давать доступ по всей территориальной программе, но гарантирует минимум услуг. По этому же принципу построено и право для застрахованного человека в системе. Гражданин сможет выбирать страховую компанию путем подачи заявления, осуществлять выбор медицинской организации и выбор врача (с учетом его согласия) в системе ОМС. Также проект позволит уравнять частные и государственные клиники, оплачивать через систем ОМС услуги врачей частной практики.

Проект вступит в силу в 2011 году и за этот год планируется заменить нынешние полисы на полисы ОМС единого образца. С 2014 года предполагается оплачивать скорую помощь через ОМС.

Вывод: Медицинское страхование развивается таким образом, что к 2020 году расходы на здравоохранение серьезно возрастут, а к 2011 году будет введена система платной медицинской помощи, будет введено софинасирование медицинской сферы за счет населения. Также на основе реформ будут введены территориальные ограничения пользования полиса ОМС и страховые компании будут сделаны посредниками в работе фондов ОМС.

Заключение

В результате проделанной работы можно сделать несколько выводов. Медицинское страхование делится на добровольное и обязательное медицинское страхование. ОМС и ДМС относятся к видам медицинского страхования, действующим на территории России, которые призваны предоставлять гражданам определенный объем и качество медицинской помощи.

Если ОМС существует, чтобы обеспечивать медицинской помощью всех граждан страны и относится к обязанностям государства, то ДМС не относится к государственному социальному страхованию из-за реализуемых им социальных интересов и различия организационно-правовых форм страховых организаций. ОМС включает в себя помощь гражданам при острых и хронических заболеваниях, при патологиях беременности, стационарной помощи. Все это и другая медицинская помощь предлагается гражданам в рамках ОМС бесплатно и не зависимо от их социального положения, пола или возраста. ДМС осуществляется с помощью договора между застрахованным и страхующей организацией. Отношения этих сторон прописывают в договоре страхования и регулируются федеральными законами, указами и постановлениями, пункты договора не должны им противоречить. В договоре содержатся медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Суть этих договоров - платная основа. Эти договоры предоставляют гражданам полить больший объем и лучшее медицинской помощи. К договору ОМС относится медицинский полис обязательного медицинского страхования. Полис гарантирует получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС. Работающие граждане получают медицинский полис по месту работы, а неработающее население - полис ОМС выдается по месту постоянного жительства в пунктах выдачи полисов страховых компаний.

В скором времени медицинское страхование подвергнуться реформам, которые окажут на него большое влияние, а именно планируется увеличить отчисления из бюджета в пользу функционирования медицинского страхования.



Список использованных источников и литературы

Источники

1. Гражданский кодекс Российской Федерации: часть 3 // Собр. законодательства Рос. Федерации. - 2001. - №49. - Ст. 4552.

2. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»: от 28 июня 1991 г. №1499-I. - М., 2008. - 45 с.

3. Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации: от 23 января 1992 г. №41. - М., 1992. - 41 с.

4. Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12 дек. 1993 г. - М.: Юрид. лит., 1993. - 61 с.

5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (по состоянию на 1 июля 2008 года). - Новосибирск: Сиб. Унив. Изд-во, 2008. - 45 с.

6. Постановление о мерах по выполнению закона РСФСР «О медицинском страховании в РСФСР»: от 23.01.1992 г. №41. М., 1998. - 38 с.

7. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан: от 21.03.2007 №56. -М., 2007. - 40 с.

Литература

8. Гришин В.В., Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование / В.В. Гришин, В.Ю. Семенов. - М.: 1995. - 105 с.

9. Алексеева Л.А., Бойков А.А. Общественное здоровье и здравоохранение / Л.А. Алексеева, А.А. Бойков; Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 528 с.

10. Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений здравоохранения в условиях страховой медицины / С.А. Ахмедов, Ф.П. Рахманов. - М.: ИСЭПН РАН, 1997. - 167 с.

11. Кирсанов В.Н. краткий курс по медицинскому праву: учеб. пособие / Н.В. Кирсанов, Е.Е. Новикова, К.В. Сибикеев. - М.: Издательство «Окей-книга», 2009. - 123 с.

12. Лопатенков Г. Медицинское страхование и платные услуги / Г. Лопатенков. - Спб.: БХВ - Петербург, 2005 г. - 160 с.

Электронные ресурсы

13. Селиванова М. Реформа здравоохранения: кошелек или жизнь? [Электрон. ресурс]: Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке. - Электрон. Дан. - М.: страхование сегодня (МИГ) / сор. 2010.

14. Расходы на здравоохранение в России вырастут к 2020 году почти вдвое [Электрон. ресурс]: Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке. - Электрон. Дан. - М.: страхование сегодня (МИГ) / сор. 2010.

15. Николаева Д., Бутрин Д. Минздрав описал медицину будущего [Электрон. ресурс]: Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке. - Электрон. Дан. - М.: страхование сегодня (МИГ) / сор. 2010.

Размещено на Allbest.ru

...