4. Запропонована схема лікування не призводить до достовірних змін порожнин лівих камер серця та динаміки їх ФВ у хворих з кардіомегалією та ХСН, що обумовлені перенесеним в анамнезі інфарктом міокарду з наявністю патологічного зубця Q, або багатосудинним ураженням коронарних артерій. У хворих на ДКМП застосоване лікування сприяє покращенню систолічної функції лівих камер серця (достовірному підвищенню ФВ ЛШ (з 33,11,1% до 38,52,6%) та ФВ ЛП (з 32,02,6 до 41,74,1%)), але не призводить до зменшення їх порожнин.

5. У хворих з кардіомегалією та клінічним діагнозом «хронічний дифузний міокардит» застосована терапія із використанням високих терапевтичних доз карведилолу та оптимальної дози еналаприлу сприяє зменшенню значень іКДО ЛШ на 20,3%, іКСО ЛШ - на 42,7%, та підвищенню ФВ ЛШ на 21,5%. У 30% таких хворих застосоване лікування призводить до нормалізації індексованих значень КДО ЛШ, у 52,4% - ФВ ЛШ, а у 45% - значень іКДО ЛП.

6. Пацієнти з клінічним діагнозом «хронічний дифузний міокардит», у яких вдалося досягти нормалізації порожнини ЛШ, характеризуються меншою тривалістю симптомів ХСН (5,54±1,48 міс), вищім початковим рівнем САТ (125,00 ± 5,40 мм рт.ст.), і предикторами такої нормалізації за даними множинного ступеневого регресійного аналізу є значення іКДО ЛШ на ІІ етапі дослідження (? = -2,044), ступінь змін (в %) КДО_мс ЛШ між І та ІІІ етапами (? =1,258) та ступінь змін (в %) КСО_мс ЛШ між І та ІІ етапами (?=0,127) на фоні застосованої синдромальної терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Досягнення зворотного ремоделювання лівих відділів серця (зменшення порожнин ЛШ та ЛП, а у частини хворих - їх нормалізації) та вираженого збільшення їх систолічної функції на фоні значного та стійкого покращення функціонального стану пацієнтів обґрунтовує доцільність використання високих терапевтичних доз карведилолу (100 мг/добу) та оптимальної дози еналаприлу (20 мг/добу) при довготривалому синдромальному лікуванні хворих з кардіомегалією та клінічним діагнозом «хронічний дифузний міокардит».

2. Для безпечного досягнення цільової дози карведилолу 100 мг/добу лікування слід починати з мінімальних доз (3,125 або 6,25мг), які у подальшому необхідно поступово збільшувати, за умови стабільного гемодинамічного стану, на 3,125 або 6,25 мг на тиждень під контролем клінічного стану, рівня АТ і ЧСС, ЕКГ до цільових або максимально переносних.

3. Відсутність значної позитивної динаміки з боку порожнин лівих відділів серця та їх систолічної функції вказує на недоцільність спроб підвищення добової дози карведилолу до 100 мг у хворих з кардіомегалією та ХСН, що виникли внаслідок перенесеного інфаркту міокарду з наявністю патологічного зубця Q або багатосудинного ураження коронарних артерій за даними КВГ та МСКТ.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Коваленко В.М. Вивчення виживаності та функції ризику смерті у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю різного ґенезу: результати 5-річного проспективного дослідження /В.М. Коваленко, О.В. Онищенко, Д.В. Рябенко //Український медичний часопис.-2008.-№4(66).-С.32-36. (Автором проведено клінічне обстеження та лікування хворих, створено електронну базу даних, статистичну обробку матеріалу, підготовлено матеріал до друку).

2. Коваленко В.Н. Эффекты длительного синдромального лечения ХСН у больных с ДКМП и хроническим миокардитом: сравнительное исследование /В.Н. Коваленко, Е.В.Онищенко, Е.С.Рей, Д.В. Рябенко //Український ревматологічний журнал.-2008.-№2 (32).-С.65-69. (Особисто автором проведено обстеження і лікування більшості хворих, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків роботи та підготовку матеріалу до друку).

3. Коваленко В.М. Зворотне ремоделювання лівого шлуночка у хворих з хронічним дифузним міокардитом під впливом довготривалого синдромального лікування хронічної серцевої недостатності /В.М.Коваленко, О.В.Онищенко, Є.С.Рей, Д.В.Рябенко //Український ревматологічний журнал.-2008.-№3 (33).-С.52-57. (Автор брав участь у обстеженні та лікуванні хворих, підготовив матеріал до друку).

4. Коваленко В.М. Динаміка клініко-гемодинамічних параметрів у хворих з кардіомегалією і ХСН некоронарогенного ґенезу внаслідок тривалого лікування еналаприлом і карведилолом /В.М. Коваленко, О.В. Онищенко, Н.О. Солобюкова, Є.С.Рей, Д.В. Рябенко //Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика.-2008.-Книга 2.-С.511-518. (Автор брав участь у лікуванні хворих, провів розподіл на групи, статистичну обробку матеріалу, підготовив матеріал до друку).

5. Рябенко Д.В. Клінічна ефективність та безпечність тривалого лікування високими дозами карведилолу, еналаприлом і триметазидином у хворих із систолічною хронічною серцевою недостатністю /Д.В.Рябенко, О.В.Онищенко, Є.С.Рей, Н.О.Солобюкова //Український кардіологічний журнал.-2008.-№5-С.78-82. (Автором самостійно проведено клінічне обстеження груп та лікування хворих, створено електронну базу даних, статистичну обробку матеріалу, підготовлено статтю до друку).

6. Коваленко В.М. Безпека та особливості ефектів довготривалого лікування високими дозами карведилолу та еналаприлом у пацієнтів з ХСН різного ґенезу /В.М. Коваленко, Д.В. Рябенко, О.В. Онищенко, Є.С.Рей, Н.О. Солобюкова //Український медичний часопис.-2008.-№5(67).-С.108-113. (Дисертантом проведено обстеження і лікування хворих, статистичну обробку матеріалу, сформульовано висновки роботи, підготовлено матеріал до друку).

7. Рябенко Д.В. Результаты длительной терапии эналаприлом и карведилолом у больных с кардиомегалией некоронарогенного генеза /Д.В. Рябенко, Е.В.Онищенко, Е.С.Рей, Н.А. Солобюкова, В.Н. Коваленко //Российский национальный конгресс кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», 6-8 октября, 2008 г.: Кардиоваскулярная терапия и профилактика, материалы конгресса. - М., 2008. - №7 (приложение 1). - С.320. (Автором самостійно проведено клінічне обстеження хворих, їх лікування, розподіл на групи, статистичну обробку матеріалу, підготовлено тези до друку).

8. Коваленко В.Н. Сравнительный анализ переносимости и эффектов длительной терапии карведилолом и эналаприлом у больных с ХСН различного генеза /В.Н.Коваленко, Д.В.Рябенко, Е.В.Онищенко, Е.С.Рей, Н.А. Солобюкова //Вторая Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика», 18-19 сентября, 2008 г.: Артериальная гипертензия, материалы конференции. - СПб., 2008. - №2. - С.50-51. (Автор самостійно проводив обстеження та лікування хворих, створення електронної бази даних, статистичну обробку матеріалу, написання тез).

9. Коваленко В.М. Порівняльне вивчення виживання хворих з ХСН різного ґенезу за результатами 5-річного проспективного спостереження /В.М.Коваленко, О.В.Онищенко, Д.В. Рябенко //ІХ Національний конгрес кардіологів України, 24-26 вересня, 2008 р.: Український кардіологічний журнал, матеріали конгресу. - К., 2008. - Додаток 2. - С. 170-171. (Автором самостійно проведено обстеження, лікування та проспективне спостереження хворих, статистичну обробку даних, підготовлено тези до друку).

10. Коваленко В.М. Вивчення виживання та функції ризику хворих з ХСН: результати 5-річного проспективного спостереження /В.М.Коваленко, О.В.Онищенко, Д.В. Рябенко //ІХ Національний конгрес кардіологів України, 24-26 вересня, 2008 р.: Український кардіологічний журнал, матеріали конгресу. - К., 2008. - Додаток 2. - С. 171. (Автор особисто провів обстеження, лікування та проспективне спостереження за 105 хворими, статистичну обробку матеріалу, підготовив тези до друку).

11. Коваленко В.Н. Клинико-гемодинамические эффекты длительной терапии эналаприлом и карведилолом у больных с кардиомегалией и ХСН некоронарогенного генеза /В.Н.Коваленко, Е.В. Онищенко, Н.А. Солобюкова, Е.С. Рей, Д.В.Рябенко //ІХ Національний конгрес кардіологів України, 24-26 вересня, 2008 р.: Український кардіологічний журнал, матеріали конгресу. - К., 2008. - Додаток 2.- С. 171-172. (Автор брав участь у лікуванні хворих та створенні електронної бази даних, провів статистичну обробку матеріалу, взяв участь у написанні та підготовці тез до друку).

АНОТАЦІЯ

Онищенко О.В. Ремоделювання і динаміка систолічної функції лівих камер серця та клініко-функціонального стану хворих з кардіомегалією і хронічною серцевою недостатністю різного ґенезу на фоні довготривалої синдромальної фармакотерапії. - Рукопис.

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України, Київ, 2009.

В дисертації на підставі порівняльного вивчення динаміки клініко-функціональних та ЕхоКГ показників у хворих з кардіомегалією та ХСН різного ґенезу на фоні використання довготривалої синдромальної терапії із застосуванням високих терапевтичних доз карведилолу удосконалено лікування систолічної ХСН.

Доведено, що за рахунок повільного титрування (в середньому 12,08±0,99 міс.) високої терапевтичної дози карведилолу (100 мг/добу) вдається безпечно досягти у 76,7%, а оптимальної еналаприлу (20 мг/добу) - у 75,8% пацієнтів з кардіомегалією та ХСН різного ґенезу.

Застосоване довготривале лікування добре переноситься такими пацієнтами, не викликає у них серйозних побічних ефектів, не погіршує п'ятирічний прогноз, призводить до стійкого покращення ФК пацієнтів з ХСН та зниження тижневої дози фуросеміду незалежно від етіології синдрому.

Однак, лише у хворих з кардіомегалією та клінічним діагнозом «хронічний дифузний міокардит» дана терапія сприяє зворотному ремоделюванню лівих камер серця та призводить до нормалізації значень іКДО ЛШ у 30%, ФВ ЛШ у 52,4%, і значень іКДО ЛП - у 45% таких хворих.

Пацієнти, у яких вдалося досягти нормалізації порожнини ЛШ, характеризуються меншою тривалістю симптомів ХСН (5,54±1,48 міс) та вищім початковим рівнем САТ (125,00 ± 5,40 мм рт.ст.),

Ключові слова: хронічна систолічна серцева недостатність, лікування, ремоделювання серця, клініко-функціональний стан хворих.

АННОТАЦИЯ

Онищенко Е.В. Ремоделирование и динамика систолической функции левых камер сердца и клинико-функционального состояния больных с кардиомегалией и хронической сердечной недостаточностью различного генеза на фоне длительной синдромальной фармакотерапии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины, Киев, 2009.

В диссертации на основе сравнительного изучения динамики клинико-функциональных и ЭхоКГ показателей у больных с кардиомегалией и ХСН различного генеза на фоне применения длительной синдромальной терапии с использованием высоких терапевтических доз карведилола усовершенствовано лечение систолической ХСН.

Результаты исследования показали, что за счет медленного титрования (в среднем 12,08±0,99 мес.) высокой терапевтической дозы карведилола (100 мг/сутки) и оптимальной дозы эналаприла (20 мг/сутки) удается достичь у 76,7% и 75,8% пациентов с кардиомегалией и систолической ХСН различного генеза. Выявлено, что данная терапия в течение длительного времени хорошо переносится пациентами, не вызывает у них серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой (гипотензии, брадикардии, серьезных нарушений проводимости, ортостатические реакции), бронхолегочной, центральной нервной, пищеварительной и других систем.

В результате длительной терапии с использованием высоких терапевтических доз карведилола у больных с систолической ХСН отмечается стабилизация клинических симптомов, снижение недельной дозы фуросемида (с 153,75±12,18 мг/нед. до 69,29±14,00 мг/нед.) и улучшение ФК пациентов (с 2,64±0,05 усл.ед. до 1,16±0,07 усл.ед.) независимо от генеза синдрома. В конце длительного курса лечения у 81,3% таких пациентов клиническое состояние соответствовало I ФК.

В нашем исследовании 5-летняя выживаемость больных с систолической ХСН по методу Каплан-Мейера составила 88%. Это совпадает с данными других авторов и позволяет говорить о том, что предложенная схема лечения не оказывает негативного влияния на прогноз таких пациентов.

Выявлено, что при наличии однотипного начального ремоделирования левых камер сердца и нарушений их систолической функции эффекты длительной синдромальной терапии различаются в зависимости от этиологии ХСН. Наименее выраженные сдвиги со стороны левых камер сердца отмечаются у больных с кардиомегалией и ХСН, причиной развития которых послужили перенесенный инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q (или многососудистое поражение коронарных артерий). Предложенная схема терапии у больных с ДКМП приводит к увеличению систолической функции левых отделов сердца, не оказывая влияния при этом на степень кардиомегалии.

Наиболее выраженные изменения выявлены у больных с кардиомегалией и клиническим диагнозом «хронический диффузный миокардит». У таких пациентов длительное лечение с использованием высоких терапевтических доз карведилола приводило к уменьшению значений индексированных показателей КДО ЛЖ на 20,3%, КСО ЛЖ - на 42,7%, и увеличению ФВ ЛЖ на 21,5%. У 30% таких больных данная схема терапии приводила к нормализации значений иКДО ЛЖ, у 52,4% - к нормализации ФВ ЛЖ, а у 45% - значений иКДО ЛП.

Наиболее благоприятные эффекты наблюдались у пациентов с клиническим диагнозом «хронический диффузный миокардит», у которых лечение начиналось, как можно раньше после установления диагноза и у которых были наименее выражены гипотензивные реакции в начале курса лечения.

Результаты регрессионного анализа выявили, что наиболее выраженная взаимосвязь между переменной «динамика иКДО ЛЖ» под влиянием использованного лечения отмечается со стороны значений иКДО ЛЖ на ІІ этапе исследования (? = -2,044), степенью (в %) изменения КДО_мс ЛЖ между І и ІІІ этапами (? =1,258) и степенью (у %) изменений КСО_мс ЛЖ между І и ІІ этапами лечения (?=0,127).

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности раннего применения длительного лечения с использованием высоких доз карведилола у больных с кардиомегалией и ХСН и клиническим диагнозом «хронический диффузный миокардит».

Ключевые слова: хроническая систолическая сердечная недостаточность, лечение, ремоделирование сердца, клинико-функциональное состояние больных.

ANNOTATION

Onyshchenko О.V. Remodeling and dynamics of heart left chambers systolic function and clinical-functional conditions of patients with cardiomegaly and congestive heart failure of different genesis under the long-term syndromes' pharmacotherapy. - Manuscript. The thesis for scientific degree for candidate of medical science in speciality 14.01.11 - cardiology. - National Scientific Center “Cardiology Institute named after M.D.Strazhesko” MSA of Ukraine, Kyiv, 2009. The dissertation is devoted to systolic congestive heart failure (CHF) improvement under the contrastive examination of clinical-functional and ultrasound indices of patients with cardiomegaly and CHF of different genesis as affected long-term syndrome treatment with the use of carvedilol high therapeutic doses. It was proved, that due to slow titration (on the average 12,08±0,99 months) the high therapeutic dose of carvedilol (100 mg/daily) are succeeded to attain in 76,7% and optimal dose of enalapril (20 mg/daily) - in 75,8% patients with cardiomegaly and CHF of different genesis accordingly. It is exposed, that such therapy during long while is well carried by patients, does not cause serious side effects, does not worsen a five-year prognosis, results in proof improvement of patients' functional class and lowering of furosemide week's dose regardless of syndrome aetiology. However only in patients with clinical diagnosis «chronic diffuse myocarditis» offered treatment conduced left heart chambers' reverse remodeling and lead to normalization of meaning of LV iEDV in 30%, LVEF - in 52,4%, LA ESV index - in 45% of such patients. Patients in which normalization of LV cavity are characterized by less duration of CHF symptoms (5,54±1,48 months) and more high initial level of systolic blood pressure (125,00± 5,40 mmHg).

Keywords: chronic systolic heart failure, treatment, remodeling of heart, clinical-functional state of patients.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія

БАБ - бета-адреноблокатор

ВТМ - відносна товщина міокарду

ДАТ - діастоличний артеріальний тиск

ДКМП - дилатаційна кардіоміопатія

ЕКГ - електрокардіографія

ЕхоКГ - ехокардіографія

ЗД - здорові донори

іАПФ - інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту

іКДО - індексовані значення кінцево-діастолічного об'єму

іКСО - індексовані значення кінцево-систолічного об'єму

іСФ - індекс сферичності порожнини серця

КДО - кінцево-діастолічний об'єм

КСО - кінцево- систолічний об'єм

КВГ - коронаровентрикулографія

ЛП - ліве передсердя

ЛШ - лівий шлуночок

МСКТ - мультиспіральна комп'ютерна томографія

МШП - міжшлуночкова перетинка

ПБЛНПГ - повна блокада лівої ніжки п. Гіса

ПБПНПГ - повна блокада правої ніжки п. Гіса

РААС - ренін-ангіотензин-альдостеронова система

САС - симпатоадреналова система

САТ - систолічний артеріальний тиск

ФВ - фракція викиду

ФК - функціональний клас

ФП - фібриляція передсердь

ФРС - функція ризику смерті

ХМ - хронічний дифузний міокардит

ХСН - хронічна серцева недостатність

ЧСС - частота серцевих скорочень

H - короткий розмір камери серця

L - довгий розмір камери серця

Sд - площа камер серця в діастолу

Sс - площа камер серця в систолу

Размещено на Allbest.ru