Лапароскопическая аппендэктомия в условиях межрайонной больницы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лапароскопическая аппендэктомия в условиях межрайонной больницы

Проблема в лечении острого аппендицита, несмотря на все достижения хирургии за более чем вековой опыт, остается актуальной и в настоящее время. Данная патология является одним из самых распространенных хирургических заболеваний в неотложной хирургии и составляет 1-4 случая на 1000 человек во всем мире [5, С. 4]. Ошибочная диагностика при остром аппендиците составляет 12-31%. Летальность на протяжении последних лет практически не изменилась и составляет 0,2-0,4%. Причиной таких исходов служит не только поздние обращения больных, но и высокий процент диагностических ошибок на всех этапах госпитализации [3, С. 35].

Однако даже при использовании в тактике лечения острого аппендицита таких методик как малоинвазивная хирургия, лигатурная обработка основания отростка и т.д., летальность при данной патологии прямо пропорциональна деструкции стенки аппендикса, и составляет от 0,1% при неперфоративном аппендиците до 3% при его перфорации [6, С. 18]. При госпитализации позже 24 часов с момента начала заболевания риск неблагоприятных исходов в 5-10 раз выше, чем среди пациентов, поступивших в более ранние сроки [9, С. 398].

Начиная с середины 80-х годов, тактика лечения острого аппендицита претерпела значительные изменения. В нашей стране, лапароскопическая аппендэктомия уже несколько десятилетий используется в работе ведущих клиник, но даже и в настоящее время внедрение и применение этой методики оперативного лечения прослеживается не во всех ЛПУ [7, С. 15]. На наш взгляд это связано со следующими причинами:

а) до сих пор нет четко утвержденных показаний и противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии;

б) четко не сформулированы положительные и отрицательные стороны эндовидеохирургической аппендэктомии.

Цель исследования: оценить эффективность хирургического лечения больных с острым аппендицитом при использовании лапароскопии в условиях районной больницы.

Материал и методы. Произведен сравнительный анализ лечения 232 больных хирургического отделения ГБУЗ «ММБ» г. Нарткала Урванского района Кабардино - Балкарской республики за 2014-2016 гг. Начиная с конца 2015 года в условиях больницы начали проводить лапароскопическую аппендэктомию.

В ходе анализа историй болезни мы оценивали такие параметры как:

· течение раннего послеоперационного периода,

· продолжительность болевого синдрома,

· срок активизации больного,

· количество и характер осложнений,

· производились ли повторные вмешательства по поводу возникших осложнений,

· сроки пребывания больного в стационаре,

· период восстановления трудоспособности.

Конверсий и летальных исходов в наших исследованиях не наблюдалось.

Все больные были разделены на группы в зависимости от способа аппендэктомии. Основную группу составил 51 (22%) пациент, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия, контрольную - 181 (78%) больной, которым произведена традиционная аппендэктомия.

Соотношение больных по возрасту и полу представлено в таблице №1.

аппендэктомия хирургия больница лапароскопический

Таблица 1. Возрастной и половой состав больных

Из таблицы №1 видно, что при статистической обработке обе группы по возрастному и половому составу практически не имели различий (р=0,85и р=0,75 соответственно). Сравниваемые группы были сопоставимы по частоте выявления, характеру сопутствующей патологии и степени деструкции червеобразного отростка.

Средний возраст оперированных больных (33,14±7,93 года) наглядно доказывает большую социальную значимость изучаемой проблемы. Незначительное превалирование численности мужчин в исследуемых группах совпадает с данными мировой литературы [1, С. 52], [10, С. 99].

Длительность заболевания к моменту госпитализации составила в основной группе в среднем 40,6±22,6 часа и в контрольной 41,5±23,2 часа. Основная масса пациентов доставлена в стационар в течение 24 часов с момента начала болей, однако примерно 15% больных поступала позже 24 часов.

Частота различных морфологических форм острого аппендицита представлена в таблице №2.

Таблица 2. Морфологические формы острого аппендицита

Из таблицы №2 видно, что основную массу при клинико-морфологическом исследовании острого аппендицита составили деструктивные формы (82,8%).

Все операции выполнялись под наркозом и с интраоперационной профилактикой гнойных осложнений посредством однократного введения антибиотиков цефалоспоринового ряда. Для выполнения операций применялось стандартное эндовидеохирургическое оснащение.

Аппендэктомия осуществлялась антеградно, обработка брыжейки аппендикса выполнялась монополярной коагуляцией диссектором с коагуляцией a. appendicularis на протяжении, что позволяло надежно достичь гемостаза [8, С. 50].

Обработка культи нами производилась традиционным «лигатурным» способом: 2 петли Roeder накладывались на остающуюся часть, причем узел формировался вне брюшной полости с последующим низведением его при помощи пушера [4, С. 68]. Главным принципом профилактики инфицирования троакарных доступов являлось исключение контакта отростка с раной передней брюшной стенки. Извлечение отростка непосредственно через послеоперационную рану ни разу не производилось. Затем брюшную полость промывали раствором антисептика с последующей аспирацией. Заканчивали операцию дренированием брюшной полости с последующим удалением дренажной трубки на следующие сутки [2, С. 52].

Оперативные вмешательства в среднем продолжались 40,1± 6,4 мин, и, надеемся, будут иметь тенденцию к сокращению с накоплением опыта.

По результатам наших исследований, в основной группе болевой синдром у 46% больных уменьшался и вовсе прекращался через 11-13 часов после оперативного вмешательства, а у 85% - уже к концу первых суток. В контрольной группе больных 76% пациентов предъявляла жалобы на боли в течение 30-32 часов после операции, и лишь к концу вторых суток боль переставала тревожить большинство больных. 23% больных прекращали жаловаться на боли в послеоперационной ране только к концу третьих суток. В качестве обезболивающего средства в основной группе использовался кеторол (1-2 внутримышечных инъекции), тогда как в контрольной кроме кеторола (3-4 инъекции) вводились дополнительно и наркотические анальгетики (1-2 инъекции).

При анализе активизации больных отмечено, что после лапароскопической аппендэктомии 83% больных проявляла активность через 13-14 часов после операции, тогда как после обычной аппендэктомии это время увеличивалось почти вдвое.

В основной группе средняя продолжительность нахождения пациента в стационаре составила 4,5±0,4 койко-дня, в группе сравнения - 8,6±1,2. При этом стремления к ранней выписке больных не было, учитывая тот факт, что осложнения могут проявляться и позже 2-3 суток.

В наших наблюдениях интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено ни в одной из групп.

Средний срок восстановления трудоспособности после лапароскопической аппендэктомии составил 9,4±2,1 суток, после традиционной аппендэктомии - 16,2±1,8 суток.

Таким образом, активная хирургическая тактика «ММБ» г. Нарткала экономически обоснована, так как приводит к меньшим затратам стационара.

Можно полагать, что ряд таких преимуществ лапароскопической аппендэктомии, как отсутствие необходимости использовать наркотические анальгетики, восстановление активности больных в более короткие сроки, экономия лекарственных и перевязочных средств, сокращение длительность пребывания больного в стационаре, достижение выраженного косметического эффекта, будет иметь все большее число сторонников, будучи выигрышной альтернативой традиционной открытой технике.

Список литературы

1. Ермолов А.С. Профилактика ранних послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии / А.С. Ермолов, В.Д. Левитский, А.А. Гуляев и соавт. // Неотложная медицинская помощь. - - №3. - с. 51-55.

2. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая аппендэктомия / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин // М., 1993. - С. 65.

3. Гринберг А.А. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / А.А. Гринберг, С.В. Михайлусов, Р.Ю. Тронин, Г.Э. Дроздов. // М.: Триада-Х, 1998. - 128 с.

4. Ивахов Г.Б. К вопросу о целесообразности кисетного шва при лапароскопической аппендэктомии / Г.Б. Ивахов, А.В. Устименко // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2010. - Т. 5. - №1. - С. 67?68.

5. Прудков М.И. Острый аппендицит. Клиника. Традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение / М.И. Прудков, С.В. Пискунов, А.Н. Никифоров // Екатеринбург: Издательство Уральского университета, 2001. - 40 с.

6. Пугаев А.В. Острый аппендицит. / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов // М.: Триада-Х, 2011. - 168 с.

7. Фёдоров И.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против. / И.В. Фёдоров // Эндохирургия сегодня. - 1995. - №1. - С. 12-17.

8. Федоров И.В. Электрохирургия в лапароскопии / И.В. Федоров, В.Я. Попов. // М.: Триада-Х, 2003. - 70 с.

9. Bregendahl S. Risk of complications and 30-day mortality after laparoscopic and open appendectomy in a Danish region 1998-2007; a population-based study of 18,426 patients. / S. Bregendahl, M. Norgaard, S. Laurberg, P. Jepsen // Polski Przeglad. Chirurgiczny. - 2013. - Vol. 85. - №7. - P. 395-400.

Размещено на Allbest.ru