Анализ финансирования и планирования учреждений здравоохранения

Ряд авторов/8,34/ предлагает в целях эффективного использования общественных фондов потребления, и прежде всего бюджетов различных уровней, ввести персонифицированный учет выделения и расходования средств (принцип «деньги за пациента») или подушевой принцип финансирования программы государственных гарантий и устранить порочный круг двойной оплаты: все плательщики единого социального налога с легкостью принимают установленные страховщиком цены ДМС без какого-либо уменьшения их на гарантированные государством минимальные объемы медицинской помощи, за которые они ежемесячно перечисляют в бюджет 3,6% от фонда оплаты труда. Необходимо разрабатывать совместные программы ОМС и ДМС и устранять практику «двойной оплаты» одной медицинской услуги, оказываемой медицинским учреждением.

2.3.3 Платные медицинские услуги

Современный этап реформирования отечественного здравоохранения характеризует развитие рынка платных медицинских услуг, который обладает существенной емкостью и значительным потенциалом роста. Это негосударственный источник финансирования в условиях минимальных бюджетных ассигнований и неадекватной оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования приобретает исключительную значимость для отрасли. Реализация данного канала финансирования будет бесспорно способствовать увеличению медико - экономической эффективности функционирования здравоохранения в целом, так и конкретного учреждения /35/ Платные медицинские услуги предоставляются на основе Правил предоставления платных медицинских услуг населению/36/, которые определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями.

Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности.

Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Медицинские учреждения обязаны вести статистический и бухгалтерский учет результатов предоставляемых платных медицинских услуг населению, составлять требуемую отчетность и представлять ее в порядке и сроки, установленные законами и иными правовыми актами Российской Федерации.

Государственные и муниципальные медицинские учреждения, предоставляющие населению платные медицинские услуги, обязаны вести статистический и бухгалтерский учет и отчетность раздельно по основной деятельности и платным медицинским услугам.

Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются медицинскими учреждениями с применением контрольно-кассовых машин.

При расчетах с населением без применения контрольно-кассовых машин медицинские учреждения должны использовать бланк, являющийся документом строгой отчетности, утвержденный в установленном порядке.

За невыполнение настоящих Правил медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг.

Объем оказанных медицинских услуг постоянно растет. Данные показаны на рисунке 2.11 . Если в 2006 году он составил 19,8 млрд. рублей, то в 2008 году уже 37,8 млрд рублей.



Рисунок 2.11 - Динамика расходов населения на платные медицинские услуги за 2006-2008 годы

Вместе с тем развитие платных медицинских услуг сопровождается рядом негативных явлений.

Недостаточный контроль за организацией предоставления платных медицинских услуг приводит к скрытой коммерциализации в амбулаторно - поликлинических и больничных учреждениях, получению медицинским персоналом "вознаграждения" напрямую, несоответствию стоимости услуг качеству обслуживания и существующим стандартам, развитию теневого оборота средств в системе здравоохранения.

В этой связи политика государства должна быть направлена на создание условий, препятствующих развитию нелегального рынка медицинских услуг, на достижение баланса между объемом бесплатной медицинской помощи и ее финансовым обеспечением, на ликвидацию необоснованного разрыва в уровне оплаты труда в реальном секторе экономики и бюджетной сфере, в том числе в здравоохранении, на дальнейшее совершенствование обязательного и развитие добровольного медицинского страхования, а также частного здравоохранения.

Необходимо разработать четкие критерии, позволяющие разграничить медицинские услуги, оказываемые за счет различных источников финансирования.

Актуальным представляется также совершенствование нормативной базы и расширение деятельности субъектов медицинского страхования по обеспечению защиты прав граждан при медицинском обслуживании.

Следует усилить контроль за организацией и качеством оказания платных медицинских услуг населению, а также за правильностью взимания платы с населения со стороны всех государственных органов и организаций в соответствии с действующим законодательством /37/.

3. АНАЛИЗ СИСТЕМЫ ПЛАНИРОВАНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 1 ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ЮЖНЫЙ ОКРУЖНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»)

3.1 Характеристика учреждения

Государственное учреждение "Южный окружной медицинский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации" (далее -ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ») учреждено Министерством здравоохранения Российской Федерации приказом от 07. 02.02.г. № 45 и является бюджетным учреждением, деятельность которого согласно статьи 161 Бюджетного Кодекса Российской Федерации /20/ финансируется из федерального бюджета на основе сметы доходов и расходов.

"Южный окружной медицинский центр Министерства

здравоохранения Российской Федерации" является правопреемником реорганизованных - федерального учреждения "Центральная Бассейновая больница Азово-Волго-Донского водного бассейна Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации" и государственного лечебно - профилактического учреждения "Центральная Бассейновая больница Нижне - Волжского водного бассейна Министерства здравоохранения Российской Федерации".

"Южный окружной медицинский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации" является государственным федеральным учреждением, действующем на основании лицензии МЗ №0027/03,от 27 января 2008 года, выданной Центральной комиссией Министерства здравоохранения Российской Федерации по лицензированию медицинской деятельности, имеет в оперативном управлении обособленное имущество, самостоятельный баланс, финансовая деятельность ведется по смете доходов и расходов, получает и расходует бюджетные средства согласно статьи 161 Бюджетного Кодекса исключительно через лицевой счет, открытый в Пролетарском отделении Федерального Казначейства Российской Федерации, имеет печать и штампы со своим наименованием, бланки, фирменную символику.

ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» имеет 18 филиала, расположенных на территории Ростовской области, Краснодарского края, Воронежской области, Волгоградской области, Астраханской области и Республики Дагестан .

ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» является некоммерческой организацией. В своей деятельности руководствуется Конституцией РФ, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, приказами Министерства здравоохранения и Уставом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 22.05.2007 г.№158.

Имущество закрепляется за организацией на праве оперативного управления, соответствующим органом по управлению государственным имуществом, согласно перечня имущества на дату его учреждения.

Финансово-хозяйственная деятельность учреждения осуществляется в соответствии с утвержденной сметой доходов и расходов. ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» имеет разрешение Минздрава РФ на оказание платных медицинских услуг населению от 21.06.2007 г. №10-5/1147 и доходы, полученные от предпринимательской и иной деятельности, приносящей доход, в полном объеме учитываются в смете доходов и расходов по внебюджетным источникам. ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» строит отношения с другими учреждениями, предприятиями, физическими лицами на основе договоров .

Управление учреждением осуществляется в соответствии с законодательством РФ и Уставом . Высшим должностным лицом является Директор, назначаемый на должность и освобождаемый от нее приказом Министерства здравоохранения.

Правительство РФ постановлением от 14.12.2005 г.№ 954 присудило премию в области качества продукции, услуг и внедрению высокоэффективных методов управления качеством Государственному федеральному учреждению здравоохранения «Центральная Бассейновая больница Азово-Волго-Донского водного бассейна» правопреемником которого ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ».

На сегодняшний день ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» проводит работу по подготовке аттестации и сертификации медицинских услуг по международным стандартам качества.

3.2 Порядок составления сметы доходов и расходов

Планирование деятельности учреждений здравоохранения рассмотрим на примере Клинической больницы №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» (далее КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ»).

КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» осуществляет медицинскую помощь населению в двух формах:

Стационарной - госпитализация больных,

Амбулаторно-поликлинической - оказание медицинской помощи в поликлинике или на дому.

Основным документом, определяющим плановый объем бюджетных ассигнований и направление средств на определенные цели и виды расходов является смета доходов и расходов -документ, утвержденный в установленном порядке и содержащий расчетные данные по каждому целевому направлению бюджетных ассигнований.

Правильно и обоснованно составленная смета доходов и расходов на очередной календарный год - одно из условий финансовой стабильности учреждения здравоохранения.

Одним из основных показателей работы КБ №1 является коечный фонд, а амбулаторно - поликлинического отделения - число врачебных должностей и посещений.

Расчетной единицей для определения расходов на содержание стационара является койка, поликлиники - врачебная должность.

Отдел медицинской статистики представляет в отдел экономики, планирования и финансирования план работы койки и расчет индивидуальных норм нагрузки специалистов, работающих в поликлинике КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» (смотри приложение А)

Таблица 3.1 - План работы койки в 2008 году

Наименование отделений	Количество коек	Дни работы койки	Количество койко-дней
Терапевтическое	70	316	22120
Хирургическое	40	310	12400
Детское	40	315	12600
Неврологическое	35	310	10850
Гинекологическое	30	340	10200
Урологическое	40	310	12400
Отоларингологическое	30	330	9900
ВСЕГО		285	319	90470

В 2008 году не разворачивались новые койки, поэтому среднегодовое количество коек планировалось аналогично 2007 году.

Число дней функционирования одной койки в году по каждому профилю коек различно и определяется с учетом статистических данных о средней длительности пребывания больного на койке и простое койки.

При определении числа дней функционирования койки учитывается время профилактического ремонта, дезинфекции, карантина и других причин. В среднем по году время, необходимое для проведения этих мероприятий, принимается равным 30 дням.

Для исчисления расходов на приобретение медикаментов и расходов на питание больных используется такой показатель как койко-день, который определяется путем умножения среднегодового количества коек на число дней функционирования койки.

Расчет индивидуальных норм нагрузки врачей поликлиники определяется исходя из числа посещений на 1 час работы за предыдущий год, числа часов работы врачей в смену, числа рабочих дней в году и количества врачебных должностей (Смотри Приложение А)

Смета составляется в строгом соответствии с Федеральным законом от 15.08.1996 №115-ФЗ в редакции от 07.05. 2007 года «О бюджетной классификации РФ»/38/ и приказом Минфина РФ от 11.12.2007 №127н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ»/39/.

В состав экономической классификации входят группы, подгруппы и статьи, подстатьи расходов.

На предметную статью 110100 Оплата труда ,подстатью 110110 Оплата труда гражданских служащих относятся расходы по оплате труда работников, включая начисленные и подлежащие уплате суммы налогов на доходы физических лиц (как по оплате труда, так и на выплаты работникам, производимые за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации), а также добровольных взносов работника в профессиональный союз.

При планировании затрат по коду 110110 отдел экономики, планирования и финансирования руководствуется приказом Минздрава РФ от 15 октября 1999 года № 377. "Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения" и приказом Минздравмедпрома РФ от 18.01.1996 г. №16 "О введении форм штатных расписаний учреждений здравоохранения".

Расчеты потребности в средствах на годовой плановый фонд оплаты труда (ФОТ) Клинической больницы №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» осуществляются исходя из среднего должностного оклада согласно Единой тарификационной сетки (Смотри Приложение Б)

Сумма по должностному окладу за год увеличивается на доплаты и надбавки.

Отдельно планируется заработная плата работников внештатного состава, которые осуществляют текущий и капитальный ремонт зданий и сооружений. В 2008 году расходы на эту статью были запланированы в размере 1296347 рублей.

На предметную статью 110200 начисления на фонд оплаты труда относится единый социальный налог в сумме 35,6% от фонда оплаты труда, начисленного по всем основаниям.

Предметная статья 110300 "Приобретение предметов снабжения и расходных материалов" включает следующие подстатьи:

110310 Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы;

110320 Мягкий инвентарь и обмундирование;

110330 Продукты питания;

110340 Оплата горюче-смазочных материалов;

110350 Прочие расходные материалы и предметы снабжения.

Планирование затрат на медикаменты рассчитывается исходя из количества койко-дней , врачебных посещений и норм расходов медикаментов на один койко-день и одно врачебное посещение, учитывается также льготный отпуск медикаментов. Расчеты представлены в таблице.

Таблица 3.2- Расчет расходов по статье 110310

В рублях

	Количество койко-дней, врачебных посещений	Расход на единицу, рубли	Сумма
Стационар	90470	35	3166450
Поликлиника	193300	3,5	676550
Расход на отпуск бесплатных медикаментов (100%)	2338	146,00	341348
Расход на льготный отпуск медикаментов (50%)	808	73,00	58984
ИТОГО:			4243332

На подстатью 110320 Мягкий инвентарь и обмундирование относятся расходы на приобретение и изготовление:

матрацев, наматрацников, подушек,постельных принадлежностей (белья, простыней, пододеяльников, наволочек, полотенец и др.), больничной одежды.

Расчет производится согласно приказ Минздрава СССР «Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий» от 15.09.1988 N 710/40/.

В нем приведены табели оснащения мягким инвентарем в соответствии с профилем отделений .Стоимость мягкого инвентаря определяется на основании расчетов средних цен по данным бухгалтерского учета.

В качестве примера приведем расчет мягкого инвентаря для терапевтического и неврологического отделений (смотри Приложение В)

Общая планируемая сумма расходов на мягкий инвентарь рассчитывается путем умножения суммы затрат в год на одну койку на количество коек по отделениям, а также умножение суммы затрат в год на 1 врачебную должность на количество врачебных должностей:

Таблица 3.3 - Расчет мягкого инвентаря по отделениям Клинической больницы №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ»

В рублях

Отделение	Количество коек	Сумма затрат в год на 1 койку	Всего затрат	Количество врачебных должностей	Сумма затрат на врачебную должность	Всего затрат
Терапевтическое и неврологическое	105	1055,4	110817	36,75	723,1	26574
Хирургическое и урологическое	80	956,2	76496	18,5	723,1	13377
Детское	40	900,1	36004	7,25	723,1	5242
Отоларингологическое	30	1023,5	30705	14,5	723,1	10485
Гинекологическое	30	896	26880	3,5	723,1	2531
Женская консультация	-	-	-	7	528,1	8978
Остальные врачебные должности	-	-	-	358,75	370	132738
ИТОГО	-	-	280902	-	-	199925

Таким образом, по статье 110320 на 2008 г. было запланировано мягкого инвентаря на сумму 480827 рубля (280902+199925).

На подстатью 110330 Продукты питания относятся расходы на:

питание больных в КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ», а также молочные смеси, получаемые из молочных кухонь для детей первых двух лет жизни и молоко для сотрудников, имеющих вредные условия труда. Планирование осуществляется согласно Приказа Минздрава СССР №369 от 14.06.1989 г. по утвержденному среднесуточному набору продуктов для одного больного, который в 2008 г. составил 29,3 рубля (Приложение Г).

Стоимость среднесуточного набора умножается на количество койко-дней, которое в 2008 г. составило 90470. Таким образом, стоимость питания больных в год планируется в размере 2650771 рублей.

Потребность в молочных смесях планируется исходя из количества детей, количества выдаваемого молока и стоимости молока за литр.

Расчет потребности молока для медицинского персонала, работающего во вредных условиях труда осуществляется в соответствии с «Порядком бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов рабочим и служащим, занятым на работах с вредными условиями труда», утвержденным Постановлением Госкомтруда и Президиума ВЦСПС от 16.12.87 г. и определяется аналогичным методом.

На подстатью 110340 Оплата горюче-смазочных материалов относятся расходы на: приобретение горюче-смазочных материалов (бензина, керосина, дизельного топлива, мазута, автола и т.п.).При расчете учитывается марка автомобиля, пробег, норма расхода бензина на 100 км, внутригаражные расходы, увеличение расхода в зимнее время.

На подстатью 110350 Прочие расходные материалы и предметы снабжения относятся: расходы на приобретение малоценных предметов (МП), используемых для хозяйственных и производственных целей, при стоимости одного предмета на дату приобретения не более 50-кратного, установленного законодательством Российской Федерации, минимального размера оплаты труда за единицу, независимо от срока их полезного использования, а также предметов со сроком полезного использования менее 12 месяцев, независимо от их стоимости.

На предметную статью 110400 Командировки и служебные разъезды относятся расходы на служебные командировки, при перемещении работников (оплата проезда, суточных, квартирных, подъемных), компенсационные выплаты работникам; подъемные пособия и суточные при перемещении по службе, в соответствии с законодательством Российской Федерации .

Планирование осуществляется на основании Приказа министерства финансов Российской Федерации от 6.07.2006 №49н «Об изменении норм возмещения командировочных расходов на территории Российской Федерации». Расчет представлен в таблице 3.4

Таблица 3.4 - Планирование затрат на командировочные расходы в 2008 году

В рублях

Виды командировок	Число командировок	Длительность (дни)	Всего дней	Оплата командировок	Всего
						Проезд в оба конца	Квартирные	Суточные
Главный врач, заместитель главного врача	5*3=15		5	75	3000*15 45000	550*15*4 33000	75*100 7500	85500
Главный бухгалтер, экономист,статистик	10		3	30	3000*10	550*10*2	30*100	44000
						30000	11000	3000
	3	1296	1000*432 432000	550*432*2 475200	1296*100 129600	1036800
Оказание консультативной и практической помощи в ЛПУ	3*12*12 432
ИТОГО			1166300

На предметную статью Оплата коммунальных услуг относятся расходы учреждений и организаций, финансируемых на основании смет доходов и расходов, по оплате всех видов коммунальных услуг и аренды помещений, земли и другого имущества согласно выставленным счетам, а также расходы на оплату электрической и тепловой энергии.

Итог сметы представляет собой свод всех статей расходов.

Согласно статьи 3 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденными Постановлением Правительства №27 от 13.01.1996 г. ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» получил разрешение Минздрава РФ на оказание платных медицинских услуг населению от 21.06.2007 г. №10-5/1147.

В КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» работники отдела маркетинга и предпринимательской деятельности, оказывают платные медицинские услуги по договорам на добровольное медицинское страхование со страховыми компаниями, договорам на возмездное оказание медицинских услуг с предприятиями.

Согласно статьи 41 Бюджетного Кодекса РФ доходы бюджетного учреждения, полученные от предпринимательской и иной деятельности, приносящей доход, в полном объеме учитываются в смете доходов и расходов по внебюджетным источникам.

Положением о порядке формирования и использования внебюджетных источников финансирования ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» предусмотрена система распределения поступивших средств согласно кодам экономической классификации.

3.3 Анализ расходов на текущее содержание и источников их финансирования

Бюджетные ассигнования удовлетворяет потребности КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в среднем на 60%. Сравним плановые потребности КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» по проектам смет расходов (Приложения Е,Ж,К) и фактически утвержденные лимиты бюджетных обязательств(Приложения Л,М,Н) за 2007-2009 годы.

Данные представлены в таблице 3.5 и на рисунке 3.1.

Таблица 3.5 - Сравнительный анализ плановых расходов и бюджетных ассигнований за 2007-2009 годы

В тысячах рублей

Наименование	2007 год	2008 год	2009 год
	Потребность	Утверждено	Потребность	Утверждено	Потребность	Утверждено
Расходы содержание КБ	34928,1	22090	53033,4	26450,2	54211,5	40121,7

Как видно из рисунка 3.1 лимиты бюджетных обязательств в 2007 году составляют 63.2% от запланированного объема, в 2008 году-49,9%, в 2009 году-74%.



Рисунок 3.1 - Сравнение плановых потребностей и лимитов бюджетных обязательств за 2007-2009 годы

Проанализируем более подробно запланированные объемы и лимиты бюджетных обязательств в 2008 году. Данные представлены в таблице 3.6 и на рисунке 3.1.

Таблица 3.6- Сравнительный анализ плановых расходов и бюджетных ассигнований в 2008 году В тысячах рублей

Наименование показателя	Код показателя	Требуется по плану	Утверждено	Отклонение, тыс рублей	Обеспечение в процентах
Оплата труда	110110	19139,7	12161,3	6978,4	63,5
Начисления на зарплату	110200	7407,06	4477,8	2929,26	60,5
Медикаменты	110310	3998	2750,3	1247,7	68,8
Мягкий инвентарь	110320	328,5	16,4	312,1	5,0
Продукты питания	110330	2794	1623,8	1170,2	58,1
Оплата ГСМ	110340	569	215,3	353,7	37,8
Прочие расходы	110350	997	89,7	907,3	9,0
Командировки	110400	634,5	63,2	571,3	10,0
Транспортные услуги	110500	280,4	91,9	188,5	32,8
Оплата услуг связи	110600	121,8	56,7	65,1	46,6
Оплата коммунальных услуг	110700	2787,5	2966,7	-179,2	106,4
Текущий ремонт оборудования	111020	97	98,5	-1,5	101,5
Текущий ремонт зданий	111030	250,2	264,9	-14,7	105,9
Прочие расходы	111040	402,7	168,7	234	41,9
Приобретение оборудования	240120	7226	774,1	6451,9	10,7
Капитальный ремонт	240330	6000	630,9	5369,1	10,5
ИТОГО		53033,36	26450,2	26583,16	49,9

Рисунок 3.1 - Основные плановые и фактические показатели сметы расходов за 2008 год

Средняя обеспеченность КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» бюджетными средствами в 2008 году составила 49,9%.

Как видно из таблицы, лимиты бюджетных обязательств утверждены ниже плановых почти по всем статьям расходов, особенно низкая обеспеченность по таким статьям как мягкий инвентарь - обеспечение потребности на 5%; прочие расходы - обеспечение потребности на 9%; приобретение оборудования - обеспечение потребности на 10,7% ; капитальный ремонт - обеспечение на 10,5%.

По следующим статьям лимиты утверждены в большем объеме: оплата коммунальных услуг обеспечение потребности выше на 6,4%; текущий ремонт оборудования обеспечение потребности выше на 1,5%; текущий ремонт зданий превышение потребности на 5,9%.

Процесс недофинансирования носит хронический характер. Представим сравнительный анализ плановых расходов и утвержденных бюджетных ассигнований на 2009 год. Данные представлены в таблице 3.6 и на рисунке 3.2.

Таблица 3.6-Сравнительный анализ плановых расходов и бюджетных ассигнований на 2009 год

В тысячах рублей

Наименование показателя	Код показателя	Требуется по плану	Утверждено	Отклонение	Обеспечение
		Тысячи рублей	Проценты
Оплата труда	110110	21182,8	17234	3948,8	81,4
Начисления на зарплату	110200	7731,7	6078,2	1653,5	78,6
Медикаменты	110310	4243,3	3509,4	733,9	82,7
Мягкий инвентарь	110320	480,8	29,2	451,6	6,1
Продукты питания	110330	2891,3	2944,2	-52,9	101,8
Оплата ГСМ	110340	631,8	308,6	323,2	48,8
Прочие расходы	110350	1200,3	362,5	837,8	30,2
Командировки	110400	1166,3	52,2	1114,1	4,5
Транспортные услуги	110500	336,5	31,8	304,7	9,5
Оплата услуг связи	110600	319,8	161,3	158,5	50,4
Оплата коммунальных услуг	110700	6009,4	3864,2	2145,2	64,3
Текущий ремонт оборудования	111020	240	159,3	80,7	66,4
Текущий ремонт зданий	111030	2726,8	2759,5	-32,7	101,2
Прочие расходы	111040	621	1776,9	-1155,9	286,1
Приобретение оборудования	240120	4429,7	850,4	3579,3	19,2
ИТОГО		54211,5	40121,7	14089,8	74,0



Рисунок 3.2 - Основные плановые и фактические показатели сметы расходов за 2009 год

Средняя обеспеченность средствами составила 74,0%. Как видно из таблицы, лимиты бюджетных обязательств утверждены ниже плановых почти по всем статьям. Очень низкая обеспеченность остается по таким статьям как мягкий инвентарь -обеспечение потребности на 6,1%; командировочные расходы- обеспечение на 4,5%;транспортные услуги обеспечение потребности на 9,5%;

По следующим статьям лимиты утверждены в большем объеме:-продукты питания на 52,9 тыс рублей или превышение потребности на 1,8%;-текущий ремонт зданий на 32,7 тыс рублей или превышение потребности на 1,2%; прочие расходы на 1155,9 тыс рублей или обеспечение потребности в 2,86 раза выше запланированного.

За счет превышение финансирования статьи прочие расходы можно было бы покрыть расходы по другим статьям, но это законодательно не предусмотрено и рассматривается как нецелевое использование бюджетных средств.

Таким образом, можно сделать вывод, что обеспеченность бюджетными средствами в 2009 году по сравнению с 2008 годом в среднем увеличилась на 24,1%.

Выросла обеспеченность по таким статьям как оплата труда на 17,9%, медикаменты на 13,9%, продукты питания на 43,7%.

Вероятно, улучшение финансирования связано с реорганизацией Центральной Бассейновой Больницы в Клиническую больницу №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ», согласно приказа Министерства здравоохранения на медицинское обслуживание прикрепили федеральных служащих Министерства юстиции, Министерства по налогам и сборам, Федерального казначейства. Соответственно, можно предположить, что ведомственные расходы на здравоохранение, предусмотренные по этим Министерствам в федеральном бюджете на 2008 год направлялись на расходы по обслуживанию этого контингента.

О нестабильности и непредсказуемости бюджетного планирования говорят такие сравнения: обеспеченность прочих расходов в 2008 году составила 186,1%, а в 2007 году - 9,0%;оплата коммунальных услуг в 2008 году составила 64,3%, в 2007 году -106,4%,текущий ремонт оборудования в 2008 году составил -66,4%, а в 2007 году-101,5%.

В связи с инфляционными процессами плановые потребности больницы постоянно растут. Сравним плановые потребности КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в 2007 году и в 2008 году. Данные представлены в таблице 3.7 и на рисунке 3.3

Как видно из представленных данных рост плановых потребностей наблюдается по всем статьям расходов.

В связи с повышением заработной платы работникам бюджетной сферы в 2007 году запланирован рост расходов на оплату труда на 2043,1 тыс рублей,

Таблица 3.7- Рост плановых потребностей КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ»

Наименование показателя	Код показателя	2007год	2008 год	Абсолютный прирост	Темп роста	Темп прироста
		тысячи рублей	Проценты
Оплата труда	110110	19139,7	21182,8	2043,1	110,7	10,7
Начисления на зарплату	110200	7407,06	7731,7	324,64	104,4	4,4
Медикаменты	110310	3998	4243,3	245,3	106,1	6,1
Мягкий инвентарь	110320	328,5	480,8	152,3	146,4	46,4
Продукты питания	110330	2794	2891,3	97,3	103,5	3,5
Оплата ГСМ	110340	569	631,8	62,8	111,0	11,0
Прочие расходы	110350	997	1200,3	203,3	120,4	20,4
Командировки	110400	634,5	1166,3	531,8	183,8	83,8
Транспортные услуги	110500	280,4	336,5	56,1	120,0	20,0
Оплата услуг связи	110600	121,8	319,8	198	262,6	162,6
Оплата коммунальных услуг	110700	2787,5	6009,4	3221,9	215,6	115,6
Текущий ремонт оборудования	111020	97	240	143	247,4	147,4
Текущий ремонт зданий	111030	250,2	2726,8	2476,6	1089,8	989,8
Прочие расходы	111040	402,7	621	218,3	154,2	54,2
Приобретение оборудования	240120	7226	4429,7	-2796,3	61,3	-38,7
Капитальный ремонт	240330	6000		-6000
ИТОГО		53033,36	54211,5	1178,14	102,2	2,2

Рисунок 3.3 - Рост потребностей КБ №1 на текущее содержание в 2007-2008 годах

Рост расходов по таким статьям как медикаменты, мягкий инвентарь, продукты, оплата ГСМ отражает рост цен.

Рост расходов на командировочные и транспортные услуги связан с организацией консультативной помощи высококлассных специалистов - сотрудников КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» вновь присоединенным филиалам в связи с образованием ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ».

Запланированный рост расходов на оплату услуг связи в 2008 году по сравнению с 2007 году на 198,0 тыс рублей связан с организацией телемедицинских консультаций.

В связи с резким повышением тарифов на коммунальные услуги и установкой счетчиков плановые потребности по этой статье расходов в 2008 году увеличились на 3221,6 тыс рублей , темп прироста составил 115,6%.

В связи с износом оборудования в КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в среднем на 54,6% возникает потребность в его ремонте, так рост на текущий ремонт оборудования в 2008 году был запланирован на 143 тыс. рублей больше, чем в 2007 году, темп прироста составил 147,4%.

В связи с тем, что зданию поликлиники в 2008 году исполнилось 67 лет, а зданию стационара 10 лет, в 2008 году было запланировано расходов на текущий ремонт зданий на 2476,6 тыс рублей , темп прироста 989,8%.

Таким образом, можно сделать вывод, что планирование деятельности КБ № 1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» ведется в соответствии с четким соблюдением законодательства, нормами и нормативами, установленными для учреждений здравоохранения, каждая статья расходов подтверждена обоснованиями и расчетами, при планировании сметы расходов на последующий год учитывается индекс-дефлятор.

В связи с тем, что некоторые статьи расходов по лимитам бюджетных обязательств финансируются выше запланированных, а другие значительно ниже разрешить руководителю самостоятельно выбирать и определять направления расходов. Бюджетное финансирование ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» ведется в соответствии с порядком, установленным Бюджетным Кодексом Российской Федерации/20/.

Министерство финансов Российской Федерации составляет сводную бюджетную роспись по главным распорядителям бюджетных средств, утверждает порядок ее исполнения и доводит годовой объем бюджетных ассигнований и лимиты бюджетных обязательств до Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Министерство здравоохранения Российской Федерации на основе установленных им объемов бюджетных ассигнований, уведомляет ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» о лимитах бюджетных обязательств После получения уведомления о бюджетных ассигнованиях ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» пересчитывает смету расходов в соответствии с установленными лимитами и представляет на утверждение в Министерство здравоохранения РФ.

Отделение Федерального казначейства Пролетарского района осуществляет расходование бюджетных средств после проверки соответствия принятых денежных обязательств лимитам бюджетных обязательств и поступившему на его лицевой счет финансированию .

ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» является главным распорядителем бюджетных средств по отношению к своим филиалам и распределяет бюджетные средства между ними согласно утвержденной смете расходов по каждому филиалу.

Схема доведения средств федерального бюджета до ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» и его филиалов представлена на рисунке 3.4.

Метод сметного финансирования удобен органам Федерального Казначейства. Он дает возможность проконтролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов. Сметное финансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учреждения стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

Рисунок 3.4 - Схема доведения бюджетных средств до ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» и его филиалов

В связи с тем, что бюджетное финансирование покрывает потребности ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в среднем на 60%. Учреждение вынуждено привлекать иные источники финансирования.

Источники финансирования ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» представлены на рисунке 3.5



Рисунок 3.5 - Источники финансирования ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ»

Данные по финансированию КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в 2005-2007 годах представлены в таблице 3.8 и на рисунке 3.6

Как видно из таблицы основным источником финансирования КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» является федеральный бюджет. В течение трех лет удельный вес бюджетных ассигнований в финансировании больницы составляет в среднем 74,6%.

Доля внебюджетных источников в финансировании КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» составляет в среднем 25,4%.

Таблица 3.8 - Источники финансирования КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в 2006-2008 годах

Источник финансирования	2006	Удельный вес	2007	Удельный вес	2008	Удельный вес
	Тыс рубли	проценты	тыс рубли	Проценты	Тыс рубли	проценты
Бюджетные средства	22090	74,5	26450,2	72,9	40121,7	75,1
ДМС	5733,1	19,3	7423,2	20,4	8379,6	16,0
Договоры с предприятиями	624,2	2,1	1152,4	3,2	1683,1	3,2
Платные медицинские услуги	145,9	0,5	43	0,1	1262,9	2,4
Благотворительная помощь	1065,8	3,6	1230,7	3,4	2000,1	3,8
ВСЕГО	29659	100,00	36299,5	100	53447,4	100

Рисунок 3.6 - Структура финансирования КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» в 2008 году

Динамика обеспеченности финансовыми ресурсами КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» представлена на рисунке 3.7.



Рисунок 3.7 - Динамика поступлений финансовых ресурсов КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ»

Сравним финансовые поступления в 2008 году по сравнению с 2007 годом.

Данные представлены в таблице 3.9

В 2008 г. бюджетные поступления увеличились на 13671,5 тыс рублей по отношению к 2007 году темп прироста составил 51,7%. Это связано с тем, что в 2007 году Центральная бассейновая больница Азово-Волго-Донского водного бассейна в связи с реорганизацией стала КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ».

Таблица 3.9 - Финансирование КБ №1 «ГУ ЮОМЦ Минздрава РФ» в 2007-2008 годах

Показатели	2007	2008	Абсолютный прирост	Темп роста	Темп прироста
			Тыс рублей	Проценты
Бюджетные поступления	26450	40121,7	13671,7	151,7	51,7
ДМС	7423,2	8379,6	956,4	112,9	12,9
Договоры с предприятиями	1152,4	1683,1	530,7	146,1	46,1
Платные медуслуги	43	1262,9	1219,9	2937,0	2837,0
Благотворительная помощь и др.	1230,7	2006,7	771	162,6	6
ИТОГО	36299,3	53449	17149,7	147,2	47,2

Удельный вес внебюджетных источников в общем объеме финансирования составляет 24,4%., наибольший объем из которых принадлежит перечислениям от страховых компаний по договорам на добровольное медицинское страхование.

В 2008 г. КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» работала с 23 страховыми компаниями. В 2008 г. по сравнению с 2007 г. поступления увеличились на 956,4 тыс. рублей, темп прироста по отношению к 2007 г. составил 12,88%.

Эти данные говорят о развитии страхового рынка в Ростове-на-Дону, заинтересованности предприятий в заключении договоров на добровольное медицинское страхование.

В 2008 г. с КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» заключили договоры на возмездное оказание медицинских услуг 104 организации. Среди которых крупные перерабатывающие предприятия, строительные, фармацевтические фирмы, банки. В 2008 г. по отношению к 2007 г. платежи увеличились на 530,7 тыс. рублей или на 31,5%.

На основании разрешения Министерства здравоохранения и Прейскуранта на оказание платных медицинских услуг населению одним из финансовых источников является выручка от оказания платных медицинских В условиях нестабильной российской экономики она является одним из слабопрогнозируемых источников.

В 2007 году доходы от платных медицинских услуг уменьшились на 102,9 тыс. рублей по сравнению с 2006 годом и их удельный вес в общих доходах учреждения составил всего 0,1%. Это было связано с тем, что почти все медицинские услуги стали оказываться через страховые компании по добровольному медицинскому страхованию, но проанализировав денежные потоки ,рост дебиторской задолженности, в связи с банкротством «Военно-медицинской компании» в 2008 году ряд технологий стал оказываться по платным медицинским услугам. В 2008 году объем платных медицинских услуг увеличился по сравнению с 2007 годом. на 1219,9 тыс рублей и их удельный вес в общих доходах организации составил 2,4 %. Вероятно, это увеличение связано также с образованием в ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» отдела маркетинга и предпринимательской деятельности, одним из направлений деятельности которого является организация рекламной кампании. В 2007 году существенное место было отведено работе над сайтом в Интернете, публикациям имиджевого характера в справочно-информационных изданиях и средствах массовой информации, информирующим население Ростовской области о высоком уровне качества медицинских услуг, были организованы теле- и радиоэфиры.

Одним из источников финансирования КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» является благотворительная помощь и сдача имущества в аренду.

Как видно из таблицы удельный вес в общем поступлении средств достаточно стабильный в течение трех лет и в среднем составляет 3,6%. В 2008 году объем платных медицинских услуг возрос на 769,4 тысяч рублей, темп прироста по отношению к 2007 году составил 62,52%.

В целях обеспечения «прозрачности» расходования средств из внебюджетных источников в КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» разработано Положение о порядке формирования и использования внебюджетных источников финансирования, которое согласовано с профсоюзным комитетом больницы.

Для улучшения материального положения работников учреждения и повышения их заинтересованности в деятельности по привлечению внебюджетных источников финансирования в КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» действует Положение об оплате труда работников, также согласованное с профсоюзным комитетом.

Так, в 2008 году из заработанных внебюджетных средств 65% было направлено на заработную плату, 10% на приобретение непроизводственного оборудования, 7% на текущий ремонт зданий, 7% на капитальный ремонт,4% были распределены по остальным статьям расходов, определенным бюджетной классификацией/39/.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, мы видим, что в КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Минздрава РФ» ведется работа по привлечению внебюджетных источников финансирования, рост которых увеличивается в течение трех лет и является дополнением к бюджетному финансированию, восполняя недостаток бюджетных средств, способствует финансовой стабильности больницы.

4. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

С конца 80-ых годов предпринимаются попытки реформирования национальной системы здравоохранения. Изменения в системе финансирования происходили в условиях сокращения государственных расходов на здравоохранение, вызванного длительным экономическим кризисом и децентрализацией государственного управления. С 1991 года начался процесс введения новой системы финансирования здравоохранения - обязательного медицинского страхования, которое сильно изменило организацию медицинского обслуживания.

Появление новых источников и каналов финансирования позволило за последние годы несколько улучшить положение системы здравоохранения.

Однако, задачи реформирования отрасли, определенные Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2005 года, решаются недостаточно динамично. Ограниченное финансирование и недостаточно эффективное управление медицинскими учреждениями снижают темпы перехода на интенсивные методы обследования и лечения, замедляют организационные реформы системы здравоохранения.

Планирование деятельности учреждений здравоохранения осуществляется по смете расходов, основные плановые показатели которой заимствованы из командно-административной системы управления здравоохранением и воспроизводят затратный тип хозяйствования без связи с результатами работы учреждения.

В целях совершенствования планирования учреждений здравоохранения мы предлагаем:

1. Пересмотреть и пересчитать устаревшие нормы и нормативы, используемые при составлении сметы расходов, приблизить их показатели к современным рыночным условиям.

2. Ввести защищенные статьи расходов (заработная плата, медицинские расходы, продукты питания, мягкий инвентарь, коммунальные услуги) по которым финансирование будет осуществляться по запланированным предприятием объемам.

3. В большинстве случаев предоставить учреждениям здравоохранения право самостоятельного и оперативного выбора и определения направлений расходов.

4. Перевести учреждения здравоохранения на новую модель планирования и учета. Цель которой формир...