Планирование и финансирование расходов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

"Тихоокеанский государственный университет"

Курсовая работа

по дисциплине: Финансы некоммерческих организаций

Планирование и финансирование расходов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения

Выполнила: студентка

заочного отделения

Специальность: финансы и кредит

Хабаровск 2015



Содержание

Введение

1. Теоретические аспекты финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации

2. Методы оценки эффективности расходов в сфере здравоохранения

3. Современное состояние финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения

Заключение

Список использованных источников



Введение

Здоровье граждан, как социально-экономическая категория, представляет собой важнейший элемент национального богатства. Для поддержания здоровья не только потребляется определенная часть валового национального продукта, но и само здоровье человека должно рассматриваться как ресурс, необходимый для производства материальных благ. В известной мере, здоровье есть функция таких переменных, как производство и окружающая среда, поведение людей и качество продуктов питания. В соответствии, с этим негативные стороны социально-экономической и политической ситуации в стране, кризис системы здравоохранения отрицательно сказывается на состоянии здоровья населения. Очень тревожна демографическая ситуация растет смертность, падает рождаемость, вследствие чего наблюдается естественная убыль населения.

В соответствии с Конституцией РФ государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина, равные возможности для их реализации. В России материнство и детство, семья находятся под защитой государства, каждый имеет право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Однако в реальной жизни эти гарантии часто не соблюдаются ни на федеральном, ни на региональном, ни на муниципальном уровнях.

Тема данной работы достаточно актуальна, так как мировая практика свидетельствует, что государство, вложив дополнительные средства в здравоохранение, получает ощутимый социальный эффект в виде снижения заболеваемости и смертности населения. Это незамедлительно сказывается на экономике.

Цель данной работы заключается в исследовании вопросов планирования и финансирования расходов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

Для достижения указанной цели необходимо выполнить следующие задачи:

- раскрыть теоретические аспекты финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации;

- проанализировать методы оценки эффективности расходов в сфере здравоохранения;

- исследовать современное состояние финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.



1. Теоретические аспекты финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации

финансирование здравоохранение российский муниципальный

Система здравоохранения - это совокупность всех организаций, институтов и ресурсов, главной целью которых является улучшение здоровья. Для функционирования системы здравоохранения необходимы кадровые ресурсы, финансовые средства, информация, оборудование и материалы, транспорт, коммуникации, а также всеобщее управление и руководство. В рамках системы здравоохранения должны оказываться услуги, чутко реагирующие на потребности и справедливые с финансовой точки зрения, при уважительном отношении к людям. [9, с.14]

Субъективная оценка населением состояния своего здоровья подтверждает данные статистики. Социологические опросы показывают низкую самооценку населением состояния здоровья. Субъективная оценка населением реформы здравоохранения достаточно настороженная. Это свидетельствует о том, что серьезного улучшения положения дел в системе здравоохранения пока не произошло. Система здравоохранения может быть организована по-разному, однако в настоящее время здравоохранение, как система в глобальном масштабе, испытывает серьезные проблемы, которые требуют реакции и очевидно будут в перспективе определять ее организацию. Старение населения стало важнейшей социально-демографической проблемой в развитых странах. С одной стороны, происходит рост спроса на медицинские услуги, а с другой - увеличение демографической нагрузки на работающих, что осложняет проблему финансирования здравоохранения. Увеличение спроса на медицинские услуги вызвано так же развитием современных технологий, которые дают новые возможности в области лечения различных заболеваний, и соответственно, почву для появления новых ожиданий со стороны населения.

Основная цель при создании системы финансирования здравоохранения состоит в эффективном формировании, распределении и использовании финансовых ресурсов для решения основной задачи - обеспечения здоровья населения. Ее реализация не может быть осуществлена в действующих условиях, поскольку применяется для решения единой задачи многоканальная система финансирования, предполагающая использование следующих источников финансирования организаций здравоохранения: ·средства бюджетов всех уровней; средства, направляемые на ОМС в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений, физических лиц; иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации. [6, с.25]

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 27.09.2013) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»(далее - Закон). Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. [1, с.4]

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 27.09.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. [2, с.6]

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

Фонды ОМС представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Основные задачи ОМС:

- обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

- обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС в субъектах РФ, т.е. выравнивание условий деятельности территориальных фондов по финансированию ОМС;

- обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования. [3, с.10]

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд - является страховщиком по обязательному медицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ. [1, с.5]

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Полномочия и функции территориального фонда утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования». Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования». Задачами ТФОМС являются:

- обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

- обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках ТП ОМС и базовой программы ОМС;

- создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

- обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика. [3, с.3]

Финансовые средства Федерального фонда ОМС находятся в государственной собственности РФ, они не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Федерального фонда ОМС образуются за счет:

- части страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности, на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых законодательством РФ;

- взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

- ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования;

- добровольных взносов юридических и физических лиц;

- доходов от использования временно свободных финансовых средств фонда. [4, с.5]

Таким образом, в настоящее время здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся отрасль, в которой постоянно разрабатываются новые лекарственные препараты и методы лечения, появляется возможность лечить ранее неизлечимые болезни. Однако все это приводит к удорожанию медицинских услуг, к увеличению потребности в финансовых ресурсах.

2. Методы оценки эффективности расходов в сфере здравоохранения

Благосостояние того или иного государства в будущем всегда зависит от возможности правительства обеспечить развитие и функционирование всеобщей и общедоступной системы здравоохранения. В основе определения актуальных стратегических и текущих направлений такого развития, особенно в условиях ограниченности выделяемых ресурсов, должна находиться деятельность по обоснованному установлению приоритетов. Определение приоритетов в сфере здравоохранения - это задача медиков, эпидемиологов, экономистов, политиков, представителей средств массовой информации. Так, анализируя картины смертности и заболеваемости, медики-эпидемиологи вносят свой вклад в процесс принятия решений посредством выявления таких заболеваний, которые по своим распространенности и последствиям (неоправданная инвалидность, преждевременная и предотвратимая смертность) приводят общество к наибольшим социальным и экономическим потерям. Задача экономистов и органов управления здравоохранением - сопоставление эффективности различных решений по развитию отрасли с точки зрения требуемых затрат и результатов. На текущие и долгосрочные приоритеты сильное влияние оказывает целый ряд факторов, включая бюджетные ограничения, спрос на услуги и политическое давление. Представители средств массовой информации и общественные организации разъясняют населению основные элементы государственной и региональной политики и обеспечивают общественный контроль над развитием отрасли.

Для распределения ресурсов между различными направлениями движения к этой цели важное значение будет иметь внедрение механизма бюджетирования, ориентированного на результат, и в частности, методов оценки эффективности расходов в здравоохранении. Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях рассматривает финансирование здравоохранения как процесс, в котором ресурсы используются для получения результата, связанного с улучшением состояния здоровья и продлением жизни населения. Поэтому необходимыми составляющими БОРа являются оценка результативности организации медицинской помощи (отраслевой уровень) и оценка результативности лечения и профилактики болезней (уровень учреждений здравоохранения), которые должны определить, приводит ли изменение условий финансирования к желаемым результатам. [8, с.32]

Оценка эффективности расходов в здравоохранении может быть условно разделена на три уровня:

- социальная эффективность (характеризуется показателями общественного здоровья - смертность от управляемых причин, первичный выход на инвалидность, временная нетрудоспособность по болезни и пр.). Оценка проводится на макроуровне органами исполнительной и законодательной власти с участием общественных организаций и населения;

- структурная эффективность (характеризуется показателями Программы госгарантий по видам медицинской помощи - скорая, стационарная, амбулаторно-поликлиническая, стационаро-замещающая). Оценка проводится на уровне отрасли здравоохранения муниципального образования или в целом региона органами управления здравоохранения;

- медико-экономическая эффективность (характеризуется показателями достижения результата в лечении тех или иных заболеваний при применении различных методов и схем лечения). Оценка проводится на уровне учреждений здравоохранения органами управления учреждений. [17, с.148]

На каждом уровне может быть использован один из применяемых на практике методов анализа эффективности затрат. Это:

- метод минимизации затрат;

- метод «затраты - результативность»;

- метод «затраты - выгода»;

- метод «затраты - полезность». [15, с.68]

Метод минимизации затрат сводит принятие решения к простому выбору наиболее дешевого варианта, но вовсе не ограничивается лишь оценкой затрат. Для формирования квалифицированного мнения о преимуществе того или иного варианта необходимо быть уверенным, что различий результатов вариантов нет или что эти различия несущественны.

На макроуровне этот метод в здравоохранении практически не применяется, поскольку трудно достичь общественного согласия. На отраслевом уровне примером применения данного метода в здравоохранении может быть региональная программа внедрения стационаро-замещающих технологий вместо дорогостоящего стационарного лечения. Но при этом сокращение количества коек и перераспределение ресурсов в дневные стационары в любом случае не должно привести к ухудшению показателей здоровья населения по сравнению с базовым вариантом. Базовым вариантом является состояние этих показателей до начала реструктуризации системы. Так, стоимость 1 койко-дня в стационаре в среднем дороже в 3-4 раза, чем стоимость 1 дня пребывания в дневном стационаре. Но лечение в дневном стационаре должно быть назначено тогда, когда оно замещает аналогичный набор простых медицинских услуг или повторяет стандартную медицинскую технологию, проводимую в стационаре. Например, одинаковые хирургические вмешательства, проведенные в стационарных и амбулаторных условиях, которые не вызвали осложнений у пациентов, и лечение в дневном стационаре не дали рецидива болезни, не привели к увеличению смертности, инвалидности или жалоб пациентов. В то же время должны быть учтены транспортная доступность дневного стационара (особенно в сельской местности) и социальные факторы (возможность получения бесплатных лекарств для льготной категории больных в амбулаторных условиях).

Метод минимизации затрат может применяться и при разработке медико-экономических стандартов (протоколов) лечения отдельных заболеваний. Для этого должно создаваться несколько вариантов стандарта лечения:

- простой (минимальный) - с применением простейших лекарств, простейших операций и манипуляций и минимумом диагностических исследований на простой диагностической аппаратуре;

- сложный (расширенный) - с применением максимально эффективных схем лекарственного лечения, применением манипуляций и оперативных вмешательств по последнему слову достижений медицинской науки и возможностей оборудования мирового класса;

- оптимальный (средний) представляет собой некое усредненное значение от первых двух вариантов. [14, с.51]

Для анализа эффективности расходов в здравоохранении по методу минимизации затрат используются следующие показатели: характеризующие структуру финансирования здравоохранения из различных источников в целом и в расчете на душу населения (бюджет, средства ОМС); характеризующие структуру финансирования по видам помощи (стационарная, амбулаторная, стационарозамещающая, скорая); характеризующие структуру финансирования организаций здравоохранения по экономической классификации затрат; износа основных фондов в здравоохранении; объемов медицинской помощи на душу населения в разрезе видов медицинской помощи.

Экономический анализ по методу «затраты - результативность» предполагает сравнение вариантов расходования средств, направленных на достижение единой цели и различающихся не только затратами, но и степенью достижения конечного результата. Важно, что, используя метод «затраты - результативность», можно сопоставлять совершенно разные программы здравоохранения, направленные на единую цель. Так, можно сравнивать программы, направленные на лечение кардиологических заболеваний, профилактику туберкулеза, почечный диализ при отказе почек и т.д. Главное - чтобы эти программы ставили единую цель (например, продление жизни населения).

Разработка бюджетов всегда связана с конкуренцией отраслей за общественные ресурсы. При внедрении методов бюджетирования для законодательной и исполнительной власти важно определение приоритетов финансирования под понятные, прозрачные цели и с перспективой достижения определенных (измеримых) результатов.

На макроуровне и на отраслевом уровне метод «затраты - результативность» должен найти в ближайшем будущем широкое применение, так как без него очень трудно перейти от планирования затрат к планированию результатов при разработке региональных и местных бюджетов (к бюджетированию, ориентированному на результат). Применительно к эффективности в здравоохранении анализ по методу «затраты - результативность» предполагает оценку результатов по увеличению сроков жизни населения, сокращению заболеваемости по тому или иному виду болезней, повышению качества оказания медицинских услуг населению и т.д.

Для оценки эффективности здравоохранения по методу «затраты - результативность» наряду с перечисленными показателями объемов медицинских услуг (койко-дни на 1000 человек по профилям и уровням оказания медицинской помощи, количество пролеченных больных, количество посещений на 1000 человек, количество вызовов «скорой помощи» на 1000 человек, количество дней пребывания в дневных стационарах на 1000 человек) можно использовать группу следующих показателей для измерения результатов деятельности системы здравоохранения и ее учреждений:

- заболеваемость населения (число заболеваний, зарегистрированных у больных с впервые установленным диагнозом; на 1000 человек), в том числе по основным классам болезней;

- совокупность всех больных данной болезнью, обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения как в текущем, так и в предыдущие периоды и состоящих на учете на конец отчетного периода;

- заболеваемость населения с временной утратой трудоспособности характеризуется числом календарных дней временной нетрудоспособности;

- первичная инвалидность - число лиц, впервые признанных инвалидами в текущем году;

- смертность;

- количество жалоб населения на качество оказанных медицинских услуг. [13, с.206]

В некоторых случаях, когда сравнительная оценка рассматриваемых вариантов не может быть сведена к рассмотрению одного обобщающего натурального показателя, а результат можно выразить в денежном измерении (например, при сокращении дней нетрудоспособности), целесообразно проводить анализ по методу «затраты - выгода». В этом случае результаты измеряются при помощи денежной выгоды, которая сравнивается с затратами на реализацию программы. Для этого необходимо перевести такие эффекты, как количество дней нетрудоспособности, которых удалось избежать, обретенные годы жизни, отсутствие осложнений и др., в их денежный эквивалент. Это не всегда легко, но для некоторых типов эффектов часто бывает не только приемлемо, но и возможно.

Результаты такого анализа можно выразить либо в форме отношения денежных затрат к денежной выгоде, либо в виде простой суммы (возможно, отрицательной), выражающей нетто- прибыльность (или убыточность) одной программы относительно другой. Действительно, программы здравоохранения в разных регионах могут ставить перед собой различные цели, которые по ряду причин могут одновременно привести как к положительному, так и к отрицательному результату. На макроуровне и отраслевом уровне данный метод может применяться в здравоохранении при выборе условий предоставления товарного кредита или условий лизинга на приобретение дорогостоящего медицинского оборудования (магнитно-резонансные томографы, рентгеновские цифровые аппараты и т.д.), производство крупных строительных работ в кредит. Под выгодой в этом случае понимают меньшую ставку по кредиту.

Многие результаты оказания медицинских услуг невозможно выразить в денежном измерении. Невозможно, например, в рублях оценить роль психотерапевтических процедур в период лечения, или роль повышения квалификации персонала в улучшении качества оказания медицинской помощи, или эффект снятия острой боли при применении анестезии. В этом случае в качестве единого показателя для разнородных результатов на практике применяют метод, отражающий результат, выраженный в некотором сводном неденежном показателе, - например в годах жизни, скорректированных по качеству или в годах жизни, скорректированных по степени инвалидности.

Рассмотрение методов оценки эффективности расходов в сфере здравоохранения показало, что важность и актуальность применения методов оценки эффективности затрат в российском здравоохранении на сегодняшний день очевидна и все чаще рассматривается в контексте современного реформирования здравоохранения, в частности, при переходе с механизма финансирования отрасли к принципам бюджетирования, ориентированного на результат, когда эффективность использования имеющихся материальных ресурсов становится ключевым показателем эффективности функционирования отрасли в целом. Оценка эффективности затрат средств бюджета и обязательного медицинского страхования имеет важное значение в управлении деятельностью здравоохранения региона, позволяет отслеживать результаты программно-целевого планирования и повышать его эффективность. Метод «затраты - результативность» является наиболее адекватным методом экономического анализа в случае рассмотрения эффективности внедрения региональных программ здравоохранения, поскольку он позволяет выбрать один из возможных альтернативных вариантов для достижения поставленной цели, которой может служить, к примеру, увеличение продолжительности жизни населения.

3. Современное состояние финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения

Современное состояние здравоохранения в Российской Федерации обычно характеризуется в первую очередь с позиций недостаточности бюджетных средств, выделяемых для обеспечения функционирования данной сферы деятельности.

Проанализируем расходы на здравоохранение бюджетов разных уровней за 2012-2014 гг. На протяжении рассматриваемого периода наблюдается рост расходов всех бюджетов, однако, зафиксированный рост в ряде случаев не превышает даже инфляцию (в 2012 г. наблюдается прирост в 1,9 %, в то время как официальный уровень инфляции составил больше 6 %). Проанализируем структуру расходов федерального бюджета на здравоохранение.

Таблица 1 Структура расходов федерального бюджета на здравоохранение

Направление расходов / год	2011	2012	2013	2014
Стационарная медицинская помощь	147,3	181,9	206,1	217,8
Амбулаторная помощь	85,5	125,7	120,4	135,4
Скорая медицинская помощь	0,4	0,5	0,4	0,3
Санаторно-оздоровительная помощь	18,7	26,2	28,2	33,7
Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и её компонентов	6,0	6,5	5,9	5,7
Санитарно-эпидемиологическое благополучие	21,8	27,7	11,6	12,9
Прикладные научные исследования в области здравоохранения	4,4	5,3	4,7	7,5
Другие вопросы в области здравоохранения	46,9	57,5	49,8	53,0



В течение рассматриваемого периода наибольший удельный вес занимали расходы на стационарную медицинскую помощь, которые на протяжении этих лет постоянно росли и к 2014 году составили 217,8 млрд. руб. Это связано, прежде всего, с тем, что стационарная медицинская помощь подразумевает использование высокотехнологического медицинского оборудования, которое требует значительных инвестиций.

В 2014 г. расходы консолидированного бюджета РФ и бюджетов на здравоохранение составили 1885,6 млрд. руб., а в целом с 2012 по 2014 гг. увеличились незначительно на 14 %. Отметим, что доля расходов на здравоохранение бюджета этого уровня в ВВП за период существенно не изменялась и в среднем составляла 3 %. Однако, для сравнения в странах Западной Европы, данный показатель колеблется около 6-7 %, что выше уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) 5--6 % ВВП. Также можно отметить рост расходов на амбулаторную помощь с 85,5 млрд. руб. в 2011 году до 135,4 млрд. руб. в 2014 году. Причина этого заключается в том, что амбулаторная помощь является самой распространенной помощью населению, поскольку большинство болезней не требуют госпитализации больного.

Таблица 2 Расходы бюджетной системы на здравоохранение, % ВВП Источники: Минфин России, расчеты НИУ ВШЭ

	2011	2012	2013	2014	2015
Здравоохранение, всего	3,5	3,6	3,7	3,6	3,6
в том числе:
Федеральный бюджет	0,9	0,9	0,8	0,6	0,5
Расходы бюджета федерального ФОМСа без учета межбюджетных трансфертов из федерального бюджета	2,6	1,4	1,5	1,6	1,8
Консолидированные бюджеты субъектов РФ без учета межбюджетных трансфертов из федерального бюджета и без платежей на ОМС неработающего населения		1,3	1,4	1



Исходя из таблицы 2 видно, что основные направления бюджетной политики предусматривают значительное сокращение расходов федерального бюджета на здравоохранение: на 171,4 млрд. руб. или на 31 % в номинальном выражении в 2015 году по сравнению с 2012 г. и предполагает, что одновременно расходы на здравоохранение из бюджетов субъектов РФ (без учета межбюджетных трансфертов из федерального бюджета и без платежей на ОМС неработающего населения) вырастут на 39%. Согласно расчетам Минфина, представлявшимся в начале 2012 г., (в данном документе эти цифры не выделены), платежи на ОМС неработающего населения должны, во исполнение законодательства об обязательном медицинском страховании, вырасти в 2015 г. на 53% в номинальном выражении по сравнению с 2012 г. Всего расходы из бюджетов субъектов РФ (с учетом взносов на ОМС неработающего населения) должны будут вырасти за указанный период на 49%. Нереалистичность такого роста совершенно очевидна, учитывая что запланированное увеличение расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ составит 24%.

Согласно запланированным Минфином расходам бюджетной системы на здравоохранение, они должны вырасти в реальном выражении в 2015 г. по сравнению с 2013 г. на 12,6% (если исходить из имеющегося в нашем распоряжении прогноза Минэкономразвития, что накопленный индекс - дефлятор ВВП за 2013-2015 г. составит 1,184). Относительно ВВП их доля к 2015 году составит 3,6% против 3,5% в 2011 г.

По данным Минздрава, расчеты расходов бюджетной системы на здравоохранение, представленные в рассматриваемом документе, содержат двойной счет затрат (в расходах бюджета ФОМС и в расходах консолидированных бюджетов субъектов РФ) на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения в 2012 г. и части затрат на содержание медицинских организаций в 2013-2015 гг., работающих в системе ОМС в 2012 г.. С учетом устранения двойного счета затрат, запланированные расходы на здравоохранение, по оценке Минздрава, увеличатся в номинальном выражении в 2015 г. по сравнению с 2012 г. всего лишь на 13% (с 2168,8 млрд. руб. до 2452,5 млрд. руб. Это будет означать сокращение расходов на здравоохранение в реальном выражении на 4,5%.

Это ставит под сомнение реалистичность выполнения задач перехода к эффективному контракту в здравоохранении и модернизации системы здравоохранения. В документе упоминается о финансировании из федерального бюджета Государственной программы «Развитие здравоохранения». Согласно Указу Президента РФ от 7 мая 2012 г. «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения», эта программа должна стать основным инструментом модернизации системы здравоохранения. Однако предполагаемые размеры ее финансирования в данном документе не обозначены.

Не предусматривается никакой корректировки направлений расходов в рамках Национального проекта «Здоровье». В частности, сохраняются стабильно низкими расходы на мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака - 0,8 млрд. руб. в 2102-2014 гг. Это, очевидно, идет вразрез с задачей активизировать работу по обеспечению условий для ведения здорового образа жизни, сформулированной в Указе Президента от 7 мая 2012 г. «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения».

Переход на полный тариф оплаты медицинских услуг в системе ОМС позволит расширить участие частных медицинских организаций в ОМС и привлечь инвестиции в здравоохранение, в том числе в рамках частно-государственного партнерства. Но переход к полному тарифу оплаты медицинской помощи в системе ОМС - это лишь одно из условий решения этой задачи. Механизм привлечения частных медицинских организаций значительно сложней и пока он не создан. Для формирования заинтересованности в серьезных инвестиционных проектах требуется обеспечить устойчивость отношений в системе ОМС, в частности перейти на долговременные договоры участия частных организаций (как минимум, на три года). Но даже при соблюдении этого условия частный бизнес с высокой степенью вероятности будет вкладывать средства преимущественно в те инвестиционные проекты, которые дают возможность получить быстрый коммерческий результат. Поэтому нужно более реалистично оценивать возможности государственно-частного партнерства, делая акцент на решающую роль государства в финансировании закупки дорогостоящего медицинского оборудования и прочих инвестиционных объектов стоимостью свыше 100 тыс. руб (как это предусмотрено законодательством). Между тем источники государственного финансирования крупных инвестиций в документе не обозначены.

В целом следует констатировать, что предложенные принципы бюджетной политики в сфере здравоохранения ориентированы на инерционный сценарий развития системы здравоохранения. Совместимость предлагаемой политики с задачами развития здравоохранения и увеличения продолжительности жизни российских граждан до 74 лет в 2018 году, определенными в Указах Президента от 7 мая 2012 г. № 598 «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения» и № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» не просматривается. А планируемое изменение структуры источников бюджетного финансирования здравоохранения в пользу региональных бюджетов предсказуемо повлечет сокращение государственного финансирования здравоохранения в реальном выражении и усиление соответствующей дифференциации между регионами. Все это будет способствовать дискредитации задач развития здравоохранения, поставленных Президентом РФ. Экспертный доклад об Основных направлениях бюджетной политики на 2013-2015 гг.

Необходимость в дополнительных расходах федерального бюджета на здравоохранение диктуется двумя обстоятельствами. Во-первых, представленные в ОНБП оценки расходов по трем главным источникам нереалистичны. Региональные бюджеты, как отмечалось, после выполнения законодательно установленных обязательств по взносам на ОМС неработающего населения с высокой степенью вероятности не смогут быть источником сколько-нибудь заметного прироста финансовых ресурсов здравоохранения. В то же время прирост средств ОМС не сможет обеспечить финансирование необходимых мероприятий по модернизации здравоохранения.

Несомненно, ряд этих мероприятий способен обеспечить экономию в системе здравоохранения. Прежде всего, это мероприятия по реструктуризации отрасли - расширение функционала участковой службы, перемещение части стационарной помощи на амбулаторный этап, сокращение избыточных коек по ряду профилей, дифференциация больниц по степени интенсивности лечения, перераспределение и концентрация специализированного коечного фонда. Например, за счет повышения эффективности амбулаторно-поликлинической помощи, прежде всего работы участкового звена, объем стационарной помощи может быть сокращен за 2012-2015 гг. на 10% - с 2,78 до 2,6 койко-дней в расчете на одного жителя (ряд регионов страны уже достиг этого уровня). Экономия на сокращении стационарной помощи может составить 64,2 млрд. руб. в 2015 году.

Но это расчетная экономия, и для того, чтобы ее реально обеспечить, потребуются дополнительные вложения. Чрезмерные объемы стационарной помощи и длительные сроки госпитализации во многом определяются тем, что первичное звено здравоохранения пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных - в силу слабого технического оснащения, никого квалификационного уровня значительной части амбулаторных врачей, их слабой экономической мотивации. Это диктует необходимость затрат на реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи - расширение функций центров здоровья, реализацию программ управления хроническими заболеваниями, повышение потенциала узких специалистов поликлиник. Потребность в расходах на реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи оценивается в 9-10 млрд. руб. в год.

Таблица 3 Потребность в дополнительных расходах на здравоохранение, млрд. руб. расчеты НИУ ВШЭ

№	Направления расходов	2013	2014	2015
		1,291	1,389	1,473
1.	Реорганизация оказания амбулаторно-поликлинической помощи	9,2	9,9	10,5
2.	Создание системы льготного лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении	-	72,9	76,9
3.	Реструктуризация стационарной помощи	38,7	41,7	44,2
4.	Информатизация здравоохранения	32,3	34,7	36,8
5.	Переход к эффективному контракту	181,4	285,2	290,3
6.	Формирование здорового образа жизни	8,4	9,0	9,6
7.	Всего по пп. 1-6	270,0	453,4	468,3
8.	Экономия за счет реструктуризации медицинской помощи	18,9	40,4	64,2
9.	Потребность в дополнительном финансировании = (7 - 8)	251,1	413,0	404,1

Имеет значение и слабость лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, заставляющая больных пользоваться услугами стационара без особой клинической необходимости и снижающая общий эффект лечения. Включение лекарственных средств в программу государственных гарантий должно стать приоритетом финансирования здравоохранения. Важно учитывать, что ожидаемая экономия на изменении структуры оказания медицинской помощи будет сопоставима с потребностью в дополнительных средствах на повышение доступности и качества стационарной помощи, что безусловно необходимо для решения задач, поставленных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012. Для этого нужны дополнительные инвестиции на дифференциацию коечного фонда по уровню интенсивности, создание сети межрайонных центров, приобретение современного дорогостоящего медицинского оборудования в размере, как минимум, 38-44 млрд. руб. в год. Кроме того, для повышения доступности и качества медицинской помощи нужны вложения в информатизацию здравоохранения - в размере 32-37 млрд. руб. в год. Эти расходы явно не вписываются в логику экономии средств за счет структурных преобразований.

Чтобы выйти на планируемые параметры эффективного контракта в 2018 г., за 2012-2015 гг. необходимо пройти, как минимум, половину пути: повысить оплату труда врачей с 129% по отношению к средней по экономике региона до 172%, оплату труда среднего медицинского персонала - с 73 до 89%. Это потребует дополнительно 181-290 млрд. руб. (минимальная оценка).

Развитие мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан РФ, включая популяризацию культуры здорового питания, спортивно-оздоровительных программ, профилактику алкоголизма и наркомании, противодействие потреблению табака, потребует дополнительных расходов в размере 8-10 млрд. руб. в год.

Далее выделим проблемы финансирования здравоохранения. Целесообразно рассматривать проблему финансирования здравоохранения в свете двух аспектов: количественного и качественного. В рамках количественного подхода можно выделить несколько существенных проблем. На первом месте, отметим дефицит денежных средств, выделяемых из бюджетов, который, в свою очередь, ведет к тотальному недофинансированию государственной системы здравоохранения. Как следствие, наблюдаем отсутствие достойной оплаты труда работников соответствующих учреждений; слабые стимулы соблюдения современных стандартов лечения. Нет возможности в должной мере снабжать медицинские учреждения современным оборудованием и расходными материалами. Кроме того, происходит развитие коррупции и теневой экономики.

Рассматривая качественный аспект, можно также выделить ряд острых проблем. Во-первых, недостаточно эффективное распределение бюджетных средств между различными уровнями (например, между уровнями медицинских учреждений). Здесь отметим, что распределение бюджетных средств по статьям бюджетной классификации и соблюдение принципа их целевого использования (как его понимают финансовые органы) не позволяет осуществлять маневрирование ресурсами в зависимости от конкретных условий и для решения конкретных задач.

Кроме того, действующая структура финансовых органов содержит множество промежуточных звеньев, замедляющих движение финансовых потоков. Не исключена и коррупционная составляющая. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокий риск коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупка дорогостоящего оборудования) вместо развития кадрового потенциала.

Во-вторых, имеет место недостаточно эффективное использование бюджетных средств внутри самих организаций. Это связано как с нехваткой кадров для управления финансированием и собственностью, так и с их некомпетентностью и коррумпированностью.

Отсутствие системы показателей экономического развития для медицинских заведений снижает их заинтересованность в поиске путей более эффективного использования выделяемых бюджетом денежных средств.

Наиболее острой проблемой, относящейся к кадровым ресурсам здравоохранения в России, является дефицит медицинских работников, связанный с отсутствием притока кадров из числа выпускников образовательных организаций, высокая мобильность и отток медицинских работников из сельской местности.

Еще одной проблемой являются дефицит, диспропорции и дисбаланс кадрового обеспечения, особенно в сельской местности, а также недостаточный уровень подготовки медицинских кадров, в том числе управленческого персонала.

Одновременно отмечается недостаточный уровень удовлетворенности медицинских работников своей работой и размером заработной платы, и как следствие - отток медицинских кадров из государственной системы здравоохранения.

Усугубляет ситуацию резкое различие в доступности и качестве медицинской помощи по субъектам Российской Федерации, в том числе связанное с отсутствием информированности пациентов об условиях и порядке предоставления бесплатной медицинской помощи, что ведет к сокращению ее доступности, росту платных медицинских услуг.

Еще одной важной проблемой для субъектов Российской Федерации является большое количество населенных пунктов без медицинских организаций, расположенных в труднодоступных и отдаленных территориях, транспортное сообщение с которыми затруднено или отсутствует. В таких территориях население порой ограничено в доступности медицинской помощи.

Таким образом, важно отметить, что средства, выделяемые бюджетами в здравоохранение явно не достаточно, так как расходы значительно ниже рекомендуемого ВОЗ уровня. Однако, помимо недостатка расходов на социальную сферу, возникает и вопрос об эффективности использования имеющихся ресурсов. Минимально необходимые дополнительные расходы бюджетной системы на здравоохранение для реализации задач, определенных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012, составляют 251,1 млрд. руб. в 2013 г.; 413,0 млрд. руб. в 2014 г.; 404,1 млрд. руб. в 2015 г. Обеспечить это за счет средств системы ОМС и увеличения затрат на здравоохранение из консолидированных бюджетов субъектов РФ, очевидно, не представляется возможным.

В настоящее время необходимо дальнейшее совершенствование федерального и регионального законодательства в сфере финансирования учреждений здравоохранения.

Поскольку, анализ финансового обеспечения, видов и объемов медицинской помощи, которые определены программой государственных гарантий на 3 года, показывает следующее. На текущий момент начинает складываться дефицит ее финансового обеспечения, связанный с ростом доли расходов на оплату труда в общих расходах на медицинскую помощь, несмотря на расширение с начала 2014 года статей затрат, включенных в тариф по ОМС. В связи с этим, исполнение в субъектах Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2599-р «О плане мероприятий («дорожной карте») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» становится крайне напряженным. Кроме того, увеличиваются расходы медицинских организаций на развитие специализированной, реабилитационной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Баланс заявленных государством обязательств и их финансового обеспечения - основа эффективной реализации программы госгарантий. При этом перспектива ее дальнейшего совершенствования, несомненно, связана как с ревизией государственных обязательств, так и с увеличением финансирования, обусловленного повышением расходов на содержание медицинских организаций, внедрением новых медицинских технологий, увеличением оплаты труда медицинских работников.

Необходимо внести изменения в законодательные акты в сфере охраны здоровья, регулирующие систему стандартизации в здравоохранении, направленные на оптимизацию расходов и обеспечение доступности медицинской помощи. Кроме того предлагаем использовать единые подходы к планированию и оплате стационарной медицинской помощи, ориентированные на результат, что позволит высвободить финансовые средства и направить их на решение актуальных проблем здравоохранения.

Дальнейшее эффективное развитие системы здравоохранения невозможно без увеличения бюджетного финансирования, средств ОМС и привлечения иных источников финансирования. Решение данной проблемы видится в направлении части средств, полученных в результате контрольных мероприятий в системе ОМС, на устранение выявленных дефектов. Эти средства в настоящее время растворяются в доходах страховщиков и не используются для улучшения качества медицинской помощи, а их размер за 2012 год в целом по Российской Федерации составил 21 млрд. рублей.

Другим источником привлечения в отрасль финансовых средств может стать направление части акцизных сборов от табачной продукции на нужды здравоохранения. Решение проблемы дефицита финансовых средств мы видим и в привлечении ресурсов частных медицинских организаций на условиях государственно-частного партнерства. Вместе с тем, механизмы привлечения ресурсов в рамках такого партнерства не отработаны. Закон о концессиях в системе здравоохранения не получил должного развития. Формирование единого правового поля для реализации проектов государственно-частного партнерства не завершено. Поэтому рабочая группа считает необходимым разработать ряд нормативных правовых документов для реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении, которые бы предусматривали, в том числе, возможности предоставления налоговых льгот частному бизнесу, закупку медицинского оборудования на условиях финансового лизинга и другие возможности.

Одна из важных проблем, которая сегодня стоит перед российским здравоохранением - это снижение смертности и увеличение продолжительности жизни граждан. В числе важных звеньев процесса по восстановлению и укреплению здоровья населения является медицинская реабилитация, понятие которой отражено в Законе «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Сегодня доступность реабилитационной помощи остается низкой. Это объясняется недостаточным или непрофильным оснащением реабилитационных подразделений, устаревшей программой подготовки кадров, отсутствием преемственности проведения реабилитационных мероприятий медицинскими организациями.

В качестве основных путей решения указанных проблем предлагаем создать трехэтапную систему медицинской реабилитации в субъектах Российской Федерации, установить норматив объема и стоимости реабилитации в программе государственных гарантий. Главным итогом развития системы реабилитации станет восстановление здоровья населения, снижение трудопотерь, инвалидности и преждевременной смертности, увеличение продолжительности и повышение качества жизни. Информатизация здравоохранения является одним из серьезных и в тоже время проблемных направлений. В рамках мероприятий программы модернизации по внедрению информационных технологий в здравоохранение предусматривалось создать информационные ресурсы и сервисы, которые позволили бы, используя этот системный инструмент, перейти к качественно новому уровню организации и управления отраслью. В результате информационные технологии должны были стать доступной, понятной и неотъемлемой частью в системе оказания медицинской помощи. Планировалось, что в ближайшей перспективе основной объем медицинской информации должен был стать цифровым, документооборот - электронным и юридически значимым.

Сегодня интеграция региональных медицинских информационных систем в единую государственную информационную систему здравоохранения Российской Федерации еще не завершена, нет механизма межведомственного взаимодействия между органами власти и организациями, владеющими сведениями о гражданах не только в целях оказания государственных услуг, но и для осуществления своих функций (организации системы здравоохранения, социального развития, службы ЗАГС, фондов обязательного медицинского, социального страхования и пенсионного фонда). Для завершения этих процессов требуется разработать нормативную правовую базу для взаимодействия всех участников процесса.

Выявление проблем финансирования здравоохранения и анализ пути совершенствования эффективности расходования бюджетных средств в области здравоохранения показали, что анализ проблемы финансирования здравоохранения должен охватывать как количественную, так и качественную характеристику, с тем, чтобы определить не только (и даже не столько) размеры дефицита бюджетных ресурсов в данной сфере, сколько недостатки существующего механизма бюджетного финансирования, включая его организацию и институциональное оформление.

Ключевым механизмом для решения обозначенных проблем и повышения качества и доступности системы здравоохранения может стать возросшая автономность медицинских заведений, достигаемая через делегирование им соответствующих задач и полномочий. В свою очередь, эти учреждения должны стать более подотчетными в части их финансовой деятельности и реализуемой стратегии, но это не должно влиять на степень их самостоятельности. Следует ускорить разработку законодательной базы, что приведет к скорейшей интеграции политики в области здравоохранения и экономики. Кроме того, необходимо выработать определенные гарантии финансирования данной сферы, закрепить их законодательно и ввести жесткий контроль за их соблюдением. Необходим поиск альтернативных способов финансирования на основе их детальной разработки на теоретическом и правовом уровнях. Роль государственного финансирования не должна более оставаться неизменной, требуется дополнительные внебюджетные инвестиции. Для стимулирования внебюджетного финансирования целесообразно обеспечить необходимые финансовые побудительные мотивы (например, снизить налоговую нагрузку).



Заключение

В заключении необходимо отметить, что изучение развития системы здравоохранения в Российской Федерации показало, что в настоящее время система здравоохранения России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями ее социально-экономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер. Здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся отрасль, в которой постоянно разрабатываются новые лекарственные препараты и методы лечения, появляется возможность лечить ранее неизлечимые болезни. Однако все это приводит к удорожанию медицинских услуг, к увеличению потребности в финансовых ресурсах.

...