Развитие системы финансирования здравоохранения в Германии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Развитие системы финансирования здравоохранения в Германии

Аннотация

Развитие системы финансирования здравоохранения в Германии

Соколов Евгений Васильевич

Д-р техн. наук, профессор, заведующий кафедрой «Финансы» МГТУ им. Н.Э. Баумана. Область научных интересов: управление финансами предприятий и организаций, банковское дело, экономико-математическое моделирование.

Гречкин Дмитрий Александрович

Аспирант кафедры «Финансы» МГТУ им. Н.Э. Баумана. Область научных интересов: модели управления финансированием в здравоохранении, информационные технологии в медицине.

В статье раскрыта система финансирования здравоохранения в Германии. Показаны особенности и преимущества конкурирующих между собой больничных касс (фондов) и организации взаимодействия между государством, ассоциациями врачей и некоммерческих и коммерческих больниц.

Ключевые слова. Больничные кассы, ассоциации врачей, контроль качества, долгосрочный уход.

Annotation

Development of a health financing system in Germany

The article discloses a system of financing health care in Germany. The features and advantages of competing sickness funds (funds) and organizations of interaction between the state by associations of doctors and state non-profit and commercial hospitals are shown.

Keywords. Health insurance schemes, associations of doctors, quality control, long-term care.

Федеративная Республика Германия - государство в Центральной Европе. Численность населения на 31 декабря 2018 года -- 83 019 200 жителей. Занимает 18-е место в мире по численности населения (2-е в Европе). Население распределяется неравномерно, гораздо больше людей живет в западной части Германии. Германия является федеративной республикой, состоящей из 16 областей (известных в Германии как Земли). Доля населения возраста выше 65 лет - 21.2%. ВВП (по ППС) на душу населения - 37 100 Евро. Относительная доля людей за чертой бедности (60% от медианного дохода) - 16.1%. Безработица - 3.8% [10].

В 2016 году расходы на здравоохранение составляли 4 300 евро на человека (или 11.2% ВВП, что на 1400 евро выше, чем в среднем по Европе, где в среднем на человека приходилось 2 900 евро. В Германии самое высокое в Европе количество больничных коек, врачей и медперсонала. В 2017 году 8.0 коек на 1 000 человек. Число госпитализаций так же выше, чем в среднем по Европе (257 против 172 на 100 000 человек).Ожидаемая продолжительность жизни в Германии увеличилась с 2001 года с 78.3 лет до 81 на 2016 год. [10] Но в сравнении с другими странами Западной Европы все еще отстаёт. В структуре расходов на здравоохранение наибольшую долю составляет обязательное медицинское страхование (ОМС) - 56,9% (рис.1).

финансирование здравоохранение больничный касса

Рис.1. Структура расходов на здравоохранение в 2018 году [12].

История. Социальное медицинское страхование возникло в Германии в XIX веке без особого участия государства. Во время индустриализации возникли большие компании, работники которых начали организовываться в профсоюзы. Фонды, организованные работниками с целью взаимопомощи, часто пользовались поддержкой работодателей, которые находили для себя выгоду в том, чтобы их работники имели доступ к качественной медпомощи. Постепенно сложилась модель, предусматривающая страхование здоровья для работников фирмы, где контроль оставался за работниками, но наниматели оказывали финансовую поддержку. С течением времени были созданы фонды по территориальному принципу, обеспечивавшие медицинское страхование для тех, кто не имел возможности получить пособия через нанимателей.

Развитие современной системы здравоохранения Германии восходит к 1883 году, когда парламент сделал общенациональное медицинское страхование обязательным. Германия признана первой страной, которая ввела национальную систему социального обеспечения. В последующие десятилетия принцип обязательного социального страхования, называемый системой Бисмарка, также применялся для снижения рисков несчастных случаев на производстве и инвалидности (1884 г.), старости и инвалидности (1889 г.), безработицы (1927 г.) и долгосрочного ухода (1994).

В соответствии с договорами об объединении Германии, система медицинского обеспечения, лежавшая в основе системы здравоохранения Восточной Германии, была реорганизована по образцу ФРГ (с ОМС в качестве главного источника финансирования).

Эти изменения усилили нагрузку на систему и способствовали ускорению принятия законодательства о реформе здравоохранения в 1990-х годах:

- Закон о структуре здравоохранения (1992 год);

- Закон об освобождении от уплаты взносов в систему медицинского страхования (1996 год). Законы о реструктуризации страхования (1997);

- Закон об укреплении солидарности в области обязательного медицинского страхования (1998);

- Закон о реформе обязательного медицинского страхования 2000 (1999).

Ключевые изменения в данных законах, следующие:

- введение законодательно установленных бюджетов или лимитов расходов для основных секторов здравоохранения;

- новая система оплаты в больничном секторе (сборы за лечение и процедуры за отдельные виды лечения, начиная с 1996 г.) вместо прежней системы покрытия полных больничных расходов;

- ослабление строгого разделения амбулаторного и больничного секторов (например, стала возможной амбулаторная хирургия в больницах);

- введение положительного списка лекарств (который впоследствии был отменен), увеличение со-платежей и ограничения на открытие новых практик в амбулаторной помощи;

- введение схемы компенсации рисков для перераспределения взносов между больничными кассами;

- свобода выбора страхового фонда практически для всего застрахованного населения [13].

Сравнительное отставание восточных земель в технической оснащенности, строительных стандартах и возможностях частных лечебниц компенсировалось благодаря значительным дотациям из федерального и земельных бюджетов.

Медицинская страховка обязательна для всех граждан и постоянных жителей Германии и обеспечивается двумя системами, а именно:

1. Конкурирующими некоммерческими негосударственными фондами медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) («больничные кассы» - на январь 2016 года их было 118). [9]

2. Замещающим частным медицинских страхованием (ЧМС).

В 2016 году около 86% (порядка 70 млн.) населения были застрахованы в ОМС и 11% - через замещающее ЧМС. Военнослужащие, полицейские и другие работники государственного сектора охвачены специальными программами [9].

Услуги ОМС покрывают профилактические услуги, стационарное и амбулаторное лечение в стационаре, услуги врачей, психиатрическую помощь, стоматологическую помощь, оптометрию, физиотерапию, отпускаемые по рецепту лекарства, медицинские средства, реабилитацию, хосписную и паллиативную помощь и компенсацию по болезни.

Уход на дому покрывается страховкой на случай длительного ухода (LTCI). Профилактические услуги в рамках ОМС включают регулярные осмотры у стоматолога, детские осмотры, основные иммунизации, осмотры на хронические заболевания и скрининг рака в определенном возрасте. Все лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту, покрываются ОМС, за исключением тех, которые прямо исключены законом и тех, которые исключены после оценки льгот.

Средства на медицинское обслуживание финансируются за счет обязательных взносов, взимаемых в процентах заработной платы (до определенного лимита).

По состоянию на 2016 год установленная законом единая ставка взносов составляет 14,6 % от валовой заработной платы, поровну распределяемой между работодателем и работниками. Ранее установленная законом дополнительная ставка взносов для работников (0,9%) и дополнительные надбавки на душу населения, установленные страховыми фондами, были отменены и заменены дополнительной зависимой от дохода ставкой взносов, определяемой индивидуально каждым больничным фондом. В 2015 году дополнительная ставка взносов составляла в среднем 0,83%, в 2016 году средняя ставка дополнительных взносов оценивается уже в1,1% [9].

Если доход работающего гражданина (или пенсионера), не превышает 60 750 евро (в 2020 - 62 550 евро), то гражданин в обязательном порядке должен быть застрахован по ОМС. Если же доход превышает указанные суммы, то гражданин может выбрать замещающее частное страхование или остаться в ОМС. Таким же правом обладают самозанятые и госслужащие [9].

Супруг или супруга, а так же дети до определенного возраста (23 года при условии, что они не работают или до 25 лет, если учатся) работающего гражданина, застрахованного по ОМС, получают страховку без дополнительных взносов, если у них нет иной страховки, а если их личный ежемесячный доход также не превышает 450 евро (2019) [7].

Пенсионеры также обязаны оформлять медицинскую страховку. Ставка составляет 14,6% от установленной пенсии и любого дополнительного дохода, включая частные или корпоративные пенсии. 50% вносит сам пенсионер, а остальные 50% должен внести пенсионный фонд.

Безработные также платят взносы аналогично работающим гражданам со своих пособий по безработице.

Беженцы и иммигранты без документов имеют социальное обеспечение только на случай острых заболеваний, а также беременности и родов.

Больничные кассы (фонды). Сторона плательщиков состоит из автономных больничных касс (фондов), которые организованы на региональной или федеральной основе. За последние 25 лет количество касс сократилось с 1221 в 1993 до 118 в 2016 году [9].

Все фонды имеют некоммерческий статус и основаны на принципе самоуправления.

Медицинские фонды можно разделить на семь разных групп: общие региональные фонды, замещающие фонды, фонды, на базе тех или иных компаний, цеховые фонды, фермерские фонды, 1 шахтёрский фонд и 1 фонд для моряков.

Наличие большого количества фондов отнюдь не означает обилия возможностей выбора, о чем свидетельствует опыт Германии, где членство в большинстве фондов до 1995 г. устанавливалось в законодательном порядке. С 1996 г. большинство застрахованных в Германии могут выбирать свои? фонд. Лишь фермеры, шахтеры и моряки приписаны к соответствующим фондам в обязательном порядке.

Акт о структуре здравоохранения (1993) расширил право свободного выбора медицинского фонда и разрешил менять фонды ежегодно (с 1996 г.). Все общие региональные фонды и все замещающие фонды обязаны принимать всех желающих Фонды предприятий и цеховые фонды могут ограничивать членство, однако могут выбрать и схему неограниченного приема претендентов. Система членства по роду занятии? сохраняется только в фондах для фермеров, шахтеров и моряков.

Это привело к тому, что движение между фондами активизировалось. Фонды, где ставки выше среднего, теряют своих членов, тогда как фонды со ставками ниже среднего приобретают новых членов.

В ходе различных исследований о причинах перехода из одного фонда в другой, в качестве основного мотива были названы более низкие взносы (58%), в то время как для людей, рассматривающих возможность перехода, одинаково важны как размер взноса, так и дополнительный объем услуг. Люди, которые не рассматривают переезд, считают личные выгоды более важными. Люди, впервые присоединяющиеся к больничному фонду, чаще всего упоминали другие причины выбора конкретного фонда - предположительно, советы от своей семьи, друзей или работодателя. [4]

С введением конкуренции, дабы обеспечить равенство стартовых позиции? для всех медицинских фондов, была установлена схема компенсации согласно структуре рисков. Цель схемы компенсации согласно структуре рисков -- уменьшить разницу в ставках взносов, возникающую из-за различии? в уровнях доходов и в расходах (различия в расходах обусловливаются возрастным и половым составом членов отдельных фондов). Компенсаторной механизм требует, чтобы все медицинские фонды предоставляли или получали компенсацию за эти различия.

Учреждения, подобные больничным кассам, существуют и в других схемах обязательного социального страхования, так или иначе связанных со здоровьем:

- фонды обязательного страхования от несчастных случаев, покрывающие лечебные и реабилитационные услуги от несчастных случаев и заболеваний, связанных с работой;

- фонды обязательного пенсионного страхования, которые финансирует большинство реабилитационных мер;

- с 1995 года фонды долгосрочного ухода, которые были сформированы из существующих больничных касс.

Медицинские фонды имеют право и обязаны собирать взносы со своих членов, а также право (и обязанность) определять, какая дополнительная ставка взносов необходима для покрытия расходов. В их обязанности входит согласование цен, количества и мер по обеспечению качества с поставщиками от имени всех членов больничных касс. Услуги, охватываемые такими контрактами, обычно доступны всем членам фонда без предварительного разрешения. Разрешение, однако, необходимо для профилактических СПА-процедур, реабилитационных услуг и краткосрочного ухода на дому. В случаях, когда есть сомнения, больничные кассы должны получить экспертное заключение о медицинской необходимости лечения от их медицинской смотровой комиссии объединенного учреждения больничных касс.

Взносы больничных касс объединяются централизованно и затем перераспределяются в эти же больничные кассы с использованием скорректированной на риск формулы на душу населения с учетом возраста, пола и заболеваемости.

Государству принадлежит большинство университетских больниц, в то время как муниципалитеты владеют примерно половиной всех больничных коек. Различные уровни правительства практически не играют роли в прямом финансировании или оказании медицинской помощи. В значительной степени регулирование делегируется самоуправляющимся ассоциациям больничных касс и ассоциациям поставщиков, которые вместе представлены наиболее важным органом - Федеральным объединенным комитетом, в котором организации пациентов получили совещательное право без права голоса.

Приватизация является еще одной важной особенностью немецкой системы здравоохранения. Некоторые сектора здравоохранения фактически полностью основаны на частных поставщиках, например отделения амбулаторной и стоматологической помощи или распространение фармацевтических препаратов через частные аптеки. В других секторах частные провайдеры сосуществуют с государственными провайдерами, например, в больничном секторе и секторах социальной помощи. Частные страховые компании также сосуществуют с государственными больничными кассами.

Система здравоохранения Германии сильно децентрализована, и наиболее ярким ее компонентом является делегирование государственной власти общественным и профессиональным организациям. Хотя законодательные нормы принимаются на федеральном или земельном уровне, но при этом значительное число полномочии? по регулированию, управлению и даже планированию в рамках системы ОМС делегированы корпоративным структурам.

Выделяют три уровня - Федеральный, Региональный (Земельный), Корпоративный сектор.

Федеральный уровень. Вопросы справедливости, комплексности и правил предоставления и финансирования социальных услуг регулируются на федеральном уровне. Все обязательные схемы социального страхования регулируются с помощью Книги социального кодекса (SGB) - краеугольного камня законодательства о социальном страховании.

В рамках нормативно-правовой базы, установленной Федеральным министерством здравоохранения, Федеральный объединенный комитет (основан в 2004 году) обладает широкими регулятивными полномочиями для определения услуг, подлежащих покрытию больничными кассами, и для определения показателей качества для поставщиков. Он состоит из 13 членов, 5 представителей с обеих сторон (обычно председателей соответствующих ассоциаций - поставщиков и потребителей), двух нейтральных членов, по одному из которых предлагается каждой из сторон, и нейтрального председателя, который должен быть принят обеими сторонами и который имеет решающий голос, если не может быть достигнуто соглашение [9].

Федеральная ассоциация больничных касс совместно с Федеральной ассоциацией врачей ОМС и Федерацией больниц Германии разрабатывают план оплаты амбулаторной помощи ОМС и каталог диагностических групп заболеваний, которые затем утверждаются Федеральным объединенным комитетом. Насколько это возможно, решения о покрытии основываются на фактических данных, полученных в результате оценок технологий здравоохранения и обзоров сравнительной эффективности.

Контроль качества. Федеральный объединенный комитет получает поддержку от Института качества и эффективности (IQWiG), фонда, который по закону отвечает за оценку экономической эффективности лекарств, и от Института качества и прозрачности (IQTiG), который отвечает за гарантии качества. Кроме того, институт разрабатывает критерии оценки сертификатов и целевых показателей качества и обеспечивает, чтобы опубликованные результаты были понятными для общественности.

Все новые диагностические и терапевтические процедуры, применяемые в амбулаторной помощи, должны получить положительную оценку на пользу и эффективность, прежде чем они могут быть возмещены больничными кассами.

Хотя для врачей не требуется повторной проверки, многие учреждения и поставщики медицинских услуг включают системы управления жалобами в свои программы управления качеством. В 2013 году такие системы стали обязательными для больниц. На государственном уровне организациям профессиональных провайдеров настоятельно рекомендуется создать системы жалоб и арбитражные советы для внесудебного урегулирования исков о врачебной халатности.

Институт имени Роберта Коха, подчиняющейся Федеральному министерству здравоохранения и отвечающий за контроль инфекционных заболеваний и отчетность о состоянии здоровья, проводит национальные опросы пациентов и публикует эпидемиологические данные и информацию по общественному здравоохранению. Реестры заболеваний для конкретных заболеваний, таких как некоторые виды рака, обычно организуются на региональном уровне. В рамках Национального плана борьбы с раком, федеральное правительство приняло законопроект, предусматривающий внедрение общенационального стандартизированного реестра раковых больных в 2018 году для улучшения качества лечения рака.

Уровень земель. Правительства земель несут ответственность за поддержание инфраструктуры больниц. Они пытаются выполнить эту обязанность посредством больничных планов и финансирования больничных инвестиций, указанных в этих планах. Инвестиции оплачиваются независимо от фактического владения больницами и в соответствии с приоритетами правительства земель.

Второй основной обязанностью земель являются службы общественного здравоохранения (в соответствии с определенными федеральными законами о болезнях, которые опасны для общественной безопасности). Около половины земель управляют ими самостоятельно, а другая половина делегирует ответственность местным органам власти. Задачи общественного здравоохранения включают надзор за работниками медицинских учреждений, профилактика и мониторинг заразных заболеваний, надзор за коммерческой деятельностью, связанной с продуктами питания, фармацевтическими препаратами и медикаментами, гигиеной окружающей среды, консультированием, предоставлением психиатрических услуг на уровне общин, санитарным просвещением и пропагандой и клиническим обследованием школьников. С 1970-х годов большинство профилактических мер, таких как программы скрининга и медицинские осмотры как для детей, так и для взрослых, были включены в пакет пособий по больничным кассам и, таким образом, осуществляются врачами, работающими в офисе.

Кроме того, Земли несут ответственность за высшее медицинское, стоматологическое и фармацевтическое образование, а также надзор за региональной палатой врачей, а также за региональными ассоциациями врачей и больничными кассами, действующими в регионе.

Врачи и поставщики услуг. Профессиональные ассоциации с обязательным членством существуют для врачей, дантистов, фармацевтов, ветеринаров, а с 2003 г. - для психологов, практикующих психотерапию. Они отвечают за среднее специальное образование, аккредитацию, повышение квалификации, устанавливают профессиональные и этические стандарты, нормы взаимоотношении? в сообществе. В ассоциациях проводится различие между их «обычными» членами, то есть врачами частной практики, и другими членами, в основном врачами больниц, которые обычно аккредитованы для лечения пациентов на амбулаторной основе.

Ассоциации врачей и стоматологов имеют монополию по обеспечению амбулаторной помощи. Это означает, что больницы, не имеют права предлагать амбулаторную медицинскую помощь. Обязательство по оказанию амбулаторной помощи включает предоставление экстренных услуг.

Больницы так же представлены объединениями организаций. В больничных организациях есть земельные организации, а также федеральная организация, базирующаяся в Дюссельдорфе.

Ассоциации врачей должны предоставлять медицинские услуги, определенные законодательством, и на основании договоров с больничными кассами. Переговоры между больничными кассами и ассоциациями врачей и стоматологов определяют как механизмы финансирования, так и детали пакета амбулаторных услуг. Объем услуг, которые могут быть возмещены через больничные кассы, и механизмы финансирования жестко регулируются, иногда юридически, но обычно путем переговоров между поставщиками и больничными кассами.

Медсестры, акушерки, физиотерапевты и другие группы не организованы в ассоциации.

Государственное здравоохранение в основном находится в ведении Земель. При этом, однако, 14 из 16 земель передали свои функции муниципалитетам [1]. Государственные медицинские учреждения наблюдают за состоянием здоровья населения и отчитываются об этом, контролируют состояние окружающей среды и санитарное состояние персонала и учреждении?, оказывающих стационарную и амбулаторную медицинскую помощь. Круг осуществляемых ими профилактических мер ограничен, поскольку по большей части профилактику, например иммунизацию, проводят амбулаторные врачи.

Амбулаторная медицинская помощь. Данный вид помощи оказывают врачи частных практик. Пациенты свободны в выборе врача, психотерапевта (с 1998 г.), дантиста, фармацевта и учреждения неотложной помощи.

Амбулаторные врачи обычно работают в своей частной практике. Около 56% в одиночной практике, 33% в двойной практике. Так же врачи могут объединятся в совместную практику (Gemeinschaftspraxis) для экономии расходов на аренду и платежи. Часть оборудования располагается в самой частной практике, если требуется проведение сложного обследования, то больные направляются в специализированные оснащённые современным оборудованием центры, работа которых оплачивается из ОМС. Большинство врачей нанимают помощников врачей.

В 2017 году из примерно 129 000 самозанятых врачей, аккредитованных ОМС в амбулаторной помощи, 57 600 (45%) практиковали в качестве семейных врачей (включая врачей общей практики, терапевтов и педиатров) и 71 400 (55%) в качестве специалистов [9].

Держатели ОМС в основном имеют свободный доступ к 96% всех амбулаторных врачей, хотя 4% из них не принимают пациентов с ОМС и лечат только тех, кто застрахован частным образом или непосредственно платит за визит [1].

Врачи, амбулаторно принимающие пациентов с ОМС, представляют практически все медицинские специальности. Семейные врачи (общего профиля, терапевты, педиатры, т.е. почти половина амбулаторных врачей, принимающих пациентов с ОМС), как правило, не осуществляют постоянного курирования. Однако начиная с 2004 г. фонды соцобеспечения по болезни обязаны предлагать страхователям модели курирования. Они обязаны оказывать амбулаторную медицинскую помощь в часы работы, а в своем районе - и в нерабочие часы.

Общее количество врачей амбулаторно-поликлинической помощи и психотерапевтов составляло более 170 000 человек в 2017 году. Специалисты больниц оказывают некоторую специализированную амбулаторную помощь, включая лечение редких заболеваний и тяжелых прогрессирующих форм заболеваний, а также узкоспециализированные процедуры. Люди могут свободно выбирать между врачами общей практики, специалистами, а также, если речь идет о стационарном лечении в больницах. Регистрации у семейного врача не требуется, а у врачей общей практики нет официальной функции контроля. Тем не менее, больничные кассы необходимы, чтобы предложить своим членам возможность зарегистрироваться в «модели ухода семейного врача», которая предоставляет более качественные услуги. Врачи, получившие аккредитацию ОМС в амбулаторных учреждениях (врачи общей практики и специалисты), обычно получают возмещение на основе платы за услуги в соответствии с единым графиком оплаты, согласованным между больничными кассами и врачами. Платежи ограничиваются заранее определенным максимальным количеством пациентов на практику и сумм возмещения на пациента. Для лечения пациентов по ЧМС семейные врачи и специалисты также получают возмещение, но частные тарифы, как правило, выше, чем тарифы в единой тарифной сетке ОМС. Средний размер вознаграждения семейного врача превышает 200 000 евро в год, это не включает доходы от частных пациентов, которые существенно различаются. В амбулаторном секторе врачам платят по смешанной системе: за прием и за каждую медицинскую процедуру. Хотя в последнее время участились случаи оплаты за лечение определенного заболевания [9].

В амбулаторных учреждениях механизм оплаты услуг следующий - учреждения выставляют счета своим региональным ассоциациям в соответствии с единым графиком оплаты услуг; ассоциации получают деньги из больничных касс в форме ежегодных взносов. Доплаты или платежи за услуги, не включенные в каталог льгот, выплачиваются пациентами непосредственно поставщику услуг. Врачам, работающим по контракту с ОМС, не разрешается взимать плату, превышающую заранее уставленный предел. Тем не менее, перечень «индивидуальных медицинских услуг», выходящих за пределы широкого диапазона охвата ОМС, может быть предложен пациентам, платящим из своего кармана.

Единственным регулярным финансовым стимулом, который получают врачи общей практики, является фиксированный годовой бонус (120 евро в 2016 году) для пациентов, зарегистрированных в Программе по управлению заболеваниями (например, больные раком), в рамках которой врачи проводят наблюдение, обучение пациентов и документируют данные пациентов [9].

Вторичная и третичная больничная помощь (больницы и специализированные центры). Неотложную медицинскую помощь в стационаре оказывают государственные, частные некоммерческие и коммерческие медицинские учреждения. В 2002 г. на них приходилось соответственно 54%, 38% и 8% больничных коек, а в 2015 году их было уже 48% (государственные), 35% (некоммерческие) и 17% (коммерческие). Все больницы укомплектованы преимущественно наемными врачами.

Хотя сейчас традиционно строгое разделение между амбулаторным и стационарным лечением несколько сгладилось благодаря развитию амбулаторной хирургии, открытию амбулаторных отделении? в больницах, а также специальным программам по борьбе с различными заболеваниями. В 2002 г. только 5% больничных врачей амбулаторно принимали пациентов с ОМС.

В 2017 году насчитывалось около 2500 многопрофильных клиник, в которых было занято более 18 000 врачей (11%), оказывающих амбулаторную помощь.

Правительства Земель определяют пропускную способность больниц. Стационарное лечение оплачивается согласно клинико-статистическим группам (диагностическим группам - ДГ), метод введен в 2004 г. на основе австралийского подхода. В настоящее время существует приблизительно 1300 категорий ДГ. ДГ покрывают все расходы врача. Врачи больниц, как правило, получают фиксированный оклад, однако старшие врачи могут также обслуживать тех, кто имеет частный страховой полис, оплата при этом производится по объему оказанных услуг [9].

Неотложная помощь. Обязанность организации оказания неотложной медицинской помощи (EMS) лежит на землях, которые обычно делегируют ее муниципалитетам. Они в свою очередь могут организовать ее разными способами, привлекая некоммерческие организации, частные организации, службу пожарной охраны, которая доставляет пациентов в отделения неотложной помощи при больницах. Существует единый номер 112, на который необходимо звонить для вызова бригады. Финансируется данная помощь из средств ОМС. Неотложная помощь организуется региональными ассоциациями врачей, аккредитованных ОМС, чтобы обеспечить круглосуточный доступ к амбулаторной помощи. Врачи обязаны предоставлять такую помощь в своей практике в соответствии с различными региональными правилами. Существует также узкая сеть поставщиков неотложной помощи (ответственность муниципалитетов). Помощь в нерабочее время также предоставляется по общенациональной телефонной горячей линии. Плата за амбулаторное лечение в нерабочее время основана на тарифных схемах, опять же, с разницей в размерах возмещения средств, предоставляемых по ОМС и ЧМС.

Психиатрическая помощь. Данная помощь предоставляется психиатрическими отделениями в больницах общего профиля (острых), в то время как число больниц, оказывающих помощь только пациентам с психиатрическими или неврологическими заболеваниями, невелико. В 2017 году в секторе амбулаторной помощи работало 38 000 психиатров, неврологов и психотерапевтов [9]. Амбулаторные психиатры также являются координаторами ряда льгот, финансируемых ОМС, направленных на то, чтобы побудить хронических психически больных использовать необходимую помощь и избежать ненужных госпитализаций. Для дальнейшего продвижения амбулаторной помощи пациентам (особенно в сельских районах с низкой плотностью), находящихся на амбулаторном лечении, больницам может быть разрешено предлагать лечение в амбулаторных психиатрических отделениях.

Долгосрочный уход. В Германии действует государственная схема для долгосрочного ухода (LTCI). В апреле 1995 г. были введены пособия по домашнему уходу, в июле 1996 г. -- пособия по уходу в учреждениях. Схема финансируется из взносов социального обеспечения. До этого долгосрочный уход не покрывался системой социального обеспечения. Новая схема предусматривает три уровня льгот в зависимости от результатов оценки потребности в уходе. Лица, получившие право на льготы, могут выбирать между услугами и денежным пособием. Примерно четверть расходов LTCI идет на эти денежные выплаты. Большая часть услуг предоставляется благотворительным сектором [4].

Долгосрочный уход и социальная поддержка (LTCI) является обязательным и обычно предоставляется тем же страховщиком, что и медицинское страхование, и, следовательно, включает в себя аналогичную систему государственного и частного страхования. Размер взноса в 3,05% от общей заработной платы распределяется между работодателями и работниками; люди без детей платят дополнительно 0,25% [9]. Каждый человек с физическим или психическим заболеванием или инвалидностью (кто вносил взносы не менее двух лет) может подать заявку на получение пособий, которые:

1. Зависят от оценки индивидуальных потребностей в уходе, которая определяется Медицинским контрольным советом ОМС.

2. Ограничены определенными максимальными суммами, в зависимости от уровня медицинской помощи.

И уход на дому, и уход в учреждениях предоставляются почти исключительно частными некоммерческими и коммерческими провайдерами. Поскольку пособия обычно покрывают приблизительно только 50% затрат на медицинское обслуживание в учреждениях, людям рекомендуется покупать дополнительные частные страховки LTCI. Семейные опекуны получают финансовую поддержку, оплачивая до 50% расходов по уходу [9].

Уход в хосписе частично покрывается LTCI. Медицинские услуги или паллиативная помощь в хосписе покрываются ОМС. За последние 15 лет число стационарных учреждений по оказанию хосписной помощи значительно возросло - до 235 хосписов и 304 паллиативных отделений по всей стране весной 2014 года. В 2015 году был принят Закон об улучшении хосписной и паллиативной помощи с целью обеспечения гарантированного обслуживания в сельских районах с недостаточным обслуживанием [9].

Лекарства. До 2003 г. приобретение всех зарегистрированных лекарственных препаратов покрывалось ОМС, если они не были внесены Федеральным министерством здравоохранения в список “неэффективных” или “используемых при незначительных заболеваниях”. Начиная с 2004 на био-добавки и патентованные лекарства страховка не распространяется, если последние не указаны в специальном списке, составленном Федеральным объединенным комитетом.

Расходы на лекарства стали существенно расти с тех пор, как в 2001 г. были отменены региональные “лимиты” расходов на лекарства. Хотя последующие меры по снижению цен несколько ослабили эту тенденцию в рамках ОМС.

В 2004 г. фармацевтический рынок подвергся значительной реорганизации. Фармацевты могут теперь иметь до трех аптек, разрешена торговля по почте. Ценообразование на патентованные медикаменты либерализовано. Для рецептурных лекарств установлена предельная наценка - 8,10 евро плюс фиксированный потолок в 3%. Специально для ОМС введены рекомендованные цены на патентованные средства [1].

Все лекарственные препараты, как запатентованные, так и непатентованные, объединяются в группы со справочной ценой, служащей максимальным уровнем возмещения, если только они не могут продемонстрировать дополнительную медицинскую выгоду. В отношении лекарств с дополнительными преимуществами (по оценке IQWiG и Федерального объединенного комитета) Федеральная ассоциация больничных касс договаривается о скидке на цену производителя, которая применяется ко всем пациентам. Кроме того, между отдельными больничными кассами и производителями лекарственных средств ведутся переговоры о снижении цен ниже базовой.

ЧМС. В 2015 году 8,8 миллиона человек (или порядка 11% населения) были охвачены замещающим частным медицинским страхованием. ЧМС особенно привлекательна для молодых людей с хорошим доходом, поскольку страховщики могут предлагать им контракты с более широким спектром услуг и более низкими страховыми взносами [9]. В 2018 году 8,5% всех расходов на здравоохранение приходилось на ЧМС.

В апреле 2016 года было 42 замещающих фонда частного медицинского страхования (из которых 24 были коммерческими). Все застрахованные ЧМС платят премию, связанную с риском, и с отдельными премиями для иждивенцев. Риск оценивается только при поступлении, а контракты основаны на пожизненном страховании.

Правительство регулирует ЧМС, чтобы гарантировать, что застрахованные лица не столкнутся с большим увеличением премий по мере их старения и не будут перегружены платежами, если их доход уменьшится. ЧМС также играет дополнительную роль, предоставляя преимущества, не покрываемые ОМС, доступ к лучшим услугам и некоторые доплаты (например, для стоматологической помощи). Федеральное правительство определяет оплату услуг поставщиков в рамках заместительной ЧМС по специальному графику оплаты. Нет никаких государственных субсидий для ЧМС.

Частные страховщики выигрывают по сравнению с фондами соцобеспечения по болезни в составе страхователей и доходах, но проигрывают им в способности сдерживать рост расходов на здравоохранение. В случае частного медицинского страхования пациенты платят авансом и подают заявление в страховую компанию для возмещения расходов.

Наличные платежи. Частные домохозяйства (и некоммерческие организации) в 2018 г. понесли 13,3% всех расходов на здравоохранение. В основном расходы шли на дома престарелых, фармацевтические препараты и медицинскую помощь. Сюда относятся прямые платежи и доплаты. Оплата в неофициальном порядке в Германии не принята [12].

Для снижения излишнего спроса на медицинские услуги были введены со-платежи (доплаты). Размеры доплат возросли и зафиксированы на уровне 10 евро за день пребывания в стационаре (максимум 28 дней в год). Доплата за рецепт составляет 10% от цены (минимум 5 евро и максимум 10 евро).Ранее с 2004 по 2013 была установлена доплата в размере 10 евро в квартал при первом обращении к врачу (не обязательно общего профиля) или стоматологу, если пациент в течение этого квартала не обращался к другим врачам. Сейчас данный платеж отменен [11].

Дети в возрасте до 18 лет освобождаются от любых доплат. Для взрослых существует ограничение со-платежей, которое составляет 2% от годового семейного бюджета. Около 0,3 миллиона застрахованных по ОМС превысили 2%-ый предел в 2014 году и были освобождены от дальнейших доплат. Для хронических больных предел снижен до 1% годового дохода, но чтобы соответствовать требованиям, эти люди должны показать, что они посещали рекомендованные процедуры и обследования, прежде чем заболеть. В 2014 году таких людей насчитывалось 6,3 миллиона человек, или около 9% всех застрахованных лиц.

Проблемы и реформы. Германия была первой страной, которая внедрила контроль за расходами в системе социального страхования. В середине 1970-х годов быстрый рост расходов был взят под контроль благодаря законодательству.

Различные противозатратные меры - включая отраслевые бюджеты, рекомендованные цены, рациональное назначение лекарств, взимание доплаты с пациентов - удерживают обязательные расходы на здравоохранение близко к уровню роста ВВП.

В 2002 г. увеличен минимальный размер доходов, позволяющий выйти из государственной программы медицинского страхования.

В 2004 г. введены: доплаты за посещения врачей; создан Институт по качеству и эффективности для оценки медицинских технологии?; введено финансирование больниц на основе клинико-статистических групп; установлены базовые цены на все лекарственные средства

В 2008 г. общие бюджеты больниц должны быть повсеместно заменены оплатой на основе клинико-статистических групп; взносы должны собираться централизованно; собранные средства должны перераспределяться недавно созданным национальным фондом.

В 2009 г. система бюджетов для амбулаторного сектора должна быть заменена более сложной системой, учитывающей заболеваемость населения; введена система учета степени риска в системе заменяющего частного медицинского страхования; медицинское страхование (государственное и частное) должно стать обязательным для всего населения.

С 2012 года система здравоохранения Германии переживает период активной реформы в нескольких областях.

Самой влиятельной реформой стал Второй закон об укреплении долгосрочной помощи, который вступил в силу в январе 2016 года. Это последовало за Первым законом, который значительно расширил поддержку лицам, нуждающимся в длительном уходе, и их семьям. Второй закон, расширил право на получение услуг по долгосрочному уходу, которые ранее предоставлялись только людям со значительно ограниченными ежедневными функциями. Новый закон направлен на предоставление услуг более справедливо, расширяя права на людей с физическими, психическими и психологическими нарушениями. Для финансирования этих реформ ставка взносов в LTCI была увеличена до 3,05% дохода для людей с детьми и дополнительно 0,25% для людей без детей [9]. Было предпринято много усилий для улучшения координации медицинской помощи; например, больничные кассы предлагают договоры о комплексном лечении для лечения хронических заболеваний. Реформы по созданию интегрированных сетей оказания медпомощи, направлены на преодоление одного из узких мест немецкой системы здравоохранения - раздробленности на сектора. Это откроет новые возможности перед больницами, но может усугубить проблему крупных, зачастую дублирующих их учреждении? специализированного амбулаторного лечения [3].

Основные проблемы системы здравоохранения Германии связаны с ростом расходов, обусловленных старением населения, увеличением затрат на долговременный уход повышением расходов на лекарства. Также слабой чертой немецкого здравоохранения является отсутствие преемственности лечения (кураторства), так как пациенты могут обращаться к любым врачам без назначения.

Стоит отметить также проблему, связанную с временем ожидания пациентов на прием к врачу. Вызвано это тем, что пациент может записаться к любому врачу. Так как стоимость услуг по ОМС одинакова, поэтому занятость этого врача зависит от его востребованности. Из-да этого к некоторым врачам можно ожидать приема недели или месяцы, а к менее востребованным врачам попасть намного быстрее. В исследовании 2010 года среднее время ожидания приема к специалисту занимало 4 недели по ОМС. И было в 3 (три) раза дольше, чем для пациентов по ЧМС [8].

О будущем финансировании системы здравоохранения спорят крупнейшие политические партии. Предлагаются в основном две альтернативные концепции:

1. Установление фиксированного страхового вноса, не зависящего от уровня заработной платы; помощь бедным в оплате данного взноса за счет бюджета.

2. Распространение страхования за счет взносов на все население, начисление взносов и с других типов дохода помимо заработной платы.

Первая преследует цель отделить взносы по страхованию от стоимости труда, вторая - расширить базу для взносов в условиях сокращения доли заработной платы и социальной помощи.

Выводы

В таб.1 приведены основные показатели уровня здравоохранения Сингапура, Германии, США и России, из которой следует, что наибольшие расходы на здравоохранение направляются в США, наименьшие в Сингапуре, а Германия по этому показателю больше чем в два раза опережает Сингапур, но существенно уступает США.

Табл.1 Основные показатели здравоохранения по странам по данным Всемирного банка за 2017 год [6].

Показатели/Страны	Сингапур	Германия	США	Россия
Расходы на здравоохранение (% от ВВП)	4,44%	11,25%	17,06%	5,34%
Расходы на здравоохранение на человека (по ППС), долл. США	4 270	5 923	10 246	1 404
ВВП (ППС) на человека, долл. США	93 981	53 012	59 958	26 079
Ожидаемая продолжительность жизни, годы	83	81	79	72

По расходам на человека Германия так же опережает Сингапур и уступает США. Но по показателям эффективности затрат (ВВП на человека) Сингапур почти в два раза опережает Германию и США, а также опережает эти страны по продолжительности жизни. Такое превосходство обусловлено тем, что в основе финансирования здравоохранения в Сингапуре лежат медицинские накопительные счета (МНС). Перевод системы финансирования здравоохранения на МНС, которые размещены в банках, принципиально изменяют взаимоотношения между пациентом и медицинской организации. Теперь не страховые компании и фонды рассчитываются с медицинской организацией за обезличенного пациента, а сам гражданин со своего МНС оплачивает оказываемые ему медицинские услуги. Такой принципиально новый подход, когда МНС являются личной собственностью и передаются по наследству, стимулирует граждан к заботе о своем здоровье, росту производительности труда и ответственности за свое будущее [2].

Следует отметить, что страховые компании в Германии, так же как и в США, в отличие от России занимаются только добровольным страхованием. У нас же страховые компании в рамках ОМС являются основными распорядителями финансовых ресурсов направляемых в больницы, поликлиники и скорую помощь (лишний посредник). Причем страховые компании только распределяют средства поступающие от предприятий в проценте от заработной платы работающих на них граждан и из территориальных бюджетов и ни в какой степени не рискуют своим капиталом.

Также из Табл.1 следует, что Россия по уровню расходов на здравоохранение (% от ВВП) примерно соответствуют Сингапуру в 2 раза уступает Германии и в 3 раза США. По ВВП на человека больше чем в два раза уступает Германии и США, а Сингапуру почти в 4 раза.

Литература

1. Обзор по системам здравоохранения: Германия 2004, Европейская обсерватория по системами здравоохранения [Электронный ресурс] URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/98848/E85472Rsum.pdf

2. Соколов Е. В., Гречкин Д. А. Система финансирования здравоохранения в Сингапуре // Экономика и управление: проблемы, решения. 2017. № 9. С. 45-52.

3. Макки М., Моссиалос Э., Фигерас Ж., Реформа больниц в новои? Европе /М: Издательство «Весь Мир», 2002.

4. Моссиалос Э., Диксон А., Фигерас Ж., Кутцин Д., Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы. М: Издательство «Весь Мир», 2002

5. Томсон С., Фоубистер Т., Моссиалос Э., Финансирование здравоохранения в Европейском союзе: проблемы и стратегические решения, Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, 2010 г.

6. Indicators // The World Bank Data [Электронный ресурс] URL: https://data.worldbank.org/indicator

7. Employment, Social Affairs & Inclusion, Germany - Health insurance benefits in kind in the event of illness // European Commission, [Электронный ресурс] URL: https://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=1111&langId=en&intPageId=4549

8. Healthcare in Germany // Wikipedia [Электронный ресурс] URL: https://en.wikipedia.org/wiki/Healthcare_in_Germany

9. International Health Care System Profiles: Germany// The Commonwealth Fund [Электронный ресурс] URL: https://international.commonwealthfund.org/countries/germany/

10. Germany: Country Health Profile 2019 // European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels, [Электронный ресурс] URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/419459/Country-Health-Profile-2019-Germany.pdf?ua=1

11. Healthcare in Germany //Allianzecare [Электронный ресурс] URL: https://www.allianzcare.com/en/support/health-and-wellness/national-healthcare-systems/healthcare-in-germany.html

12. Health expenditure // Statistisches Bundesamt [Электронный ресурс] URL: https://www.destatis.de/EN/Themes/Society-Environment/Health/Health-Expenditure/_node.html

13. Busse, R., Health Care Systems in Transition, Germany, European Observatory on Health Care Systems, 2000

Literature

1. Health Systems Overview: Germany 2004, European Observatory on Health Systems [Electronic resource] URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/98848/E85472Rsum.pdf

2. Sokolov E.V., Grechkin D.A. Health financing system in Singapore // Economics and Management: Problems, Solutions. 2017. No. 9. P. 45-52.

3. Mackey M., Mossialos E., Figueres J., Hospital Reform in the New Europe / M: Whole World Publishing House, 2002.

4. Mossialos E., Dixon A., Figueres J., Kutzin D., Health financing: alternatives for Europe. M: Publishing house "All World", 2002

5. Thomson S., Foubister T., Mossialos E., Health financing in the European Union: problems and strategic solutions, World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2010

6. Indicators // The World Bank Data [Electronic resource] URL: https://data.worldbank.org/indicator

7. Employment, Social Affairs & Inclusion, Germany - Health insurance benefits in kind in the event of illness // European Commission, [Electronic resource] URL: https://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId= 1111 & langId = en & intPageId = 4549

8. Healthcare in Germany // Wikipedia [Electronic resource] URL: https://en.wikipedia.org/wiki/Healthcare_in_Germany

9. International Health Care System Profiles: Germany // The Commonwealth Fund [Electronic resource] URL: https://international.commonwealthfund.org/countries/germany/

10. Germany: Country Health Profile 2019 // European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels, [Electronic resource] URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/419459/Country- Health-Profile-2019-Germany.pdf? Ua = 1

11. Healthcare in Germany // Allianzecare [Electronic resource] URL: https://www.allianzcare.com/en/support/health-and-wellness/national-healthcare-systems/healthcare-in-germany.html

12. Health expenditure // Statistisches Bundesamt [Electronic resource] URL: https://www.destatis.de/EN/Themes/Society-Environment/Health/Health-Expenditure/_node.html

13. Busse, R., Health Care Systems in Transition, Germany, European Observatory on Health Care Systems, 2000

Размещено на Allbest.ru

...