Государственный контроль добровольного медицинского страхования

Полагаем, что в системе добровольного медицинского страхования необходимы следующие меры по обеспечению конфиденциальности.

Во-первых, на уровне страховых медицинских организаций должен быть определен порядок оборота документов, содержащих сведения, относимые к врачебной тайне.

Во-вторых, должен быть определен круг лиц, имеющих доступ к сведениям, относимым законодателем к врачебной тайне, скорректированы их должностные (служебные) обязанности.

В-третьих, условия заключаемых договоров добровольного медицинского страхования обязательно должны содержать указание на обязанность страховщика сохранять в тайне факт обращения лица в страховую медицинскую организацию, наличие договора страхования и его условия (тайна страхования), персональные сведения о нем (о здоровье лица, его родственников, вредные привычки и др.).

Федеральной службе по финансовым рынкам переданы функции присоединяемой Федеральной службы страхового надзора по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Законом об организации страхового дела (подпункт 2 пункта 4 статьи 30) установлен контроль РО ФСФР России за соблюдением страхового законодательства путем проведения на местах проверок деятельности субъектов страхового дела и достоверности предоставляемой ими отчетности, а также за обеспечением страховщиками их финансовой устойчивости и платежеспособности. Анализ показывает, что застрахованные лица имеют возможность обращаться в медицинскую организацию за медицинской помощью, в некоторых случаях, как с полисом ОМС так и с полисом ДМС. В подобных случаях Страховые компании, Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования должны производить контроль медицинских организаций на факты двойной оплаты оказанной медицинской помощи одновременно по ДМС и ОМС.

Можно сделать вывод, что за прошедшие 2 года (2010 и 2011), количество проверок страховых медицинских организаций сотрудниками РО ФСФР России в УрФО ежегодно увеличивается. Можно предположить, что по итогам 2012 года количество проверок будет на 30% больше чем в 2010 году. Нагрузка на каждого инспектора, таким образом, увеличилась практически на треть по сравнению с 2011 годом. Считаю, что для решения этой проблемы необходимо расширить штат инспекторов ответственных за проведение проверок.

Для увеличения штата инспекторов необходимо:

- внести изменения в штатную численность сотрудников РО ФСФР России в УрФО. Расширить штат минимум на 30%, то есть количество инспекторов должно быть не менее чем 12 единиц;

- разместить на официальном сайте РО ФСФР России в УрФО информацию о конкурсе на вакантные должности инспекторов РО ФСФР России в УрФО.

Основным нарушением, выявленным при проверках РО ФСФР России в УрФО, является не прохождение работниками обучения в области дополнительного медицинского страхования. Исходя из изложенного, РО ФСФР России в УрФО необходимо, на наш взгляд, в большей степени информировать страховые медицинские организации. А именно:

- Направлять предварительно рекомендательные письма, в которых излагать необходимость и важность прохождения работниками обучения по ДМС;

- Установить более жесткие требования к организациям организующим такое обучение.



Список использованных источников и литературы

1. Конституция Российской Федерации (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 года) // Российская газета. 1993. 25 декабря.

2. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая: Федеральный закон от 26 января 1996 года №14-ФЗ (ред. от 30 ноября 2011 года) // Собрание законодательства РФ. 1996. №5. Ст. 410;2011. №49 (ч. 1). Ст. 7041.

3. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ (ред. от 03 декабря 2011 года) // Собрание законодательства РФ. 2010. №49. Ст. 6422, 2011. №49 (ч. 5). Ст. 7057.

4. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 2011. №48. Ст. 6724.

5. Закон РФ от 02 июля 1992 года №3185-1 (ред. от 21 ноября 2011 года) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" // Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст. 1913;Собрание законодательства РФ. 2011. №48. Ст. 6727.

6. Об общественных объединениях: Федеральный закон от 19 мая 1995 года №82-ФЗ (ред. от 01 июля 2011 года) // Собрание законодательства РФ. 1995. №21. Ст. 1930;.2011. №27. Ст. 3880.

7. Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ от 27 ноября 1992 г., №4015-1 // Собрание законодательства РФ. 1998 г. Ст. 31.

8. Об утверждении "Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области: Приказ Комитета по здравоохранению администрации Челябинской области от 31 июля 2010 г., №178-п // Южноуральская панорама. 2010. 2 августа.

9. Богатырев Ф.О. Интерес в гражданском праве // Журнал российского права. 2010. №2. С. 34-35.

10. Кабанцева Н.Г., Ларионова В.А. Комментарий к Закону РФ "Об организации страхового дела в РФ" // Страховое дело. 2010. №4. С. 6-9.

11. Когденко Н.Ю. Страховой интерес и смежные категории имущественного страхования в гражданском праве России: Дис. канд. юрид. наук. Волгоград, 2006. 221 с.

12. Мачульская Е.Е. Право социального обеспечения: Учебно-справочное пособие. М., 2007. 254 с.

13. Хвостов В.М. Система римского права. М., 1996. С. 58-59.

14. Худяков А.И., Демидова Г.С., Худяков А.А. Основы страхового права. Челябинск, 2009. 533 с.

15. Шайхатдинов В.В. Право социального обеспечения: Учебное пособие. Екатеринбург, 2011. Вып. I. С. 5-8.

16. Якушев Л.П. Социальные проблемы развития системы социальной защиты обеспечения в России. М., 2011. 432 с.



Приложение 1

Договор коллективного добровольного медицинского страхования граждан.

Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «Астра-Металл» (в дальнейшем по тексту - Страховщик), действующее на основании лицензии С №075874 от 16.04.2009 г., в лице заместителя директора по страхованию Шафиковой Ольги Михайловны, действующего на основании Доверенности №71 от 10.04.2009 г., с одной стороны, (в дальнейшем по тексту - Страхователь), в лице, действующего на основании Устава, с другой стороны, в соответствии с «Правилами добровольного медицинского страхования» Страховщика от 14 сентября 2009 года, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА:

1. По настоящему договору Страховщик принимает на себя обязательства по организации предоставления и оплате медицинских услуг, оказываемых Застрахованным гражданам, включенным в представленные Страхователем списки при наступлении страхового случая, сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

2. Объем услуг, оказываемых Застрахованным, определяется предусмотренными Правилами страхования программами медицинского страхования, перечень которых прилагается к настоящему договору (Приложение №1), включая перечень медицинских учреждений (Приложение №2).

УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ:

1. В соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования Страховщика страховым случаем признается обращение Застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение, из числа предусмотренных настоящим договором, при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением медицинской, в том числе лекарственной, помощи, предусмотренной настоящим договором.

2. Общая численность Застрахованных на момент заключения договора составляет «N» человек, в том числе:

- по программе «Комплексная медицинская помощь» составляет «N» чел.;

- по программе «Лекарственная помощь» составляет «N» чел.;

- по программе «Восстановительное лечение» составляет «N» чел. Список Застрахованных, прилагается к настоящему договору в электронном виде. Все изменения в списках Застрахованных Страхователь согласовывает со Страховщиком с последующим переоформлением полисов (карточек).

3. Страховщик выдает каждому Застрахованному (через Страхователя) в течение 30 рабочих дней после вступления в силу настоящего договора полис (карточку) установленного образца.

СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА:

1. Договор заключается сроком на один год.

2. Договор вступает в силу и ответственность Страховщика начинается с 2009 г.

Договор оканчивается в 24 часа 00 минут 2010 г.

3. Действие договора может быть продлено на срок, установленный соглашением сторон.

СТРАХОВАЯ СУММА И СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ:

1. Общая страховая сумма составляет «N» руб.

2. Размер страховой премии за каждого Застрахованного определяется в соответствии с действующими тарифами.

Общая страховая премия составляет «N» руб.

Страховая премия вносится в рассрочку: ежемесячно равными долями в течение «N» месяцев. Сумма ежемесячного взноса составляет «N» руб.

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН:

1. Права и обязанности Застрахованного по договору страхования.

1.1 Застрахованный имеет право:

а) на своевременное и качественное получение медицинских услуг и лекарственной помощи в соответствии с избранными Страхователем Программой (программами) страхования и медицинскими учреждениями, определенными договором страхования;

б) предъявлять претензии к Страховщику по качеству своего обслуживания в избранном медицинском учреждении и требовать от Страховщика немедленного проведения расследования по таким претензиям.

1.2 Застрахованный обязан:

а) соблюдать предписания лечащего врача;

б) соблюдать порядок, установленный в лечебном учреждении;

в) обеспечить надлежащее хранение страхового полиса (карточки), исключающее возможность его использования для получения медицинских услуг третьими лицами.

2. Права и обязанности Страхователя по договору страхования.

2.1 Страхователь имеет право:

а) осуществлять контроль за соблюдением Страховщиком условий договора страхования;

б) при коллективном страховании в период действия договора страхования заменять Застрахованных, внося соответствующие изменения в список Застрахованных лиц в соответствии с условиями, изложенными в п. 5.4 настоящего договора;

в) расширить список Застрахованных и (или) перечень медицинских услуг и медицинских учреждений для Застрахованных в пределах, предусмотренных Правилами добровольного медицинского страхования, при условии подписания подготовленного Страховщиком письменного дополнительного соглашения к договору страхования и своевременной уплаты дополнительно рассчитанной Страховщиком страховой премии;

г) в случае увольнения Застрахованного работника, Страхователь - юридическое лицо вправе заменить его другим;

д) досрочно расторгнуть договор страхования в порядке, предусмотренном Правилами страхования и гражданским законодательством РФ.

2.2 Страхователь обязан:

а) предоставить Страховщику полную и достоверную информацию, необходимую для заключения договора страхования;

б) уплатить страховую премию в размере и в сроки, определенные договором страхования;

в) довести до сведения каждого Застрахованного условия страхования, определенные настоящим договором;

г) предоставлять Страховщику информацию о показателях здоровья Застрахованных;

д) ознакомить Застрахованных с программами добровольного медицинского страхования.

5.3 Права и обязанности Страховщика.

5.3.1 Страховщик имеет право:

а) требовать от Страхователя предоставления полной и достоверной информации, необходимой для заключения договора страхования;

б) изменить страховую сумму по договору страхования при изменении цен на предоставляемые медицинские услуги путем составления дополнительного соглашения к договору страхования на условиях Правил страхования и уплаты дополнительной страховой премии;

в) досрочно расторгнуть договор в порядке, предусмотренном действующим законодательством и Правилами страхования.

г) в пределах страховой суммы устанавливать лимиты ответственности по Программам медицинского страхования.

3.2 Страховщик обязан:

а) заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

б) обеспечить своевременную выдачу Застрахованным страховых медицинских полисов (карточек);

в) обеспечить предоставление Застрахованным медицинской помощи и услуг, определенных договором страхования;

г) защищать интересы Застрахованных посредством контроля за объемом, сроками и качеством оказываемой Застрахованным медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

д) не разглашать полученные в результате своей профессиональной деятельности сведения о состоянии здоровья Застрахованных и их имущественном положении.

4. В случае увеличения списка Застрахованных при коллективной форме страхования Страхователь представляет Страховщику сведения, предусмотренные Правилами страхования, о дополнительно страхуемых лицах и уплачивает за них страховую премию за период с заключения договора страхования в отношении указанных лиц до окончания срока страхования. При этом страховая премия за неполный месяц уплачивается как за полный.

В случае уменьшения по инициативе Страхователя числа Застрахованных договор в отношении этих лиц расторгается в порядке, предусмотренном Гражданским кодексом Российской Федерации. При этом уплаченная Страховщику страховая премия не подлежит возврату.

5. В случае замены Застрахованных лиц другими лицами при коллективной форме проведения страхования без увеличения числа Застрахованных Страхователь представляет Страховщику сведения об исключаемых из списка Застрахованных и включаемых в него. Замена Страхователем Застрахованного лица, названного в договоре страхования, другим лицом, может быть произведена с письменного согласия Страховщика.

После возврата Страховщику страховых полисов или страховых карточек лиц, исключаемых из списка Застрахованных, вновь Застрахованным выдаются страховые полисы и/или страховые карточки на условиях первоначально заключенного договора страхования.

При этом производится пересчет размера страховой премии с учетом состояния здоровья Застрахованных за не истекший срок страхования.

ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА:

1. В случае изменения цен на медицинские услуги, экономических и других непредвиденных условий, изменения в договор вносятся по согласованию сторон, а при не достижении согласия договор расторгается.

ИСКОВАЯ ДАВНОСТЬ:

Иск по требованиям, вытекающим из настоящего договора, может быть предъявлен Страховщику в сроки, предусмотренные гражданским законодательством Российской Федерации.

ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ:

1. Качество и порядок оказания медицинской, в том числе лекарственной, помощи, соответствие ее условиям, предусмотренным в договоре страхования, контролируется врачами-экспертами Страховщика (штатными и внештатными).

2. Спорные вопросы, возникающие в процессе оказания медицинской (лекарственной) помощи Застрахованным, Страхователь и Страховщик будут стремиться урегулировать путем переговоров. Если по спорным вопросам не будет достигнуто соглашение, то они подлежат рассмотрению в Арбитражном суде Челябинской области, в соответствии с действующим законодательством РФ.

В других случаях споры, связанные со страхованием, разрешаются судом, арбитражным или третейским судами в соответствии с их компетенцией.

Страхователь с Правилами страхования ознакомлен и один экземпляр их получил 21.10.2009 г.

Приложения:

№1 - Программы добровольного медицинского страхования;

№2 - Перечень медицинских учреждений;

№3 - Список Застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места жительства каждого из них (Представляется Страхователем);

№4 - “Правила добровольного медицинского страхования” ООО СМК «Астра-Металл» 14.09.2009 г.



Приложение 2

Программы добровольного медицинского страхования.

Оказание медицинских услуг Застрахованным гарантируется за счет средств страхового взноса на добровольное медицинское страхование, сверх программ обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование проводится по следующим программам:

“Амбулаторная помощь”.

Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление и оплату медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях и у врачей частной практики, определенных договором страхования, при обращении в медицинское учреждение или к представителю Страховщика.

Объем лабораторных и инструментальных методов диагностики и лечения устанавливается лечащим врачом в пределах следующего перечня:

- рентгенологические исследования органов грудной клетки, брюшной полости, черепа, костной системы;

- томография;

- тепловидение;

- УЗ методы исследования;

- эндоскопические исследования;

- клинические, биохимические, бактериологические и иммунологические исследования биологических жидкостей организма (крови, мочи, мокроты);

- другие исследования, оказываемые медицинским учреждением, указанном в договоре страхования.

Проведение (по назначению врача) в амбулаторных условиях лечебных манипуляций и физиотерапевтических процедур: массаж, водо-, электро- и теплолечение, магнито- и лазеротерапия. Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается по следующим специальностям:

- кардиология;

- ревматология;

- гастроэнтерология;

- пульмонология;

- эндокринология;

- неврология;

- педиатрия;

- терапия (общая);

- инфекционные болезни;

- травматология;

- урология, нефрология;

- торакальная хирургия;

- проктология;

- кардиохирургия, за исключением случаев указанных в Правилах страхования;

- сосудистая хирургия;

- хирургия (общая, гнойная, торакальная);

- гинекология;

- отоларингология;

- офтальмология;

- дерматология;

- аллергология;

- ортопедия;

- психотерапия;

- иммунология;

- андрология;

- стоматология;

- физиотерапия.

Страховщик гарантирует предоставление и оплату в пределах страховой суммы высококвалифицированного обследования и лечения в стационарах, указанных в договоре страхования. Стационарная терапевтическая и хирургическая помощь оказывается в следующих отделениях по соответствующим заболеваниям:

- кожное;

- урологическое;

- ортопедическое;

- кардиологическое отделение острого инфаркта-миокарда;

- хирургическое;

- сосудистой хирургии;

- кардиологическое;

- гинекологическое;

- офтальмологическое;

- неврологическое;

- эндокринологическое;

- гастроэнтерологическое;

- терапевтическое;

- пульмонологическое;

- отоларингологическое;

- ревматологическое;

- физиотерапевтическое;

- анестезиологии и реанимации;

- реанимации - интенсивной терапии;

- родовспоможение.

Определение показаний к госпитализации определяется врачом медицинского учреждения, в которое обратился больной, врачом скорой помощи или врачом-консультантом Страховщика.

Объем лабораторных, диагностических и лечебных мероприятий устанавливается лечащим врачом в пределах следующего перечня…

Лабораторно-диагностические исследования:

- клинические;

- биохимические;

- иммунологические;

- серологические;

- бактериологические;

- гормональные.

Диагностические исследования:

- рентгенография, рентгеноскопия, в том числе хирургическая;

- компьютерная томография;

- радиоизотопная диагностика;

- функциональная диагностика, в том числе ультразвуковая.

Другие исследования, оказываемые медицинским учреждением, указанном в договоре страхования.

Обследование и лечение проводятся с применением медицинских технологий, применяемых в стационарах и клиниках, указанных в договоре страхования.

Длительность пребывания в стационаре, объем диагностических и лечебных мероприятий относятся к компетенции лечащего врача стационара.

Если Застрахованный госпитализирован в стационар, не указанный в договоре страхования, он по желанию, с учетом его состояния, может быть переведен в стационар, имеющий договор со Страховщиком. Расходы на транспортировку оплачиваются Страхователем.

“Комплексная медицинская помощь”.

Комплексная медицинская помощь - включает услуги, определенные в разделах I и II программ “Амбулаторная помощь” и “Стационарная помощь”.

Дополнительные программы добровольного медицинского страхования

“Лекарственная помощь”.

Программа “Лекарственная помощь” заключается в дополнение к программам “Амбулаторная помощь” или “Комплексная медицинская помощь”. Основанием для получения лекарственных средств является рецепт врача, установленного образца, на котором проставлен номер полиса, номер истории болезни (медицинской карты Застрахованного), подпись и личная печать лечащего врача, штамп медицинского учреждения. В случае отсутствия необходимого препарата в аптеке, указанной в договоре страхования, Застрахованный, по согласованию со Страховщиком, вправе самостоятельно оплатить лекарственные средства, назначенные ему в связи с заболеванием, являющимся страховым случаем.

Для получения страховой выплаты в связи с понесенными расходами Застрахованный предоставляет Страховщику:

- заявление произвольной формы;

- выписку из истории болезни с указанием о назначении ему медикаментов; законодательный страхование госконтроль

- рецепт с отметкой об оплате с указанием цены медикамента;

- страховой полис.

Застрахованному возмещается стоимость лекарственного средства по фактически уплаченной сумме, но не выше установленной прейскурантом аптеки, указанной в договоре страхования.

Размещено на Allbest.ru

...