Медицинская помощь городскому населению российской провинции в первой половине XIX века

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Медицинская помощь городскому населению российской провинции в первой половине XIX века

Исторические науки и археология

Смирнова Елена

В условиях современного реформирования системы здравоохранения наблюдается повышенный интерес к историческому опыту постановки «медицинской части» в России. В статье рассматриваются вопросы обеспечения городского населения государственной и негосударственной медицинской помощью в первой половине XIX в., оценивается степень ее доступности. Автор стремится восполнить пробел в истории здравоохранения этого периода, сосредоточенной преимущественно на изучении деятельности государственных органов и отдельных учреждений.

Ключевые слова и фразы: приказы общественного призрения; лечебные учреждения; неимущее население; негосударственная медицинская помощь; оспопрививание; противоэпидемические мероприятия.

Становление государственной системы медицинского обслуживания в России относится к XVIII в. Основное внимание на протяжении столетия уделялось медицинскому обеспечению армии и флота, но были сделаны первые шаги и в организации гражданского здравоохранения. К ним относятся указы об открытии первых частных аптек, призрении незаконнорожденных, мероприятия по санитарному надзору, назначение врачей в столичные и «знатные» города России. Среди достижений екатерининского времени - учреждение в губерниях приказов общественного призрения (1775 г.). На них возлагалась обязанность устраивать и содержать богоугодные заведения, в том числе и больницы.

Государство подходило к здравоохранению как предмету благотворительности. Объектом попечения власти, убежденной в «несложности болезни» у простого народа, считали неимущие, социально незащищенные слои населения. Эта позиция определяла политику в сфере здравоохранения: предоставление элементарной медицинской помощи при минимуме затрат и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий, когда возникала угроза национальной безопасности. Руководство медициной в рассматриваемый период находилось в руках Медицинского департамента в структуре Министерства внутренних дел (МВД), краткий период (1811-1819 гг.) - в составе Министерства полиции.

Организационные основы государственной медицины в провинциальной России заложил закон 19 января 1797 г. [10, с. 287-296]. Создавалась местная медицинская администрация - врачебные управы, предназначенные стать «блюстителем здравия» в губерниях. Вводилось штатное расписание медицинского персонала, согласно которому в каждом губернском и уездном городе полагался лекарь (официальное звание врача до 1917 г.) и два лекарских ученика (вспомогательный медицинский персонал, прошедший подготовку на рабочем месте под руководством врача). Лекарь обслуживал не только город, но и весь уезд. Впервые для провинции прописывались должности повивальных бабок: две в губернском городе и одна - в уездном.

Общий надзор за «народным здравием» в губерниях был возложен на губернаторов.

Важнейшей задачей врачебных управ стала забота о создании сети лечебных учреждений. На рубеже XVIII-XIX вв. появились больницы в большинстве губернских городов, затем лечебницы на 5-10 коек во многих уездных центрах - все они находились в ведении приказов общественного призрения. К 1852 г. насчитывалось 535 лечебных учреждений приказов [1, ч. 3, кн. 3, с. 703]. Больницы губернских городов содержались на средства приказов, пожалованные Екатериной II и приумноженные «законными» финансовыми операциями [14]. Лечебницы уездных городов, хотя и числились в ведомстве приказов, финансировались городскими думами и благотворителями. Городские думы не спешили тратиться на медицину.

Лечебные заведения устраивались в соответствии с «Примерным положением для учреждения больниц» 1775 г. [17, с. 276-278]. Они должны были иметь особые отделения для «наружных» больных, «лихорадочной горячкой одержимых», венерических, чесоточных, выздоравливающих, палаты для женщин, собственную аптеку, подсобные помещения, а также подсобное хозяйство (огород, скотный двор). Этим требованиям, разумеется, могли удовлетворять только больницы губернских городов. Обслуживал больницу уездный лекарь и лекарские ученики. Во время частых разъездов лекаря по уезду больница оставалась на попечении старшего ученика - помощника врача.

Больницы приказа общественного призрения предназначались в первую очередь для «безденежного» лечения неимущих: инвалидов, сирот, престарелых, казенных крестьян (бесплатное лечение крепостных крестьян не предусматривалось). На правах неимущих госпитализировались «казенного звания люди»: рядовые городских гарнизонных, милицейских и инвалидных команд, арестанты (там, где острог не располагал специальной больничной камерой) [16, с. 104]. С 1834 г. в больницах приказа стали бесплатно лечить низших чинов государственных учреждений, отставных чиновников и членов их семей. Там же лечились военнослужащие и рекруты, если в регионе не было военного госпиталя. Остальное население могло пользоваться услугами больницы «за умеренную плату» [5, с. 726-727]. Лечение лиц «казенного звания» оплачивалось соответствующими ведомствами. Эти платежи составляли основную часть доходов больницы, поэтому гражданские и - чаще - военные нижние чины составляли подавляющее большинство стационарных больных. В 1831 г. министр внутренних дел А. А. Закревский распорядился, чтобы губернаторы «положили конец ненормальному предпочтению военного сословия всем прочим», поскольку это не соответствовало цели больниц приказов [3, с. 84]. Но положение не изменилось - собственных средств приказов и ассигнований городов на содержание больниц не хватало.

Лекарствами лечебницы обеспечивались из центральных казенных и - при отсутствии казенных препаратов с разрешения врачебной управы - частных аптек. Часто лекарства готовились на месте врачами или под их надзором лекарскими учениками: фармацевты по штатному расписанию в больницах не полагались. МВД утверждало каталоги лекарственных средств, руководствуясь, прежде всего, соображениями экономии. Действовало три каталога: для гражданских лиц - наиболее полный, для военных чинов - содержал вдвое меньше лекарств, чем гражданский, и каталог для арестантов. Врач поневоле вынужден был назначать лечение, исходя не из медицинских показаний, а из ведомственной принадлежности больного. Заявление попечителя богоугодных заведений Земляники из гоголевского «Ревизора» вполне соответствовало положению вещей: «…насчет врачевания мы с Христианом Ивановичем (уездным лекарем - Е. С.) взяли свои меры: чем ближе к натуре, тем лучше, - лекарств дорогих мы не употребляем. Человек простой: если умрет, то и так умрет; если выздоровеет, то и так выздоровеет» [2, с. 166].

Больницы приказов общественного призрения, хотя постепенно и увеличивали коечную мощность, далеко не удовлетворяли потребностей в медицинской помощи, тем более что с увеличением численности населения, развитием городов, интенсификацией хозяйственных связей росла и заболеваемость, в том числе эпидемическими болезнями. Положение больниц признавалось неудовлетворительным по недостатку денежных средств, оборудования, хроническому дефициту медицинских кадров. В течение первой половины XIX в. до 15% штатных мест врачей и вспомогательного медицинского персонала оставались не замещенными. В 1842 г. в России насчитывалось всего 7 600 гражданских врачей [3, с. 79].

МВД обращало внимание на состояние лечебных учреждений в провинции. В 1834 г., после осмотра медицинских учреждений в ряде губерний в связи с эпидемией холеры, министр гр. Д. Н. Блудов признавался: «Я не мог не удостовериться как в том, что нельзя сих больниц оставить в их нынешнем положении… так равно и в невозможности завести ныне же во всех городах новые, хорошие больницы с приличными штатами и с назначением достаточных сумм для содержания их в таком виде. Сей расход долженствовал бы простираться до нескольких миллионов…» [12, с. 558]. Миллионов для больниц не было. Поэтому МВД пыталось улучшить положение административными методами: усилением контроля и регламентации деятельности лечебных учреждений. Подчас эта регламентация носила мелочный характер. Так, еще в 1826 г. Николай I в именном указе губернаторам предписывал «не ставить кроватей одну подле другой, а отделять их между собой промежутками, в которые бы помещались столики… окна же в комнатах больниц снизу до трети их высоты… закладывать дощатыми плотными ставнями…» [9, с. 340-341].

В 1851 г. был введен Устав лечебных заведений гражданского ведомства [15, с. 4-18]. Уездные больницы изымались из ведения городских дум и переподчинялись приказам общественного призрения. Все больницы, согласно Уставу, предназначались для лечения служащих гражданских и военных ведомств. Каждое ведомство, общество или частное лицо могло вносить деньги для постоянного содержания определенного числа кроватей. Плата за содержание и лечение ежегодно устанавливалась министром внутренних дел. На бесплатное лечение - при наличии мест - принимали только лечебницы губернских городов, которые содержались из собственных сумм приказов. Следовательно, те категории населения, для которых по первоначальному замыслу открывались больницы, в большинстве случаев лишались бесплатной медицинской помощи.

Эта реорганизация не дала положительной динамики. Плохо устроенные больницы - их в народе называли «морилками» - не пользовались популярностью у населения, которое зачастую испытывало недоверие к рациональной медицинской помощи. К тому же поступление в стационар означало отрыв от привычной среды, потерю заработка и даже рабочего места. «Только одна бедность или совершенная невозможность исцелиться на дому, в состоянии принудить их к этому» [4, с. 178], - писала «Московская медицинская газета». Обычно госпитализировали при подозрении на острое инфекционное заболевание или в тяжелом, даже безнадежном состоянии. Запущенность заболевания, низкое качество лечения обусловливали высокую смертность.

Бесплатную акушерскую помощь оказывали правительственные повивальные бабки. Во многих уездных городах должности повивальных бабок до середины XIX в. оставались вакантными - не хватало кадров, к тому же население не доверяло «ученым акушеркам». Инспектор Ярославской врачебной управы Вишневский отмечал после ревизии медицинских учреждений губернии 1829 г., что повивальная бабка «доверием пользуется дворянского, частью купеческого и частью мещанского сословия». Прочие же классы вследствие «сделанной издавна привычки» «прибегают к помощи в родах к простым повитухам» [11, д. 477, л. 3].

Ряд законоположений, принятых в 1830-1840-е гг., содействовал развитию негосударственных форм медицинской помощи. В 1832 г. было юридически оформлено право владельцев фабрик и мануфактур содержать врачей на собственный счет. Возможность приглашать врачей - без казенного жалования - предоставлялась гимназиям и уездным училищам (1836 г.). В 1840 г. городские общества получили право иметь сверхштатных медиков с выплатой жалованья из городских доходов. Города редко применяли это положение, поэтому с 1843 г. по распоряжению министра внутренних дел в уездные города помимо уездных врачей назначались городовые. Эти врачи выполняли врачебно-полицейские и судебно-полицейские функции, кроме того, в их ведение передавались уездные и тюремные больницы [13, с. 28-29].

Основная масса населения обращалась к частной медицинской помощи. В крупных городах развивалась «вольная» врачебная, акушерская и стоматологическая практика. Лечение у вольнопрактикующего врача было дорогим. Поэтому большинство пользовалось услугами лекарей-самоучек: костоправов, цирюльников и других. Отношение медицинских чиновников к народным целителям неоднозначно. Юридически - это запрещенная законом деятельность. С другой стороны, приходилось считаться с реальностью: с устоявшейся традицией, с тем фактом, что обеспечить население необходимым количеством дипломированных медиков было невозможно. В 1845 г. медицинский департамент МВД утвердил правила для испытаний цирюльников в фельдшерском мастерстве и тем самым ввел лицензирование оказываемых ими медицинских услуг. Звание мастера и разрешение открыть заведение можно было получить, продемонстрировав элементарные теоретические знания в области хирургии и умение производить разрешенные цирюльникам операции: пускать кровь, ставить пиявки, удалять зубы, прививать оспу и т.п. Операции могли производиться только «по письменному или личному приказанию врача» (за исключением случаев, когда требовалась неотложная помощь). Циркуляр МВД предписывал, чтобы цирюльни, «относительно подаваемого в них больным врачебного пособия», состояли под надзором губернских и областных «медицинских начальств» [Там же, с. 62-64]. медицинский здравоохранение негосударственный

С начала XIX в. МВД все большее внимание вынуждено было уделять борьбе с эпидемическими заболеваниями. Серьезную угрозу общественному здоровью представляла натуральная оспа, от которой погибал каждый седьмой ребенок. В 1802 г. в порядке эксперимента началось оспопрививание. В тот период оно значительно отличалось от сегодняшней вакцинации. Не существовало антисептики. Прививочным материалом служило содержимое пустул (оспенных пузырьков) привитых детей, значит, была опасность побочного заражения рожей, сифилисом и др. В соответствии с Положением Комитета Министров 1811 г. создавались губернские и уездные оспенные комитеты, их задача - принимать «деятельные меры к прививанию оспы». Губернаторам предписывалось организовать подготовку оспопрививателей [8, с. 640-645]. Планировалось провести оспопрививание всех детей до двухлетнего возраста. События 1812 г. отвлекли внимание от оспы, и распоряжение правительства не было выполнено. С 1804 г. по 1815 г. было привито 1 899 260 детей, примерно 10% родившихся - «результат, без сомнения, грустный», - констатировал официальный историк МВД Н. Варадинов [1, ч. 2, кн. 1, с. 409].

188 Издательство «Грамота» www.gramota.net

Последующие годы не принесли заметных успехов. Закон об обязательном оспопрививании отсутствовал. Дело наталкивалось на равнодушие местных чиновников, недостаток средств и оспопрививателей, предубеждение населения. Оспенные комитеты не обладали реальными полномочиями. Финансовая поддержка столь важного мероприятия была ничтожной: МВД распорядилось ежегодно выделять на оспопрививание в губерниях из местных налоговых поступлений 285 руб., причем 190 руб. предназначались на содержание ревизора [13, с. 180]. Правительство уповало на администрирование. В 1832 г. циркуляром МВД губернаторам предписывалось «употреблять все зависящие от них способы, дабы в губерниях… прививание предохранительной оспы было продолжаемо неослабно, и повсеместно более и более распространяемо» [Там же, с. 177-180]. В 1855 г. при МВД была создана комиссия для внедрения оспопрививания. Но эпидемии оспы посещали Россию почти ежегодно. Ситуация была переломлена только в земский период.

Холера, уносившая жизни до 50% заболевших, впервые пришла в Европу в 1817 г. С появлением холеры в Европейской России в 1830 г. правительство приняло ряд мер: учредило специальную центральную комиссию, направило в регионы, охваченные эпидемией, медицинский персонал и медикаменты [6, с. 819-824]. Однако распоряжения носили общий характер (принять «решительные меры» к прекращению эпидемии) - холера была недостаточно изучена, многие сомневались в ее «заразительности» и потому даже смягчались карантинные правила, мешавшие развитию торговли. В дальнейшем Медицинский департамент МВД разработал систему противоэпидемических мер: создавались губернские и уездные холерные комитеты, открывались временные больницы, распространялись «наставления» по соблюдению гигиенических правил, оказанию первой доврачебной помощи.

В 1852 г. «для благовременного устранения всего того, что угрожает здравию и принятия единообразных мер к пресечению болезней эпидемических и эпизоотических» учреждались комитеты общественного здравия в губерниях и уездах [7, с. 1-3]. Санитарно-профилактическая работа включала меры по выявлению и ликвидации очагов заразных болезней, распространение рекомендаций для населения по профилактике заболеваний, контроль санитарного состояния городов, качества продовольствия, проведение ветеринарных осмотров. Проведение этих мероприятий возлагалось на членов врачебной управы и уездных врачей, которые одновременно выполняли обязанности санитарных и ветеринарных врачей. Эти задачи решались при участии полиции, городской администрации, сословных и иных учреждений. К середине XIX в. серьезной социальной проблемой стал сифилис. Министерство внутренних дел (1843 г.) выработало инструкции по борьбе с распространением «любострастной болезни» [13, с. 169-173].

В середине XIX в. связи с планами властей реформировать приказы общественного призрения вопросы преобразования медицинского дела стали предметом обсуждения в медицинской печати. Критическому анализу подверглось состояние уездных больниц, лекарственное обеспечение населения, положение уездных и городовых врачей, организация управления медицинским делом.

«Приказная медицина» уходила в прошлое. С введением «Положения о губернских и уездных земских учреждениях» (1864 г.) лечебные заведения приказа общественного призрения отошли к земству. Городское население получило возможность пользоваться стационарным и амбулаторным лечением в земских больницах.

В последней трети XIX в. начала развиваться городская и фабрично-заводская медицина.

Список литературы

1. Варадинов Н. История Министерства внутренних дел. СПб.: Типография Министерства внутренних дел, 1859-1862. Ч. 1-3.

2. Гоголь Н. В. Повести. Пьесы. Мертвые души. М.: Художественная литература, 1975.

3. Министерство внутренних дел. 1802-1902: исторический очерк. СПб.: Типография Министерства внутренних дел, 1902. Т. 1.

4. Московская медицинская газета. 1862. № 30.

5. О людях, имеющих право на пользование в подведомственных Приказам Общественного Призрения больницах: Сенатский указ от 12 июля 1834 г. № 7273 // Полное собрание законов Российской империи (ПСЗРИ). СПб.: Тип. II Отделения Собственной Его Императорского Величества Канцелярии, 1855. Собрание 2. Т. IX. Ч. 1.

6. О мерах, предполагаемых к пресечению эпидемической болезни холеры, и об учреждении для сего Центральной Комиссии: Высочайше утвержденное положение Комитета Министров от 29 августа 1830 г. № 3881 // ПСЗРИ. СПб.: Тип. II Отделения Собственной Его Императорского Величества Канцелярии, 1830. Собрание 2. Т. V. Ч. 1.

7. О правилах учреждения и действий Комитетов Общественного Здравия: Сенатский указ от 24 января 1852 г.

8. № 25930а // ПСЗРИ. СПб.: Тип. II Отделения Собственной Его Императорского Величества Канцелярии, 1853. Собрание 2. Т. XXVII. Ч. 2.

9. О распространении прививания коровьей оспы по губерниям: Высочайше утвержденное положение Комитета Министров от 3 мая 1811 г. № 24622 // ПСЗРИ. СПб.: Тип. II Отделения Собственной Его Императорского Величества Канцелярии, 1830. Собрание 1. Т. XXХI.

10. Об устроении заведений по части приказов общественного призрения: Именной указ от 8 апреля 1826 г. № 244 // ПСЗРИ. СПб.: Тип. II Отделения Собственной Его Императорского Величества Канцелярии, 1830. Собрание 2. Т. I.

11. Об учреждении Медицинских управ: Высочайше утвержденный доклад Медицинской коллегии от 19 января 1797 г.

12. № 17743 // ПСЗРИ. СПб.: Тип. II Отделения Собственной Его Императорского Величества Канцелярии, 1830. Собрание 1. Т. XXIV.

13. Российский государственный исторический архив (РГИА). Ф. 1299. Оп. 15.

14. Сборник циркуляров и инструкций Министерства внутренних дел с учреждения министерства по 1 октября 1858 г. СПб., 1857. Т. 6.

15. Сборник циркуляров и инструкций Министерства внутренних дел с учреждения министерства по 1 октября 1858 г. СПб., 1858. Т. 7.

16. Смирнова Е. М. Приказы общественного призрения и здравоохранение России (конец XVIII - середина XIX в.) // Новый исторический вестник. 2011. № 4 (30). С. 6-17.

17. Устав лечебных заведений гражданского ведомства: Высочайше утвержденный Устав лечебных заведений гражданского ведомства от 1 января 1851 г. № 24781а // ПСЗРИ. СПб.: Тип. II Отделения Собственной Его Императорского Величества Канцелярии, 1853. Собрание 2. Т. XXXVII. Ч. 2.

18. Устав о общественном призрении // Свод законов Российской империи. СПб.: Тип. II Отделения Собственной Его Императорского Величества Канцелярии, 1857. Т. XIII.

19. Учреждения для управлений губерний Всероссийской империи: Именной указ от 7 ноября 1775 г. № 14392 // ПСЗРИ. СПб.: Тип. II Отделения Собственной Его Императорского Величества Канцелярии, 1830. Собрание 1. Т. ХХ.

Размещено на Allbest.ru