Проблемы финансироования здравохранения России

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Экономика и финансы здравоохранения РФ

1.1 Основные пути финансирования здравоохранения в Росси

1.2 Социально-экономические аспекты системы здравоохранения в России

2. Анализ результатов деятельности системы здравоохранения

2.1 Развитие здравоохранения в РФ и других странах

3. Пути решения финансовых проблем здравоохранения в Российской Федерации

3.1 Перспективы развития здравоохранения в РФ

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Развитие системы здравоохранения является неотъемлемой составляющей уровня и качества жизни населения и выполняет важнейшую роль в экономическом развитии регионов и страны в целом, обеспечивая воспроизводство и качество трудовых ресурсов, создающих базу для социально-экономического роста.

Процессы, проходящие в российском министерстве здравоохранения последние 15 лет, привели к формированию в России децентрализованной системы здравоохранения. Однако процесс повышения самостоятельности на местах обгонял наполнение местных бюджетов и формирование необходимой нормативно-правовой базы. Образовалась своеобразная дыра между федеральными и региональными органами управления здравоохранения, с одной стороны ,с другой стороны- муниципальной системой здравоохранения .С этого момента в России было предпринято несколько последовательных шагов для исправления сложившейся ситуации.. В комплексе проводимых российских социально-экономических реформ важнейшее место занимает дальнейшее развитие страховой медицины, переход к которой объясним спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием в стране сектора платных услуг. Цель курсовой работы состоит в изучении организационно-экономического механизма финансирования здравоохранения в России. Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

1 определить основные направления финансирования здравоохранения в России;

2 проанализировать современное состояние сферы здравоохранения и тенденции финансирования в здравоохранении;

3 изучить пути совершенствования финансирования здравоохранения в России.

Объектом курсовой работы является проблемы финансирования и развития экономики здравоохранения в России.

Методологической и теоретической основой курсовой работы являются

а) системный подход к исследуемым процессам;

б) исследования ученых и специалистов в области финансирования здравоохранения;

в) практический опыт государственного регулирования здравоохранения в России и зарубежных странах;

г) концептуальные подходы, реализуемые в законодательных и нормативных актах Российской Федерации, методических и аналитических документах органов государственного управления.

Информационной базой курсовой работы послужили справочно-статистические материалы Минздравсоцразвития России, Минэкономразвития России, Минфина России, официальные СМИ, аналитические отчеты.

финансирование здравоохранение россия

1. Экономика и финансы здравоохранения РФ

1.1 Основные пути финансирования здравоохранения в России

Основными источниками финансирования здравоохранения является государственный бюджет, формируется бюджет за счет поступления общих налогов от хозяйствующих субъектов и непосредственно населения. Поступлением от предприятий осуществляется в виде налогов в рамках налогового законодательства. Из полученных доходов государство в лице Минфина России выделяет определенные средства на содержание и развитие Министерства здравоохранения. Согласованный между Минфином и Минздравом бюджет одобряет Правительство Российской Федерации. С момента утверждения государственный бюджет становится законом и обязателен для исполнения. Распорядителями кредита (исполнителями бюджета) являются министры и руководители местных органов власти (первая ступень), руководители подчиненных министерствам организаций и учреждений (вторая ступень), руководители других организаций и учреждений (третья ступень). Таким образом, администрация учреждений здравоохранения является распорядителем кредитов третьей степени.

Учреждения здравоохранения финансируются их бюджетов соответственно их подчиненности: республиканского подчинения - за счет республиканского бюджета, областного подчинения - за счет областного бюджета, городского - за счет города, местные - из местных бюджетов. При этом возможно дополнительное финансирование учреждений здравоохранения «сверху-вниз», то есть за счет бюджетов вышестоящих органов управления. Одним из источников финансирования здравоохранения служат личные средства потребителя медицинских услуг. Основным источником финансирования здравоохранения в России является по-прежнему бюджет всех уровней (федеральный, региональный, местный). Система здравоохранения характеризуется наличием глубоких экономических проблем, которые происходят на протяжении последних десяти лет: - финансовая необеспеченность государственных гарантий медицинской помощи населению; - незавершенность введения системы обязательного медицинского страхования; - существенное территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи; - отсутствие экономических механизмов, побуждающих участников системы здравоохранения к росту эффективности использования общественных ресурсов. Размеры государственного финансирования здравоохранения, сократившиеся более чем на треть в 90-е годы, стали увеличиваться с 2000 года, но не достигли уровня пятнадцатилетней давности. Произошел разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Расходы населения на лекарство и медицинские услуги устойчиво растут высокими темпами. Все больше и больше становится платных медицинских услуг, несмотря на рост государственного финансирования в последние годы. Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снизилось качество бесплатной медицинской помощи. В основном от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении качественной медицинской помощи. Проблема усугубляется тем, что подходы к финансированию государственных гарантий оказания медицинской помощи населению не позволяют четко определить зависимость оплаты и качества помощи, которая должна бесплатно предоставляться гражданам. Ссылки на недостаточность государственного финансирования здравоохранения и на неисполнимость декларативных правил бесплатного медицинского обеспечения используются медицинскими работниками и руководителями здравоохранения в качестве оправдания снижения качества медицинских услуг и предоставления за плату услуг, которые реально должны быть оказаны для граждан бесплатно. По- этому без конкретизации государственных гарантий медицинской помощи, разграничения медицинской помощи на бесплатные и платные медицинские услуги уже нельзя рассчитывать на то, что проблему разрыва между гарантиями и их финансовым обеспечением можно решить лишь путем увеличения размеров государственного финансирования здравоохранения. Существующая система обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет целый ряд серьезных изъянов, преодоление которых требует изменений самой модели ее существования. Главным изъяном является несбалансированность программ ОМС с размерами страховых платежей. Система ОМС аккумулирует лишь 41,9% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения. Эта проблема порождена прежде всего невыполнением субъектами Российской Федерации и органами местного самоуправления обязательств по уплате страховых взносов на неработающее население в полном объеме. Правда, в последние годы обозначилась тенденция увеличения размеров взносов за неработающее население, но это кардинально не меняет ситуации.

Сложившаяся модель ОМС не оказала существенного влияния на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Не оправдались первоначальные ожидания появления конкуренции между страховщиками, стимулирующей их активность в защите прав застрахованных и оптимизации размещения заказов среди медицинских организаций. Население практически не может выбрать страховщика, а сами страховщики не несут финансовых рисков в отношении оплаты медицинской помощи и поэтому не заинтересованы в выборе более эффективных вариантов организации предоставления медицинской помощи застрахованным. Эти проблемы во многом обусловлены низкой управляемостью системы ОМС. По существу, эта система распалась на множество фрагментов с построением каждым субъектом Российской Федерации собственной модели ОМС. Таким образом, серьезной проблемой обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи является значительная дифференциация размеров государственного финансирования здравоохранения по регионам. Центральной проблемой организации финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является двойственность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС. Такие виды помощи должны были оплачиваться только за счет средств ОМС, но на практике продолжают финансироваться как из системы ОМС, так и из бюджета. Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения получают примерно от 50 до 60% средств в виде бюджетного финансирования содержания учреждения, от 30 до 50% - из системы ОМС в виде оплаты оказанной медицинской помощи и от 5 до 15% - в виде доходов от оказания платных медицинских услуг населению. Согласно федеральным рекомендациям, бюджетные и страховые средства должны использоваться для покрытия разных статей расходов. На практике же нередко отдельные статьи расходов лечебно-профилактических учреждений покрываются одновременно из двух указанных источников финансирования. Это создает у учреждений заинтересованность в затратном хозяйствовании, а не в более эффективном использовании ресурсов

1.2 Социально-экономические аспекты системы здравоохранения в России

Здравоохранение и экономика тесно переплетаются: состояние здоровья населения имеет ключевое значение для экономического развития и наоборот. Однако общее признание этих фактов далеко не всегда находит реализацию на практике. Стратегическая задача обеспечения здоровья населения не подвергается сомнению, особенно на макроуровне. Однако когда встает вопрос о распределении ресурсов, ситуация складывается не так однозначно. Например, существует проблема взаимодействия структур, отвечающих за финансирование и организацию охраны здоровья населения, особенно министерства здравоохранения и финансов. Их взгляды на проблему часто не совпадают. Министерство финансов обычно стремится контролировать расходы, не всегда отдает приоритет здоровью и рассматривает расходы на здравоохранение как наилучшее использование ресурсов, в то время как министерство здравоохранения озабочено обеспечением больших ресурсов для удовлетворения потребности в охране здоровья населения. Поэтому вопрос о роли здравоохранения как системы в обеспечении здоровья населения по-прежнему стоит на повестке дня и нуждается в дальнейшей проработке. Однако хотелось бы сделать некоторые общие замечания, которые носят общий методологический характер.

В экономике не существует ничего бесплатного, так же как и не существует бесплатной медицины. Когда говорят «бесплатно», то подразумевают только тот факт, что граждане не платят в момент получение медицинской услуги. Однако в любом случае они ее оплачивают или через общие налоги, или страховые механизмы, тем более что современные системы здравоохранения в основном построены на принципе предварительной оплаты. Поэтому утверждения о том, что наша медицина якобы бесплатная, является или экономической безграмотностью, или политическим маневром, направленным на обоснование необходимости привлечения населения к непосредственной оплате медицинской помощи. Отсюда возникает и проблема механизмов перераспределения средств в здравоохранении. В страховании возникает хорошо известная и описанная проблема третьей стороны. Это означает, что в условиях медицинского страхования между потребителем/пациентом и производителем/медицинским работником возникает посредник. С одной стороны, это ведет к удорожанию системы, так как часть средств отвлекается на обслуживание посреднических операции, а с другой стороны, возникают стимулы к избыточному потреблению как у пациента, так и врача, так как они непосредственно не участвуют в процессе оплаты, что также приводит к росту расходов на здравоохранение.

Главный вопрос, который сегодня волнует специалистов в области экономики здравоохранения состоит в том, что представляют собой расходы на здравоохранение - затраты или инвестиции в человека. Концептуализация инвестиций в здоровья осуществляется в рамках теории человеческого капитала. Если человеческий капитал важен для развития экономики, а здоровье составляет его важную часть, то здоровье важно для экономического результата и наоборот, экономический результат важен для здоровья. Здоровье может влиять на экономические результаты как на уровне страны, так и на уровне индивида в развитых странах в основном по четырем каналам, а именно более высокая производительность, увеличение предложения рабочей силы, повышение квалификации как результат обучения, увеличение накоплений для инвестиций в физический и интеллектуальный капитал. Следует отметить, что здравоохранение как система сама по себе играет важную экономическую роль, так как это большой сектор. Например, сегодня в странах ЕС он достигает 7 процентов ВВП, около 9 процентов работников занято в здравоохранении. Поэтому непосредственно работа данного сектора, его производительность оказывает влияние на развитие экономики, ее конкурентоспособность через влияние на затраты на рабочую силу, гибкость рынка труда и распределение ресурсов на макроэкономическом уровне.

Истинное экономическое значение здоровья возрастает, если учесть концепцию так называемого полного дохода. Она исходит из того, что такой показатель как ВВП не является идеальным измерителем социального благосостояния, так как он не включает нерыночные товары, в том числе ценность здоровья. Реальная цель экономической активности заключается не только в производстве товаров, а в максимизации социального благосостояния. Так как здоровье является неотъемлемым компонентам общего социального благосостояния, измерение экономических затрат болезни только в терминах упущенного ВВП оставляет за бортом потенциально значительную часть ее влияния на полный доход.

Характеризуя экономические проблемы современного российского здравоохранения здоровье необходимо рассматривать не как просто побочный продукт экономического развития, а как один из важных детерминантов экономического развития и снижения бедности. Расходы на здравоохранение - это, прежде всего, инвестиции, которые приносят экономическую отдачу, а не просто как расход/затраты. При этом отношения между здоровьем и экономикой не просто двусторонние, а взаимоусиливающие, то есть обеспечивают большую отдачу от инвестиций определенных средств как в здоровье, так и в экономику по сравнению с инвестициями тех же средств только или в экономику, или в здоровье. Однако для развитых стран это не такой простой вопрос, так как уже достигнут определенный уровень здоровья и необходимо понять, какую отдачу принесут дополнительные инвестиции. И, наконец, необходимо понимать экономическую сущность альтернативы. С точки зрения экономической теории ограниченность ресурсов приводит к феномену альтернативной стоимости (издержек выбора). Если определенные ресурсы потрачены на одни цели, то они уже не могут быть потрачены на решение других задач, то есть нужно выбирать вариант, наиболее эффективный с точки зрения повышения общего благосостояния. Кроме того, нужно помнить и об упущенной выгоде от принципиально возможных, но не реализованных проектов. Однако на практике этого достаточно трудно добиться, так как нужно проводить анализ вариантов на основе полной и достоверной информации, что требует значительных затрат.

2. Анализ результатов деятельности систем здравоохранения

2.1 Оценка финансового обеспечения системы здравоохранения

Система здравоохранения является неотъемлемой частью социально-экономической политики государства. Согласно статье 41 Конституции РФ медицинская помощь является бесплатной для населения. В этой связи становится актуальной проблема определения источников и размеров финансирования расходов системы здравоохранения. Их должно быть достаточно не только для поддержания текущего функционирования сферы здравоохранения, но и её развития. Дефицит средств бюджетов публично-правовых образований, системы обязательного медицинского страхования приводит к росту частных расходов на здравоохранение, а в неблагоприятных экономических условиях - стимулирует рост теневой экономики в этом секторе.

Перед системами здравоохранения всех стран мира стоят сложные проблемы. Некоторые страны (в том числе и Россия) вынуждены бороться с кризисом системы здравоохранения. Причем такой кризис каждой отдельно взятой страны глубоко коренится в демографических, социально-экономических, культурных процессах и является их общим следствием.

Общая тенденция к снижению доли доходов и расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации по отношению к ВВП определяет тенденцию к снижению расходов по отношению к ВВП по всем разделам, кроме национальной обороны, культуры, здравоохранения, обслуживания долга (таблица 1).Таблица 1 - Расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации по разделам классификации расходов бюджетов4 Таблица 1 - Расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации по разделам классификации расходов бюджетов⁴

Из таблицы 1 видно, что расходы федерального бюджета по разделу «Здравоохранение» предусмотрены в 2015 году в сумме 391,0 млрд. рублей, в 2016 году - 396,3 млрд. рублей, в 2017 году - 386,1 млрд. рублей. При этом в 2015 году расходы сокращаются по сравнению с 2014 годом на 89,8 млрд. рублей, в 2016 году увеличиваются на 5,3 млрд. рублей относительно 2015 года, в 2017 году сокращаются на 10,2 млрд. рублей относительно 2016 года.

Уменьшение расходов в 2015 году вызвано: - вступлением в силу отдельных норм законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ)), согласно которым федеральные медицинские организации в 2015 году полностью входят в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), за исключением медицинских услуг, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования - на 55,7 млрд. рублей;- завершением, начиная с 2015 года, предоставления субсидий на закупку оборудования в целях совершенствования медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях, на проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, а также мероприятий по развитию службы крови (в связи с завершением мероприятий, реализуемых в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье») - на 19,0 млрд. рублей;- сокращением инвестиционных расходов в связи с вводом в эксплуатацию объектов - на 5,8 млрд. рублей.

Увеличение бюджетных ассигнований в 2016 - 2017 году связано с ростом расходов на оказание государственных услуг медицинскими организациями, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, в том числе на оплату труда медицинских работников федеральных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении федеральных органов исполнительной власти, в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». В 2016 году - на 10,7 млрд. рублей; в 2017 году - 16,1 млрд. рублей.

Кроме того, повышение расходов в 2017 году связано с увеличением расходов на повышение качества и доступности для населения медицинской помощи за счет строительства новых и окончания строительства ранее начатых объектов здравоохранения, а также создание инновационного медицинского кластера в рамках реализации мероприятий ФЦП «Юг России (2014 - 2020 годы)» в сумме 7,0 млрд. рублей.

Вместе с тем, на компенсацию выпадающих доходов бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования в связи с отменой льгот по страховым взносам для отдельных категорий плательщиков будет направлено на 24,8 млрд. рублей меньше, чем в 2016 году. Указанные ассигнования предусмотрены в условно-утвержденных расходах федерального бюджета.

Перед системами здравоохранения всех стран мира стоят сложные проблемы. Некоторые страны (в том числе и Россия) вынуждены бороться с кризисом системы здравоохранения. Причем такой кризис каждой отдельно взятой страны глубоко коренится в демографических, социально-экономических, культурных процессах и является их общим следствием.

Это объясняется сложной экономической ситуацией в стране, сложившейся в результате входа в состав России новых территорий -- Крыма и Севастополя. Процедура присоединения потребует дополнительных расходов, неучтенных в проекте бюджета. Тем не менее, здравоохранение, несмотря на проблему нехватки ассигнований все же остается в числе приоритетных для государства. Это обусловлено тем, что развитие любой страны тесно связано с уровнем и качеством предоставляемых медицинских услуг.

Стоит отметить, что в сравнении с другими государствами расходы на здравоохранение в РФ катастрофически малы. Россия тратит на финансирование данной сферы вдвое меньше стран «большой семерки»: США, Франция, Великобритания, Канада, Япония -- 7,1--7,9 % ВВП. Она отстает даже от развивающихся стран: в Венгрии, Польше, Болгарии и Эстонии власти расходуют 4,2--4,9 % ВВП. Кроме того, России так и не удалось увеличить финансирование здравоохранения до минимальных стандартов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) -- 5,5--6 % ВВП. По оценке ВОЗ, Россия сегодня по финансированию здравоохранения стоит на 70-м месте в мире, а по эффективности здравоохранения на 130-м.Для выхода из этого тяжелейшего кризиса нужен целый комплекс серьезных мер, включающий разработку концепции долгосрочного развития отечественного здравоохранения и полноценной правовой базы, в том числе закона «О государственных гарантиях оказания медицинских услуг», создание единой системы стандартов оказания медицинских услуг и лекарственной помощи.

Все системы здравоохранения в зависимости от преобладающего источника финансирования можно разделить следующим образом: - социально-страховые (Германия, Франция, Япония, Россия);- государственные (Великобритания);- рыночные (США).Сфера российского здравоохранения относится к первому виду. Она базируется на трех источниках финансирования. Это средства федерального и регионального бюджетов и Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), которые можно объединить в два канала -- бюджетный и страховой. В большинстве экономически развитых стран финансирование расходов на здравоохранение осуществляется преимущественно за счет средств государства, а в отдельных субъектах имеет место только бюджетное финансирование. Причем даже в США с их развитой системой частного медицинского страхования и платной медициной государственные расходы на реализацию целевых программ, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь бедным, а также пожилым гражданам, превышают частные расходы. Однако в России в структуре расходов на здравоохранение существенное значение имеет бюджет ФОМС. В ближайшие годы он будет расти. Доходы ФОМС вырастут с 1 трлн. рублей в 2013 г. до 1,2 трлн. в 2014 г. Увеличение доходов фонда произошло за счет пересмотра тарифа страхового взноса c 3,1 % до 5,1 %.Не менее серьезным пороком российской системы здравоохранения является неэффективность механизма распределения средств бюджетов публично-правовых образований и государственных внебюджетных фондов. Зачастую средства не доходят до своих получателей, либо используются не по целевому назначению. Система здравоохранения, наряду со сферой образования, по мнению экономических аналитиков, являются самыми коррумпированными. С целью преодоления названной проблемы указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» решено повысить уровень оплаты труда отдельных работников социальных учреждений.5 (Таблица 2) Таблица 2 - Динамика размера заработной платы работников бюджетной сферы на период 2014--2016 гг.6

По данным таблицы 2, наблюдается рост абсолютных, и относительных показателей заработной платы. В плановом периоде предполагается повысить средний уровень оплаты труда врачей на 14609 руб. (47,7 %), среднего медицинского персонала на 6065 руб. (37 %), младшего медицинского персонала на 8030 руб. (67,2 %).Важной задачей, на современном этапе систем здравоохранения России и другими странами, является достижение равного доступа к полному спектру медицинских услуг для каждого человека. Дорогостоящие виды медицинских услуг могут значительно повышать эффективность обследования и лечения по сравнению с традиционными методами, а в некоторых случаях -- просто незаменимы. Однако возрастает ограниченность доступа к получению таких видов услуг для многих граждан, не располагающих достаточными собственными средствами. Данная проблема может быть частично решена путем применения программно-целевого финансирования расходов бюджета на здравоохранение, которое имеет дополняющий характер по отношению к проводимым в сфере здравоохранения структурным реформам. Они помогут открыть доступ к дорогим медицинским услугам для отдельных групп населения. Не менее важную роль играет расширение деятельности и поддержка со стороны государства благотворительных фондов. Аккумулируемы ими средства, идут на оказание медицинской помощи (в отечественных и зарубежных клиниках) лицам, которые в силу недостатка собственных сбережений не могут приобрести эти услуги. В России действуют благотворительные фонды «Улыбка», «Милосердие», «Виктория» и т. д.

Основываясь на выше приведенных аргументах можно сделать вывод о том, что необходимо серьезное преобразование системы здравоохранения. Оно состоит в следующем:

- переориентация ее с процесса обеспечения функционирования на достижение важных, социально значимых результатов;- повысить качество медицинских услуг;- формирование механизма финансового обеспечения отрасли, адекватного современным требованиям ее развития.

Объем финансирования здравоохранения в 2014-16 годах не уменьшается. В целях дальнейшего повышения эффективности бюджетных расходов в сфере здравоохранения в очередном году и плановом периоде предлагается принять меры по:- снижению неэффективных затрат и продолжению мероприятий, связанных с повышением производительности труда в этой сфере;- снижению уровня госпитализации и сокращению длительности пребывания в стационаре;- снижению затрат на администрирование и закупки лекарственных средств, медицинских изделий и медицинского оборудования;- сокращению затрат, не связанных с оказанием медицинской помощи, в том числе инвентаризации имеющихся земельных участков, площадей зданий и их состояния в разрезе отдельных учреждений, сокращению налогооблагаемой базы, коммунальных услуг;- реализации мероприятий, предусмотренных Стратегией лекарственного обеспечения населения Российской Федерации, утвержденной Минздравом России 13 февраля 2013 года, в том числе по формированию перечня взаимозаменяемых лекарственных препаратов для медицинского применения- уточнению структуры базовой программы ОМС и приведение ее в соответствие с доходами от уплаты страховых взносов в целях недопущения возникновения дефицита при ее реализации, так как согласно статье 4 Федерального закона № 326-ФЗ устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;- реализации стратегии развития добровольного медицинского страхования.

Государственные расходы на здравоохранение в 2015-2017 гг. не вырастут. Так, расходы из всех бюджетов (федеральный, ФОМС, консолидированные субъектов РФ) с 2013 по 2017 г. в постоянных ценах (2013 г. - 100%) практически не вырастут и составят соответственно 2 478 и 2 626 млрд рублей.

Расходы федерального и консолидированного бюджетов РФ на здравоохранение сокращаются. Расходы федерального бюджета с 2013 по 2017 г. в постоянных ценах сократятся на 35% (с 515 до 332 млрд руб.). А за вычетом средств ФОМС, передаваемых в федеральный бюджет (т.е. не являющихся собственно средствами федерального бюджета), сокращение в постоянных ценах составит 52% (до 250 млрд руб.). Расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ на здравоохранение за этот период в постоянных ценах упадут на 7% (с 914,3 до 847,7 млрд руб.).В доле ВВП государственные расходы на здравоохранение недостаточны и в 2014 -2017 гг. еще упадут: с 3,7% в 2013 г. до 3,5% в 2014 г. и до 3,6%в 2015-2017 гг. В "новых" странах ЕС, имеющих близкий с РФ уровень экономического развития (ВВП - 23-25 тыс. $ППС на душу населения в год), эти расходы в 1,5 раза выше, чем в РФ, и составляют 5,4% ВВП, что позволяет им уже сегодня иметь ожидаемую продолжительность жизни на 5 лет выше, чем в РФ (соответственно 76 и 70,8 лет).Запланированный рост доходов бюджета ФОМС на 2015 г. завышен как минимум на 143 млрд руб. Это связано с тем, что этот рост по сравнению с 2014 г. предусмотрен за счет увеличения на 30% взносов на неработающее население из консолидированных бюджетов субъектов РФ (с 478,3 до 617,3 млрд руб.). В то время, когда настоящим законопроектом в 2015 г. темп роста самих консолидированных бюджетов за этот период предусмотрен только на6,7%, а их дефицит составит 548 млрд. руб. Соответственно фактическое увеличение будет на 100 млрд руб. меньше (478,3 + 6,7% = 510,3 млрд руб.). Более того в бюджете ФОМС на 2015 г. предусмотрен переходящий остаток с 2014 г. в размере 43 млрд руб., что нереалистично при дефиците средств в этом бюджете в 2014 г.

Расходы бюджетов не соответствуют установленным нормативам Программы государственных гарантий в 2013-2014 гг. В 2013 г. дефицит бюджета ФОМС составил 26,1 млрд руб., (2,5% этого бюджета), в 2014 г. оценка - 55,3 млрд руб. (4% этого бюджета). Дефицит консолидированных бюджетов субъектов РФ в 2013 г. составил 81,7 млрд руб. (9% этого бюджета), в 2014 г. оценка - 102 млрд руб. (13% этого бюджета), по дефицитам - данные Счетной палаты, июль 2014 г.

Дефицит средств в бюджете здравоохранения в 2015-2017 гг. нарастет. В 2015 г. в системе ОМС дефицит средств составит 225 млрд руб. или 13%от всех планируемых расходов ФОМС (1 675,3 млрд руб.). Так, бюджету ФОМС в 2015 г. для обеспечения установленных нормативов объемов помощи по Программе государственных гарантий, а также увеличения оплаты труда медицинских работников согласно Указам Президента и ряда других расходов, дополнительно потребуется не менее 294,9 млрд руб. Однако дополнительные средства, предусмотренные в 2015 г. в бюджете ФОМС в размере 435,2 млрд руб., не покрывают этих расходов. Это связано с тем, что из этих средств 222,1 млрд руб. изымается в федеральный бюджет, а также завышена доходная база ФОМС (на 100 млрд руб. и 43 млрд руб.). Расчет искомого дефицита: 435,2- 222,1 - 294,9 - 100 - 43,0 = 224,8 млрд руб.

Установленные сегодня по программе государственных гарантий объемы медицинской помощи явно недостаточны для обеспечения потребностей населения РФ и в 3-7 раза ниже, чем в "новых" странах ЕС. А установленные тарифы на медицинские услуги в РФ в 2,3 раза ниже по сравнению со стоимостью других товаров и услуг в РФ (или по всему ВВП, если сравнивать это соотношение по евро ППС с аналогичным соотношением по Германии, где экономика более сбалансирована, чем в РФ).Гарантии высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) сократятся. Расходы на ВМП (перечень видов №2, не оплачиваемый из средств ОМС), во-первых, предусмотрены за счет трансфертов из дефицитной системы ОМС в федеральный бюджет. Во-вторых, с 2013 по 2015 г. эти расходы для федеральных учреждений в текущих ценах вырастут в постоянных ценах на 19% (с 55,6 до 67,4 млрд руб.), при этом число больных сократится на 18 тыс.(с 340 до 322 тыс. пациентов). Однако, расходы на со финансирование этих же видов ВМП из федерального бюджета для региональных учреждений в постоянных ценах упадут почти в 4 раза (с 17,3 до 4,4 млрд руб.). При этом в дефицитных бюджетах субъектов РФ средства на со финансирование этих расходов могут и не найтись, соответственно гарантии по оказанию этой помощи для 165,4 тыс. пациентов сомнительны. ВМП по перечню №1 (по видам, включенным в оплату за счет средств ОМС) ни по объемам, ни по расходам не нормируется, как следствие эти виды помощи населению в дефицитной системе ОМС не гарантированы.

Представленная структура расходов на здравоохранение не оптимальна. Вместо срочного решения первоочередных проблем по ликвидации дефицита медицинских кадров (40% от норматива в первичном звене) и повышения их квалификации (показатели качества медицинской помощи в 3 раза хуже, чем в развитых странах), расходы по этим статьям в государственной программе "Развитие здравоохранения" с 2013 по 2017 г. снижаются в постоянных ценах - в 2,5 раза (с 4,5 до 1,8 млрд руб.). Следует понимать, что без решения этих базовых проблем никакие другие меры в здравоохранении не будут эффективны.

Таблица 4 - Оценка расходов бюджетов бюджетной системы РФ на Здравоохранение в 2014-2017 гг.

Отсутствие роста расходов на здравоохранение в 2012-2014 гг. уже привело к снижению доступности и качества медицинской помощи. Остановилось снижение общего коэффициента смертности (за январь-август 2014 г. - 13,1 случая на 1 тыс. населения, столько же и по итогам 2013 г.). Обеспеченность врачами участковой службы сократилась на 8%, число зданий и сооружений здравоохранения уменьшилось на 15%, число коек сократилось на 6%, объем платных медицинских услуг возрос на 31%.Таблица 5 - Структура расходов бюджетов бюджетной системы РФ на здравоохранение.

Отсутствие роста расходов на здравоохранение в 2015-2017 гг. и нерешенные проблемы здравоохранения приведут к ухудшению показателей здоровья населения. Доказано, что показатели здоровья населения (общий коэффициент смертности - ОКС и ожидаемая продолжительность жизни) зависят от уровня государственного финансирования здравоохранения. ОКС в РФ в лучшем случае остановится на показателе 13,1 вместо запланированных 12,1 случаев на 1 тыс. населения в 2017 г., а в худшем - вырастет до 13,9. Это выльется в дополнительные смерти российских граждан от300 тыс. до 500 тыс. за 2014-2017 гг. Все это приведет к дестабилизации социальной обстановки в стране и не позволит достичь цели, поставленной в Указе Президента №606 от 7 мая 2012, - увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 74 лет к 2018 г.

Расходы на здравоохранение рассматриваются в рамках государственной программы "Развитие здравоохранения" и других непрограммных направлений деятельности. Однако сама программа "Развитие здравоохранения" не является ни программой развития всей системы, поскольку не предусматривает всех направлений развития отрасли и тем более приоритетных (развитие кадрового потенциала). Она также не является и целевой программой, поскольку содержит статьи расходов не являющихся целевыми. Например, она содержит только часть ежегодных расходов по "Программе государственных гарантий", ежегодные затраты на санитарно-эпидемиологическое благополучие, управление и международную деятельность. Из анализа этой программы также непонятно, какая доля расходов по "Программе государственных гарантий" предусмотрена в рамках этой программы и почему, например, в нее не вошли расходы, оплачиваемые за счет средств консолидированных бюджетов. Все это делает расходы на государственное здравоохранение непрозрачными и затрудняет их анализ.

3. Пути решения финансовых проблем здравоохранения в Российской Федерации

3.1 Перспективы развития здравоохранения в РФ

С апреля 2013 года в Российской Федерации действует новый закон о Счетной палате РФ, изменивший деятельность государственных учреждений социальной сферы. Состояние здравоохранения, образования и культуры находится под постоянным контролем Счетной палаты. Ежегодно проводятся проверки целевого и аффективного использования средств федерального бюджета, которые выделяются на развитие этих отраслей. По направлению деятельности в 2013 году проведено 33 контрольных и шесть экспертно-аналитических мероприятий в 16 регионах страны, проверено более 90 объектов.

Безусловно, в социальной сфере в последние годы происходит много позитивных перемен. Это улучшение демографии: рост рождаемости, снижение смертности по ряд заболеваний -- как результат внедрения высокотехнологичной медицинской помощи и общего улучшения состояния дел в отрасли. Это модернизация школьного и дошкольного образования, формирование новых центров -- федеральных университетов в высшей школе, поддержка науки. Так же нельзя не отметить укрепление материально-технической базы учреждений культуры, в том числе уникальны театральных и концертных комплексов.

Вместе с тем в ряде регионов по итогам девяти месяце в 2013 года зарегистрирован рост младенческой смертности, причем и там, где уже открыты и функционируют перинатальные центры. Остается острой проблема обеспечения детей местами в детских садах. В ряде субъектов Федерации более 10 процента детей от их общего числа ожидают место в дошкольном учреждении. Зарплата работников учреждений культуры все еще значительно отстает от уровня заработной платы в других бюджетных сферах. До настоящего времени нет комплексного подхода к сохранению объектов культурного наследия. Не сформирован единый государственный реестр объектов, проведение работ по их восстановлению осуществляется в течение одного финансового года без гарантии дальнейшего финансирования в последующий период.

В ходе проведенных нами контрольных мероприятий в 2013 году установлено расходование средств с нарушениями законодательства и нормативно-правовых актов почти на 28 миллиардов рублей, из которых более 60 миллионов рублей относится к нецелевому использованию средств. В сфере образования с нарушениями израсходовано около 10 миллиардов рублей, из которых нецелевое использование составило 15,9 миллиона, в сфере культуры и кинематографии -- более 15 миллиардов рублей, из них нецелевое -- 44,5 миллиона, в системе здравоохранения с нарушениями израсходовано более 3 миллиардов рублей.

В этой работе, прежде всего, обращают внимание на выполнение организациями их основных функций, достижение целей и решение задач, обозначенных президентом, в том числе в ею майских указах, а также в стратегических документах, определяющих функционирование и развитие важнейших отраслей социальной сферы. К сожалению, недостатков и нарушений выявляется немало.

Так, при контрольной проверке использования бюджетных и внебюджетных средств, а также федеральной собственности в Дальневосточном, Уральском и Казанском федеральных университетах было установлено, что объемы не использованных ими субсидий ежегодно увеличиваются. За период 2010-2012 годов из выделенных университетам средств на развитие в размере 9 миллиардов рублей на начало 2013 года неиспользованными остались больше 3,7 миллиарда. Это свидетельствует о неэффективности управленческих решений, причем как самих университетов, так и Минобрнауки России. Проверкой в Санкт-Петербургском государственном инженерно-экономическом университете, Государственном университете управления, Балтийском государственном техническом университете установлены факты неэффективного использования почти 270 миллионов рублей бюджетных средств, из которых по нецелевому назначению израсходовано около 16 миллионов рублей. Несмотря на наличие целого ряда общих проблем, требующих внесения изменений з программы развития, Минобрнауки и руководством федеральных университетов соответствующие меры приняты не были.

Результаты мероприятия «Анализ реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» рассмотрены коллегией Счетной палаты в конце 2013 года. Действительно, были отмечены риски неэффективного использования в 2013 году средств федерального бюджета, направленных на реализацию мероприятий в рамках нацпроекта. Связано это с тем, что Министерство здравоохранения РФ несвоевременно заключило соглашения по перечислению субсидий бюджетам регионов на со финансирование отдельных мероприятий по нацпроекту, таких как обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП, а также больным с онкологическими заболеваниями, по формированию здорового образа жизни у населения, включая сокращение потребления алкоголя и табака. В результате по состоянию на 1 ноября 2013 года средства в региональные бюджеты не были перечислены.

Кроме того, на 1 ноября 2013 года Минздравом не были проведены торги по организации информационно-коммуникационной кампании, методической и информационной поддержке нацпроекта, в том числе по такому актуальному направлению, как формирование здорового образа жизни у населения. Поэтому на коллегии Счетной палаты было обращено внимание на высокую вероятность неэффективного использования более 130 миллионов рублей.

Расходы на денежные выплаты участковым врачам-терапевтам, участковым врачам-педиатрам, врачам общей (семейной) практики и медицинским сестрам, работающим с врачами, а также медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи с 2013 года включены в систему тарифов на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования за счет субвенций ФОМС. Однако соответствующие изменения в нормативные правовые акты, касающиеся методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи, Минздравом России не были внесены своевременно, а регионы это сделали только во втором квартале 2013 года. В результате в первом квартале 2013 года снизился уровень зарплаты медработников.

Кроме того, установлено, что на федеральном уровне отсутствует единая методика расчета стоимости медицинских услуг. Поэтому в регионах, даже расположенных по соседству, стоимость диспансеризации различается.

За январь - сентябрь 2013 года кассовые расходы на реализацию ФЦП исполнены на уровне 48,8% законодательно утвержденных бюджетных ассигнований и 47% показателя сводной росписи с изменениями (открытая часть). Кассовое исполнение расходов не осуществлялось по двум ФЦП: «Сохранность и реконструкция военно-мемориальных объектов в 2011-2015 годах» и «Повышение безопасности дорожного движения в 2013-2020 годах». По 24 ФЦП (48%) кассовое исполнение расходов составило ниже среднего уровня (47% показателя сводной росписи с изменениями), из них по 10 ФЦП (20%) - менее 30%.Например, средняя стоимость одного законченного случая углубленной диспансеризации подростков (14 лет) в 2013 году в Калужской области составила более 2,4 тысячи рублей, а в Брянской области -- почти в два раза меньше: от 1,2 до 1,35 тысячи рублей.

Основная группа выявленных нарушений связана с несоблюдением положений Бюджетного и Градостроительного кодексов, нарушением законодательства в сфере размещения госзаказа, несоблюдением принципа результативности и эффективности использования бюджетных средств, а также с неэффективным управлением, распоряжением и использованием государственной (муниципальной) собственности и несоблюдением условий по предоставлению регионам субсидий. При реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» чаще других нарушений реконструировалось несоблюдение условий соглашений, законченных между Минздравом России и органами исполнительной власти. Нарушения при расходовании бюджетных средств, связаны, скорее, с непрофессионализмом, а также халатностью (неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе) и злоупотреблением полномочиями, что в итоге и приводит к разбазариванию денег. К непреднамеренным ошибкам, как правило, приводит отсутствие инструктивных и методических материалов в части конкретизации возможного направления расходования средств.

При наличии данных, указывающих на признаки состава преступления, направляются материалы в компетентные правоохранительные органы для принятия дальнейших правовых решений. Так, по результатам проведенных в 2013 году контрольных мероприятий материалы девяти из них направлены в Генеральную прокуратуру РФ и Следственный комитет РФ, трех -- в МВД России, одного -- в ФСБ России. Еще в конце 2013 года из Государственной думы и Правительства России в Счетную палату начали поступать законопроекты и проекты других нормативных документов. Зачастую разрабатываемые проекты несут риски не достижения целей и задач, поставленных стратегическими документами и майскими указами Президента России в связи с несбалансированностью бюджетов, неполным освоением или неэффективным использованием бюджетных средств.

Кроме того, в рамках своей компетенции мы рассматриваем законопроекты, напрямую не связанные с государственными расходными обязательствами, но регулирующие отношения в области здравоохранения, культуры, сфере образования, а также опеки и попечительства, воспитания и защиты детей, социальной поддержки и защиты, обучающихся в образовательных организациях.

Счетной палатой были поддержаны законопроекты, действия которых направлены на улучшение медицинского и социального обслуживания отдельных категорий граждан, в том числе ветеранов и сельских жителей. В то же время Счетная палата рекомендовала доработать ряд законопроектов, содержащих риски ухудшения медицинского обслуживания населения. В обязательном порядке рассматриваются законопроекты, регламентирующие бюджетный процесс. Это изменения в Бюджетный, Административный, Земельный и другие кодексы, а также в проекты законов о федеральном бюджете. Результаты анализа программ «Развитие образования» и «Развитие здравоохранения» на 2013-2020 годы свидетельствуют о незавершенности их формирования.

Госпрограммы содержат несколько вариантов реализации, существенно различающихся как по объемам финансирования, так и по планируемым результатам. Кроме того, ответственными исполнителями допускаются нарушения при формировании и утверждении планов реализации госпрограмм. Ряд показателей и индикаторов эффективности реализации мероприятий госпрограмм нуждается в существенной корректировке и введении дополнительных показателей, характеризующих реальный вклад участников программы в осуществление мероприятий. Анализ также показал, что содержание государственных программ не соответствует параметрам федерального бюджета на 2014-2016 годы, то есть ряд мероприятий не подкреплен деньгами или их финансирование в необходимых объемах не предусмотрено.

Госпрограмма «Развитие здравоохранения» представляет собой совокупность отдельных мероприятий и федеральных целевых программ, не связанных между собой общим содержанием. Не учтены результаты мероприятий, проведенных ранее, например региональных программ модернизации здравоохранения. Кроме того, отсутствует взаимосвязь между госпрограммами. Например, Федеральной службе исполнения наказаний по программе «Развитие здравоохранения» предусматриваются бюджетные средства для лечения больных туберкулезом. Однако ФСИН России не является участником госпрограммы «Развитие здравоохранения». В то же время по госпрограмме «Юстиция» реализуются мероприятия по оказанию медицинской помощи осужденным и лицам, заключенным под стражу. Анализ источников финансирования госпрограммы «Развитие образования» показал, что на бюджеты регионов приходится 83 процента всего объема финансовых средств. При этом средства федерального бюджета в основном направляются на финансирование высшего профессионального образования. Полномочиями по организации и финансовому обеспечению дошкольного, общего, дополнительного и среднего профессионального образования наделены органы исполнительной власти регионов и местного самоуправления, бюджеты которых зачастую не обеспечивают растущие объемы обязательств. Поэтому существует риск не достижения целей, определенных майскими указами президента. Счетная палата в целях оптимизации расходования средств федерального бюджета рекомендовала доработать государственные программы