Деятельность Фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. Страховые взносы уплачивают:

- все плательщики, являющиеся работодателями, - один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц;

- граждане с тех видов доходов и в те сроки, которые установлены для них законодательством РФ о подоходном налоге с физических лиц;

- физические лица, нанимающие граждан по договорам - ежемесячно до 5-го числа месяца, следующего за месяцем выплаты заработной платы этим гражданам; крестьянские ( фермерские ) хозяйства - один раз в год не позднее 1 апреля следующего года.

Органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно в размере не менее одной трети квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации, не позднее 25 числа текущего месяца. Уплата начисленных страховых взносов производится плательщиком в обязательном порядке путем предоставления в банки платежного поручения не перечисления страхового взноса. Без предоставления указанных платежных поручений в банк финансовые средства на оплату труда не выдаются. Средства фондов обязательного медицинского страхования банк вначале направляет на счет расчетного контрольного центра (РКЦ). РКЦ в пределах территории финансирует работу страховых компаний. Контроль за своевременным и правильным поступлением страховых взносов в эти фонды возложен на Государственную налоговую службу.

1.4 Использование средств Фондов на федеральном и региональном уровнях

Обязательное медицинское страхование (ОМС) было введено в России в 1993 году как дополнительный источник финансирования здравоохранения.

Поэтапное введение ОМС в здравоохранение страны в тяжелые 90-годы позволило не только уменьшить негативные последствия, связанные с бюджетным дефицитом, и сохранить здравоохранение на плаву как отрасль, но поэтапно войти в новые условия работы и финансирования. Введение системы ОМС позволило внедрить в практику здравоохранения четкие принципы расчета медицинских услуг и финансирования объема и качества медицинской помощи и создать такие социальные институты как вневедомственный контроль и защита прав застрахованных граждан.

Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) - источник в котором аккумулируются средства для осуществления медицинского обслуживания населения, предусмотренного медицинским страхованием.

Основную часть расходов ФОМС составляют расходы на выравнивание финансовых условий территориальных фондов обязательного медицинского страхования, которым принадлежит основная роль в финансовом обеспечении здравоохранения территорий. В число основных функций территориальных фондов входят аккумулирование средств на обязательное медицинское страхование, учет страховых взносов и платежей, контроль за их полным и своевременным перечислением плательщикам, финансирование программ обязательного медицинского страхования на территории. [5]

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются по решению органов государственной власти субъектов РФ для финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Также фонд финансирует пять статей, без которых не может существовать лечебное учреждение:

1. Из средств ФОМС выплачивается зарплата медицинским работникам.

2. Начисляются и переводятся в бюджет и внебюджетные государственные фонды налоги на зарплату медицинским работникам.

3. Оплачиваются лекарства в стационарах.

4. Оплачивается питание больных в стационарах.

5. Оплачивается мягкий инвентарь в стационарах.

3. Современное состояние медицинского страхования в РФ

Медицинское страхование - один из самых «молодых» видов страхования в современной России, возникший немногим более 10 лет назад с введением закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в виде обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС) страхования.

Система ОМС позволила выжить нашему здравоохранению в условиях так называемого «переходного периода». Большинство аналитиков считает, что государственное регулирование системы здравоохранения, основанной на принципах страхования, является более эффективным, чем прямое государственное финансирование системы здравоохранения.

Система обязательного медицинского страхования функционирует в России с 1991 года. Однако современное состояние ОМС вызывает ряд нареканий как у самих застрахованных, так и у лечебных учреждений и страховых компаний и пока далеко от желаемого результата.

Система обязательного медицинского страхования является основным источником финансирования государственной медицины и функционирует в России с 1991 года, когда был принят Закон «О медицинском страховании граждан в РФ». В соответствии с ним страховые компании должны оплачивать медицинские услуги и контролировать качество лечения. Финансируют страховщиков федеральные и территориальные фонды ОМС, а те, в свою очередь, получают средства из бюджета и от работодателей.

Эта схема действует в России до сих пор. Однако уже несколько лет назад стало ясно, что система ОМС нуждается в реформировании и устранении тех недочетов, которые негативно сказываются на качестве и объемах оказания медицинской помощи населению.

Одним их существенных недостатков отечественной системы обязательного медицинского страхования является отсутствие экономически обусловленных форм и механизмов включения застрахованного (пациента, потребителя медицинских услуг) в системы отношений страхования.

Сегодня отечественная система здравоохранения не удовлетворяет потребности общества в достойных медицинских услугах и не обеспечивает надлежащих показателей здоровья нации. Эксперты свидетельствуют: Россия находится на 48м месте по продолжительности жизни среди стран Европы, при этом по количеству стационарных коек и по средней продолжительности стационарного лечения занимает 3е место в Европе и 5е место по обеспеченности врачами (не учитывая стоматологов). Это говорит о неэффективности системы и о структурной неэффективности (до сих пор расчет потребности в ресурсах - деньгах, оборудовании, кадрах основан на содержании уже имеющихся медицинских учреждений). Конечно, на цели здравоохранения в России выделяется не так много денег, как, например, в США. Объем финансирования медицинской отрасли в 2006 году составил лишь 3% ВВП, для сравнения: в США этот показатель достигает 15% ВВП ежегодно. Но даже те малые средства, которые выделяются, используются нерационально.

Официально реформа ОМС действует на территории России уже несколько лет, и первые положительные результаты все же наметились.

Система ОМС дефицитна, выделяемых из бюджета денег и средств из налоговых поступлений просто не хватает на то, что обеспечить бесплатную медпомощь всем желающим именно в необходимом объеме. Затраты на медобслуживание складываются из двух составляющих: объема (сколько было проведено консультаций, госпитализаций, обследований и т. д.) и стоимости услуг. А когда деньги поступают в недостаточном количестве, лечебное учреждение вынуждено уменьшать и себестоимость услуги, и объем предоставления бесплатной медпомощи. В итоге лечащимся гражданам приходится стоять в очереди на плановую госпитализацию, УЗИ, обследование и так далее, несмотря на то, что многие законодательные акты РФ имеют указания, какие виды медпомощи государство гарантирует своим гражданам. Кроме того, законодательно не прописана мера ответственности за невыполнение государственных гарантий в сфере медуслуг.

Отсутствует в системе ОМС и внебюджетная преемственность. Так, если муниципалитет не может содержать, например, службу скорой помощи, то, по логике, это бремя должно переходить на вышестоящий бюджет - областной. Если и областной не может, то финансировать государственную медицину в данном субъекте Федерации должен федеральный центр.

Необходимо построить работоспособную систему контроля, за расходованием денежных средств, выделяемых на здравоохранение. Понесенные затраты должны повышать качественный уровень медицинской помощи. При этом вопросы контроля тоже должны быть стандартизированы. Роль вневедомственных контролеров сейчас возложена на страховые компании, которые для эффективного выполнения этой функции должны стать более независимыми. Страховщики вполне справятся с этой задачей. Частично ее выполнение производится на уровне компьютерного анализа, и все необходимые для этого программы в страховых компаниях имеются.

Одна из идей реформы системы здравоохранения состоит в том, чтобы совместить добровольное и обязательное медицинское страхование, которые сегодня представляют собой два параллельных мира. С одной стороны, ДМС должно рассматриваться как дополнение к обязательным государственным гарантиям, когда сам человек или работодатель за своего работника оплачивает дополнительный объем медицинских услуг сверх гарантируемого государством минимума. С другой ДМС будет выполнять функцию замещения: когда работодатель самостоятельно обеспечивает для своих работников объем базовых гарантий по ОМС, но в лучших условиях, чем это может делать государство, - к примеру, не в городской, а в ведомственной поликлинике. Таким работодателям необходимо предоставить право перенаправить часть взносов за своих работников из системы ОМС в систему ДМС, иначе получится, что они будут оплачивать медицинскую страховку дважды. Однако эти налоговые послабления повлекут за собой неминуемое сокращение поступлений единого социального налога в бюджет. А за счет средств ЕСН формируются ресурсы для обеспечения гарантированного объема обязательств государства по оказанию бесплатной медицинской помощи населению, в том числе нетрудоспособному.

Наметить вектор дальнейшего развития системы ОМС в этих условиях достаточно сложно: законодательная база в России меняется так быстро, что ни врачи, ни пациенты не успевают следить за ее изменениями. Дальнейшее реформирование системы ОМС должно идти по пути, ориентированному на конечный результат. Под таким результатом, безусловно, следует понимать построение системы оказания медицинской помощи исходя из потребностей пациента.

Важным направлением реформы обязательного медицинского страхования должна стать последовательная реструктуризация системы оказания медицинской помощи, а именно:

- изменение статуса значительной части медицинских учреждений, преобразование их в государственные (муниципальные) некоммерческие организации, обладающих большей самостоятельностью и гибкостью в использовании ресурсов, но получающих эти ресурсы не за факт своего существования, а за результаты своей деятельности и одновременно являющихся более прозрачными для государства и общественности;

- внедрение стандартов (протоколов лечения) медицинской помощи, определяющих социально приемлемый и технологически обоснованный минимум оказания медицинской помощи по каждому заболеванию;

- определение единого тарифа страхового взноса за неработающих граждан в размере, обеспечивающем выполнение обязательств государства в рамках базовой программы ОМС по оказанию бесплатной медицинской помощи;

- введение порядка расчета величины страховых взносов (платежей) на основе их концентрации от всех страхователей в фондах ОМС и распределения в соответствии с нормативом;

- перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап, что приведет к снижению потребности в больничных койках и позволит освободиться от излишних медицинских зданий;

- первоочередное развитие первичной медико-санитарной помощи, по принципу общих врачебных практик, на уровне которых может начинаться и заканчиваться лечение 80-90% случаев заболеваний. Для этого важно обеспечить приоритет данного сектора при распределении ресурсов здравоохранения;

- регулирование порядка получения населением медицинской помощи, направленное на устранение нерационального потребления медицинских услуг (например, консультация специалиста только по направлению врача первичного звена).

Внедрение медико-экономических стандартов медицинской помощи, определяющих социально приемлемый и технологически обоснованный минимум оказания медицинской помощи по каждому заболеванию, позволит оптимизировать расходы на программу ОМС, а также повысить эффективность использования финансовых средств системы ОМС.

Сама жизнь заставляет активно использовать в системе здравоохранения и другие источники финансирования, одним из которых и является добровольное медицинское страхование (ДМС). Рынок в лице потребителей готов получать услуги высокого качества и достойный сервис по полису ДМС.

ДМС действительно становится одним из способов дополнительного финансирования здравоохранения, получающее сейчас все большее развитие в России. [3.C.6]

Сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство этому - темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет. В частности, по итогам 2006 года общий объем взносов, собранных по ДМС российскими страховщиками, достиг 45,7 млрд. руб. Совокупный объем выплат по итогам 2006 года составил 35,3 млрд. руб.

Одна из основных предпосылок активного развития ДМС - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.

Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием.

Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего. Для того, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения, как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии.

Государство в последнее время уделяет серьезное внимание совершенствованию системы здравоохранения - национальный проект «Здоровье» объявлен в качестве одного из приоритетных направлений развития страны на ближайшую перспективу.

Позитивное влияние национального проекта на развитие добровольного медицинского страхования будет заключаться в повышении качества медицинских услуг, в том числе и оказываемых по программам ДМС. Часто недостаточное оснащение лечебных учреждений, прежде всего в регионах, является препятствием для развития добровольного медицинского страхования.

Опыт развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование - наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал его востребованности, наталкивается на преграды.

Важнейшим сдерживающим фактором являются низкие доходы значительной части населения и запаздывание формирования среднего класса, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование. Возможным вариантом решения данной проблемы в перспективе могли бы стать субсидии государства малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могли бы стать мощным инструментом финансирования здравоохранения за счет создания собственной инфраструктуры или инвестиций в существующие лечебные учреждения.

Часто развитию ДМС препятствуют и сами лечебные учреждения. Низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Важной проблемой остается и распространенность «серой» медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг.

Наконец, ограничивает масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений и конфликт интересов, связанный со стремлением медиков завысить стоимость и количество оказанных услуг. Страховщики отмечают, что медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается явный регресс. Более того, желающих застраховаться по ДМС стало так много, что ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую, считая, видимо, контроль со стороны страховщиков слишком обременительным.

Наиболее критичный среди факторов, тормозящих развитие рынка добровольного медицинского страхования - фактор легитимности, иными словами, проблемы с налоговым законодательством в этой сфере. По закону отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость, не должны превышать 3% от фонда оплаты труда предприятия. При этом в социальных пакетах крупных зарубежных компаний до 40% затрат на персонал относится к непрямым денежным выплатам, включающим и медицинское страхование, и пенсионный план, и страхование жизни.

Одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. В то время как решение многих проблем, сдерживающих развитие ДМС, - вопрос длительного времени, приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики позволило бы дать значительный импульс развитию ДМС в очень короткие сроки.

Заключение

Таким образом, Фонды обязательного медицинского страхования являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и предназначены для аккумулирования средств на обязательное медицинское страхование. Средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию не подлежат.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

Он предназначен для выравнивания условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования, финансирования целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования, осуществления контроля, за рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

Территориальный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль, за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы.

Доходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования складываются, в целом, из:

- страховые взносы за работающее население.

- платежей из бюджетов субъектов Федерации на страхование неработающих граждан осуществляются из регионального и муниципального бюджетов здравоохранения;

- доходов от использования временно свободных средств;

- прочих поступлений;

Одним их существенных недостатков отечественной системы обязательного медицинского страхования является отсутствие экономически обусловленных форм и механизмов включения застрахованного (пациента, потребителя медицинских услуг) в системы отношений страхования.

Необходимо построить работоспособную систему контроля, за расходованием денежных средств, выделяемых на здравоохранение. Понесенные затраты должны повышать качественный уровень медицинской помощи. При этом вопросы контроля тоже должны быть стандартизированы. Роль вневедомственных контролеров сейчас возложена на страховые компании, которые для эффективного выполнения этой функции должны стать более независимыми. Страховщики вполне справятся с этой задачей. Частично ее выполнение производится на уровне компьютерного анализа, и все необходимые для этого программы в страховых компаниях имеются.

Одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. В то время как решение многих проблем, сдерживающих развитие ДМС, - вопрос длительного времени, приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики позволило бы дать значительный импульс развитию ДМС в очень короткие сроки.

Литература

1. Годин А.М. Бюджетная система РФ - М.: «Инфра-М», 2005.

2. Гришин В.В., Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование.- М.: «Прогресс», 2001.

3. Кислицина Н. Проблемы и перспективы развития ДМС // Атлас страхования, 2006 - № 4.

4. Левант Н.А. Организация медицинского страхования в России - М.: «Прогресс», 2004.

5. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации - М.: ПАИМС, тома 1 - 7, 1994 - 1998.

6. Основные направления реформирования российского здравоохранения на современном этапе // Экономика здравоохранения. - 2005. - № 8.

7. Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» // СЗ РФ от 19 июля 1999 г., N 29.

8. Финансово-экономические аспекты деятельности работодателей в условиях обязательного медицинского страхования. // Учебно-методическое пособие. - М.: «Наука», 1998.

9. Финансы. Денежное обращение. Кредит // под ред. Л.А. Дробозиной - М.: Финансы, ЮНИТИ, 1997.

10. Финансы // под ред. В.М. Родионовой - М.: «Финансы и статистика», 1993.

11. Что должен знать страхователь об обязательном медицинском страховании. / Под ред. проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В.В. Гришина.- М., 1996.

12. Шевченко Ю. Л., Гуров А. Н. Экономика медицинского обеспечения. - СПб: «Питер», 1998.

13. Янова С.Ю. Финансовый механизм социального страхования // Страховое дело. - 2004.- № 10.

Размещено на Allbest.ru