Общество и болезнь в эпоху революций (1790-1850)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общество и болезнь в эпоху революций (1790-1850)

Д.В. Михель

Век Просвещения был временем распространения новых знаний среди правящей элиты европейских стран. Аристократия не только стала увлечённо заниматься литературой и естественными науками, но и с энтузиазмом приветствовала новые приёмы предотвращения болезней. В числе самых успешных начинаний такого рода, безусловно, были прививки против оспы, а также цитрусовая диета для предупреждения цинги, введённая, главным образом, на британском военно-морском флоте. Примечательно, что далеко не сразу эти начинания были восприняты и по достоинству оценены врачами, хотя многие из них и сами были сторонниками новых научных взглядов. И всё же к концу XVIII в. отдельные врачи уже чувствовали себя вполне готовыми к тому, чтобы порвать со старыми медицинскими теориями.

При этом Просвещение способствовало не только диффузии научных знаний. Во Франции и Великобритании оно предшествовало грандиозным социально-политическим и социально-экономическим изменениям. Расшатав фундамент абсолютной монархии, Просвещение во Франции послужило началом Великой буржуазной революции. Последствия её для всемирной истории оказались огромны. Не менее значительной по своим итогам оказалась и промышленная революция, ставшая одним из плодов Северного (шотландского и английского) Просвещения. Обеспечив быстрый технический подъём Британской империи, она вслед за этим дала старт локальным промышленным революциям в Европе и Северной Америке.

Политическая революция, начавшаяся во Франции, и промышленная революция, развернувшаяся в Англии, открыли начало новой эпохи - эпохи великих потрясений и преобразований. Она продолжалась более полувека и после её окончания Западный мир был уже совершенно иным. Начиная приблизительно с 1790 г. и вплоть до 1850 г. Запад "лихорадило", причём не только в переносном, но и в прямом смысле слова. Эпоха Революций была эпохой "лихорадок" - эпидемий многочисленных заразных болезней. Одним из самых грозных её воплощений стали холерные эпидемии, охватившие Запад в самый разгар этой эпохи. Но, разумеется, холера не была единственным бедствием того времени.

Почему Западный мир оказался столь уязвим для болезней в эту эпоху? В чём причины разгула тифа, холеры, дизентерии и других инфекций в этот период? Разумеется, ответы на такие вопросы могут быть разные. В частности, следовало бы сказать о том, что медицинских знаний для защиты общества от болезней было всё ещё недостаточно. Кроме того, стоит обратить внимание на то, что стремительный рост населения, начавшийся ещё в середине XVIII столетия, в начале XIX в. остро обнажил старые проблемы с антисанитарией. В условиях быстрого роста промышленных городов в Великобритании, Наполеоновских войн на континенте, а также многочисленных социальных кризисов и беспорядков первой половины XIX в., сама цивилизация стала живительной средой для распространения эпидемий.

Однако эта длительная эпоха революций была по-своему благотворной. Именно на исходе её эпидемиям и беспорядкам был дан серьёзный отпор. Наиболее ярким его проявлением стали так называемые "санитарные реформы". Они были начаты во Франции и Великобритании, но их плодами воспользовался весь остальной мир.

Присмотримся более внимательно к этой эпохе. Одной из её составляющих явилось продолжение наступления на оспу. Несмотря на то, что в XVIII в. на Западе было начато применение профилактических прививок против оспы, сама болезнь все еще оставалась серьёзной проблемой для многих западных обществ. Смертность от неё была огромна как в городах, так и в сельской местности. Просвещённые государи XVIII в. активно поддерживали распространение инокуляции в своих странах, но подобные опыты были сравнительно немногочисленными и затрагивали, в основном, наиболее ценный социальный капитал монархических государств - армию. С введением в 1796 г. Эдвардом Дженнером нового метода предупреждения оспы - вакцинации, - ситуация начала меняться. Однако дело было не только в техническом преимуществе нового метода.

В XVIII в. прививки посредством инокуляции применялись лишь в протестантских странах: Англии, Дании, Швеции и Северной Америке. Вакцинация же с самого начала широко распространилась по всей Европе, в том числе и в католических странах, где медики, духовенство и народ прежде были враждебно настроены против прививок от оспы. Решающая инициатива в распространении вакцинации исходила из Франции - страны победившей Революции. Главным защитником многих новаций, в том числе вакцинации, был Наполеон, чей авторитарный режим правления мало считался с традиционной предубеждённостью населения против прививок. В 1805 г. Наполеон отдал приказ об улучшении метода вакцинации и его широком применении в своей империи McNeill W.H. Plagues and Peoples. New York: Anchor Books, Doubleday, 1998. P.258.. Вследствие этого вакцинация стала распространяться в Германских землях. В 1807 г. она стала обязательной в Баварии, в 1810 - в Пруссии и Дании, в 1811 - в Норвегии, в 1815 г. - в Швеции Skold P. From Inoculation to Vaccination: Smallpox in Sweden in the Eighteenth and Nineteenth Centuries // Population Studies. 1996. Vol.50 (2). P.258-259..

Решительность, с которой действовал Наполеон, не была свойственна властям других стран. В Великобритании, с её верностью либеральным традициям, правительство действовало гораздо более осторожно Baldwin P. Contagion and the State in Europe, 1830-1930. Cambridge: Cambridge University Press, 1999. P.11, 36.. Как обязательная мера, вакцинация была введена лишь в британских войсках и на флоте. Кроме того, вакцинации были подвергнуты дети, главным образом из бедных семей и сиротских приютов. К 1801 г. в Англии было вакцинировано 100 000 детей Huerkamp C. The History of Smallpox Vaccination in Germany: A First Step in the Medicalization of the General Public // Journal of Contemporary History. 1985. Vol.20 (4). P.620.. В 1808 г., благодаря участию Дженнера, в стране была начата программа по массовой вакцинации Ульянкина Т.И. Зарождение иммунологии. М.: Наука, 1994. С.51.. Однако почти сразу же эта мера вызвала сопротивление со стороны значительной части населения. Та же ситуация имела место и в Швеции. Аргументы критиков были разнообразными. Так, многие образованные люди, среди которых было немало сторонников старого метода инокуляции, утверждали, что привитие коровьей оспы по методу Дженнера крайне опасно. Среди простых людей было распространено мнение, что профилактика оспы вообще не нужна, поскольку болезнь посылает людям Господь и, следовательно, прививать оспу - значит идти против Господа. В Швеции кое-кто утверждал, что ланцет вакцинатора является врагом креста, а метка, которую он оставляет на руке привитого пациента, является дьявольской отметиной. Кроме того, верующие утверждали, что привитие человеку оспенного материала, взятого от коровы, ведёт к порче человеческой природы, как её замыслил Господь. Наконец, многие англичане и шведы противились вакцинации уже по той причине, что эта кампания велась принудительно. В результате власти в этих странах вынуждены были отказаться от вакцинации как принудительной меры и применять её лишь для добровольцев Baldwin P. Contagion and the State in Europe. P.273-275..

В России, как и в Великобритании, власти действовали весьма осторожно. Первыми объектами вакцинации здесь стали дети из сиротских приютов. В 1801 г. по распоряжению императрицы Марии Фёдоровны первая прививка по методу Дженнера была сделана мальчику Антону Петрову из Московского воспитательного дома. В память об этом событии ребенку дали новую фамилию - Вакцинов. Врачом, который проводил вакцинацию, был профессор Московского университета Ефрем Мухин. Вслед за Москвой вакцинации подверглись дети из Петербургских и Тамбовских сиротских приютов. Кроме того, были предприняты попытки вакцинировать некоторые малые народы империи. Так, в 1805 г. русские доктора начали проводить прививки среди туземного населения Кяхты, в Бурятии, расположенном непосредственно на границе с Китаем. Любопытно также, что в 1812 г. татарские купцы распространяли в Бухаре и Самарканде памфлеты о пользе вакцинации на арабском языке. Памфлеты были напечатаны в Казани - одном из немногих университетских центров России в те времена. Однако для того, чтобы охватить вакцинацией всё население империи, ещё долго не было возможностей. Работа велась медленно. В 1815 г. был образован специальный Комитет по оспопрививанию, которому было поручено готовить специалистов и распространять метод вакцинации по всей стране. В 1824 г. при Императорском Вольно-экономическом обществе было открыто специальное отделение, которое занималось пропагандой метода вакцинации. Специальным Указом от 3 мая 1811 г. во всех губернских городах Российской империи были созданы Комиссии по борьбе с оспой, которые занимались подготовкой вакцинаторов и осуществлением прививок среди крестьян. В целом, проведение вакцинации осуществлялось на добровольной основе Ульянкина Т.И. Зарождение иммунологии. С.53-55; McNeill W.H. Plagues and Peoples. P.262..

В Германских землях правительства после падения Наполеоновского режима также утратили возможность проводить обязательную вакцинацию. В начале XIX в. эта мера почти везде была платной, хотя, например, в Баварии, наоборот, государство выплачивало премии тем, кто добровольно привил своих детей. Стремление охватить вакцинациями как можно больше людей вело к тому, что для самых бедных вакцинации осуществлялись бесплатно. Но немецкие бедняки должны были предъявлять докторам специальные справки о своей бедности. Тот факт, что прививки от оспы почти во всех Германских странах проводились на платной основе, сделал вакцинацию весьма популярной среди медиков. С самого начала доктора попытались взять практику вакцинации под свой контроль, однако ещё долго докторов не хватало, поэтому власти поручали осуществлять прививки всем, кто хотел этим заниматься: от хирургов и повивальных бабок до школьных учителей. Особенно характерно это было для сельской местности, где докторов почти совсем не было. Лишь в 1830-е гг. медики взяли дело проведения вакцинаций в свои руки. В 1840-е гг. масштаб охвата населения профилактическими вакцинами серьёзно возрос. Дети, отправляющиеся в школу, как и кандидаты при устройстве на какую-либо работу, должны были предъявлять специальные свидетельства о наличии у них прививки от оспы Huerkamp C. The History of Smallpox Vaccination in Germany: A First Step in the Medicalization of the General Public // Journal of Contemporary History. 1985. Vol.20 (4). P.622-623..

В католических странах Европы в период господства наполеоновского режима и после его падения кампаниями по вакцинации руководило государство. Характерной чертой стало то, что весьма скоро инициативу властей поддержала церковь. Во Франции и Италии священники проповедовали пользу вакцинаций во время церковных служб, а также возглавляли шествия верующих, призывая их вакцинировать своих детей непосредственно сразу после крещения Watts S. Epidemics and History: Disease, Power and Imperialism. New Haven: Yale University Press, 1999. P.117.. Как и повсюду в Европе на первых порах вакцинациями занимались все желающие: сельские хирурги, учителя, духовенство, местные чиновники. Врачи монополизировали вакцинное дело позднее.

Испанские власти поддержали внедрение вакцинаций одними из первых. Уже в 1803 г. ими было принято решение о проведении вакцинации населения в заморских колониях, в частности, в Пуэрто-Рико Rigau-Perez J.G. The Introduction of Smallpox Vaccine in 1803 and the Adoption of Immunization as a Government Function in Puerto Rico // The Hispanic American Historical Review. 1989. Vol.69 (3). P.393-423.. В 1805 г. португальцы начали проводить вакцинацию в Макао, поводом для чего стало известие о вспышке эпидемии оспы в Китае. В 1803 г. были начаты вакцинации в США. Первые пятьсот человек были вакцинированы в Лексингтоне, штат Кентукки McNeill W.H. Plagues and Peoples. P.262..

Наиболее активно процесс внедрения вакцинаций шёл в первое десятилетие XIX века. В последующем почти повсюду в Европе начали возникать трудности. Дженнеровский метод, как выяснилось, не был безупречным: он обеспечивал иммунитет к оспе лишь на десять лет, после чего привитые вновь могли заболеть. Между тем, практика повторного вакцинирования ещё долго не проводилась. В России к ней обратились лишь в 1833 г. в Петербурге. Аналогичным образом ситуация выглядела и в других странах Ульянкина Т.И. Зарождение иммунологии. С.55..

После падения Наполеоновской империи властям в других странах долго не доставало решимости и возможностей для введения массовых вакцинаций. Ситуация осложнялась и тем, что в 1830-е г. во многих странах Европы вновь прокатились эпидемии оспы, в результате которых заболели даже многие ранее привитые люди. Это всколыхнуло сильную волну антивакцинаторских настроений. Движения против вакцинаций развернулись как в протестантских странах, так и в католических. Именно на этой волне медики более решительно включились в кампанию по профилактике оспы. Они начали пытаться разработать более надёжные методы осуществления прививок, и, кроме того, стали практиковать ревакцинацию. Тогда же лица, не имеющие медицинского образования, начали оттесняться врачами от осуществления прививок. В 1840-е гг. масштаб охвата населения профилактическими вакцинами серьёзно возрос. В Германских землях дети, отправляющиеся в школу, как и кандидаты при устройстве на какую-либо работу, должны были предъявлять специальные свидетельства о наличии у них прививки от оспы Huerkamp C. The History of Smallpox Vaccination in Germany. P.624.. оспа прививка вакцинация

В целом, кампании по борьбе с оспой методом вакцинации имели большое значение для улучшения общественного здоровья на Западе. Несомненно, они стали одним из условий демографического роста, который начался в предыдущем столетии. Статистические данные указывают на то, что в начале XVIII в. в Европе жило около 120 млн. человек, а к концу XIX в. - уже 390 миллионов Mercer A.J. Smallpox and Epidemiological-Demographic Change in Europe: The Role of Vaccination // Population Studies. 1985. Vol.39 (2). P.301.. Специалисты подчеркивают, что условием этого роста стало не только отодвигание угрозы голода, но и успешные кампании против оспы Heintel M, Baten J. Smallpox and Nutritional Status in England, 1770-1873: On the Difficulties of Estimating Historical Heights // The Economic History Review, New Series. 1998. Vol.51 (2). P.360-371.. В результате, уже к началу 1840-х гг. численность европейского населения оказалась столь велика, что власти начали всячески поощрять массовую эмиграцию в Америку. К этому времени коренное население американского континента уже вымирало, поэтому выходцы из Европы стали активно занимать освободившиеся земли. Началось великое освоение Дикого Запада. И здесь, похоже, оспа тоже сыграла свою драматическую роль. Если индейские племена прерий погибали от неё, то для привитых белых евро-американцев болезнь была не страшна. По словам Шелдона Уоттса, имен оспа "помогла" им сделать Новый свет своей "землей обетованной" Watts S. Epidemics and History. P.118..

Второй составляющей эпохи следует признать борьбу с "тифозной лихорадкой". Накопление медицинских знаний о природе инфекционных болезней шло медленно. К концу XVIII в. западные доктора могли успешно диагностировать чуму, проказу, оспу, сифилис, малярию и - при использовании посмертного вскрытия - "легочную чахотку" (туберкулез), тогда как представления о других инфекциях были весьма расплывчатыми. Целая группа болезней, которые характеризовались высокой температурой ("жаром" и "ознобом"), головной болью и кожными высыпаниями, назывались "лихорадками". В медицинских классификациях XVIII в. "лихорадки" относились к более широкому классу болезненных состояний - "горячкам" (Pyrexia), и, в свою очередь, подразделялись на специальные роды и виды. Большинство медиков традиционно разделяли "лихорадки" на "перемежающиеся" и "непрерывные", тогда как более подробные классификации могли варьироваться. Весьма часто конкретные виды "лихорадок" связывали с определёнными местами и обстоятельствами ("тюремная", "корабельная", "родильная") или особыми клиническими проявлениями ("тифозная", "простая", "родственная"). Как правило, "лихорадки" не считались "заразными болезнями", хотя врачи допускали, что в числе причин их возникновения могут быть названы, наряду с недоеданием, переутомлением и плохим воздухом, и так называемые "контагии", т.е. частицы заразы. В большинстве своём они трактовались как "нервные болезни".

Подобные представления были не случайны. Во-первых, в отличие от оспы и чумы, у "лихорадок" не было таких надёжных симптомов, как кожные пустулы или бубоны. Во-вторых, поскольку при диагностике "лихорадки" врачи не считали необходимым прибегать к данным посмертных вскрытий, то сама болезнь трактовалась исключительно как набор симптомов, которые врач мог наблюдать у постели своего пациента. В-третьих, так как в большинстве своём медики XVIII в. практиковали "домашнюю медицину" и оставались клиентами своих патронов-пациентов, то диагноз "нервное расстройство" был наиболее популярным. Эпидемиологический взгляд на природу этих болезней ещё не был сформирован. Тем самым, многие инфекционные болезни в XVIII в. не попадали в разряд "заразных". Это касалось и тифа. Крупнейший французский медицинский теоретик Века Просвещения Франсуа Буассье де Саваж (1706-1767), который первым ввёл этот термин, относил его к числу "нервных расстройств". Также поступал и наиболее авторитетный британский врач Уильям Каллен (1710-1790), чья концепция "тифозной лихорадки" была господствующей вплоть до конца XVIII века Harden A.W. Typhus, Epidemic // Kiple K.F. (ed.) The Cambridge World History of Human Disease. Cambridge: Cambridge University Press, 1993. P.1082; Bynum W.F. Science and the Practice of Medicine in the Nineteenth Century. Cambridge: Cambridge University Press, 1994. P.20-24..

Однако в эпоху Революций ситуация стала меняться. Первой страной, где произошли перемены в отношении "лихорадок", была Великобритания. С началом промышленной революции там быстро стали расти города, и тысячи людей начали жить в условиях страшной скученности. Разумеется, санитарное состояние таких городов было плохим. Тяжёлые условия жизни, систематическое недоедание, отсутствие какого-либо комфорта с неизбежностью сказывались на здоровье тысяч простых людей, населяющих быстро растущие центры промышленного производства. В короткое время они стали настоящими эпицентрами "лихорадок".

Одно из решений проблемы, связанной с "лихорадками", состояло в создании специальных больниц. Первая такая больница была открыта в Манчестере в 1796 году. По старой английской традиции больницы создавались как благотворительные учреждения за счёт пожертвований местной общины, которая брала на себя помощь нуждающимся. Но больных с "лихорадкой" в такие больницы не брали, полагая, что для их лечения достаточно обеспечить надлежащий домашний уход: сухое помещение и хорошую вентиляцию. Больница для "лихорадочных" (Fever Hospital) в Манчестере представляла собой совершенно иной тип учреждений. Она была создана в условиях быстро растущего города для тех, чьи жилищные условия были совершенно непригодны для лечения "лихорадки". Она была сухой и хорошо проветриваемой Pickstone J.V. Dearth, Dirt and Fever Epidemics: Rewriting the History of British `Public Health', 1780-1850 // Ranger T., Slack P. (eds.) Epidemics and Ideas: Essays on the Historical Perception of Pestilence. Cambridge: Cambridge University Press, 1992. P.131..

Вслед за больницей в Манчестере открылись аналогичные больницы в Ливерпуле, Лондоне и других больших городах. Они не только обеспечили уход за большим числом городских бедняков, но и стали своего рода центрами по производству новых медицинских знаний. В частности, в Лондонской больнице, открытой в 1802 г., врачи стали постепенно отходить от теорий, связанных с именем Каллена. Имея большое число простых пациентов, они уже не имели возможности проводить длительные расспросы об их самочувствии и, как правило, без лишних слов прибегали к стандартным процедурам лечения. Главной из них стало кровопускание, которого как раз избегали врачи, считавшие "лихорадку" следствием слабости. Теперь кровопускание считалось полезным. В тесной связи с этими новыми веяниями находились и взгляды военных медиков, которые традиционно имели дело с молодыми, физически крепкими мужчинами и избегали диагностировать у них "нервные расстройства", вызванные переутомлением. С началом войны против Франции военным врачам и хирургам пришлось столкнуться с большим числом "лихорадок", и этот опыт стал широко обсуждаться в британской медицинской литературе начала XIX века. "Лихорадки" были распространенным явлением среди британских солдат, сражавшихся тогда на Пиренейском полуострове, где им пришлось буквально врасти в землю, чтобы не быть сброшенными в море превосходящими силами французов Pickstone J.V. Dearth, Dirt and Fever Epidemics. P.125-148..

На континенте первыми, кто столкнулся с крупными эпидемиями "лихорадок", оказались французы. Их первый опыт, связанный с военной кампанией 1812 г. против России, был наиболее драматическим. Когда Наполеон готовился к этому вторжению, им была собрана так называемая "Большая Армия" общей численностью около 600 000 человек. Она была интернациональной по своему составу, но её основу составляли хорошо обученные и закалённые в боях французские части. Её техническое и военно-медицинское обеспечение были тогда лучшими в мире. Продовольственное снабжение было налажено превосходно. Но когда эта масса людей вступила на территорию Польши, ситуация изменилась. Дороги стали плохими, а продовольствие стало поступать нерегулярно. Вода в колодцах была отвратительной. В результате в армии распространились болезни. На первых порах преобладала традиционная дизентерия. Однако чем дальше приходилось двигаться французским войскам, тем серьёзнее становились их проблемы. Жаркое лето, отсутствие свежей одежды, контакты с местным населением - бедным и завшивленным - сделали свое дело. Когда "Большая Армия" вступила на территорию России, её уже охватила эпидемия тифа. Французские медики не имели представлений об этой болезни и о её связи с вшами. "Тифозную лихорадку" они попросту рассматривали как следствие плохого питания и отсутствия комфорта. Однако последствия тифа для французов были ужасны. Преследуя отступающие к Москве русские армии, французы не имели возможности остановиться и привести свои части в порядок. В конечном итоге, когда в начале сентября армия Наполеона подошла к Москве, её численность составляла всего 130 000 человек, т.е. менее четверти от общего числа тех, кто начал поход. Остальные были оставлены по дороге - мёртвыми или больными. Дальнейшая судьба этой кампании хорошо известна: Бородинская битва 7 сентября, где французы потеряли более 30 000 убитыми, бесславный захват Москвы и последующее отступление, закончившееся полной гибелью армии. Можно только гадать о том, чем бы закончился этот поход, если армии Наполеона удалось бы избежать эпидемии тифа Cartwright F.F., Biddis M.D. Disease and History. N.Y.: Barnes & Noble, 1972. P.82-112.. Впрочем, это был не первый случай, когда "генерал тиф" вмешивался в ход военных кампаний О других случаях такого рода см.: Zinsser H. Rats, Lice and History. N.Y.: Basic Books, 1965..

С окончанием наполеоновских войн по Европе прокатилась волна эпидемий тифа, несомненно, ставших следствием распространения инфекции многотысячными армиями. Наиболее крупная из них имела место в Ирландии, где в 1816-1819 гг. от болезни умерло 700 000 человек из 6 миллионов проживавшего тогда населения Harden A.W. Typhus, Epidemic. P.1082.. Внимание многих европейских врачей было приковано к этим событиям, но, похоже, именно для французских и британских докторов проблема "тифозной лихорадки" стояла особенно остро. В обеих странах шёл быстрый процесс открытия больниц нового типа, призванных обслуживать бедняков и простых людей. Именно на базе таких больниц формировались новые, "объективные" методы диагностики, не предполагавшие долгих расспросов пациентов (аускультация и перкуссия), а также широко внедрялись методы посмертного вскрытия с целью уточнения диагноза. В 1816 г. французский доктор Франсуа Бруссэ опубликовал работу "Обсуждение общепринятой доктрины", в которой изложил новую точку зрения на природу "лихорадок". Его взгляд базировался на патологоанатомических исследованиях и состоял в том, что "лихорадка" есть местное воспаление, т.е. простая тканевая реакция на раздражающую причину Фуко М. Рождение клиники. М.: Смысл, 1998. С.261-290..

Однако, похоже, данная точка зрения не стала господствующей. Во-первых, интерес к "лихорадкам" понемногу ослаб, как только пошли на убыль первые эпидемии тифа. Во-вторых, многие врачи по всей Европе продолжали придерживаться эклектических представлений о природе болезней. В частности, наряду с патологоанатомическими интерпретациями в ход шли и другие. Например, многие медики утверждали, что "тифозная лихорадка" является болезнью бедных людей. Тем самым, болезни придавался социальный и даже политический смысл. В континентальной Европе, где после разгрома Наполеона победители установили новый полицейский порядок, такие оценки не могли иметь сколько-нибудь серьёзного влияния. Однако в более либеральной Великобритании приравнивание "лихорадки" к бедности и, в свою очередь, бедности к болезни, должно было вызвать общественное возмущение. В самом деле, с начала XIX в. процессы урбанизации и индустриализации в стране набирали ход. Рабочие в промышленных городах жили в бедности и тяжёлых антисанитарных условиях, но жаловаться на свою судьбу им было некому. Красноречивый пример этого - знаменитое "Питерлоо" - разгон митинга рабочих с помощью кавалерии в 1819 г. близ Манчестера. Число заболевших "лихорадкой" в больших британских городах во втором десятилетии XIX в. росло катастрофическими темпами: в Глазго в 15 раз, в Лондоне в 8 раз. Частые смерти от тифа среди рабочих были еще одним доказательством огромной несправедливости в их отношении. Правительство отчётливо сознавало необходимость проведения реформ для предотвращения социального взрыва. В этой ситуации вклад медиков в смягчение обстановки мог состоять, например, в том, чтобы преодолеть социальную трактовку болезни и придать ей более нейтральное естественнонаучное объяснение. Требовалось улучшать и сами условия жизни Pelling M. Cholera, Fever and English Medicine, 1825-1865. Oxford: Oxford University Press, 1978. См. также: Тревельян Дж. М. История Англии от Чосера до королевы Виктории. Смоленск: Русич, 2002. С.491-512; Bynum W.F. Science and the Practice of Medicine in the Nineteenth Century. P.59-66.. По этой причине именно Великобритания стала родиной первых в мире санитарных реформ. Однако их проведению предшествовала первая на Западе большая эпидемия холеры.

Появление холеры на Западе привело к настоящему шоку, сопоставимому с тем, который в середине XIV в. вызвал приход Черной смерти. Прекращение эпидемий чумы и успехи в профилактике оспы, которые были достигнуты в Век Просвещения, дали западным нациям уверенность в способности с помощью научных знаний справиться со всеми болезнями. Государственная власть повсюду уже достаточно окрепла, повсюду наблюдался демографический и экономический рост, на подъёме была медицина. Именно в этот момент и появилась холера. Для европейцев это была "новая болезнь", по аналогии со средневековой чумой её называли "Синей смертью".

Важно заметить, что к началу 1830-х гг. врачи в Европе уже имели некоторую информацию об этой болезни, пришедшей из Индии. Известно, что с XVI по XVIII в. отдельные отчёты об эпидемиях в Индии поступали от голландских и английских наблюдателей. В 1817 г. началась первая пандемия холеры, когда болезнь впервые вышла за пределы Индии, достигнув Индонезии, Китая и Филиппин. В марте болезнь бушевала в британском Форте Уильямс, а в июле распространилась по всей Бенгалии, вызывая большие жертвы среди местного населения. В ноябре она обрушилась на колониальные войска маркиза Гастингса, в результате чего умер почти каждый третий британский солдат (3 000 из 10 000). Именно тогда (16 сентября 1817 г.) болезнь впервые получила свое название - Cholera morbus. Продвигаясь в северо-западном направлении, холера достигла Египта, пересекла всю Персию и в 1823 г. была Астрахани. Однако дальше болезнь не продвинулась, и Европе удалось избежать встречи с ней Speck R.S. Cholera // Kiple K.F. (ed.) The Cambridge World History of Human Disease. Cambridge: Cambridge University Press, 1993. P.642-649; Morris R.J. Cholera 1832: The Social Response to an Epidemic. N.Y.: Holmes and Meier, 1976. P.21..

Тот факт, что в начале 1820-х гг. холера не затронула Западный мир, похоже, сыграл злую шутку с европейцами. Большинство медиков уверовали в то, что холера является местной индийской болезнью. Тем неожиданней было её появление через десять лет. Но почему болезнь покинула пределы индийского субконтинента, где она действительно является эндемичной? На этот счёт взгляды специалистов расходятся. Господствующее мнение заключается в том, что к XIX в. на планете началось очередное потепление климата и возбудитель болезни - холерный вибрион - смог распространиться за пределы дельты Ганга, где он традиционно обитал в тёплой и стоячей воде. Более критическая точка зрения состоит в том, что активизация холеры связана с установлением британского колониального владычества в Индии: с конца XVIII в. британцы начали намеренно разрушать традиционные социально-экономические основы индийского общества, в результате чего в стране усилился голод, возросла смертность. В частности, британцы, введя новые законы и новые налоги, запретили индийцам вести полукочевой образ жизни и фактически вынудили их постоянно оставаться в областях, заражённых холерой. Своего апогея этот процесс достиг в первой четверти XIX в., и холера стала свирепствовать сначала в Индии, а потом и за её пределами Arnold D. Cholera and Colonialism in British India // Past and Present. 1986. №.113. P.118-151; Watts S. Epidemics and History. P.174-186..

История глобальных холерных кризисов, изучаемая специалистами начиная с 1830-х гг., включает в себя много дискуссионных моментов. В частности, по сей день существуют разногласия относительно точных датировок всех семи пандемий холеры. Более-менее общепринятая точка зрения состоит в том, что вторая пандемия началась в 1827 году. В тот год болезнь покинула дельту Ганга и достигла Пенджаба. После этого она проникла в Персию, где в этот момент находились русские войска, а затем на берега Каспийского моря. В конце августа 1829 г. она уже была в Оренбурге. Еще через год она была в Москве и Харькове, угрожая всей европейской России. Зимой 1830-1831 гг. эпидемия началась в русских войсках, которые находились в Польше, где как раз шли военные действия. Через Польшу и Болгарию болезнь распространилась по всей Европе и Турции. В августе 1831 г. холера вспыхнула в Берлине и Вене, в октябре - в Гамбурге, а оттуда в том же месяце перешла на Британские острова. В конце марта 1832 г. эпидемия началась в Париже, где за 18 дней унесла жизни 7000 человек. В июне того же года холера достигла Канады и США. В странах Латинской Америки она появилась в 1833 году. В 1834 г. она пошла на спад, хотя её присутствие в Италии наблюдалось еще и в 1835 году Speck R.S. Cholera. P.646-647..

Демографические последствия холерной эпидемии на Западе были серьёзными, но всё же не шли ни в какое сравнение с последствиями чумы и оспы. Заболеваемость холерой была значительно ниже, хотя смертность среди заболевших в некоторых случаях достигала 50%. По итогам второй пандемии в России умерло почти 200 000 человек, в Польше - более 10 000, в некоторых частях Пруссии смертность колебалась от 11 до 14 человек на 1000 жителей. В больших городах влияние холеры опять-таки было небольшим по сравнению с эпохой чумы и оспы. В Париже из 785 000 заболело 35 000, в Гамбурге из 620 000 - 17 000 Васильев К.Г., Сегал А.Е. История эпидемий в России (Материалы и очерки). М.: Медгиз, 1960. С.252-255; Hays J.N. The Burdens of Disease: Epidemics and Human Response in Western History. New Brunswick: Rutgers University Press, 2000. P.136.. Ещё в меньшей степени потери европейцев от холеры могут быть сопоставимы с потерями от холеры в Индии. По вполне реалистичным оценкам, в 1817-1831 гг. холера там ежегодно убивала 1 млн. 250 тыс. человек, а за весь период - 18 или даже 40 млн. человек. Огромные потери от холеры индийцы несли и в последующие десятилетия Arnold D. Cholera and Colonialism in British India. P.120-121..

Пожалуй, более серьёзными для Запада были психологические, культурные и социальные последствия эпидемии холеры. В воображении современников холера была "новой чумой". При этом особое потрясение вызывала картина самого заболевания: сильнейшее обезвоживание, сопровождавшееся непрерывной рвотой и диареей. В считанные часы человек совершенно менял свой облик, покрывался "синюшней кожей" и умирал среди собственных экскрементов. Для современников это была постыдная смерть, эстетика которой повергала в отчаяние Клинические описания холеры у медиков см.: Генрици А.А. Воспоминания о пережитых мною холерных эпидемиях. Холерные эпидемии в Финляндии. М.: Вузовская книга, 2002..

В первой половине XIX в. медицина на Западе всё сильнее использовала научные достижения и уже превращалась в "научную медицину". Однако доктора были бессильны перед холерой, не имея представлений ни о причинах болезни, ни о способах её распространения, ни о характере лечения. В ход были пущены самые разные средства, хотя, кажется, одним из самых распространенных стало вливание солевого раствора Rosenberg C.E. Explaining Epidemics and Other Studies in the History of Medicine. Cambridge: Cambridge University Press, 1992. P.109-121..

Выявив неспособность медиков остановить болезнь, эпидемия стимулировала другие культурные стратегии профилактики и лечения. Повсеместно народные целители и знахари предлагали свои чудесные снадобья, которые были столь же необычными, как и малоэффективными. Для защиты от заразы жители жгли костры, окуривали жилища и одежду, стреляли в воздух из ружей. В России крестьянки по ночам опахивали землю вокруг своих деревень и прибегали к магическим обрядам и заклинаниям Baldwin P. Contagion and the State in Europe. P.37-38; Богданов К.А. Врачи, пациенты, читатели: Патографические тексты русской культуры XVIII-XIX веков. М.: ОГИ, 2005. С.345-406..

Не проводя различий между бедными и богатыми, болезнь могла настигнуть любого. Казалось, уже одно это обстоятельство должно было сплотить любую нацию. В реальности произошло иное. Почти все "цивилизованные общества" не выдержали проверки на сплочённость: везде в Европе в первой половине XIX в. народ и элита перед лицом холеры оказались по разную сторону баррикад. Холера выявила серьезные социальные противоречия, которые существовали в каждом обществе Briggs A. Cholera and Society in the Nineteenth Century // Past and Present. 1961. №.19. P.76-96..

Одно из самых распространенных последствий холерных эпидемий состояло в росте взаимной подозрительности. Простой народ и элита по-разному реагировали на болезнь и по-разному относились к действиям друг друга. Народ подозревал своих господ в том, что те с помощью холеры попросту хотят избавиться от лишних ртов. Знать презирала народ за невежественные суеверия и отказ исполнять предписания властей и медиков. В очередной раз выявилась подозрительность против этнических меньшинств и иноверцев, поползли слухи об отравителях. В России подозрения падали на евреев, татар, немцев, в Австрии - на цыган. В годы войны в Польше в качестве отравителей у русских фигурировали поляки, а в Польше в распространении холеры подозревали русских. При этом повсеместно не доверяли врачам, чьи лекарства воспринимались как яд Богданов К.А. Врачи, пациенты, читатели. С.353-372. См. также: McGrew R.E. Russia and the Cholera, 1823-1832. Madison: University of Wisconsin Press, 1965..

Во многих случаях именно действия властей, а не сама по себе болезнь, вызывали наибольшее недовольство Watts S. Epidemics and History. P.18.. В самом деле, власти различных стран по-разному реагировали на вызов эпидемии. Как показал в своё время Эрвин Аккеркнехт, эти различия определялись существующими типами политических режимов. В частности, авторитарные власти России, Австрии и Пруссии прибегали к проверенной стратегии "карантинизма", широко используя войска и полицию для оцепления заражённых мест и усмирения народных волнений. Напротив, в Великобритании и США с их либеральными правительствами власти отказывались от применения грубой силы Ackerknecht E.H. Anticontagionism between 1821 and 1867 // Bulletin of the History of Medicine. 1948. Vol.22 (4). P.562-593; Baldwin P. Contagion and the State in Europe. P.24-29..

Более детальный анализ идеи Аккеркнехта показывает, что в континентальной Европе политика карантинов использовалась не везде. В частности, от неё отказались некоторые маленькие германские государства и отдельные города, такие, как Гамбург и Любек. Во многом это было вызвано тем, что их власти уже усвоили российский опыт, показывающий, что введение жёстких административных мер лишь возмущает народ. В самом деле, народ был крайне недоволен политикой карантинов, которая приводила к росту цен, введению принудительных захоронений и запрету на свободу передвижения и собраний. Вслед за европейскими революциями и восстаниями 1830-го г. по Европе - от Петербурга до Будапешта - прокатилась волна холерных бунтов Evans R. Epidemics and Revolutions: Cholera in Nineteenth-Century Europe // Ranger T., Slack P. (eds.) Epidemics and Ideas: Essays on the Historical Perception of Pestilence. Cambridge: Cambridge University Press, 1992. P.149-173..

В странах, где у власти стояла буржуазия, ситуация была не менее напряжённой. В Великобритании, где прежний общественный порядок подвергался реформированию, а политики всех цветов отчаянно пытались повлиять на правительство и парламент, холера выявила недовольство народа в отношении отдельных институтов и профессиональных групп. В частности, в Ливерпуле и других городах волна народного возмущения была обращена против медиков, в особенности против медицинских школ, где велись анатомические исследования. Народ подозревал, что врачи губят простых людей ради того, чтобы использовать их трупы в своих интересах Linebaugh P. The Tyburn Riot against the Surgeons // Hay D. et al. (eds.) Albion's Fatal Tree: Crime and Society in Eighteenth-Century England. N.Y.: Pantheon, 1975. P.65-118; Burrell S., Gill G. The Liverpool Cholera Epidemic of 1832 and Anatomical Dissection - Medical Mistrust and Civil Unrest // Journal of the History of medicine and Allied Sciences. 2005. Vol.60 (4). P.478-498.. Во Франции, где в результате Июльской революции 1830 г. к власти пришло новое правительство, холерная эпидемия вскрыла острые противоречия между правящим режимом и церковью, светскими радикалами и клерикалами. Традиционные благотворительные пожертвования в пользу жертв болезни раздражали чиновников, которые не допускали вмешательства церкви и консерваторов в дела управления государством и обеспечение социального порядка Kudlick C.J. Giving Is Deceiving: Cholera, Charity, and the Quest for Authority in 1832 // French Historical Studies. 1993. Vol.18 (2). P.457-481.. В целом, холерные эпидемии в Европе начала 1830-х гг. стали частью более сложных социальных и культурных противоречий, внося дополнительные черты в общую картину серьёзного кризиса обществ долгой революционной эпохи.

В этот же период в Европе начинаются санитарные реформы, которые, несомненно, являлись частью более общих социальных реформ. Меры по охране общественного здоровья всегда являются и мерами по сохранению общественного порядка. Однако, как показывает история, не всякие социальные преобразования содержат в себе элементы санитарных мероприятий. В XIX в. "санитарными" стали называть те преобразования, которые проводились по инициативе и при участии большой группы общественных деятелей, именовавших себя "гигиенистами". В их число входили отдельные врачи, юристы и литераторы. Следовательно, нет нужды называть "санитарными реформами" действия по борьбе с чумой и оспой, проводимые по инициативе просвещённых государей на Западе в XVIII веке. Примечательно, что по времени начало санитарных реформ на Западе совпало с началом борьбы против эпидемий чумы и холеры в Египте, инициированные таким просвещённым правителем, как Муххамад Али-паша. Его советник, французский доктор Антуан Бартелеми, известный в исламском мире как Клот-бей, действовал в лучших традициях политики "карантинизма", от которой в первой половине XIX в. уже отказались в Великобритании и отчасти во Франции. В борьбе с эпидемиями он использовал войска и прибегал к силе Kuhnke L. Lives at Risk: Public Health in Nineteenth Century Egypt. Berkeley: University of California Press, 1990..

У истоков "санитаризма" или движения гигиенистов в Европе лежало недовольство представителями западного среднего класса политикой своих и чужих государств в области борьбы с эпидемиями. Во Франции это недовольство стало явным с 1821 г., когда для организации кордонов против вспыхнувшей в Каталонии эпидемии жёлтой лихорадки французское правительство послало туда свои войска. Французские либералы связывали эту меру с недавним вводом союзных войск в Испанию для удушения там первой национальной революции (1814), после чего на испанский престол вернулись Бурбоны. Примечательно, что в 1823 г. по решению лидеров Священного Союза уже сама Франция направила свои войска в Испанию для удушения второй испанской революции и очередного восстановления на троне ненавистного короля Фердинанда VII Бурбона. Часть французской общественности, которой была ненавистна всякая "тирания", закономерно связала практику карантинов и абсолютистскую политику Baldwin P. Contagion and the State in Europe. P.27..

В Великобритании, где национальные чувства британцев не позволяли им вслед за французами напрямую проводить аналогии между республиканскими идеалами и отсутствием эпидемий, к идее "санитаризма" пришли своим путем. Английская либеральная буржуазия делала акцент на идее свободной торговли, подчеркивая, что политика карантинов никак не соотносится с ней Hardy A. Cholera, Quarantine and the English Preventive System, 1850-1895 // Medical History. 1993. Vol.37 (2). P.251.. Годы Континентальной блокады, организованной Наполеоном, приучили британцев к мысли, что всякое препятствие свободной торговле опаснее любой эпидемии.

Во главе французского движения гигиенистов стоял Луи Рене Виллерме (1782-1863). В 1827 г. в Париже начал издаваться журнал "Архив публичной гигиены и судебной медицины", на страницах которого публиковались важные данные о состоянии общественного здоровья, в том числе статистические. Эпидемия холеры 1832 г. и, в особенности, парижский опыт стали поводом для проведения гигиенистами масштабных исследований. В серии отчетов Виллерме высказал идею о связи между высоким уровнем смертности и заболеваемости, с одной стороны, и бедностью, с другой. Гигиенисты отрицательно относились к идее Руссо о вредном воздействии цивилизации на человеческую природу. Напротив, они считали, что именно цивилизация способна решить современные общественные проблемы. Виллерме указывал на опасность скопления людей в городах и высказывал мысли о важности расселения рабочих на маленьких клочках земли. С этой точки зрения более здоровыми являются не крупные, а маленькие предприятия Hays J.N. The Burdens of Disease. P.143.. Влияние гигиенистов на французское общество было значительным. Их призывы, хотя и не поддержанные государством, выразились в ряде общественных кампаний по работе в больницах, тюрьмах и школах, а также соединились с практикой улучшения городской среды, начатой еще в Век Просвещения Фуко М. Рождение социальной медицины // Фуко М. Интеллектуалы и власть: Избранные политические статьи, выступления и интервью. М.: Праксис, 2006. Ч.3. С.89-100..

Британское движение гигиенистов имело два истока. С одной стороны, оно опиралось на новую госпитальную традицию оказания помощи больным "лихорадками", которая вызвала к жизни идею применения медицины для помощи городским рабочим. С другой стороны, оно было связано с деятельностью группы государственных деятелей-реформаторов, участвовавших в работе специальной комиссии по надзору за соблюдением Закона о бедных 1834 года. Во главе этой комиссии стоял юрист из Манчестера Эдвин Чедвик (1800-1890). Роль этого Закона в британской истории XIX в. давно и с разных позиций обсуждается. Несомненно, то была драконовская мера, нацеленная на побуждение бедноты к более интенсивной работе в условиях рыночной экономики. Хорошо оплачиваемой работы почти не было, а альтернативой была унизительная жизнь на пособие в специально устроенных работных домах. Новый Закон о бедных был поводом для массовых недовольств Энгельс Ф. Положение рабочего класса в Англии // Маркс К., Энгельс Ф. Избранные сочинения: в 9 т. Т.1. М.: Политиздат, 1984; Тревельян Дж. М. История Англии от Чосера до королевы Виктории. С.563-564..

Именно на этой волне группа во главе с Чедвиком начала свою деятельность. В её составе был Томас Саусвуд Смит - руководитель Лондонской больницы для "лихорадочных", известный своими радикальными религиозными и медицинскими взглядами, а также другие врачи. Все они были сторонниками новых медицинских идей и, кроме того, поддерживали теорию "миазмов", подчеркивающую значение дурного воздуха в распространении болезней. Медицинские сочинения С. Смита и других врачей из группы Чедвика стали своего рода теоретическим прологом к знаменитому "Отчёту о санитарном состоянии рабочего класса", подготовленного Чедвиком в 1842 году. Этот отчёт стал результатом серьёзного санитарного обследования неблагополучных рабочих кварталов британских городов. Как и во Франции, гигиенисты видели связь между бедностью и состоянием здоровья рабочих. Однако в отчёте Чедвика акцент был сделан не на социальных факторах, а на роли окружающей природной среды. Чедвик не без оснований утверждал, что здоровье городских жителей значительно уступает здоровью обитателей сельской местности. При этом каждому в Великобритании было ясно, что благополучные классы не живут в городах. Но города являются центрами промышленности, что требует заботы об условиях жизни городских масс, т.е. рабочих. Чедвик специально подчёркивал, как отвратительно санитарное состояние городов, где сам воздух является смертельно опасным для его жителей, что требовало очистить городскую среду: провести дренаж почв, выстроить общественные туалеты и канализационные системы, удалить мусор и иные отходы. Это была программа санитарно-технических преобразований, причём в отличие от французской, политически нейтральной и потому могла быть поддержана правящими классами Pickstone J.V. Dearth, Dirt and Fever Epidemics. P.135-146..

Характерно, что Чедвик не настаивал на том, чтобы правительство изыскало средства для проведения санитарных преобразований, апеллируя больше к местным сообществам, что было вполне характерно для британской политической традиции. В итоге до практического внедрения его идей дело дошло не сразу. Однако вскоре всё изменилось. На британские острова вновь пришла холера. В сентябре 1848 г., вслед за другими европейскими странами Великобритания подверглась очередной, третьей пандемии холеры. 5 сентября 1848 г. Лондонская "Таймс" писала: "Холера - лучший из всех санитарных реформаторов, она не терпит ошибок и не прощает извинений" Цит. по: Bynum W.F. Science and the Practice of Medicine in the Nineteenth Century. P.55.. В преддверии прихода холеры английский парламент в августе 1848 г. принял специальный Закон об охране общественного здоровья (Public Health Act) для Англии и Уэльса. В соответствии с ним государственная власть брала на себя ответственность за здоровье общества и была обязана мобилизовать уже существовавшие с 1831 г. санитарные советы (Board of Health) и общественность на оздоровление окружающей среды. Кроме того, в больших городах, начиная с Лондона, учреждалась Служба санитарного врача (Medical Office of Health). Исследователи указывают на то, что на первых порах было сделано очень мало. Кроме того, Чедвик постепенно утратил свои позиции в правительстве и созданные им санитарные учреждения позднее пришлось реформировать. Тем не менее, новый британский опыт имел большие исторические последствия. Он привел в движение целую нацию, сделав общественное здоровье предметом внимания целого общества и государственных институтов Hamlin C., Sheard S. Revolutions in Public Health: 1848, and 1998? // British Medical Journal. 1998. Vol.317. August 29. P.598-591; Calman K. The 1848 Public Health Act and Its Relevance to Improving Public Health in England Now // British Medical Journal. 1998. Vol.317. August 29. P.596-598..

Более того, этот опыт стал широко обсуждаться в других странах, ему начали подражать. В Пруссии аргумент в пользу начала санитарных реформ публично высказал молодой врач Рудольф Вирхов (1821-1902), которого правительство послало с инспекторской миссией в населённую преимущественно польским населением Силезию, где тогда была эпидемия тифа. По возращении в столицу в феврале 1848 г. Вирхов подал отчёт, в котором красноречиво заявил, что властям следует взяться за искоренение всех социальных болезней, а лекарством для этого должны послужить демократия, образование и меры по охране общественного здоровья. В ответ прусские власти выслали Вирхова из столицы, в результате чего он стал на путь политической борьбы. В марте 1848 г., в начале революции, он строил баррикады в Берлине, а в июле начал редактировать новую газету "Медицинская реформа" (Die medizinische Reform), ставшую проводником санитарных идей в немецких странах.

В США первым идеологом санитаризма был врач из Бостона Лемуел Шетток (1793-1859), который в 1841 г. провёл первое исследование о состоянии здоровья жителей города Bynum W.F. Science and the Practice of Medicine in the Nineteenth Century. P.87-91; Hays J.N. The Burdens of Disease. P.144.. В 1849 г. он возглавил законодательную комиссию штата Массачусетс и широко пропагандировал мысль о необходимости установления государственного контроля над социальной и природной средой, о важности проведения канализации и водопровода. В других странах идеи санитаризма развились позже, во второй половине XIX века.