Болезнь Паркинсона, III стадия, смешанная форма (акинетико-ригидно-дрожательная)

Размещено на http://www.allbest.ru

ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра психиатрии и неврологии

Зав. кафедрой: д.м.н. проф. Некрасов М.А.

Преподаватель: к.м.н. Доц. Коротких М.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной К.

Клинический диагноз: Болезнь Паркинсона, III стадия,смешанная форма (акинетико-ригидно-дрожательная)

Основное заболевание: Болезнь Паркинсона,III стадия,смешанная форма

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующее: отсутствуют

Куратор:

Студентка 4 курса 4 группы

Мыльникова Ю.О.

Орел, 2014г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Больной К.

Возраст - 53 года.

Пол - мужской.

Отделение - неврологическое.

Профессия - ИП

Группа инвалидности - нет

Дата курации: с 24.03.14 по 1.04.14

ЖАЛОБЫ

На момент курации больной предъявляет жалобы на тремор конечностей (преимущественно левых); шаткость походки; общую скованность движений; слабость в ногах и руках; рассеянность внимания и снижение памяти; отмечает у себя потливость и повышенную сальность кожи лица и волосистой части головы.

ANAMNESIS MORBI:

Считает себя больным с 2010 года, когда впервые появилась боль в шейном и поясничном отделах позвоночника, тремор конечностей, скованность движений, слабость в ногах и руках . В 2012 году лечился в нейрохирургическом отделении ООКБ по поводу грыжи диска L4-L5,был оперирован. Затем в том же году лечился в связи со спинальным арахноидитом на поясничном уровне. Последняя госпитализация была во второе неврологическое отделение ООКБ с диагнозом: Болезнь Паркинсона, смешанная форма, 2 стадия по Hoehn и Yarh. Принимал: мадопар по 1табл.*1табл.*0,5табл; ропинирол по 8 мг в сутки. 20.03.2014 в плановом порядке поступил в неврологическое отделение ООКБ.

ANAMNESIS VITAE:

Краткие биографические данные: родился 25.04.1960 года, первый ребенок в семье, рос и развивался в соответствии полу и возрасту.

Образование: высшее.

Трудовой анамнез: ИП

Бытовой анамнез: жилищно-санитарные и гигиенические условия хорошие.

Питание: Питание регулярное, полноценное.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции. В 2012 году лечился в нейрохирургическом отделении ООКБ по поводу грыжи диска L4-L5,был оперирован. В 2012 году лечился в связи со спинальным арахноидитом на поясничном уровне. Туберкулезом не болел. Венерические заболевания отрицает. Болезнь Боткина, желтухи отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: Аллергологический анамнез не отягощен. Лекарственной непереносимости нет.

Наследственность: не отягощена.

Неврологический статус

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, критичен??(что эт значит) Поведение адекватное. Менингеальные знаки отрицательные. Сон не нарушен. Память и внимание снижены, интеллект сохранен. Общемозговая симптоматика отсутствует. Статическая проба: в позе Ромберга- неустойчив. Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную не выполняет удовлетворительно у правой и левой конечностями. Интенционный тремор присутствует. Проба на адиадохокинез отрицательна. Атаксия и скандированная речь отсутствует.

Черепно-мозговые нервы:

I пара. Обоняние не нарушено.

II пара. Не исследовалась.

III, IV, VI пара. Ширина глазных щелей равномерная. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Зрачки правильной округлой формы, равные. Косоглазия нет. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная, на конвергенцию с аккомодацией живые, равные.

V пара. Тригеминальные точки безболезненны. Чувствительность на лице по ветвям и зонам Зельдера сохранена. Корнеальный, надбровный рефлексы живые, равные. Функция жевания не нарушена.

VII пара - лицевой нерв. Асимметрия левой носогубной сладки.

VIII пара. Слух не нарушен (воспринимает шепотную речь с 6 метров с двух сторон). Нистагма нет.

IX, Х пара. Мягкое небо подвижно при фонации, uvula по срединной линии. Голос тихий. Фонация и глотание не нарушена. Небные и глоточные рефлексы живые, равные.

XI пара. Голова расположена по средней линии. Голова , надплечья подвижны. Сила кивательных мышц достаточна, трапециевидной мышцы слева снижена.

XII пара. Язык расположен во рту по средней линии. Атрофии и фасцикуляций нет.

Чувствительных нарушений не выявлено.

Объем активных и пассивных движений неполный. Тонус мышц повышен по экстрапирамидному типу, больше слева. Контрактур нет. Сила по мышечным группам в руке и ноге снижена слева. Проба Барре положительная слева. Пронационный феномен отрицателен. Ульнарный феномен Вендеровича положительный слева.

Походка медленная, спастическая. В позе Ромберга неустойчив. Пальце-носовую, пяточно-коленную пробы выполняет не уверенно. Проба на адиадохокинез отрицательна, проба на дисметрию положительна слева. Проба асинергию Бабинского и проба Стюарта-Холмса положительны.

Гиперкинезов нет.

Глубокие (сухожильные) рефлексы (с m.biceps, m.triceps, карпорадиальный, коленный, ахиллов) высокие.

Поверхностные брюшные рефлексы снижены. Анальный рефлекс живой, равный. Подошвенный сгибательного типа (слева с элементами Бабинского) положительный.

Патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо верхний и нижний, Бехтерева, Жуковского, Вендеровича положительные слева. Трофических изменений нет.

Речь обычная. Высшие психические функции не нарушены.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

По имеющимся у больной признакам нарушения рефлекторно-двигательной функции - повышение тонуса мышц по экстрапирамидному типу в верхних и нижних конечностях слева, высоких коленных, ахиловых, снижение поверхностных брюшных рефлексов с обеих сторон, наличие положительных патологических рефлексов Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Вендеровича, Шеффера слева дает возможность предполагать о центральном типе левостороннего гемипареза нижней и верхней конечностей, вызванным поражением в области внутренней капсулы справа.

На основании следующих данных: промахивание при выполнение пальценосовой пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости при проведении пяточно-коленной пробы с двух сторон, положительная проба на асинергию Бабинского и Стюарта-Холмса слева, положительная проба на дисметрию слева, отсутствие клинических признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувствительности позволяют предположить поражение экстрапирамидной системы, а именно патологию паллидума.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АсАТ, АлАТ, билирубин, глюкоза, Na,К, Са общий).

4. Коагулограмма.

5. ЭКГ.

6. RW, группа крови

7. МРТ головного мозга..

8. ЭхоЭС

9. ЭЭГ

10. Рентгенограмма ОГК

11. Консультация терапевта

12. Консультация психиатра, психолога

13. Консультация офтальмолога( глазное дно, острота зрения, поля зрения).

НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Данная патология относится к группе нейродегенеративных заболеваний головного мозга.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На момент курации больной предъявляет жалобы предъявляет жалобы на тремор конечностей ( преимущественно левых); шаткость походки; общую скованность движений; слабость в ногах и руках; рассеянность внимания и снижение памяти; отмечает у себя потливость и повышенную сальность кожи лица и волосистой части головы. Из данных анамнеза заболевания известно, что пациент считает себя больным с 2010 года, когда впервые появилась боль в шейном и поясничном отделах позвоночника, тремор конечностей, скованность движений, слабость в ногах и руках . В 2012 году лечился в нейрохирургическом отделении ООКБ по поводу грыжи диска L4-L5,был оперирован. Затем в том же году лечился в связи со спинальным арахноидитом на поясничном уровне. Последняя госпитализация была во второе неврологическое отделение ООКБ с диагнозом: Болезнь Паркинсона, смешанная форма, 2 стадия по Hoehn и Yarh.. На основании вышеизложенных жалоб, анамнеза заболевания , ставится диагноз: Болезнь Паркинсона.

III стадия ставится на основании умеренной постуральной неустойчивости, но пациент не нуждается в посторонней помощи.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим - палатный

Диета - ОВД

Медикаментозное лечение:

L-ДОФА :

Rp: Tabl. Levodopi 0.25

D.t.d. № 100

S. внутрь после еды по 1 таблетке 4 раза в день.

Агонисты дофамина :

Rp: Tabl. Bromokriptini 0.0025

D.t.d. № 30

S. По одной таблетке 1 раз в сутки вечером во время еды.

Селективные ингибиторы моноаминоксидазы типа B :

Rp: Tabl. Selegilini 0.01

D.t.d. № 30

S.По 1 таблетке 2 раза в день во время еды.

Ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина :

Rp Tabl. Midantani 0.1

D.t.d. № 30

S.По 1 таблетке 3 раза в день.

Центральные холиноблокаторы:

Rp Tabl. Cyclodoli 0.001

D.t.d. № 50

S. По одной таблетке до еды 3 раза в день.

болезнь паркинсон неврологический

ДНЕВНИКИ

25.03.2014

Состояние удовлетворительное.

Тоны сердца ритмичные, чистые.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное.

Живо не вздут, безболезненный, участвует в акте дыхания всеми отделами.

Стул, диурез в норме.

Остается общая скованность, затруднение при ходьбе,дрожание в руках.. Менингиальных знаков нет. Эмоционально-лабилен. Память ,внимание снижены.

ЧМТ- Ассиметрия левой носогубной складки. Активные движения в конечностях сохранены, ходит самостоятельно. Походка паркинсоническая. Сухожильные рефлексы живые D< S. Патологические стопные знаки отсутствуют. Чувствительных нарушений не показывает. Координационные пробы выполняет неудовлетворительно . В позе Ромберга неустойчив. Амиостатический синдром. АД 130/80 мм.рт.ст. Неврологический статус без динамики.

28.03.2014

Состояние удовлетворительное.

Тоны сердца ритмичные, чистые.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное.

Живо не вздут, безболезненный, участвует в акте дыхания всеми отделами.

Стул, диурез в норме.

Остается общая скованность,затруднение при ходьбе,дрожание в руках. Менингиальных знаков нет. Эмоционально-лабилен. Память ,внимание снижены.

ЧМТ- Ассиметрия левой носогубной складки. Активные движения в конечностях сохранены,ходит самостоятельно. Походка паркинсоническая. Сухожильные рефлексы живые D< S. Патологические стопные знаки отсутствуют.Чувствительных нарушений непоказывает. Координационные пробы выполняет неудовлетворительно . В позе Ромберга неустойчив. Амиостатический синдром. АД 140/80 мм.рт.ст. Неврологический статус без динамики.

1.04.2014

Состояние удовлетворительное.

Тоны сердца ритмичные, чистые.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное.

Живо не вздут, безболезненный, участвует в акте дыхания всеми отделами.

Стул, диурез в норме.

Несколько уменьшается общая скованность, стал активнее, улучшилась походка.Менингиальных знаков нет. Эмоционально-лабилен. Память ,внимание снижены.

ЧМТ- Ассиметрия левой носогубной складки. Активные движения в конечностях сохранены,ходит самостоятельно. Походка паркинсоническая. Сухожильные рефлексы живые D< S. Патологические стопные знаки отсутствуют.Чувствительных нарушений непоказывает. Координационные пробы выполняет неудовлетворительно . В позе Ромберга неустойчив. Амиостатический синдром. АД 130/80 мм.рт.ст. Неврологический статус без динамики.

Размещено на Allbest.ru