Общественная система здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Службы здравоохранения и медицинского страхования в развивающихся и развитых странах

1.1 Преимущественно государственная служба здравоохранения

1.2 Преимущественно страховая система здравоохранения

1.3 Преимущественно частная система здравоохранения

2. Общественная система здравоохранения и медицинского страхования РФ

2.1 Общественная система здравоохранения в РФ

2.2 Отраслевая структура государственной системы здравоохранения

Список литературы

Приложение

здравоохранение лечебный медицинский



Введение

В последние годы в системе здравоохранения РФ идет процесс реорганизации, который осуществляется под влиянием трех наиболее важных факторов.

Во-первых, интенсивная реализация Федерального закона от 06.10.03. №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ» в части перераспределения полномочий различных уровней власти в обеспечении населения медицинской помощью, в частности, передачи специализированных видов помощи из муниципального управления на региональный уровень.

Во-вторых, выполнение национального приоритетного проекта «Здоровье», создавшего ресурсную основу для реализации основного принципа структурной реорганизации - повышения роли первичного звена здравоохранения.

Третьим важнейшим фактором государственной политики, оказавшим влияние на повышение структурной эффективности здравоохранения, является повышение качества и доступности лекарственного обеспечения населения, в ходе которого утвержден перечень жизненно необходимых лекарственных средств для дополнительного обеспечения отдельных категорий граждан.

Изменен механизм предоставления гражданам РФ высокотехнологичной медицинской помощи. Введены стандарты и рассчитаны нормативы финансовых затрат на оказание высокотехнологичных видов помощи.

С 1 января 2006 года началась выдача «Родового сертификата», что позволило беременным женщинам в период беременности и родов в полной мере реализовать свое право выбора женской консультации и родильного дома, а также сформировать здоровую конкуренцию среди учреждений здравоохранения, оказывающих помощь женщинам во время беременности и родов.

В соответствии с поручением Президента РФ по вопросам развития российского здравоохранения на 2006-2008 годы были разработаны механизмы управления отраслью, позволяющие реализовать публичные обязательства государства в сфере здравоохранения по единому на всех территориях РФ стандарту, обеспечивающему повышение качества услуг в системе здравоохранения.



1. Службы здравоохранения и медицинского страхования в развивающихся и развитых странах

Вследствие недостаточного социально-экономического развития при самых различных политических режимах службы здравоохранения развивающихся стран недостаточно обеспечены финансовыми, материальными средствами, персоналом, койками в госпиталях (в десятки раз меньше, чем в экономически развитых странах). В этих странах обычно имеется центральный орган управления государственными службами здравоохранения и контроля за деятельностью негосударственных медицинских учреждений (министерство здравоохранения или другое соответствующее ведомство - министерство, департамент, совет здравоохранения и социальной помощи, семьи и т.п.), в регионах (провинциях) - соответствующие департаменты, советы, инспекции, подчиненные Минздраву и местным властям. Основное медицинское учреждение - госпиталь (с амбулаторией или без нее). На местах (в районах, волостях и т.п.) работают небольшие пункты или центры здравоохранения со стационарными койками или без них, обычно без врачей, со средним и младшим медицинским персоналом, здравпункты или центры имеют в поселениях медицинские посты, где работают медсестры, санитары и оказывается главным образом первая помощь. Можно даже говорить о типовой региональной структуре медицинских учреждений развивающихся стран (медицинский пост, медицинский центр, пункт, сельская районная больница, областная больница, центральная больница).

Основу служб здравоохранения составляют учреждения первичной медико-социальной помощи - здравпункты, центры, посты, диспансеры (иногда их называют центрами и пунктами), т.е. главным образом доврачебные амбулаторно-поликлинические учреждения. Врачи работают в госпиталях, начиная с сельского районного.

Большинство больниц, кроме частных, обычно расположенных в городах, находятся на государственном бюджете. Отчисления из бюджета в десятки, сотни раз меньше в сравнении с экономически развитыми странами, где на здравоохранение из всех источников тратится в последние годы более 1000 долларов в год на человека (табл.1). В начале XXI века расходы выросли на 15-20% в этих странах.

В большинстве экономически развитых стран расходы на здравоохранение растут быстрее остальных и составляют 7-14% внутреннего валового продукта. Подчас такую же долю составляют расходы и в развивающихся странах. В экономически менее развитых странах все основные показатели материально-технической базы здравоохранения также в десятки раз меньше, чем в развитых: в больницах 10-30 коек на 10000 населения против 60-120 в экономически развитых; на одного врача приходится 5000-50000 населения против 500-1500 в развитых и т.п.

Бедность, невысокий уровень общей и медицинской культуры, слабое развитие здравоохранения и другие негативные факторы приводят к неудовлетворительному состоянию здоровья - высокой общей смертности, особенно младенческой, детской, материнской, большой распространенности инфекционных, в том числе эпидемических, паразитарных заболеваний, болезней питания, низкой средней продолжительности предстоящей жизни и другим явлениям. В развивающихся странах сохраняется так называемый эпидемический тип патологии. В развитых странах патология в основном неэпидемическая, относительно невысока общая и детская смертность, инфекционные, паразитарные болезни перестали быть ведущей проблемой здравоохранения, практически сведены к нулю материнская смертность, тяжелые болезни от недостаточности питания.



1.1 Преимущественно государственная служба здравоохранения

Великобритания. В результате проведенной в 1948 г. Реформы здравоохранения в Великобритании в рамках частнокапиталистической системы создана общенациональная государственная служба здравоохранения, предоставившая практически всему населению бесплатную медицинскую помощь (с сохранением 4-5% платных больничных коек для желающих получить лечение в более комфортабельных условиях) с символической оплатой лекарств по рецептам по одинаковой цене вне зависимости от их стоимости, оплатой протезов, очков и др. Медицинские услуги, как и вся деятельность медицинских учреждений, на 85-87% обеспечивается государственным бюджетом (остальные средства поступают из частных источников и средств добровольного медицинского страхования). Бюджет составляется из налогов на предприятия и граждан, распределяются в соответствии с решениями парламента правительством. Для обеспечения учреждений здравоохранения финансы распределяются через центральный орган управления - Министерство (департамент) здравоохранения.

Система здравоохранения имеет специфическую для Великобритании структуру, состоящую из трех секторов: врачей общей практики, амбулаторно-поликлинических учреждений, аптек, фармацевтов, зубных врачей (не стоматологов), глазных врачей (не офтальмологов), т.е. персонала учреждений, системы первичной медико-социальной помощи, госпиталей, больничных служб, амбулаторий при госпиталях, врачей-специалистов, в том числе стоматологов и офтальмологов, и другого персонала стационаров; общественных, подведомственных муниципалитетам, медицинских (родовспоможение и др.) служб здравоохранения, включая санитарно-гигиенические, организации так называемых социальных медицинских работников (медсестер по уходу, патронажных медсестер и др.). Кроме того, ряд ведомств, Министерство труда и, конечно, Военное министерство имеют медицинские учреждения и персонал, например, санитарных инспекторов промышленных предприятий, которые также являются государственными служащими.

В Англии и Уэльсе более 60000 врачей; более трети работают в системе общей практики, треть - в госпиталях, остальные - в муниципальных учреждениях.

Каждый сектор при общем контроле и координации деятельности со стороны центрального ведомства по здравоохранению имеет специфические механизмы (структуры, организации) управления. Сектор первичной медико-санитарной помощи (врачи общей практики и др.) под контролем соответствующим попечительским комитетами, имеющимся в каждом районе (около 500) и состоящим из представителей администрации, профсоюзов, здравоохранения, общественных организаций. Деятельность стационаров контролируется больничными советами или комитетами (трастами), имеющимися в районах и регионах (областях). Советы тоже состоят из представителей общей администрации, профсоюзов, медицинской администрации, населения и др. Муниципальный сектор подчинен местным властям.

В госпиталях и местных службах персонал получает фиксированную зарплату в соответствии с нормами и тарифами. В секторе общей практики оплата производится за каждого «приписанного» к врачу или группе врачей (в Великобритании, как и ряде других стран, распространена групповая практика, добровольное объединение нескольких врачей, работающих в одном помещении) строго по тарифу, установленному законом (более 1 фунта стерлингов). Число свободно выбирающих врача общей практики (семейного врача) ограничено, даже если врач работает вместе с помощником - врачом, не имеющим сертификата на самостоятельную деятельность (не более 5000-7000 пациентов). Соответственно рабочий день врачей не лимитирован. Врач обязан принять пациента или посетить его на дому в любое время.

Консультации специалистов проводят в амбулаториях госпиталей. На стационарное лечение обычно направляют врачи общей практики.

Несмотря на известные преимущества английской системы здравоохранения (семейное обслуживание, выполнение значительной части услуг, которые обычно оказывают специалисты в стационарах или амбулаториях стационаров, высокая квалификация и хорошая организация труда и пр.), она имеет существенные недостатки, о которых вынуждены говорить сами врачи и администраторы. Прежде всего, это нехватка средств. В Великобритании государственная система финансируется более скромно, чем в других странах (не более 6,5% валового продукта), поэтому недостаточно современного оборудования, новейших медицинских учреждений с современными технологиями. Существуют очереди на госпитализацию, разрыв между первичной медико-санитарной помощью, общей практикой, госпиталями, местными службами здравоохранения. Несмотря на комитеты и советы в районах и регионах по контролю за работой учреждений здравоохранения, мешают излишняя централизация и монополизация управления, слабо проводится профилактическая работа и др. с целью устранить или смягчить эти и другие недостатки в последние годы в стране проводится реформа, в соответствии с которой расширяются финансовые и административные права руководителей госпиталей, прежде всего, в районах (графствах), организуется допуск средств медицинского страхования, которых до того в стране практически не было, предусматриваются конкретные меры интеграции секторов, особенно первичной медико-санитарной помощи и стационаров, усиление профилактической работы, создаются доверительные (трастовские) советы, повышается самоуправление больниц.



1.2 Преимущественно страховая система здравоохранения

Хотя первые попытки платы за медицинскую помощь в виде не только непосредственных гонораров врачу от пациента, но и сумм, добровольно отчисляемых членами гильдий, ремесленных и других корпораций для страхования на случай болезни, от несчастных случаев, т.е. из создаваемых работающими касс взаимопомощи (больничных касс), были задолго до введения в законодательном порядке обязательного социального страхования, в том числе медицинского, медицинское страхование началось со во второй половины XIX в. с так называемых страховых законов канцлера Германии О. Бисмарка. «Закон о страховании рабочих по случаю болезни» был принят в 1883 г. С тех пор в Германии, а затем в ряде других стран, в том числе в России (1912), были приняты такие законы, положившие начало системе страховой медицины («система Бисмарка»). Эта система основывается на предоставлении медицинской помощи за счет отчислений из заработной платы, отчислений от доходов (налогов) предпринимателей и средств государственного бюджета.

Размер отчислений в разных странах разный, но обычно первые два источника обеспечивают большую часть расходов. Государство платит значительно меньше, чем застрахованные и предприниматели, и чаще всего эти средства идут на общенациональные медицинские программы, общегосударственные учреждения и другие цели. Страховыми средствами не исчерпываются все ресурсы: 20- 30% восполняются за счет добровольного страхования, из частных, благотворительных и других источников. Более того, обязательное медицинское страхование не обеспечивает всей оплаты за медицинскую помощь - часть расходов оплачивает сам застрахованный или за него доплачивают предприятия, организации и пр. Однако большую часть расходов на медицинскую помощь несут организации социального, обязательного страхования. Система здравоохранения в странах с таким механизмом финансирования называется страховой медициной.

В разных странах сложились различные организационные формы (структуры) страховой медицины. Наряду с центральными ведомствами здравоохранения (министерствами, департаментами) и их региональными подразделениями, отделами, инспекциями, муниципальными органами (отделами, советами здравоохранения), центральными, региональными (областными), районными госпиталями, амбулаториями, учреждениями, частными врачами общей практики, семейными врачами, специалистами, действуют страховые организации (страховые кассы, их объединения, инспекции и пр.), которые обеспечивают, обычно по договорам с медицинскими учреждениями и отдельными врачами, медицинскую помощь застрахованным. Органы управления и контроля здравоохранения (министерства, департаменты и т.п.) обычно отделены от системы социального страхования, которое является самостоятельной организацией, хотя контактирует с администрацией здравоохранения и с другими ведомствами. Более того, правительство, его органы, например министерства труда, социальной защиты, контролируют органы и организации социального, в том числе медицинского, страхования. Контроль осуществляют также профсоюзы и медицинские ассоциации.

Как правило, в странах со страховой медициной (как, впрочем, и в большинстве других стран) сложилась трехуровневая структура служб здравоохранения:

1) центральный уровень (федеральный, общегосударственный) - министерство (департамент, комитет, совет и пр.) здравоохранения и непосредственно подчиненные ему учреждения (крупные центры, больницы и др.);

2) региональный уровень (областной, провинциальный и т.п.), на котором работают муниципальные, общественные и частные медицинские учреждения;

3) местный уровень (районный, волостной, уездный и т.п.), на котором действуют главным образом частные, благотворительные, некоторое число общественных, муниципальных (преимущественно сельских) учреждений и отдельные врачи или их группы (групповая практика). При медицинских учреждениях на этом, а подчас и на региональном уровне, помимо ведомственной и местной администрации, действуют и попечительские советы из представителей общественности, предпринимателей, профсоюзов, властей, населения. Обычно большая часть коечного фонда и медицинского персонала занята на 2-м и 3-м уровнях. В странах со страховой медициной, как и в большинстве экономически развитых стран, доврачебного уровня (медицинские пункты, посты и т.п. со средним и младшим персоналом) нет, и вся медицинская помощь, в том числе первичная, осуществляется врачами и средним медицинским персоналом.

Германия. Страховая медицина развивается с 1883 г., с принятия соответствующих страховых законов («законов Бисмарка»). Медицинское страхование является частью общегосударственной системы социального страхования и обеспечивает медицинскую помощь при болезни, уходе, профилактике, несчастном случае, родовспоможении, лечение у врачей общей практики, специалистов, в амбулаториях, на дому, стационарах, стоматологическую помощь, обеспечение медикаментами и др. На медицинское страхование идет более 8% валового продукта (из 13% всех расходов на здравоохранение). Средства на медицинское страхование поступают из трех источников: 6,5% фонда оплаты труда платят застрахованные, столько же работодатели, остальные средства дотирует государство из бюджета. Финансирование здравоохранения, таким образом, обеспечивается на 60% и более за счет социального страхования, на 10% - из средств частного (добровольного) страхования, на 15% - государственными ассигнованиями и на 15% - личными средствами граждан. Таким образом, на одного человека из всех источников на здравоохранение тратится более 2000 долларов в год.

Все операции по страхованию здоровья осуществляют более 1200 страховых (больничных, как их называли) касс, объединенных в ассоциации, которые контролируют деятельность касс и расходование средств врачами. Традиционно сохраняется несколько видов (форм) касс: местные (преимущественно для неработающих, членов семей застрахованных), расположенные по месту жительства; производственные (по месту работы); морские, горняцкие, сельскохозяйственные, эрзацкассы (главным образом для служащих).

Таким образом, страхованием охвачено более 90% населения. Состоятельные граждане обычно пользуются добровольным страхованием, хотя они могут быть застрахованными и системой социального, государственного страхования (таких примерно 3%).

Представляет интерес простой и эффективный контроль использования страховых средств и деятельности медицинских учреждений, и отдельных врачей. Врачебными и страховыми ассоциациями устанавливается на конкретный срок своего рода тариф на определенные медицинские услуги в условных единицах или пунктах, который периодически пересматривается. Страховые врачи и организации не должны выходить за пределы тарифа.

Структура управления здравоохранением и организации медицинской помощи в Германии характерна для экономически развитых стран. Общенациональный контроль осуществляет Федеральное министерство здравоохранения и социальной помощи. В регионах («землях») имеются соответствующие министерства, их органы и учреждения. Муниципальные учреждения подведомственны местным органам власти, соответствующим советам, комитетам и т.п. Все медицинские учреждения работают на федеральном, региональном, местном административных уровнях. Медицинская администрация не распространяет свою юрисдикцию на страховые кассы и их ассоциации, хотя работает в тесном контакте с ними. Более того, помимо профсоюзов, врачебных ассоциаций, самих ассоциаций страховых касс, контроль над страховыми организациями осуществляют министерства труда, науки, здравоохранения и др.

Франция. Источниками обеспечения медицинской помощи являются взносы работодателей - 13,5% фонда оплаты труда, застрахованные - 6,5% (итого 19% - самая большая доля отчислений на медицинское социальное страхование) и правительственные ассигнования из госбюджета.

Существует более 20 различных видов социального страхования, в том числе несколько видов страхования на случай болезни, временной нетрудоспособности, несчастного случая, беременности и родам и др., на которые приходится не менее 75% всех расходов на здравоохранение. Остальные расходы компенсируются частными средствами, добровольным медицинским страхованием. Всего на здравоохранение в последние годы тратится более 500 млрд франков. Система социального страхования, включающая в себя более 90 страховых кампаний, контролируется общенациональной организацией, имеющей свои отделения в регионах (департаментах). С ней заключают договоры по страховому медицинскому обслуживанию врачи и медицинские учреждения. Цена медицинских услуг регулируется правительством и регулярно пересматривается. Затраты за медицинскую помощь в системе социального страхования компенсируются не полностью - примерно на 75%; этой системой охвачено 80% всего населения. Обычно пациент оплачивает все услуги или их часть; 75% платы за медицинскую помощь и 70-90% за медикаменты возвращаются пациенту страховыми организациями. Контроль над ними и врачами системы осуществляют, как и в Германии, общенациональная страховая организация, ассоциации страховых компаний (касс) и врачебные профсоюзы, министерства труда, социальной защиты, здравоохранения и др.

Структура организации и управления в стране такая же, как и в других государствах: Министерство здравоохранения и семьи, департаменты здравоохранения в регионах, муниципальные органы, инспекции в районах. Медицинские учреждения расположены на трех административных уровнях: общенациональном, региональном, местном. 2/3 всех учреждений, коек в них, медицинского персонала работают в региональных и местных учреждениях, частной, индивидуальной или групповой практике. Основной фигурой здравоохранения Франции считается частный врач общей практики - семейный врач.

1.3 Преимущественно частная система здравоохранения

США. Много лет считалось, что в США имеется лишь одно здравоохранение - частное. На самом деле эта страна с наиболее выраженной рыночной экономикой, не имея какой-то единой системы, воплощает различные формы организации здравоохранения. Ведущая организация - добровольное частное медицинское страхование, которым охвачено более 80% населения. За счет средств этого вида страхования оплачивается более трети всех медицинских услуг, прежде всего самых дорогих, - больничных (более 35%) и почти половина внебольничной врачебной помощи. Свыше 40% всех расходов из общей суммы составляют ассигнования федерального правительства (госбюджета) и общественных программ, прежде всего «Медикэр» (для медицинской помощи людям старше 65 лет) и «Медикейд» (медицинская помощь неимущим, безработным), принятым после продолжительной и острой парламентской борьбы в 60-х годах. Остальные средства составляют личные платежи граждан (более 20%) и взносы различных религиозных, благотворительных фондов и организаций. США тратит на здравоохранение из всех источников почти 15% ВВП, более 4000 долларов на человека в год. В соответствии с таким распределением средств сформировалась структура здравоохранения.

Как сказано, основное место занимают организации добровольного медицинского страхования. В стране более 2000 страховых медицинских кампаний. Из них две самые крупные, занимающиеся преимущественно страхованием больничной и внебольничной помощи, - «Синий Крест» и «Синий щит». Они, как и большинство других организаций добровольного страхования, объявляют себя некоммерческими, не стремящимися к получению максимальных прибылей. Вместе с тем их дивиденды превышают прибыли крупнейших промышленных корпораций. Добровольное медицинское страхование - дорогостоящее предприятие, хотя никто не назвал, сколько оно стоит застрахованному. Нужно полагать, что такое страхование обходится в значительную часть заработка (по некоторым сообщениям, 10-12% по всем видам страхования). Трудно установить эту сумму еще и потому, что в США нет единого, пусть и негосударственного, несоциального, добровольного медицинского страхования. Существует несколько его видов - на больничную помощь, врачебную, сестринскую, амбулаторную, хирургическую и т.п. Страхование на основные медицинские расходы самое дорогое, но и оно неполное. Даже если застраховаться на все виды медицинской помощи, это не гарантирует 100% оплаты медицинской помощи. Часть выплат все равно должен нести застрахованный. Тем не менее лишь 17% населения не застраховано, большинство предпочитают страховаться, так как цена медицинских услуг непомерно высока и катастрофически растет, значительно обгоняя рост цен на потребительские товары и другие услуги. В этих условиях некоей альтернативой указанному добровольному страхованию в последние годы стало создание страховой организации с более дешевым страхованием, преимущественно по основным видам внебольничной, наиболее массовой помощи, пользующейся поддержкой многих общественных ассоциаций, местной администрации и спонсоров, - своего рода организации помощи здравоохранению, которая обслуживает уже более 35 млн граждан США.

Одной из причин массового распространения добровольного страхования является его поддержка работодателями, которые с целью сокращения налогов и удержания рабочей силы выплачивают довольно существенные суммы (подчас до 80% страховки) на страхование своим рабочим и служащим. Правда, эти выплаты они включают в себестоимость продукции.

Правительственные (федеральные) службы составляют примерно 1/8 - 1/10 часть всех учреждений и кадров здравоохранения. Департамент (министерство) здравоохранения, просвещения и благосостояния осуществляет координацию всех медицинских учреждений, обеспечивает контроль за санитарно-эпидемической ситуацией, производством и продажей лекарств, вместе со специальным ведомством проводят контроль за пищевыми добавками, предоставляет свои учреждения для льготной медицинской помощи некоторым группам населения, через свои научно-исследовательские институты (например, Национальный институт здравоохранения в Бетезде) организует выполнение исследовательских программ по актуальным проблемам, осуществляет координацию по подготовке кадров и т.п.

В штатах в составе региональных правительств во главе с губернаторами имеются департаменты здравоохранения, ведающие большинством медицинских учреждений, в том числе психиатрическими, родовспомогательными, педиатрическими, инфекционными, бактериологическими лабораториями, амбулаторно-поликлиническими центрами и пр. Учреждения регионального и федерального уровней составляют 3/4 и более всей материально-технической базы здравоохранения.

Доля частных, коммерческих учреждений в США небольшая, хотя частных лечебниц и клиник довольно много - почти половина всех больничных учреждений. Здесь непомерно высока цена медицинских услуг, которую могут заплатить лишь очень богатые люди.

В стране много благотворительных, миссионерских, религиозных медицинских учреждений, которые содержатся на средства конфессий и меценатов. Их вклад в здравоохранение этой богатой страны не мал. Чуть ли не треть всех медсестер - сестры милосердия, работающие в медицинских учреждениях.

Полностью бесплатной медицинской помощи в США нет (кроме некоторых групп военных), но службы и организации здравоохранения предоставляют льготную медицинскую помощь за счет общественных, федеральных и иных источников средств отдельным слоям населения. Прежде всего, это члены самой крупной общественной организации ветеранов войн, аборигены Америки, которых осталось несколько сотен тысяч, служащие госдепартамента, моряки торгового флота и др. Льготную медицинскую помощь получают главным образом малоимущие, безработные, подпадающие под действие закона о «Медикейд», и пожилые, старые люди, которые добровольно согласились получать медицинскую помощь в соответствии с законом о «Медикэр». Однако далеко не все потенциальные пользователи этими льготами получают их: они доступны лишь половине беднейших слоев населения и стариков. Без медицинского обслуживания остаются около 37 млн человек.

Таким образом, в США преобладают организации добровольного медицинского страхования, но пестрота медицинских служб создает «не систему здравоохранения». Громадные средства, затрачиваемые на здравоохранение, позволяют разрабатывать и внедрять эффективные медицинские технологии, добиться высокого качества медицинской помощи, развертывания научных исследований. Вместе с тем, по мнению ряда политических деятелей, специалистов, большие расходы неадекватны получаемым результатам, например, по младенческой смертности США находятся на 20-м месте в мире. Эти и другие причины заставляют правящие круги искать пути сокращения расходов, повышения эффективности медицинской помощи, главное, удовлетворять требования неимущих слоев (более 37 млн человек) о предоставлении возможности пользоваться квалифицированной медицинской помощью, которой они лишены. Президент США Клинтон предложил план перестройки здравоохранения, который, в частности, учитывал опыт государственной страховой медицины, предложения по обеспечению всего населения медицинской помощью. Однако реализация этого плана реформирования здравоохранения отложена.

2. Общественная система здравоохранения и медицинского страхования РФ

После введения Закона о медицинском страховании (июнь 1991 г.) считают, что в России создается бюджетно-страховая система здравоохранения, т.е. система, обеспечиваемая средствами государственного бюджета (федерального и муниципального, регионального) и внебюджетными средствами медицинского страхования (государственного обязательного социального медицинского страхования - ОМС и добровольного, частного медицинского страхования). Это не вполне справедливо. Бюджетно-страховая система является основой здравоохранения, а кроме нее, имеется частная система здравоохранения, деятельность различных общественных и религиозных организаций, конфессий, фондов, в том числе организаций благотворительности, милосердия и пр. Это положение отражено и в Конституции РФ (1993). В ст. 41 говорится: «В Российской Федерации... принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения...». Ст. 12 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) определяет государственную систему здравоохранения (Министерство здравоохранения РФ, его органы и учреждения, включая санитарно-противоэпидемические); ст. 13 - муниципальную систему здравоохранения, т.е. органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности медицинские учреждения и предприятия; ст. 14 - частную систему здравоохранения, т.е. медицинские учреждения и предприятия, находящиеся в частной собственности.

В соответствии с правовыми документами и, прежде всего «Гражданским кодексом Российской Федерации» (1997), все учреждения, предприятия, организации, включая медицинские, представлены в трех формах хозяйственных правоотношений, имеющих прямое отношение к здравоохранению (табл. 5).

Статус государственных (федеральных, муниципальных) медицинских учреждений не требует пояснения. Отметим, что юридические лица - коммерческие организации преследуют цель - извлечение прибыли, а некоммерческие не имеют целью извлечение прибыли и не распределяют полученную прибыль среди участников (ст. 50 Гражданского кодекса).

Хозяйственные товарищества и общества - коммерческие организации с разделенным на доли (вклады) учредителей или участников уставным капиталом. Они могут создаваться в форме акционерного общества, общества с ограниченной или дополнительной ответственностью (ст. 66. Гражданского кодекса).

Полным признается товарищество, участники которого в соответствии с заключенным между ними договором занимаются предпринимательской деятельностью от имени товарищества и несут ответственность по его обязательствам принадлежащим им имуществом (ст. 69. Гражданского кодекса).

Товарищество по вере (коммандитное товарищество) - то, в котором наряду с участниками, осуществляющими от имени товарищества предпринимательскую деятельность и отвечающими по обязательствам товарищества своим имуществом, имеется один или несколько участников - вкладчиков (коммандитистов), которые несут риск убытков, связанных с деятельностью товарищества, в пределах сумм внесенных ими вкладов, но не принимают участия в осуществлении товариществом предпринимательской деятельности (ст. 82 Гражданского кодекса).

Общество с ограниченной ответственностью - учрежденное одним или несколькими лицами, уставной капитал которого разделен на доли определенных учредительными документами размеров; участники общества не отвечают за его обязательства и несут риск убытков, связанных с деятельностью общества, в пределах внесенных вкладов.

Общество с дополнительной ответственностью - учрежденное одним или несколькими лицами, уставной капитал которого разделен на доли определенных учредительными документами размеров; участники такого общества солидарно несут субсидиарную ответственность по его обязательствам своим имуществом в одинаковом для всех размере к стоимости их вкладов, определяемом учредительными документами общества. При банкротстве одного из участников его ответственность по обязательствам общества распределяется между остальными участниками пропорционально их вкладам (ст. 95 Гражданского кодекса).

Производственный кооператив - коммерческая организация - добровольное объединение граждан на основе членства для совместной производственной или иной хозяйственной деятельности, основанное на их личном трудовом или ином участии и объединении его членами (участниками) имущественных паевых взносов (ст. 107 Гражданского кодекса).

Унитарное предприятие только государственное и муниципальное - коммерческая организация, не наделенная правом собственности на закрепленное за ней собственником имущество. Имущество унитарного предприятия является неделимым и не может быть распределено по вкладам (паям, долям), в том числе между работниками предприятия (ст. 113 Гражданского кодекса).

Потребительский кооператив - добровольное объединение граждан и юридических лиц на основе членства с целью удовлетворения материальных и иных потребителей участников, осуществляемое путем объединения его членами имущественных паевых вкладов (ст. 116 Гражданского кодекса).

Общественные и религиозные организации (объединения) - добровольные объединения граждан, в установленном законом порядке объединившихся на основе общности их интересов для удовлетворения духовных или иных нематериальных потребностей (ст. 117 Гражданского кодекса).

Фонды - некоммерческая организация, учрежденная гражданами и (или) юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов, преследующая социальные, благотворительные, образовательные или иные общественно полезные цели (ст. 118 Гражданского кодекса).

Учреждения - организации, созданные собственником для осуществления культурных, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемые им полностью или частично (ст. 120 Гражданского кодекса).

Объединения юридических лиц (ассоциации и союзы) - некоммерческие организации в целях кооперации их предпринимательской деятельности, а также представления и защиты общих имущественных интересов (ст. 121 Гражданского кодекса).

Как отмечалось, все 3 группы учреждений, предприятий и организаций разных форм собственности относятся и к здравоохранению. Такой их состав позволяет вести коммерческую и некоммерческую деятельность. Он является юридической, правовой предпосылкой формирования новой структуры (организации) общественной системы здравоохранения, которая приходит на смену монопольно государственной, когда все ресурсы и вся организация находились в руках государства.

Хотя термин «общественная система здравоохранения» в основных юридических и политических документах, в том числе в Конституции, не упоминается, именно создание такой системы составляет суть концепции, исходящей из основных стратегических и тактических задач охраны здоровья населения, повышения качества медицинской помощи.

В структурном, организационном плане общественная система здравоохранения, интегрирующая медицинские учреждения, предприятия, организации всех форм собственности, хозяйственных правоотношений, состоит из 4 блоков (систем): государственных (федеральных муниципальных); медицинского страхования; частных; общественных организаций, фондов, религиозных конфессий и др.



2.1 Общественная система здравоохранения в РФ

1. Государственная, бюджетная система здравоохранения: федеральные органы и учреждения здравоохранения; муниципальные органы и учреждения здравоохранения.

2. Органы и учреждения государственной системы ОМС.

3. Частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи. Органы и учреждения добровольного, частного медицинского страхования.

4. Общественные, религиозные медицинские организации, фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.

Государственная система здравоохранения и ее службы подчиняются администрации Минздравсоцразвития РФ и его органов. Минздравсоцразвития РФ возглавляется министром и двумя его заместителями, каждый из которых ответственен за социальную и медицинскую работу. В центральную систему входят соответствующие департаменты и отделы медицинской помощи населению. Главный санитарный врач РФ руководит санитарно - противоэпидемической службой, в его подчинении находится соответствующее управление (департамент). Органы управления руководят непосредственно федеральными службами здравоохранения (крупными центрами, больницами, вузами, научно-исследовательскими институтами, рядом предприятий медицинской, фармацевтической промышленности, целевыми федеральными научными программами, органами и учреждениями санитарно-противоэпидемической службы и др.), контролируют деятельность муниципальных региональных медицинских органов и учреждений.

В субъектах федерации - регионах в составе органов и учреждений исполнительной власти имеются соответствующие администрации (управления, комитеты, в некоторых крупных регионах - министерства, в автономных республиках - также министерства здравоохранения), осуществляющие руководство подведомственными им медицинскими учреждениями и предприятиями. Минздравсоцразвития на федеральном уровне и органы управления субъектов Федерации осуществляют контроль за деятельностью медицинских учреждений, находящихся в юрисдикции муниципальных (местных) властей. Такова «вертикаль» управления и контроля органов, и учреждений здравоохранения.

Государственные (федеральные, региональные, муниципальные) органы управления здравоохранением имеют право контролировать деятельность частных медицинских учреждений и лиц, занимающихся частной практикой.

Административные органы исполнительной власти находятся под юрисдикцией органов законодательной власти и на федеральном уровне Федерального собрания (Государственной думы и Совета Федерации, и их комитетов, и комиссий по социальной политике, здравоохранению и т.п.), на региональном уровне - соответствующих органов законодательной власти (думы, комитеты и пр.), на местном уровне - территориальных районных органов законодательной власти. Органы законодательной власти рассматривают и принимают законодательные акты федерального, регионального, территориального уровней, определяющие юрисдикцию и административные права и обязанности органов, и учреждений здравоохранения

Органы и учреждения судебной власти (судебная система, прокуратура) осуществляют правовой надзор за исполнением законов, а в случаях нарушения законов - судопроизводство в отношении всех органов, учреждений, предприятий, в том числе системы здравоохранения.

Таким образом, все три ветви власти - законодательная, исполнительная, судебная имеют прямое отношение к управлению, контролю - надзору за деятельностью системы здравоохранения, ее органов, учреждений, предприятий. Законодательные акты и, прежде всего, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяют и регламентируют полномочия, компетенцию органов государственной власти и управления всех уровней - общегосударственного, субъектов Федерации, местного самоуправления. Приведем выдержки из названного документа.

В статье 9 «Основ законодательства» «Полномочия высших органов государственной власти и управления Российской Федерации в области охраны здоровья граждан» говорится, что высший орган законодательной власти «определяет основные направления федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан, принимает законы и утверждает федеральные программы по вопросам охраны здоровья граждан; утверждает республиканский бюджет Российской Федерации, в том числе в части расходов на здравоохранение, и контролирует его исполнение.

Президент Российской Федерации руководит федеральной государственной политикой в области охраны здоровья граждан, представляет (Федеральному Собранию - Ю.Л.) доклад о государственной политике в области охраны здоровья граждан и состоянии здоровья населения Российской Федерации.

Правительство Российской Федерации осуществляет федеральную политику в области охраны здоровья граждан, разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные программы по развитию здравоохранения; в пределах, предусмотренных законодательством...».

В других статьях Основ законодательства определяются полномочия органов и учреждений здравоохранения федерального, регионального, местного уровней.

Так, в ст. 5 определяется компетенция Минздравсоцразвития РФ как общегосударственного органа управления:

* разработка и реализация федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения;

* определение структуры, порядок организации деятельности федеральных органов управления государственной системы здравоохранения;

* определение доли расходов на здравоохранение при формировании республиканского бюджета, формирование целевых фондов, налоговой политики, в том числе льгот по налогам;

* управление федеральной государственной собственностью в области здравоохранения;

* природопользование, охрана окружающей природной среды, обеспечение экологической безопасности;

* организация государственной санитарно-эпидемиологической службы, разработка и утверждение федеральных санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, обеспечение санитарно-эпидемиологического надзора;

* организация системы санитарной охраны территорий РФ;

* реализация мер, направленных на спасение жизни людей и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях; информирование населения об обстановке в зоне чрезвычайных происшествий и принимаемых мерах;

* обеспечение единой технической политики в области медицинской и фармацевтической промышленности, утверждение государственных стандартов РФ, технических условий на продукцию медицинского назначения, организация надзора за их соблюдением;

* сертификация (регистрация, испытания, разрешение применения) лекарственных и дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов и изделий, сильнодействующих и ядовитых веществ, наркотических, психотропных средств, выдача лицензий на их производство, контроль за их производством, оборотом и порядком их использования; сертификация продукции и услуг; выдача разрешений на применение новых медицинских технологий;

* установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья;

* разработка единых критериев федеральных программ подготовки медицинских и фармацевтических работников, определение номенклатуры специальностей в здравоохранении; установление основных льгот медицинским и фармацевтическим работникам;

* установление стандартов качества медицинской помощи и контроль над их соблюдением; разработка государственных гарантий и базовых программ обязательного медицинского страхования граждан РФ; установление страхового тарифа взносов на ОМС граждан РФ; установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;

* координация деятельности органов государственной власти и управления, хозяйственных субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья, охраны семьи, материнства, отцовства и детства;

* установление порядка медицинской (в том числе судебно-медицинской, судебно-психиатрической, патологоанатомической) экспертизы;

* управление порядком лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности;

* координация научных исследований, финансирование федеральных научных медицинских исследований;

* установление порядка создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан;

* международное сотрудничество РФ и заключение международных договоров РФ в области охраны здоровья населения.

Компетенция региональных органов здравоохранения, в том числе автономных областей, округов, областей, краев, городов Москвы, Санкт-Петербурга (приравненных к субъектам РФ) определена ст. 6 и 7 Основ законодательства. Здесь и принятие законодательных и иных актов на территориях, и контроль за их исполнением, определение структуры органов управления системой здравоохранения в субъектах Федерации; формирование территориальных программ; обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на территориях; координация научных исследований и международное сотрудничество в области охраны здоровья, а также «другие вопросы в области охраны здоровья граждан, не относящихся к компетенции Российской Федерации» (ст. 6).

К компетенции органов местного самоуправления (ст. 8) относятся многие аналогичные функции, но на местном уровне, кроме тех, что принадлежат лишь федеральным и региональным органам, и учреждениям (принятие и изменение федеральных и региональных законов, федеральных и территориальных программ, нормативной деятельности по подготовке кадров, санитарных норм и правил, установления стандартов количества медицинской помощи, координация научной деятельности и др.).

Основы законодательства, таким образом, четко и достаточно полно определяют полномочия, обязанности, функции органов и учреждений здравоохранения всех уровней деятельности. Они законодательно закрепляют структуру, организацию общественной системы здравоохранения и организационную структуру государственной (федеральной и муниципальной) системы здравоохранения.

2.2 Отраслевая структура государственной системы здравоохранения

1. Лечебно-профилактические учреждения.

2. Учреждения охраны материнства и детства.

3. Учреждения санитарно-эпидемиологической службы.

4. Учреждения медицинского образования и научно-исследовательские учреждения.

5. Аптечные учреждения и предприятия медицинской и фармацевтической промышленности.

6. Санаторно-курортные учреждения.

7. Учреждения патологоанатомической, судебно-медицинской, судебно-психиатрической экспертизы.

8. Органы и учреждения системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

В соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ рекомендациями ВОЗ и других авторитетных международных организаций обеспечение здравоохранения целесообразно ориентировать на следующий расклад ресурсов: 60% - государственная система здравоохранения, 30% - обязательное медицинское социальное страхование; 10% - частное здравоохранение, общественные организации, фонды, религиозные конфессии и т. п. Частные учреждения и предприятия имеют пока всего несколько процентов ресурсов здравоохранения. Принимаются меры, в том числе законодательные, для стимулирования частной системы здравоохранения, так же, как и организаций благотворительности, милосердия, медицинских организаций религиозных конфессий, которым до революции принадлежало 30% и более обеспечения здравоохранения.

Такая раскладка средств в целом соответствовала финансированию органов и учреждений здравоохранения. По расчетам экономистов в последние годы средства на здравоохранение из всех источников по отношению к ВВП составили 3-4,0% в 90-х гг.

В последующие годы до последнего времени размер средств (их удельный вес) не возрастал и не превышал 3,2% ВВП.

В последние годы благодаря национальному проекту «Здоровье» размер всех и особенно федеральных средств значительно увеличен. В 2006 г. из федерального бюджета выделяется 100 млрд руб., на 2007 г. намечено 107,7 млрд руб., а за счет государственных внебюджетных фондов еще 19,5 млрд руб. Таким образом общая сумма затрат составляет 127,3 млрд руб. Дополнительно предусмотрено выделить 69 млн. руб. на медицинскую демографию и другие цели.

Федеральный бюджет - самая незначительная часть всех средств; гораздо более (до 2/3 всех их) составляет сумма региональных, местных бюджетов и все возрастающие размеры (сегодня это уже 30% и более всех средств) ОМС. На здравоохранение намечается выделить всего около 900 млрд руб.

Несмотря на все решения о сокращении расходов на самую дорогую медицинскую помощь - больничную, она поглощает не менее 60% всех расходов, а наиболее массовая амбулаторно-поликлиническая - не более 25%.

Еще Алмаатинская конференция по первичной медико-социальной помощи рекомендовала на этот вид помощи, которым должно быть охвачено не менее 90% всего населения, расходовать не менее 50% всех средств консолидированного бюджета. Такая цель ставится в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ наряду с задачами реструктуризации медицинской помощи, прежде всего стационарной. Общее число коек в больницах можно без ущерба для качества медицинской помощи сократить в системе здравоохранения до 90-95 на 10 000 населения. Это подтверждает опыт ряда регионов страны (Тверская, Московская, Ленинградская области). Наряду с реструктуризацией стационарной помощи ее функции передаются в поликлиники, где создаются краткосрочные стационары, включающие в настоящее время до 15-20% ранее стационарных услуг, более того, наряду с сокращением неэффективно используемых коек происходит изменение структуры больничных отделений: создаются так называемые этапные стационары по критериям продолжительности пребывания в них больных, стоимости больничных услуг. Рекомендуется 25% коек отводить для оказания срочной, интенсивной краткосрочной терапии, 45% коек для среднесрочного лечения, 15-20% для долечивания, для хроников, остальные для учреждений медико-социальной помощи - домов сестринского ухода, хосписов и т.п. Снижается число необоснованных посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (до 8-9 на жителя) и оценка качества лечения в них по числу пролеченных больных. Несмотря на процесс реформирования, реструктуризацию, сокращение числа посещений амбулаторий и поликлиник материальная и ресурсная база здравоохранения не претерпела существенных изменений.



Список литературы

1. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение [Текст] Учебник. -2-е изд. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 512с.

2. Медик В.А., юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. В 3-х частях [Текст] - М.: Медицина, 2003. - 368с.

3. Григорьев К.И. Пилюгин В.В. Организация здравоохранения в России. Аналитический обзор [Текст] - М.: Медицина и здравоохранение, 2005. - 35 с.

4. Салтман Р. Б., Дж. Фигейрас. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий [Текст]. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2000. - 432с.

5. Шейман И.М. Реформы управления и финансирования здравоохранения [Текст]. - М.: ИздАТ, 1998. - 338с.

...