Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки РФ

Ярославский филиал

Аккредитованного образовательного частного учреждения высшего профессионального образования

Московский финансово-юридический университет МФЮА

Курсовая работа

по дисциплине: Финансы

на тему:

Особенности финансирования здравоохранения в РФ и пути его совершенствования

Работу выполнил студент 2 курса

Группы 31ФКз3010 Качан К.Ю.

Работу проверил Пашенков Н.Е.

Ярославль 2012



Оглавление

Введение

1. Роль государства в финансовом обеспечении здравоохранения

1.1 Система финансового обеспечения здравоохранения в РФ

1.2 Финансирование за счет средств Федерального бюджета

1.3 Финансирование за счет средств Фондов обязательного медицинского страхования

2. Пути совершенствования финансирования здравоохранения в РФ

Заключение

Список используемых источников



Введение

Здоровье населения является одной из главных ценностей общества, показателем его социального благополучия, важной составляющей устойчивого развития страны.

Здоровье населения России характеризуется высокими показателями заболеваемости, которые продолжают расти. Причем, как отмечают эксперты, это нельзя объяснить только улучшением выявляемости заболеваний. Так, темп прироста общей заболеваемости за период 2005-2009 годов составил 9,8% и превысил темп прироста первичной заболеваемости (число впервые выявленных случаев заболеваний) - 7,6%.

В значительной степени низкая продолжительность жизни, высокая заболеваемость и смертность населения обусловлены широким распространением среди населения алкоголизма и табакокурения, наркомании и токсикомании, малоподвижным образом жизни.  Ухудшение здоровья населения приводит к росту расходов на медицинское обслуживание, увеличению выплат по больничным листам, расходов пенсионной системы.

При этом доступность и качество медицинской помощи для наших граждан являются низкими. По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, «полностью» довольны качеством медицинской помощи только 4% населения. «Относительно» довольны - менее одной трети россиян.

Негативное влияние на состояние здоровья населения во многом оказывает недостаточная доступность лекарств. По данным социологических опросов, для 77% российских граждан расходы на покупку препаратов являются ощутимыми для бюджета. Без труда же позволить себе приобретать лекарственные средства могут только 22% их потребителей. Сегодня наши граждане тратят на лекарства 1,3% от ВВП.

Положение усугубляется критической ситуацией с кадровыми ресурсами в отрасли. Наблюдается дефицит врачей и среднего медицинского персонала (особенно в удаленных регионах, в сельской местности). Так, в амбулаторно-поликлиническом звене в целом по стране не хватает 60 тыс. врачей. Согласно мировому опыту, оптимальным соотношением является не менее 3-5 медсестер на одного врача, а в России на одного врача приходится лишь 2 медсестры.

Важнейшей проблемой является слабая мотивация медицинских работников к оказанию качественной медицинской помощи. По данным Минздравсоцразвития России, средняя зарплата работников здравоохранения в 2010 году составила 15,4 тыс. рублей.

Одна из главных причин низкого качества здравоохранения - значительное недофинансирование отрасли.

В настоящее время Россия тратит на здравоохранение 3,7% от ВВП, в то время как в европейских странах эти расходы составляют 7-8% от ВВП и выше.  Всемирной организацией здравоохранения доказана прямо пропорциональная зависимость здоровья населения от инвестиций в здравоохранение. Так, если государство тратит в среднем на одного гражданина 10 долларов США в год, то биологические возможности гражданина реализуются не более чем на 50%. В том случае, если подушевые расходы составляют около 1 тысячи долларов США, то граждане такой страны могут рассчитывать на 75% реализацию.

По оценке ВОЗ, Россия занимает 127 место в мире по показателю здоровья населения и 130 место - по эффективности медицинской системы.



1. Роль государства в финансовом обеспечении здравоохранения

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли.

В настоящее время имеется три такие модели:

· Бюджетно-страховая модель - здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель (Германия, Франция, Австрия, Швейцария и др.)

· Бюджетная модель - осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.)

· Предпринимательская модель - финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США)

До 1991 г. в нашей стране в финансировании здравоохранения действовала бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства, доля которых общем объеме средств составляла примерно 85%. Эти средства передались в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения.

Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляла примерно 15%. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям.

Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля была крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные, в основном не жизненноважные медицинские услуги.

Финансирование - обеспечение деньгами предприятия, предпринимателя, а также программ выполнения каких-либо работ. Финансирование осуществляется из собственных средств либо за счет кредита, займов, привлеченных денег, инвестиций, предоставленных банками или другими людьми, фирмами.

Обязательное медицинское страхование - форма социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям, страхование призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.

Медицина - область науки и лечебной практики, направленная на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней. Понятие медицины тесно связано с понятием здравоохранения.

Здравоохранение - система государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней и продлению жизни человека.

Фонды обязательного медицинского страхования - являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и предназначены для аккумулирования средств на обязательное медицинское страхование.

Медицинское страхование - составная часть социального страхования, обеспечивающая финансирование медицинской помощи путём формирования специальных фондов за счёт взносов организаций, органов государственной власти и органов местного самоуправления, а также средств граждан.

1.1 Система финансового обеспечения здравоохранения в РФ

Конституция Российской Федерации 1993 г. провозгласила право каждого гражданина на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказываемую за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Однако последнее десятилетие показало, что объемы финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет средств обязательного медицинского страхования не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами.

Негативные характеристики состояния здоровья населения России и неутешительные показатели рождаемости и смертности граждан страны потребовали принятия документа, предусматривающего основные принципы развития системы здравоохранения. В 1997 г. Правительство Российской Федерации одобрило Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Основной целью этого документа являлось сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. На первом этапе реализации Концепции (1997-2000 гг.) предусматривалось принятие мер по обеспечению стабильной работы учреждений здравоохранения, по увеличению размеров финансирования отрасли и повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении

Основываясь на анализе практики финансирования и организации здравоохранения в зарубежных странах, условно можно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здравоохранения. Первая - это преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, например, в Англии, Дании, Греции, Ирландии. Вторая предполагает финансирование основного объёма медицинской помощи частными страховыми компаниями (например, в США). Во многих странах финансирование здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой характер. При этом за счёт государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования.

Страховая система здравоохранения, финансируемая, как и бюджетная, из общественных фондов потребления, формируется на целевой основе и более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Поэтому в России с целью соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. Такая модель одновременно сохраняет государственные гарантии населения в медицинском обслуживании и привлекает в здравоохранение дополнительные ресурсы. 28 июня 1991 г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», положивший начало системе обязательного медицинского страхования. Принципы медицинского страхования, провозглашённые в данном законе, предполагают усиление заинтересованности и ответственности населения, государства, предприятий, учреждений в охране здоровья граждан в новых экономических условиях.

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования - отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Таким образом, с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования.

1.2 Финансирование за счет средств федерального бюджета

Бюджетные расходы на систему здравоохранения играют важнейшую роль. За счёт бюджетных средств реализуется государственная политика в области охраны здоровья, которая включает в себя: разработку и реализацию целевых программ; обеспечение профессиональной подготовки кадров; финансирование научных исследований; развитие материально- технической базы учреждений здравоохранения; оплату особо дорогостоящих видов лечения; финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях; оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф.

Несмотря на то, что основную нагрузку по финансированию массовой сети лечебно-профилактических учреждений и проведению мероприятий в области здравоохранения несут субъекты Федерации, это хорошо видно из таблицы 1.1 и рисунка 1.1.

Таблица 1

Финансирование здравоохранения за счёт различных источников

Источник финансирования	Величина расходов
	1999 г.	2000 г.	2001 г.	2004 г.	2006 г.
	млрд. руб.	% к итогу	млрд. руб.	% к итогу	млрд. руб.	% к итогу	млрд. руб.	% к итогу	млрд. руб.	% к итогу
Федеральный бюджет	5,7	6	10,1	6,7	16,9	7,4	38,9	8,11	131,02	12,62
Бюджеты субъектов Федерации	58,7	61,2	92,9	61,2	135,6	59,6	248,9	51,89	691,34	66,62
Фонды обязательного медицинского страхования	31,5	32,8	48,8	32,1	75,2	33	191,8	39,99	215,3	20,74
Итого:	95,9	100	151,8	100	227,7	100	479,6	100	1037,66	100

Как видно из таблицы 1 и рисунка 1, по-прежнему из трёх основных источников финансирования лидируют бюджетные средства, в 1999 году они составляли чуть менее 70%, в 2006 году в связи реформой местного самоуправления эта цифра приблизилась к 80%, 66% из них составляет доля бюджетов субъектов Федерации. Далее следуют ресурсы, привлекаемые фондами обязательного медицинского страхования в 1999 году 31%, в 2006 году - 20%, как видно доля значительно снизилась.



Рисунок 1.1 - Финансирование здравоохранения за счёт различных источников, в процентах

Следует отметить, что за последние годы расходы федерального бюджета на здравоохранение в целом постепенно увеличивались как в абсолютных, так и в относительных показателях. Удельный вес раздела «Расходы на физическую культуру и спорт» в общем объёме расходов федерального бюджета составил в 2004 г. 1,8% (в 2003 г. - 1,68%). Причём расходы на здравоохранение выросли более быстрым темпом (22,5%), чем общий объём расходов федерального бюджета (13,4%). Такая положительная тенденция свидетельствует о повышенном внимании государства к системе здравоохранении, о признании необходимости решения проблем здравоохранения. Федеральный бюджет имеет большое значение для финансового обеспечения системы здравоохранения в РФ. Проанализируем структуру соответствующих расходов федерального бюджета за период 2002 - 2004 гг., таблица 1.2.



Таблица 1.2

Расходы федерального бюджета на здравоохранение, относящиеся к компетенции Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Статья расходов	Величина расходов
	2002 г.	2003 г.	2004 г.
	в тыс. руб.	в% к общему объёму расходов	в тыс. руб.	в% к общему объёму расходов	в тыс. руб.	в% к общему объёму расходов
1	2	3	4	5	6	7
Всего расходов на здравоохранение:	30 301 575,5	100	31 738 026,2	100	38 083 934,4	100
В том числе:	-	-	-	-	-	-
Расходы на НИОКР	464 795,1	1,5	563 223,1	1,8	691 927	1,8
Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)»	2 284 472	7,5	2 428 708,3	7,65	2 542 920	6,7
Подпрограмма «Сахарный диабет»	636 422	2,1	649 630	2	632 974	1,7
Подпрограмма «Вакцинопрофилактика»	19 915	0,07	43 371	0,1	63 126,6	0,7
Подпрограмма «Неотложные меры по предупреждению распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (АНТИ-ВИЧ/СПИД)	209 160	0,7	167 804	0,5	178 874,4	0,5
Подпрограмма «Неотложные меры по борьбе с туберкулёзом в России»	1 304 475	4,3	1 304 503,3	4,1	1 312 975	3,4
Подпрограмма «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации»	114 500	0,4	197 000	0,6	287 100	0,8
Подпрограмма «Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф»	-	-	66 400	0,2	67 870	0,18
Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации»	59 700	0,2	62 100	0,2	56 150	0,15
Федеральная целевая программа «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002 - 2004 годы»	78 700	0,3	74 480	0,23	75 300	0,2
Федеральная целевая программа «Ядерная и радиационная безопасность России на 2000 - 2006 годы»	9 100	0,03	10 192	0,03	11 211,2	0,03
Больницы, родильные дома, клиники, госпитали	8 079 553	26,7	7 220 883	22,8	8 580 487,4	22,5
Поликлиники, амбулатории, диагностические центры	255 480,6	0,8	266 535, 2	0,8	440 435,9	1,2
Санатории для больных туберкулёзом	404 541	1,3	462 552,6	1,5	548 861,2	1,4
Санатории для детей и подростков	715 700,3	2,4	815 182,4	2,6	1 006 509,7	2,6
Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации	3 746 800,3	12,4	2 996 614,5	9,4	3 750 429,5	9,8
Промышленность, энергетика и строительство	480 050	1,6	750 700	2,4	1 084 700	2,85
Образование	3 461 315,5	11,4	4 422 192,4	13,9	5 533 470,2	14,5
Международная деятельность	158 240	0,5	480 557,7	1,5	1 186 663	3,1
Санитарно - эпидемиологический надзор	3 847 382,2	12,7	5 106 436,1	16,1	6 183 205,2	16,2

На основании данных таблице 1.2 можно сказать следующее. Наблюдается рост бюджетных ассигнований на подпрограмму «Вакцинопрофилактика» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)» (на 45% по сравнению с 2003 г.). Также увеличиваются расходы на подпрограмму «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации». В то же время практически не растут ассигнования на подпрограммы «Сахарный диабет», «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России» и «Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф». Ниже уровня 2002г. опустились расходы на подпрограмму «Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека «АНТИ-ВИЧ/СПИД».

Наблюдается рост расходов на содержание больниц, поликлиник, диагностических центров (на 72,4% по сравнению с 2002 г.), на содержание медицинских санаториев (39%). Резко возросли бюджетные ассигнования на промышленность, энергетику и строительство (на 125% по сравнению с 2002 г.), на образование (60%) и международную деятельность (649%).

В целом относительно показателей 2003 г. рост расходов по разделу «Здравоохранение и физическая культура» составил 122,5%, что заметно выше роста расходов федерального бюджета в целом - 113,4%. Удельный вес указанного раздела в расходах федерального бюджета увеличился с 1,68% до 1,8%.

В экономической структуре расходов на здравоохранение и физическую культуру расходы по основным предметным статьям выросли следующим образом (по сравнению с 2003 г.): оплата труда с начислениями - на 27,5%, медикаменты и перевязочные средства - на 8%, продукты питания - на 1%, приобретение оборудования - на 27%, капитальный ремонт - на 46,5%. Расходы на оплату коммунальных услуг снизились на 0,2%. Всё это свидетельствует о стремлении Правительства РФ улучшить ситуацию в отрасли.

Снова вернёмся к таблице 1.2, одними из основных расходных статей являются расходы федерального бюджета на содержание медицинских учреждений: больниц, родильных домов, клиник, госпиталей, поликлиник. Чтобы высветить основные проблемы, стоящие перед здравоохранением РФ в настоящее время, ознакомимся с механизмом финансирования медицинских учреждений на примере федеральных клиник.

Финансирование федеральных клиник производится на основе сметного принципа: каждому учреждению утверждается смета расходов, производимых за счёт выделяемых средств. Финансовые средства планируются и выделяются учреждениями по статьям экономической классификации бюджетных расходов.

Согласно установленному порядку, смета расходов должна рассчитываться исходя из показателей пропускной способности медицинского учреждения: количество больничных коек, расчётное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Эти показатели являются базовыми для определения отдельных видов затрат. Так, в зависимости от коечной мощности стационара определяется общее количество требуемого медицинского персонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда. Полученные показатели умножаются на ставки заработной платы. Необходимые затраты на медикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельного белья и пр.), питание больных рассчитываются как произведение количества больничных коек на нормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчёте на одну больничную койку.

Однако реальность несколько отличается от вышеуказанной схемы.

Во-первых, нормативная база, используемая для проведения таких расчётов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения с назначаемыми государством ценами. Старые стоимостные нормативы нередко просто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причём рассчитанных для экономики в целом.

Во-вторых, потребности в финансировании федеральных клиник, рассчитанные вышеуказанным способом даже на основе несовершенной нормативной базы, оказываются выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются Министерству здравоохранения РФ. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов той или иной федеральной клиники, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются Министерством здравоохранения в сторону уменьшения. Принципы проведения такой корректировки и соответственно установления итоговых размеров бюджетного финансирования конкретных федеральных клиник чётко не формулируются.

Медицинские учреждения должны истратить полученные средства строго по целевому назначению (то есть в соответствии с утверждёнными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения Министерства здравоохранения.

Параллельно с бюджетным финансированием содержания федеральных клиник существует дополнительный канал их финансирования - целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи. Федеральные клиники получают средства из федерального бюджета на эти цели по статье «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации». Финансирование высокотехнологичных видов помощи так же было введено в рамках механизма сметного финансирования. Выделение ассигнований на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи производится без чёткой увязки с какими-либо показателями, характеризующими объёмы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи. Особенностью выделения данных ассигнований является то, что они предназначаются для осуществления лишь части видов бюджетных расходов, предусмотренных экономической классификацией, а именно: оплата труда; начисления на оплату труда; медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы); приобретение оборудования и предметов длительного пользования.

Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он даёт возможность проконтролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьёзными недостатками с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создаёт у медицинских учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования /15, с.364/.

Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности федеральных клиник производится по двум каналам, предметы, финансирования которых чётко не разграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи выделяются в дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержания учреждения в целом.

Существующая модель бюджетного финансирования федеральных клиник является, по сути, моделью двойного финансирования их деятельности, которое осуществляется без увязки с результирующими показателями их работы. Этот недостаток финансирования усугубляется ещё и тем, что выделяемых бюджетных ассигнований не хватает для возмещения затрат федеральных клиник. А именно такая ситуация имеет место в последнее десятилетие. Это открывает возможности для теневых экономических отношений между персоналом и клиентами по поводу возмещения недостающих финансовых средств на лечение. Клиники должны либо перекладывать часть расходов на пациентов, либо снижать эффективность использования имеющегося коечного фонда. На практике имеет место и то, и другое. Занятость койки в федеральной клинике меньше, чем в среднем по стране по всем стационарам. Пациентов федеральных клиник вынуждают оплачивать приобретение лекарств и услуг медицинского персонала.

Бюджетные средства покрывают немногим более половины расходов федеральных клиник. А выделяются они на финансирование деятельности федеральных клиник в целом. Такая модель бюджетного финансирования не обеспечивает прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счёт имеющихся средств можно обеспечить действительно бесплатное лечение хотя бы для части пациентов. Вместо этого выделяемые бюджетные средства фактически «размазываются» на всех пациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.

российский здравоохранение бюджет страхование

1.3 Финансирование за счет средств фондов обязательного медицинского страхования

Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования федеральных клиник за счёт средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Как уже было сказано ранее, система ОМС появилась в нашей стране после принятия Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» 28 июня 1991 г. Важнейшая характеристика системы ОМС-целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов за неработающую часть населения идут не в бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. В результате утрачивается свойственная общим налоговым поступлениям безадресность.

Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования - это совсем не обязательно новые вливания в отрасль. Вполне возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения.

Сформулируем несколько общих условий положительного влияния перехода к системе ОМС на общий объём финансовых ресурсов здравоохранения. Первое и наиболее важное - стабильное экономическое положение страны. Если экономика находится в состоянии спада, то снижается фонд оплаты труда, свёртываются поступления в бюджет и внебюджетные фонды. Соответственно, снижаются и общие поступления на нужды здравоохранения из двух источников.

Общее условие положительного влияния системы ОМС - цельность этой системы, что предполагает доминирование одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль правительства (бюджетов всех уровней) сводится к выделению относительно небольших субсидий. Например, во Франции и Нидерландах налог на заработную плату составляет около 90% средств общественного здравоохранения, в Германии - около 80%. В этих условиях объём финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений. Если последние снижаются, то ничего драматичного в отрасли не происходит, поскольку преобладающим источником средств являются поступления от работодателей и работников. Таким образом, в классической системе ОМС ослаблена зависимость от бюджетного источника финансирования.

Распределение финансовых средств ОМС возможно на основе двух вариантов. Первый - двухканальная система поступления средств. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из бюджетных средств финансируются одни статьи расходов, из средств ОМС - другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС - других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

Второй вариант - слияние потоков финансирования из разных источников. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируются в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.

Двухканальная система финансирования обладает следующими недостатками: а) наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования; б) единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность; в) в тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания медицинской помощи.

В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника. На наш взгляд, такой подход является верным. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС. Это означает, что бюджетные средства интегрируются со средствами ОМС для последующего финансирования учреждений здравоохранения на основе единого плана и единого режима поступления средств.

При введении системы ОМС в России исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счёт средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня). За счёт бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулёзом, психическими заболеваниями) и медицинская помощь третьего уровня. Последняя как раз и оказывается в федеральных клиниках и крупных региональных клиниках, и должна была бы финансироваться за счёт бюджетных средств.

Но реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объёма первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закреплённых налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включаемая в программу ОМС, на практике финансируется из двух источников: средства ОМС и средства бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

Согласно требованиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, средства ОМС могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по четырём статьям:

· оплата труда;

· начисления на оплату труда;

· медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);

· продукты питания.

Установление такого правила связано именно с недостатком средств, аккумулируемых в системе ОМС. На практике остальные виды затрат государственных и муниципальных медицинских учреждений покрываются за счёт средств бюджетов субъектов РФ и входящих в их состав муниципальных образований.

Таким образом, в России сложилась двухканальная система распределения средств здравоохранения.

Изучение механизма государственного финансирования федеральных клиник позволяет сделать следующий вывод: существующий механизм способен лишь воспроизводить сложившийся режим хозяйствования учреждений и не совместим с требованиями эффективного использования ресурсов. Затратный порядок финансирования при отсутствии учёта результирующих показателей, при наличии нескольких источников финансирования в общей недостаточности выделяемых средств создаёт ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности бюджетных ассигнований.

В следующей главе предпримем попытку предложить необходимые мероприятия, которые могли бы улучшить действующий механизм финансирования системы здравоохранения РФ.



2 Пути совершенствования финансирования здравоохранения в РФ

Конкурентоспособность экономики России во многом зависит от качества жизни населения, которое обеспечивается, в том числе, системой здравоохранения. Финансирование здравоохранения РФ сейчас реформируется, как и во многих странах мира. Изменяется механизм финансового обеспечения бюджетных учреждений, которые с 1 января 2011г. переводятся со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания. Поэтому особенно актуальным в настоящее время становится вопрос о путях совершенствования системы финансирования лечебных учреждений.

Обеспечение эффективности и качества медицинской помощи всему населению страны определяется тем, каким образом осуществляется закупка медицинских услуг. Этот процесс означает перевод собранных средств медицинским организациям, обслуживающим население. Процесс закупки услуг может влиять также на равенство доступа к медицинской помощи и эффективность управления, а, кроме того, оказать существенное воздействие на способность сдерживать расходы и финансовую устойчивость. Совершенствование системы финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) связано с вопросами структуры рынка и механизмов закупки услуг.

Там, где здравоохранение финансируется главным образом из взносов социального страхования, связь между покупателями медицинских услуг (медицинскими страховыми фондами) и поставщиками услуг традиционно опирается на систему контрактов. В тех странах ЕС, где здравоохранение финансируется главным образом из налогов, закупкой медицинских услуг обычно занимаются региональные или местные органы здравоохранения либо специальные организации, такие как Фонды первичной медицинской помощи (ФПМП) в Англии. В Англии, Италии, Португалии, а также в некоторых областях Испании и Швеции введен принцип разделения финансирования медицинской помощи и ее предоставления. В США система предварительной оплаты в здравоохранении была направлена на перемещение политики контроля над затратами от сдерживания спроса (путем применения франшиз или уровня соцстрахования) к разделению издержек между покупателем и поставщиком медицинских услуг на стороне предложения. Цель ее введения состояла в создании для монопольных поставщиков медицинских услуг стимулов для снижения издержек (и/или увеличения активности).

Любая система финансирования здравоохранения выполняет ряд определенных функций: формирование средств, их объединение, покупка и финансовое обеспечения предоставления услуг. Анализ каждой из них позволяет конструктивно обсуждать, какая система финансирования здравоохранения строится в России. С точки зрения формирования денежных средств для здравоохранения, за последние 20 лет очевидно движение в сторону государственно-частной системы. Доля государственных средств среди всех расходов на здравоохранение сократилась с 90% в 1994 г. до 64% в 2009 г.

В РФ доминирующим источником сейчас является Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Но с 2011 г. началась его реорганизация на основе Федерального Закона №83 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» от 8 мая 2010 г. Предполагается изменение правового положения бюджетных учреждений. Всего на модернизацию здравоохранения в 2011-2012 годах будет затрачено 460 млрд. рублей. Первоначально планировалось, что основной поток денежных средств пойдет по трем направлениям: на ремонт учреждений здравоохранения, на их информатизацию и на совершенствование стандартов медицинской помощи. А за счет выполнения стандартов автоматически будет расти и заработная плата врачей - примерно на 50%.

Планируется получить средства на модернизацию здравоохранения в 2012 году за счет увеличения страхового взноса с 3,1% до 5,1% за работающее население в ФОМС. При этом за неработающее население платежи в систему обязательного медицинского страхования будут по-прежнему начисляться из бюджета региона, по новому закону об ОМС установлен минимальный размер платежа за неработающее население. Если раньше субъекты платили за неработающее население по-разному, то теперь должна обеспечиваться равнодоступность медицинской помощи.

Однако стремление выровнять финансовое обеспечение регионов чревато новыми рисками. Например, тем, что регионы-доноры при распределении средств получат намного меньше, чем ими было отдано в систему ОМС. Тогда им придется либо создавать параллельную систему финансирования медучреждений, чтобы добавлять из бюджета недостающие медучреждениям средства, восполнять финансовый пробел не за счет внутренних резервов, а переложив эту задачу на население, которое начнет платить за услуги медперсонала. С другой стороны, дотационные субъекты РФ, получившие дополнительные средства, могут «поплатиться» искусственным упрощением работ медучреждений с последующим «откомандированием» сложных больных в другие регионы, где оплата их лечения обойдется дороже.

Новацией нового бюджетного периода является переход российского здравоохранения к 2013 году с бюджетно-страхового на одноканальное финансирование, полностью основанное на тарифах обязательного медицинского страхования (ОМС). Переход на одноканальное финансирование приведет к росту доходов лечебных учреждений и зарплат медицинского персонала. Кроме того, в рамках программы модернизации здравоохранения в России будут разработаны новые, единые для всех территорий стандарты лечения и тарифы на них, которые будут выше существующих. Это позволит гражданам получать качественную медпомощь вне зависимости от места проживания.

Например, в Тюмени выбрали такую схему расчетов, при которой практически все финансовые потоки слились в один, и больницы стали получать основные средства из одного источника - территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС). В созданный механизм финансирования включено только три участника: фонд ОМС, страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Бюджетное финансирование ЛПУ осталось лишь в небольшой части - там, где нельзя рассчитать единые тарифы: оплата услуг ЖКХ, проведение капитального ремонта. Кроме того, областной Департамент здравоохранения по-прежнему в плановом порядке обновляет основную материально-техническую базу больниц, хотя новый принцип теперь позволяет больницам и поликлиникам приобретать некоторую медицинскую аппаратуру на заработанные средства. Все больницы и поликлиники получают средства областного ФОМС за пролеченных больных в стационаре и за посещение пациентов. Одноканальное финансирование предполагает, что все средства будут проходить через ФОМС: это будут и коммунальные платежи, и закупка медицинского оборудования, а не только зарплаты, как раньше. Переход от оплаты по посещениям и койко-дням к оплате по законченному принципу привёл к уменьшению числа посещений, но увеличению количества пролеченных больных.

Оценивая интересы пациента и лечебного учреждения, обнаруживается их несовпадение. Пациент заинтересован в сохранении здоровья, а система здравоохранения - в увеличении числа больных. Ведь чем больше обращений к доктору, тем больше средств получало ЛПУ. В Калининградской области внедрено одноканальное подушевое финансирование с полным фондо-держанием первичного звена здравоохранения: за медицинскую помощь, в том числе за консультации, госпитализацию, рассчитывается первичное звено здравоохранения, которое и является фондодержателем. Деньги от ОМС и фондодержателей проходят через страховые медицинские организации, которые играют роль оператора. Анализируя итоги преобразований системы финансирования, обнаруживается сближение мотиваций ЛПУ и пациента: медицинское учреждение тоже стало ориентироваться на сохранение здоровья населения.

Фондодержание - это метод подушевой оплаты амбулаторно-поликлинического звена за каждого пациента, при котором в нормативе его финансирования предусматривается оплата не только собственной деятельности, но и услуг других медицинских организаций (поликлиник, диагностических центров, стационаров и других). Это - предварительный метод оплаты. Учетная единица - комплексная медицинская услуга.

Обычно используется частичное фондодержание, при котором в состав норматива финансирования входит часть расходов на стационарную помощь. Чем шире объем услуг, оказываемых собственными силами, тем больше средств остается в распоряжении поликлиники. В результате повышается заинтересованность в увеличении объема внебольничной помощи, уменьшается число необоснованных госпитализаций. Поликлиника заинтересована в сокращении вызовов скорой и неотложной помощи, поскольку за каждый вызов приходится платить. Недостаток этого метода в том, что врачи могут необоснованно задерживать направления пациентов в стационар. Самым эффективным условием реализации метода полного фондодержания является конкуренция медиков, но поскольку она отсутствует в большинстве регионов РФ, то этот принцип совершенствования финансирования ЛПУ имеет ограничения и не может быть использован в качестве основного рыночного механизма.

Имеется недостатки и при финансировании на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу. Поликлиника заинтересована направлять в стационары тех больных, которых можно лечить амбулаторно, поскольку стационар для нее бесплатен. Кроме того, получив средства на проведение специализированной внебольничной помощи, поликлиника может необоснованно снижать объем обследований и лечения при конкретном заболевании.

Вывод: основные пути совершенствования системы финансирования здравоохранения России в связи с проведением реформы:

1) переход от оплаты по посещениям и койко-дням к оплате по законченному принципу путём одноканального финансирования обеспечит улучшение качества медицинской помощи и повышения оплаты труда работников;

2) проблемой остаётся выравнивание финансирования здравоохранения в регионах, поскольку регионы-доноры получат меньше средств, чем перечислили в ФОМС, а в дотационных регионах из-за недостатка средств уменьшится количество и качество медицинской помощи.



Заключение

Таким образом, мы рассмотрели систему финансового обеспечения здравоохранения в России и место расходов федерального бюджета, а так же бюджетов субъектов Федерации и средств обязательного медицинского страхования в ней.

Несмотря на то, что удельный вес средств федерального бюджета в общем объёме расходов на здравоохранение довольно низкий, это не даёт оснований утверждать о его низкой роли в финансировании здравоохранения. Средства федерального бюджета в основном расходуются на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство, фундаментальные исследования и другие цели общенационального масштаба. Однако российская система финансового обеспечения здравоохранения является бюджетно-страховой, то есть помимо бюджетных ассигнований существует другой не менее важный источник финансирования - средства фондов обязательного медицинского страхования. Средства обязательного медицинского страхования формируются главным образом за счёт взносов работодателей и бюджетных платежей за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Распределение средств ОМС возможно в двух вариантах: разделение бюджетного источника и средств обязательного медицинского страхования в зависимости от назначения (двухканальная система); объединение средств обоих источников в единый финансовый поток (одноканальная система). Второй вариант более предпочтителен, но в России в настоящее время действует именно двухканальная модель финансирования. Причём, средств, аккумулируемых в системе обязательного медицинского страхования, недостаточно для оплаты всего объёма медицинской помощи, предусмотренного программой обязательного медицинского страхования. Такая ситуация требует принятия корректирующих мер. И неслучайно Президент Российской Федерации В.В. Путин в своём Бюджетном послании заявил, что основное место в реформировании здравоохранения должна занимать модернизация системы обязательного медицинского страхования населения.

Проведённый анализ механизма финансирования системы здравоохранения позволяет сформулировать следующие рекомендации для бюджетной политики:

Здравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированной рыночной экономике, поскольку именно здесь производятся медицинские услуги. Более полному вовлечению здравоохранения в экономический оборот способствует функционирование последнего на основе рыночных отношений. Нужно создать конкуренцию между учреждениями, оказываемыми медицинские услуги, то есть разрешить людям самим выбирать, где лечиться, это позволит улучшить качество лечения. Нужно провести модернизацию системы медицинского страхования. Она позволит, наконец, ввести единые тарифы, стандарты и единую модель страхования.

Нужен переход от «реформирования» к планомерному развитию всей системы медицинской помощи в стране с выделением приоритетных направлений, в которые и надо инвестировать основные финансовые ресурсы. Среди приоритетов: охрана материнства и детства, снижение смертности трудоспособного населения, борьба с социально обусловленными заболеваниями. Чтобы обеспечить оптимальный уровень финансирования здравоохранения нужно сочетать различные источники оплаты оказываемой медицинской помощи, в том числе развивать систему ОМС и использовать средства, получаемые от предпринимательской деятельности.

Наконец нужно наращивать выпуск отечественных медицинских препаратов и изделий. Сегодня из примерно 40 млрд. руб. общего объёма рынка медицинских изделий в нашей стране лишь треть - российская продукция. Даже вату и бинты мы вынуждены импортировать, не говоря уж о сложном диагностическом оборудовании.

Список использованной литературы

1. Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. // Российская Газета. - 1993. - №237. - 25 дек.

2. Закон РФ от 28 июня 1991 г. №1499-I (ред. от 27.07.2006) О медицинском страховании граждан в РСФСР // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР ? 1991. ? №27. ? Ст. 920.

3. Федеральный закон от 26 декабря 2005 г. №189-ФЗ (ред. от 26.07.2006) О федеральном бюджете на 2006 год // СЗ РФ. ? 2005. ? №52 (часть II). ? Ст. 5602.

4. Федеральный закон от 19 декабря 2006 г. №238-ФЗ О федеральном бюджете на 2007 год // СЗ РФ. ? 2006. ? №53. ? Ст. 5724.

5. Куракова Н.Г. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения: выбор форм и перспективных направлений. Часть 2 //Менеджер здравоохранения,2009, №4 с.26-31

6. Чухалева О. Тюменский канал для больничных денег// Медицинская газета 13 января 2012 г

7. Шишкин С.В. Экономика социальной сферы: Учебное пособие / С.В. Шишкин. - М.: ГУ ВШЭ, 2007. ? 638 с.

8. Российский статистический ежегодник. 2006: Стат. сб. - М.: Росстат, 2007. - 806 с.

9. Российский статистический ежегодник. 2007: Стат. сб. - М.: Росстат, 2008. - 825 с.

10. Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. №370-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов" Ст 1, Ст.6

11. Финансы: Учебник / под ред. д.э.н. проф. В.П. Литовченко. 3-е изд. М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко», 2008. 588 с.

12. Бюджетный кодекс РФ

Размещено на Allbest.ru

...