Диагностика повреждения ветвей лицевого нерва

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Диагностика повреждения ветвей лицевого нерва

1. Повреждение лицевого нерва

Различают повреждение лицевого нерва при переломах основания черепа, ранениях околоушной области, оперативных вмешательствах на ухе, слюнной железе и тотальном удалении неврином слухового нерва. При переломах основания черепа нерв повреждается в месте перехода горизонтального отдела канала лицевого нерва в вертикальный. Степень повреждения нерва бывает различной. При его разрыве развивается ранний паралич мимической мускулатуры, при отеке нерва или нарушении в нем кровообращения - поздний паралич, появляющийся через 10-14 дней после травмы.

При операциях на ухе повреждение нерва может быть первичным или вторичным, когда нерв сдавливается костными отломками или гематомой; открытым при нарушении целости канала лицевого нерва и закрытым. При операциях на околоушной железе или ранениях этой области повреждается экстракраниальная часть нерва дистальнее шилососцевидного отростка. При тотальном удалении неврином слухового нерва лицевой нерв повреждается на пути его прохождения от ствола мозга до внутреннего слухового прохода.

Механизмы повреждения Продольные переломы височной кости составляют свыше 80% всех переломов височной кости. Чаще возникают при боковых, косых ударах в голову. Линия перелома идет параллельно оси пирамиды и нередко, минуя капсулу лабиринта, отклоняется в стороны, расщепляя барабанную полость, смещая молоточек и наковальню, что приводит к переломам и вывиху стремечка. Нарушение слуха при продольном переломе происходит по типу нарушения звукопроведения (кондуктивная тугоухость). Как правило, возникает оторея на стороне поражения, травмируется барабанная перепонка. Повреждение 7-го нерва при продольных переломах встречаются в 10-20% всех повреждений, в большинстве случаев в околоколенчатой зоне, в костном канале височной кости. Они редко обусловливают полный разрыв ствола нерва, и отличаются благоприятным прогнозом. Поперечные переломы встречаются в 10-20% наблюдений. Механизм возникновения перелома-удар в голову в передне-заднем направлении. Линия перелома идет от барабанной полости через стенку канала лицевого нерва в горизонтальном ее отрезке к внутреннему слуховому проходу через преддверие лабиринта. Поперечные переломы так же подразделяются на наружные и внутренние, в зависимости от сообщения перелома с наружным слуховым ходом. Нарушение слуха происходит по типу сенсорной тугоухости. Барабанная перепонка может оставаться интактной, что не исключает возможности формирования гематотимпанума на стороне поражения. Возникновение ринореи при данных переломах, объясняется проникновением ликвора из среднего уха через евстахиеву трубу в полость носа. В 50% возможна потеря вестибулярной функции. Повреждения лицевого нерва при поперечных переломах намного грубее и встречаются гораздо чаше, чем при продольных. При огнестрельных ранениях - нерв повреждается в 50% случаев. Нерв может быть пересечен ранящим снарядом (пуля, осколок) поврежден вторично кинетической энергией пули. Пулевые ранения являются более тяжелыми, чем осколочные, т.к. пуля намного превышает по массе осколки и, летящая с большей скоростью, дает более сильные повреждения. Чаще всего при огнестрельном ранении повреждаются сосцевидный отросток, место выхода нерва из шило-сосцевидного отверстия, барабанная перепонка. Патогистология При травматических повреждениях лицевого нерва различные биохимические и гистологические изменения происходят не только дистально, но и в проксимальной порции нерва. При этом, помимо характера травмы (пересечение при хирургическом вмешательстве, травматической компрессии) тяжесть клинического проявления повреждения зависит от близости к его ядру лицевого нерва - чем ближе к последнему, тем степень повреждения нервного ствола носит более грубый, выраженный характер. Предложена патогистологическая классификация для оценки степени повреждения лицевого нерва (Sunderland S.): 1 степень - нейропраксия-блок проведения импульса, при сдавлении нервного ствола. При этом сохраняется целостность нерва и его элементы (эндо - периэпиневрий). Валеровское перерождение при этом не наблюдается. При устранении давления функция нерва в относительно короткие сроки восстанавливается полностью. 2 степеть - аксонотмезис - пристеночный надрыв аксона с истечением аксоплазматической жидкости. При этом возникает валеровская дегенера ция, выраженная дистальнее места повреждения нервного ствола. Оболочка нерва сохранена, а соединительнотканные элементы остаются интактными. Нерв сохраняет способность регенерировать (со скоростью 1 мм в день) в дистальном направлении, что потенциально способствует восстановлению. 3 степень - эндонейротмезис - повреждается эндоневрий и аксон, имеет место пристеночная дегенерация, но при этом периневрий остается интактным. Валеровское перерождение дистальнее и проксимальнее повреждения на некотором протяжении в обе стороны. Аксоны в данном случае могут регенерировать, но полное восстановление невозможно вследствие рубцово-спаечного процесса, развивающегося в месте повреждения, и мешающего продвижению волокон. Это ведет к частичной реиннервации нервного ствола. Кроме этого, изменяется направленный рост аксона, приводящий к синкинезии и неполному восстановлению функций нерва. 4 степень - перинейротмезис. Интактным остается лишь эпиневрий, а аксон, эндо- и периневрий разрушаются. Выраженная валеровская дегенерация. Это аберрантная форма регенерации, т.к. шансов для восстановления функций нерва, без хирургического сопоставления, нет. 5 степень - эпинейротмезис. Полное повреждение всех элементов нервного ствола, возникновение невром. Восстановления, даже частичного, в этой стадии не возникает. Хирургическое решение проблемы так же не приводит к желаемым результатам. Клиника Клиническая картина поражения лицевого нерва хорошо известна и зависит от уровня повреждения и от степени нарушения проводимости. Ведущим симптомом поражения лицевого нерва является периферический парез или паралич мимических мыщц соответствующей половины лица. Синдром лицевого нерва (син.: синдром Белла) включает в себя паралич всех мимических мышц гомолатеральной половины лица (отсутствие возможности наморшивания лба и нахмуривания, отсутствие смыкания глазной щели, сглаженность носогубной складки, опускание угла рта, невозможность оскаливания зубов и надувания щек, маскообразность пораженной половины лица) и нередко дополняется расстройством вкуса на передних 2/3 одноименной половины языка, гипе-ракузией (неприятным, усиленным восприятием звука), нарушением слезоотделения (гипер- или алакримания), сухостью глаза. Выделяют 3 сегмента лицевого нерва: внутричерепной, включающий в себя отрезок от места выхода нерва из ствола головного мозга до внутреннего слухового прохода, внутрипирамидный от внутреннего слухового прохода до шилососцевидного отверстия и внечерепной. Особенности топографической анатомии лицевого нерва, обусловленные его расположением в непосредственной близости от ствола головного мозга, кохлеовестибулярного нерва, структур внутреннего и среднего уха, околоушной слюнной железы обусловливают как высокую частоту его поражений, так и трудности хирургического лечения. В зависимости от уровня поражения синдром Белла имеет несколько топических вариантов (рис. 12-1). При поражении корешка лицевого нерва, выходящего из ствола мозга в боковой цистерне моста (мосто-мозжечковом углу) вместе с V, VI и VIII черепными нервами своей половины, клиническая картина синдрома будет включать симптомы нарушений функций этих нервов. Отмечают боли и нарушения всех видов чувствительности в районе иннервации ветвей тройничного нерва, иногда сочетающиеся с поражением гомолатеральной жевательной мускулатуры (поражение V нерва), периферический паралич лицевого нерва, снижение слуха, шум и вестибулярные нарушения (поражение VIII нерва), иногда сочетающиеся с мозжечковыми симптомами на этой же стороне: Топические варианты синдрома VII нерва при повреждении его в фаллопиевом канале зависят от уровня поражения: - при поражении до отхождения п. petrosus major, при котором в процесс вовлекаются все сопутствующие волокна, в клинической картине, помимо периферического паралича мимической мускулатуры, наблюдается сухость глаза (поражение п. petrosus), гиперакузия (поражение п. stapedius), нарушение вкуса на передних 2/3 языка (поражение chordae tympani);

при более низкой локализации очага поражения над местом отхождения п. stapedius, помимо периферического паралича мимической мускулатуры одноименной половины лица, наблюдается гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка одноименной половины последнего. Сухость глаза сменяется усиленным слезотечением; - при поражении выше отхождения chordae tympani отмечается слезотечение и нарушение вкуса на передних 2/3 языка; - при поражении ниже отхождения chordae tympani или при выходе из щилососцевидного отверстия возникает паралич всех мимических мышц своей половины, сочетающийся со слезотечением. Наиболее часто встречается поражение VII нерва на выходе из лицевого канала и после выхода из черепа. При тотальном поражении лицевого нерва (ядро и ствол лицевого нерва) возникает периферический паралич всех мимических мышц - пораженная сторона маскообразна, отсутствуют носогубная и лобная складки. Лицо асимметрично - тонус мышц здоровой половины лица «перетягивает» рот в здоровую сторону. Глаз открыт (поражение m. orbicularis oris) - лагофтальм - «заячий глаз». При попытке закрыть глаз глазное яблоко смещается вверх, радужка уходит под верхнее веко, отсутствует смыкание глазной щели (симптом Белла). При неполном поражении круговой мышцы глаза глазная щель смыкается, но менее плотно, чем на здоровой стороне, и при этом часто остаются видны ресницы (симптом ресниц). При ла-гофтальме часто наблюдается слезотечение (если при этом сохраняется нормальная функция слезных желез). Вследствие поражения m. orbicularis oris невозможен свист, несколько затруднена речь. На пораженной стороне жидкая пища выливается изо рта. В дальнейшем развивается атрофия изолированных мышц и наблюдаются соответствующая ей реакция перерождения и изменения в ЭМГ периферического характера. Отсутствуют надбровный, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы (поражение эфферентной части соответствующей рефлекторной дуги). Диагностика Наряду с описанной неврологической симптоматикой при распознавании повреждений лицевого нерва, используют различные тесты и методики. Тест Щирмера включает в себя выявление нарушения функции поверхностного каменистого нерва посредством изучения слезотечения. Две полоски фильтровальной бумаги, длиной 7 см и шириной I см вводят в конъюнктивальный мешок на две минуты, и определяют участок пропитывания полосок слезой, в миллиметрах. Через 3-5 мин сравнивают длину увлажненного участка бумаги. Уменьшение длины увлажненного участка на 25% считается проявлением повреждения на этом уровне. Повреждение проксимальнее коленчатого узла, может привести к развитию кератита. Стапедиус-рефлекс предназначен для тестирования ветки лицевого нерва - стремянного нерва, который покидает основной ствол нерва сразу после второго колена в сосцевидном отростке. Из всех тестов - самый корректный. Исследуют при помощи стандартных аудиограмм. Этот тест имеет значение только при травме, при инфекционных поражениях нерва - неинформативен. Изучение вкусовой чувствительности, посредством наложения на передние 2/3 языка различных вкусовых бумажных тестов, выявляет повреждения на уровне chorda tympani. Но этот тест не вполне объективен. Более корректным, в данном случае, является изучение под микроскопом реакции сосочков языка на различные вкусовые тесты в виде изменения формы сосочков. Но в течение первых 10 дней после травмы, сосочки на вкусовой раздражитель не реагируют. В последнее время вкус исследуют электрометрически (электрогустометрия), определяя пороговые ощущения электрического тока, вызывая специфический кислый вкус при раздражении языка. Тест слюнотечения - так же выявляют повреждения лицевого нерва на уровне барабанной струны. Производят канюляцию Вартонового протока с 2-х сторон, и измеряют слюнотечение в течении 5 мин. Тоже малоудобный, и не вполне объективный тест. Электрофизиологические тесты являются наиболее информативными исследованиями у больных с полным параличей лицевого нерва как для прогноза, так и изучения динамики роста аксона, а так же для решения вопроса о хирургии нерва - делать декомпрессию нерва или нет. Тесты на возбудимость, на максимальную стимуляцию, электронейронография. Они дают наиболее корректные результаты в течении первых 72 часов после травмы нерва. По прошествии 3- 4 дней, ввиду нарастания степени дегенерации нерва, данные методы исследования переходят в категорию лечебных (ускоряется регенерация нерва). Тест на возбудимость - стимулирующие электроды находятся в шилососцевидном отверстии с обеих сторон, на которые подаются электрические разряды. Далее, показатели сравниваются друг с другом, и, в зависимости от полученных результатов, строят прогноз в плане восстановления функций нерва. Довольно дешевый по стоимости тест, но с большим числом погрешностей. Максимальная стимуляция ветвей лицевого нерва - это модифицированный вариант первого теста. Механизм - деполяризация всех фациальных веток. Тест начинают с 3-го дня после травмы, и повторяются периодически.

лицевой нерв перелом топический

2. Топическая диагностика поражений лицевого нерва

Топическая диагностика поражений лицевого нерва базируется на особенностях строения лицевого нерва на разных уровнях. Известно, что основную массу ствола лицевого нерва составляют моторные волокна, которыми лицевой нерв снабжает мимическую мускулатуру, а также m. stapedius, buccinator, stylohioideus. заднее брюшко т. digastricus, platysma, рудиментарные мышцы уха.

Топический диагноз. Лицевой нерв может страдать на пути прохождения его через толщу околоушной железы при воспалении последней (паротит). После хирургического вмешательства на околоушной железе при неумелом поперечном разрезе (разрез нужно проводить от уха к углу рта) встречается паралич лицевых мышц вследствие перерезки ветвей лицевого нерва. В этом случае вскоре развиваются мышечные атрофии с последующей стойкой контрактурой лицевой мускулатуры.

Ствол лицевого нерва может быть поврежден и во время операций на пирамиде височной кости, радикальных ушных операций по поводу гнойного отита, а также при полном удалении околоушной слюнной железы по поводу ракового или другого новообразования в ней. Лицевой нерв может повреждаться и при стоматологических операциях: резекции суставной головки нижней челюсти, вскрытии одонтогенных абсцессов и флегмон в подчелюстной области.

Травматическое повреждение лицевого нерва может быть вызвано огнестрельным ранением, переломом основания черепа, когда линии перелома пересекают фаллопиев канал и смещенные обломки вызывают размозжение лицевого нерва.

Кратковременный парез мышц лица (на несколько часов, дней) иногда развивается вслед за анестезией при удалении зуба или при обезболивании нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия Поражение отдельных ветвей лицевого нерва наблюдается по истечении короткого времени после проводникового или инфильтрационного обезболивания различных участков челюстей и лица.

Наряду с этим нужно иметь в виду, что поражение ствола лицевого нерва может являться одним из симптомов заболевания центральной нервной системы. Хорошо известны случаи рецидивирующего поражения VII пары всегда с одной и той же стороны или попеременно с правой и левой, а то и с двух сторон. Повторение лицевых параличей может быть объяснено анатомическими особенностями (сужение фаллопиева канала), однако нужно всякий раз подумать о системном поражении соединительной ткани в картине саркоидоза Бека.

Близко к саркоидозу стоит и другая форма заболевания - синдром Роcсолимо - Мелькерсона - Розенталя, который слагается из поражения лицевого нерва (рецидивирующего), упорно держащегося отека лица, особенно в области верхнего века и губ и складчатого языка (он испещрен бороздами, идущими в различных направлениях). Могут присоединяться приступообразная головная боль и глоточные болевые кризы. Учитывая аллергический фон заболевания, назначают десенсибилизирующие средства - димедрол или супрастин по 0,025 г. после еды 2-3 раза в день.

Будет ли поражен сам лицевой нерв или группа клеток, аксонами которых он является, т.е. ядро лицевого нерва, клиническая картина в основном одна и та же. Однако трудно представить изолированное поражение ядра лицевого нерва (как известно, это ядро лежит в варолиевом мосту на границе с продолговатым мозгом); обычно в процесс вовлекаются соседние отделы, чаще других - пирамидный путь. Речь идет о кровоизлиянии, воспалении или опухоли в области моста. В этом случае, помимо паралича мышц лица, у больного обнаруживается паралич противоположной половины тела, т.е. имеется альтернирующая гемиплегия, Важно отметить, что даже при исследовании больного по поводу паралича половины лица нельзя отказаться от полного неврологического обследования, иначе можно пропустить существенно важные расстройства, которые могут повлиять на диагноз и лечение.

Но может наблюдаться и изолированное поражение ядра лицевого нерва в картине острого инфекционного заболевания-полиомиелита или рассеянного энцефаломиелита. Особенно характерна эта форма заболевания для больных раннего детского возраста, когда, кстати сказать, «простудные» поражения лицевого нерва почти не встречаются.

Как симптом, поражение лицевого нерва наблюдается и при опухоли, исходящей из слухового нерва и располагающейся в мостомозжечковом углу. В этом случае наряду с нарастающим парезом лицевой мускулатуры вследствие сдавления лицевого нерва опухолью наблюдается понижение слуха на той же стороне с явлениями раздражения в виде звона, треска, свиста в ухе и поражение ряда прилежащих нервов - языкоглоточного, блуждающего, подъязычного, тройничного, отводящего.

3. Лечение

Оперативное лечение

При безуспешности консервативной терапии ставится вопрос об оперативном лечении. Оперативное вмешательство проводят в зависимости от места повреждения лицевого нерва: в полости черепа, в пирамиде височной кости или экстракраниально.

Если во время удаления неврином слухового нерва сохраняются дистальный и проксимальный концы поврежденного лицевого нерва, применяют интракраниальный шов нерва конец в конец. Когда лицевой нерв повреждается при переломах основания черепа и во время отиатрических операций, производят его декомпрессию путем удаления наружной костной стенки канала лицевого нерва, применяя шов нерва конец в конец и замещение дефекта лицевого нерва нервным трансплантатом. При операции или ранении нерва в околоушной области может быть предпринята попытка отыскать концы рассеченного нерва и сшить его или сделать пластическую операцию. Если при интракраниальном повреждении нерва оперативное вмешательство невозможно, применяют пластические операции, суть которых состоит в соединении периферического конца лицевого нерва (реципиента) с близлежащим двигательным нервом (донором).

В качестве нерва-донора используют добавочный, диафрагмальный и подъязычный нервы. Большинство авторов отдают предпочтение анастомозу лицевого нерва с подъязычным или, если это технически возможно, с его нисходящей ветвью. Операция состоит в выделении ствола лицевого нерва у шилососцевидного отростка и рассечении нерва у самой височной кости. Иногда целесообразно расширить шилососцевидное отверстие удалением небольшого участка сосцевидного отростка (операция Тейлора). Затем выделяют нерв-донор, который рассекают так, чтобы его центральный конец можно было соединить с периферическим концом лицевого нерва. Шов нервов выполняют с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. Такие же операции можно применять при НЛН, резистентной к консервативному лечению. Через 3-4 месяца после операции появляются первые содружественные с функцией нерва-донора движения мышц лица на стороне повреждения.

Лечение Хирургия Методы хирургических вмешательств при стойких синдромах полного нарушения проводимости лицевого нерва могут быть разделены на две группы: 1. Хирургические вмешательства на лицевом нерве с целью восстановления его проводимости и произвольной двигательной функции мимических мышц (декомпрессионньте операции). 2. Пластические операции на коже, мышцах и сухожилиях лица с целью уменьшения косметического дефекта и замещения функции парализованных мышц. При переломах височной кости осуществляется декомпрессия нерва в месте сдавления - удаление кости, эвакуация гематомы; при выявлении перерыва нерва следует произвести сшивание периневральной оболочки не менее чем тремя швами по окружности с предварительным освежением концов нерва под прямым углом. С другой стороны, клинический опыт показывает, что без операции функция нерва может восстановиться в той или иной степени у 2/3 пострадавших. Kamerer D.B., Kazanijian V.H. и другие рекомендуют как можно раньше осуществлять декомпрессию во всех случаях паралича (в первые 24-48 часов). Большинство специалистов считают оптимальными для хирургического лечения тяжелых повреждений VII нерва сроки от 4 до 8 недель после травмы, поскольку результаты операций после 8-10 нед. от развития паралича оказываются неэффективными. Fisch U. считает целесообразным вмешательства на 7-й день от возникновения паралича VII н., т.к. за прошедшее время можно выявить динамику процесса. КТ, МРТ, электродиагностика необходимы для своевременного принятия решения на проведение операции при травме VII нерва. Лицевой нерв стал первым нервом, на котором была предпринята реиннервация (нейропластика, нервный анастомоз), заключающаяся в сшивании периферического отрезка лицевого нерва с центральным отрезком другого, специально пересеченного, двигательного нерва. Впервые в клинике реиннервация лицевого нерва добавочным нервом выполнена Drobnik в 1879 г., подъязычным нервом - Korte в 1902 г. Вскоре эти операции стали применяться многими хирургами. В качестве нервов-доноров для реиннервации лицевого нерва, помимо добавочного и подъязычного нервов, использовались языкоглоточный нерв, диафрагмальный нерв, нисходящая ветвь подъязычного нерва; II и III шейные нервы, мышечная ветвь добавочного нерва к грудиноключичносос-цевидной мышце. К настоящему времени накоплен значительный опыт операций экстракраниальной реиннервации лицевого нерва. Реиннервация лицевого нерва добавочным нервом: главный эффект операции состоит в предупреждении атрофии мышц и восстановлении их тонуса. Реиннервация лицевого нерва подъязычным нервом - наиболее часто используемая методика экстракраниальной реиннервации лицевого нерва. Многие авторы, отдавая предпочтение данной методике, подчеркивают, что существуют функциональные взаимоотношения двигательных зон лица и языка в центральной нервной системе. Реиннервация лицевого нерва подъязычным нервом с одномоментной реиннервацией подъязычного нерва нисходящей его ветвью - наиболее часто используемая операция при повреждениях лицевого нерва. Реиннервация лицевого нерва диафрагмальным нервом. Пересечение диафрагмального нерва обычно не сопровождается серьезными неврологическими нарушениями. Восстановление функции мимических мышц после реинневации лицевого нерва диафрагмальным нервом сопровождается выраженными содружественными движениями, синхронными с дыханием, устранение которых требует длительного консервативного лечения. Реиннервация лицевого нерва передней ветвью 2 шейного нерва, языкоглоточным нервом широкого применения в клинической практике не получили. Методы экстракраниальной реиннервации лицевого нерва, являясь технически простыми и малотравматичными, обеспечивают восстановление функции мимических мышц, тем не менее, обладают рядом серьезных недостатков. Пересечение нерва-донора влечет за собой дополнительные неврологические нарушения, восстановление функции мимических мышц сопровождается содружественными движениями, которые не всегда успешно поддаются переучиванию. Эти недостатки в значительной степени снижают эффективность операций, и результаты не в полной мере удовлетворяют пациентов и хирургов. Перекрестная аутопластика лицевого нерва (cross-face anastomose, cross-face nerve grafting). Первые публикации о перекрестной трансплантации L. Scaramella, J.W. Smith, H. Andrel. Суть операции заключается в реиннервации пораженного лицевого нерва или его ветвей отдельными ветвями здорового лицевого нерва через аутотрансплантанты, что дает возможность создания связей между корреспондирущими ветвями лицевых нервов. Обычно используют три аутотрансплантанта (один для мышц глаза и два для мышц щеки и окружности рта). Операция может выполняться в один или (чаще) в два этапа. Предпочтительны ранние сроки. Большое значение имеет хирургическая техника. Для улучшения результатов применяются также пластические операции на лице, которые можно разделить на статические и динамические. Статические операции имеют цель уменьшить ассиметрию лица - тарзорафия для уменьшения лагофтальма, подтягивание кожи лица. Были предложены методы разнонаправленных подвесок для устранения нависания брови, лагофтальма и опушения щеки и угла рта. Для этого используются фасциальные ленты, выкроенные из широкой фасции бедра. Описаны даже случаи имплантации металлической пружины в верхнее веко. Однако и сами авторы отмечают, что может развиться реакция отторжения. При отсутствии хорошей фиксации пружина может быть вытолкнута, даже с перфорацией кожи. Подобное осложнение возникает и при имплантации в веки магнитов (реакция отторжения в 15% случаев). Пластические операции имеют цель заместить функцию парализованных мышц. В 1971 году впервые произведена пересадка свободного мышечно-сухожильного аутотрансплантанта. Эту операпию предпринимали многие хирурги. Авторы отмечают, что пересаженные мышцы часто подвергаются рубцовому перерождению. С развитием микрохирургической техники более широко стали использовать пересадку мышц с микрососудистым и нервным анастомозом и перемещением мышечных лоскутов из височной мышцы, жевательной мышцы, из подкожной мышцы шеи. Сформулированы следующие показания для применения пластических операций: 1. Для улучшения результатов после хирургических вмешательств на лицевом нерве. 2. В поздние сроки после поражения лицевого нерва (4 и более года). 3. После обширных повреждений лица, когда вмешательство на лицевом нерве невозможно.

Литература

1. Анатомия человека в двух томах. (Л.И Волкова, Е.А Добровольская)

2. Анатомия человека. (М.М Курепина, А.П. Ожигова, А.А. Никитина)

Размещено на Allbest.ru