Судебная психиатрия является наукой, которая находится на стыке медицины и юриспруденции. Она неотделима от общей психиатрии, но имеет свои особые задачи. Разнообразие, сложность и ответственность задач, стоящих перед судебными психиатрами, требуют от них особой четкости методологических подходов. Решая вопрос о вменяемости в уголовном процессе, эксперт должен определить возможность обвиняемого осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими в момент совершения правонарушения.

При психиатрической экспертизе свидетелей и потерпевших оценивается их способность правильно воспринимать происходящие события и давать о них показания. В гражданском процессе при установлении дееспособности психиатр должен выяснить, может ли исследуемый понимать значение своих действий или руководить ими. Судебный психиатр должен правильно диагностировать душевное расстройство и проводить лечебные мероприятия.

Судебная психиатрия служит правосудию и содействует укреплению законности и правопорядка. Судебно-психиатрическая экспертиза, используя все достижения общей психиатрии, помогает следствию и суду претворять в жизнь гуманность действующего закона, согласно которому общественно опасные действия психически больных не расцениваются как преступление, а совершивший такие поступки психически больной не считается преступником. Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Под общ. ред. акад. РАМН Г.В. Морозова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Норма, 2004. С. 2

Специалисты в области судебной психиатрии изучают и разрабатывают организационные и методические вопросы судебно-психиатрической экспертизы и принудительного лечения психически больных. На основании этих исследований выработаны соответствующие законодательные акты и инструктивные материалы.

Вынесение судебно-психиатрического заключения - чрезвычайно ответственная и сложная задача. Далеко не все лица, прошедшие судебно-психиатрическую экспертизу, психически больны и невменяемы, но это не значит, что их направление на освидетельствование было необоснованным. Среди признанных вменяемыми немало лиц с невыраженными психическими отклонениями.

Возросшее значение судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе требует углубленной разработки и уточнения критериев дееспособности/недееспособности. Особого внимания заслуживает ряд социальных вопросов, связанных с этими понятиями в семейном и трудовом праве.

Одной из важных задач теории судебной психиатрии является разработка предложений по совершенствованию законодательства, касающегося психически больных.

Для современной судебной психиатрии ведущим направлением остается разработка критериев экспертной оценки отдельных психических заболеваний.

Чрезвычайно сложны и требуют дальнейшего изучения судебно-экспертная оценка олигофрении, экспертиза исключительных состояний и некоторых других форм психических расстройств.

Судебно-психиатрическим экспертом может быть только лицо, имеющее звание врача и прошедшее специализацию по психиатрии. Кроме того, эксперт должен быть объективен, не иметь личной заинтересованности в результатах экспертизы. Обладая специальными познаниями и практическим опытом в области психиатрии, эксперт призван помочь следствию и суду выяснить те фактические обстоятельства по делу, которые не могут быть установлены без экспертизы. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации" от 18. 12.2001 N 174-ФЗ принят ГД ФС РФ 22. 11.2001 (ред. от 25. 11.2013). СТ. 283

На основании п.3 ст. 196 УПК РФ судебно - психиатрическая экспертиза назначается для определения психического состояния лица, "когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве".

Обязательность проведения экспертизы в обширной области уголовного процесса свидетельствует о важном месте судебно-психиатрической экспертизы в судопроизводстве и значении заключения судебно-психиатрической экспертизы среди других доказательств по делу.

Роль судебной экспертизы в отправлении правосудия в Российской Федерации постоянно возрастает и поэтому, наряду с расширением ее правовой базы, большой теоретический и практический интерес представляют исследования специалистов, посвященные анализу сложных проблем организации, проведения и использования результатов экспертиз в уголовном и гражданском процессе.

Развитие теоретической науки, методологии научных исследований в современных условиях обусловливает появление все новых видов судебных экспертиз, среди которых сравнительно молодой является комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза - КСППЭ.

На сегодняшний день в числе актуальных проблем КСППЭ - проблема ее научного и процессуального статуса, многие методологические и организационно-правовые проблемы. Все они в той или иной степени связаны со спецификой становления и развития данного вида экспертной деятельности, ее генетической связью с психологической экспертизой, происходившими изменениями в уголовном и процессуальном законодательстве, состоянием и тенденциями развития теоретической психологии и психиатрии, совершенствованием их методологической базы и т.д. В современных условиях решение этих проблем, конечно, не будет быстрым и единовременным, учитывая комплексность КСППЭ и сложность применяемых в ее рамках специальных познаний.

1. Вменяемость и невменяемость

Реактивные (психогенные) состояния - временные обратимые расстройства психической деятельности, обычно возникающие как реакция на тяжелые для конкретной личности психические переживания или травмы (арест, следствие). Для уточнения возможных деяний при этих состояниях необходимо знать их основные группы - неврозы и реактивные психозы, отличия и психические проявления.

Нарушения психики в форме неврозов (реактивных психозов) и психопатий (расстройств личности) не являются истинными психическими заболеваниями, а представляют собой как бы промежуточное состояние между психическим здоровьем и болезнью. Люди, совершившие те или иные правонарушения в состоянии реактивного психоза или будучи психопатами, являются вменяемыми в уголовных процессах и дееспособными в гражданских делах. Неврозы и расстройства личности имеют различные проявления, течение и последствия.

Это группа психических расстройств, возникающих под влиянием психической травмы. Это временные, обратимые нарушения психики, при которых нет таких тяжелых расстройств, как бред, галлюцинации. Вместе с тем неврозы сопровождаются нарушением общего самочувствия, эмоциональной неустойчивостью, хотя при этом человек правильно оценивает окружающую действительность и понимает свое болезненное состояние.

Психическая травма может быть связана с эмоциональным стрессом или длительными неприятными переживаниями при отсутствии положительных эмоций, поддержки окружающих и близких. Наиболее часто в судебной психиатрии приходится иметь дело с неврастенией, неврозом навязчивости и истерическим неврозом.

Неврастения - это невроз, возникающий в результате неспособности человека адаптироваться к тем условиям жизни или работы, в которых он оказался.

По мере развития невроза больные начинают быстро уставать от любой нагрузки, настроение становится весьма неустойчивым, легко появляются приступы раздражительности или необузданного веселья, они теряют сон, после поверхностного сна нет ощущения отдыха. Постепенно развиваются апатия, сонливость, плаксивость, которые неожиданно сменяются бурной активностью. Начатое дело не доводится до конца из-за повышенной утомляемости и вновь наступающей апатии.

Длительность неврастении зависит от особенностей и длительности психогенных воздействий и от характерологических и психологических особенностей человека. Невроз длится от нескольких месяцев до нескольких лет и прекращается после устранения психотравмирующей ситуации или в результате изменения отношения больного к травмирующей ситуации, особенно при соответствующем лечении.

Невроз навязчивости проявляется в непроизвольных навязчивых мыслях или страхах. Это может быть навязчивый счет окон, этажей, столбов или навязчивые воспоминания, например, неприятных ситуаций, бывших когда-то в жизни больного или даже прочитанных в книге.

Невроз навязчивости может проявляться в навязчивых сомнениях. Больной понимает ненормальность ситуации, она мучает его, но отказаться от преследующих его воспоминаний, сомнений или действий человек не может. Они мешают ему жить, истощают его нервную систему.

Невроз может проявляться в навязчивых страхах (фобиях). Наиболее часто такие люди боятся заболеть. Страх может сопровождаться головной болью. Невроз нередко прогрессирует.

При одной из форм невроза навязчивости у человека появляется желание совершить какой-нибудь непристойный поступок в общественном месте или, например, ударить близкого человека чем-то тяжелым по голове, выколоть ему глаз. У некоторых больных этот невроз может сопровождаться навязчивыми и однообразными движениями головы или гримасами, которые очень трудно сдержать.

При прогрессировании невроза навязчивые идеи могут переходить в овладевающие, когда больной не может избавиться от какой-нибудь абсолютно абсурдной мысли.

Истерический невроз - расстройство почти всех ощущений и конфликтные переживания. У женщин этот невроз встречается значительно чаще, чем у мужчин, причем возникает в любом возрасте. Проявления истерического невроза многообразны, всегда имеют большую эмоциональную выразительность при сохранении сознания. Больные могут имитировать разнообразные болезни - сердечно-сосудистые расстройства в виде сердцебиения, боли в сердце, спазмы пищевода и невозможность проглотить пищу - давятся, кашляют, у них может быть рвота; иногда больные задыхаются. В период приступа невроза больные не могут стоять, ходить, так как у них развиваются параличи, они теряют голос и т.п. Иногда у них возникает резкое сокращение мышц спины, затылка и конечностей и больные выгибаются дугой, опираясь лишь на голову и стопы - "истерическая дуга". Истерическая амнезия включает потерю памяти на события, которые вызвали истерический невроз. Иногда у больных развивается изменение сознания, и они в этом состоянии могут совершать поездки в известные им места. Они не могут объяснить цель поездки, но их поведение в этот период вполне нормально.

Реактивные психозы - к этой группе относятся разнообразные по химической картине и интенсивности проявлений состояния, которые объединяются следующими общими признаками:

1) возникновение психоза непосредственно или через небольшой период времени (минуты, часы, реже дни) после психогении

2) соответствие содержания психотических переживаний характеру психической травмы

3) обратимость психоза по мере прекращения действия психотравмирующего фактора

4) значительная выраженность в клинической симптоматике различных аффективных расстройств, возникающих в стрессовых ситуациях (когда доминирующим переживанием становится страх за свою жизнь)

Острые, шоковые реактивные психозы возникают под влиянием внезапной и сильной психогенной травмы, представляющей угрозу жизни (пожар, катастрофа, землетрясение) или тяжелых потрясений (неожиданное известие, смерть близкого). Они могут длиться минуты или часы, могут выражаться в форме заторможенности вплоть до ступора, в других случаях резкого психомоторного возбуждения с внезапно наступившим страхом, бесцельными движениями, криками, бессмысленным бегом. В тяжелых случаях происходит нарушение сознания вплоть до сумеречного помрачения.

Реактивные психозы по клинической картине, остроте, характеру и длительности можно разделить на острые шоковые реактивные психозы, подострые и затяжные реактивные психозы.

Острые шоковые реактивные психозы. Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием внезапной и очень сильной психической травмы, представляющей угрозу для жизни, чаще при массовых катастрофах (землетрясение, пожар, наводнение, транспортные катастрофы), при тяжелом потрясении, связанном с неожиданным известием, арестом.

Вегетативные нарушения выражаются сердцебиением, резким побледнением или покраснением, профузным потом, поносом. К гиперкинетической форме шоковых реакций следует относить острые психозы страха. В этих случаях в клинической картине психомоторного возбуждения ведущим симптомом становится панический, безудержный страх. В некоторых случаях после острой реакции страха может в дальнейшем развиваться затяжной невроз страха.

В судебно-психиатрической клинике подострые реактивные психозы встречаются наиболее часто. Они сложнее и многообразнее, чем острые шоковые реакции, развиваются более медленно и постепенно. После психической травмы проходит определенный период переработки травмирующего переживания.

Иногда подострые реактивные психозы имеют сначала острую стадию, которая затем переходит в подострую, иногда им предшествует невротическая стадия. Длительность подострых реактивных психозов от 2-3 нед. до 2-3 мес. К ним относятся реактивная (психогенная) депрессия, психогенный параноид, галлюциноз, истерические психозы, психогенный ступор.

Психогенными депрессиями называются такие психогенные реакции, в клинической картине которых ведущее место занимает депрессивный синдром с аффектом тоски и общей психомоторной заторможенностью.

Клинически выделяют простые реактивные депрессии; депрессивно-параноидный; астено-депрессивный; депрессивно-истерический синдромы.

Простая реактивная депрессия развивается в непосредственной связи с травмирующим переживанием. В структуре депрессии ведущими являются эмоциональные расстройства, сопровождающиеся психомоторной заторможенностью. Депрессивный аффект мотинирован, тоскливость связана с психотравмирующей ситуацией. Депрессия заканчивается полным выздоровлением без каких-либо последующих изменений психики.

Депрессивно-параноидный синдром проявляется в медленном и постепенном развитии и нарастании подавленности, которой предшествует длительный период переработки травмирующего переживания. Часто появляется бессонница, возникают различные неприятные соматические ощущения. В первое время депрессия обычно более или менее адекватна и психологически понятна и формируется на невротическом уровне. При сохранности формальной ориентировки окружающее воспринимается неотчетливо, отмечаются явления деперсонализации и дереализации. Депрессия сопровождается психомоторной заторможенностью и, нарастая, может перейти в депрессивный ступор. Течение обычно длительное (2-3 мес). При этом больные худеют, у них отмечаются выраженные вегетативные нарушения-сердцебиение, колебания артериального давления, чувство сдавления, боль и тяжесть в области сердца.

Астенодепрессивные состояния начинаются с явлений нервно-психического истощения, достигающего глубокой астении. По мере развития заболевания нарастает психомоторная заторможенность. Аффект тоски маловыразительный, замещается состоянием монотонного уныния, апатии в сочетании с подавленностью всех психических функций. При углублении этого состояния, особенно при включении дополнительных неблагоприятных факторов (инфекции, интоксикации), состояние депрессии может перейти в вялый ступор с особенно неблагоприятным сечением.

Истерическая депрессия встречается в судебно-психиатрическом практике наиболее часто. Истерическая депрессия обычно развивается после короткого периода истерического возбуждения. Клиническая картина отличается особой яркостью симптоматики, часто сочетается с другими истерическими проявлениями. Аффект тоски при истерической депрессии чрезвычайно выразительный. Настоящей психомоторной заторможенности в этих случаях нет. Спонтанные движения и жесты больных очень пластичны, театральны, тонко дифференцированы. Иногда тоска сочетается с гневливостью, метрика и мимика остаются столь же выразительными. Нередко больные наносят себе повреждения или совершают демонстративные суицидальные попытки. Больные во всем обвиняют окружающих, высказывают преувеличенные опасения по поводу своего здоровья. Истерическая депрессия протекает при истерически суженном сознании с колебаниями психомоторного фона. Временами, особенно при упоминании о волнующем переживании, у больных возникают кратковременные состояния психомоторного возбуждения.

Реактивный параноид и галлюциноз. Острые параноиды без галлюцинаторных явлений относятся к сравнительно редким формам реактивных состояний. Они возникают обычно после ареста, в тюрьме, нередко после бессонницы. В начальной стадии у больных появляются непонятная мучительная тревога, общее эмоциональное напряжение и беспокойство. При сохранности ориентировки отмечается легкое изменение сознания с недостаточной четкостью, явлениями дереализации, ложного узнавания. Тематика параноида отражает травмирующую ситуацию. Состояние тоски и тревоги сменяется беспредметным беспокойством, тревожным ожиданием гибели. Больные защищаются от мнимых преследователей, становятся беспокойными, иногда агрессивными. Такое состояние продолжается недолго 1/2-1 мес. Постепенно, обычно после перевода в стационар, больные успокаиваются, страх сменяется тоской и подавленностью, соответствующей peaльной ситуации. Бредовая интерпретация исчезает.

Чаще в судебно-психиатрической клинике встречается подострый психогенный галлюцинаторно-параноидный синдром с острым началом всех психотических проявлений. На фоне бессонницы, связанной с постоянным обдумыванием и поисками выхода из сложившейся ситуации, и своеобразно измененного сознания активная психическая деятельность оказывается затрудненной. В начальной стадии у больных появляется непонятная мучительная тревога, отмечаются явления дереализации и ложного узнавания. Постепенно целенаправленное мышление заменяется непрерывным потоком представлений. Отдельные слова и незаконченные фразы быстро сменяют друг друга, не получая ясного оформления. Больные жалуются па то, что, помимо воли, вынуждены думать о пустяках. Наряду с наплывом мыслей появляются ощущение "вытягивания", "чтения мыслей", чувство "внутренней раскрытости", что сочетается со слуховыми псевдогаллюцинациями. Возникают явления деперсонализации.

На высоте психотического состояния преобладают вербальные галлюцинации. Голоса множественные, принадлежат родственникам, судье, следователю, часто в форме диалога обсуждают поведение больного, угрожают, предсказывают смерть. Больные слышат плач своих детей, родных, крики о помощи. Большое место в клинической картине занимает бред отношения, особой значимости и преследования, а также бред внешнего воздействия, постоянного контроля и влияния, проводимого якобы с помощью гипноза, особых аппаратов. Все бредовые идеи объединены общим содержанием, связанным с психотравмирующей ситуацией.

Истерические психозы могут проявляться в виде бредоподобных фантазий, синдрома Ганзера, псевдодеменции, пуэрилизм, истерического ступора, синдрома одичания.

Бредоподобные фантазии описаны в судебно-психиатрической практике для обозначения клинических форм, встречающихся преимущественно в условиях тюремного заключения и характеризующихся прежде всего фантастическими идеями. Эти психогенно возникающие фантастические идеи занимают как бы промежуточное положение между бредом и фантазиями.

Синдром Ганзера и псевдодеменции проявляется остро возникающим сумеречным расстройством сознания, "миморечью" (неправильные ответы на простые вопросы), истерическими расстройствами чувствительности и иногда истерическими галлюцинациями. В настоящее время в судебно-психиатрической клинике редко встречается клинически очерченный синдром Ганзера.

Чаще наблюдается синдром псевдодеменцни (мнимое слабоумие) - истерическая реакция, проявляющаяся в неправильных ответах и действиях на фоне истерически суженного сознания, демонстрирующих внезапно наступившее глубокое "слабоумие". Н.Н. Величко. Основы судебной медицины и судебной психиатрии. Учебник. - М.: ЦИиНМОКП МВД России, 2000. - 127с.

Синдром пуэрилизма проявляется в детскости поведения (лат. puer-мальчик) на фоне истерически суженного сознания.

В судебно-психиатрической практике чаще встречаются отдельные черты пуэрилизма, чем целостный пуэрильный синдром. Наиболее частыми и стойкими симптомами пуэрилизма являются детская речь, детская моторика и детские эмоциональные реакции. Однако в детских формах поведения пуэрильных больных можно отметить наличие всего жизненного опыта, сохранность отдельных привычек и приобретенных навыков, что создает впечатление некоторой неравномерности распада функций (например, детская шепелявая речь и автоматизированная моторика во время еды, курения, которая отражает опыт взрослого человека), поэтому поведение больных с пуэрильным синдромом значительно отличается от истинного детского поведения.

Синдром регресса психики, "одичания" относится к числу наиболее редко встречающихся форм реактивных психозов. Это распад психических функций на фоне истерически измененного сознания и поведения, воспроизводящего дикое животное. Иногда наряду с распадом психических функций отмечается и продуктивная симптоматика в виде явлений истерического перевоплощения.

Реактивный (психогенный) ступор - полная обездвиженность и мутизм. Если психомоторная заторможенность не достигает степени ступора, то говорят о преступорозном состоянии.

Можно выделить истерический, депрессивный, галлюцинаторно-параноидный, вялоастенический ступор.

Истерический ступор среди подострых реактивных психозов в судебно-психиатрической клинике встречается чаще. Он возникает остро после травмирующего переживания (арест). Значительно чаще ступор развивается постепенно, становясь последним этапом. Основной чертой, определяющей клиническую картину истерического ступора, является эмоциональное напряжение.

Депрессивный ступор развивается как следствие углубления психомоторной заторможенности, которая сопровождает психогенную депрессию. Больные не ориентируются в отделении, не усваивают распорядок дня, не дифференцируют медицинский персонал. Все их поведение и реакции во время беседы позволяют говорить о нарушении сознания по типу оглушенности.

Галлюцинаторно-параноидный ступор возникает после галлюцинаторно-параноидного синдрома. Для него характерны отдельные проявления психического автоматизма, психогенные галлюцинации, идеи преследования на фоне растерянности и страха. В первое время больные рассказывают о своих бредовых переживаниях.

Астенический ступор возникает после астенодепрессивного состояния. В отличие от предыдущих форм ступора при астеническом ступоре нет эмоциональной насыщенности, выразительности в мимике и во всем облике больного.

Затяжные реактивные психозы. Понятие затяжного реактивного психоза определяется не только его длительностью (6 мес., год или больше), но и клиническими особенностями отдельных форм и закономерностями динамики. Если подострые реактивные психозы можно разделить по ведущему синдрому на отдельные формы, то при затяжном реактивном психозе чаще отмечается смена и трансформация различных синдромов. Клинически более оправдано разграничение затяжных реактивных психозов по типу течения.

В судебно-психиатрической клинике чаще встречаются следующие типы течения затяжных реактивных психозов: однотипный непрогредиентный; трансформирующийся прогредиентный, но полностью обратимый; вялопрогредиентный

Однотипные непрогредиентные затяжные реактивные психозы. Непрогредиентный тип течения затяжных реактивных психозов-сравнительно медленное развитие с формированием определенного строго очерченного психопатологического синдрома, однотипного на протяжении всего заболевания. Чаще всего это истерическая депрессия, псевдодеменция, псевдодементно-пуэрильный синдром или бредоподобные фантазии.

Этот тип течения затяжных реактивных психозов прогностически наиболее благоприятный. Заболевание сохраняет непосредственную зависимость от психотравмирующей ситуации. По выздоровлении не отмечается каких-либо выраженных и стойких постреактивных изменений психики.

Трансформирующийся тип течения затяжных реактивных психозов характеризуется сменой и видоизменением синдромов с тенденцией к прогредиентности и углублению реактивного состояния, что проявляется в постепенно нарастающей психомоторной заторможенности.

Вялопрогредиентный тип течения затяжных реактивных психозов чаще возникает при сосудистых или травматических поражениях головного мозга, а также после инфекционных и соматических заболеваний. Однако в ряде случаев не удается установить преморбидную патологическую почву.

Отличительной особенностью этого типа является возникающее на ранних этапах состояние психомоторной заторможенности. Последующая клиническая картина складывается из вялости, монотонности, однообразия течения без каких-либо выраженных колебаний и смены синдромов, с неуклонным прогредиентным углублением психомоторной заторможенности (вялый ступор). Одновременно с нарастающей психомоторной заторможенностью наступает прогрессирующее физическое истощение с трофическими нарушениями и выраженными вегетативно-обменными изменениями.

3. Судебно-психиатрическая оценка неврозов и реактивных психозов

Судебно-психиатрическая экспертиза редко проводится у людей, страдающих неврозами, так как они осознают свои действия (в частности, их общественную опасность) и могут руководить своим поведением. Человек в состоянии невроза вменяем. Однако изредка больные с импульсивной формой синдрома навязчивости, с приступами панического страха могут утрачивать контроль за своим поведением. Это обстоятельство должно учитываться при проведении судебно-психиатрической экспертизы.

В состоянии реактивного психоза криминальные действия совершаются редко, обычно реактивное состояние развивается после правонарушения. Если противоправные действия совершены в состоянии реактивного психоза, то, естественно, следует говорить о невменяемости.

Если реактивные состояния возникают после совершения правонарушения, то перед экспертом ставится вопрос о возможности обследуемого предстать перед судом и нести ответственность за совершенное правонарушение. При острых и подострых реактивных психозах, кратковременных и полностью обратимых, выздоровление обычно наступает в экспертном стационаре, поэтому решение вопроса о возможности участия подэкспертного в судебно-следственном процессе или пребывания в местах лишения свободы не вызывает затруднений. Трудности возникают при решении этих же вопросов при затяжных реактивных психозах. Основной задачей экспертизы и в этих случаях является определение глубины, тяжести и прогноза болезненного состояния. Затяжные реактивные психозы с однотипным или трансформирующимся течением и преобладанием истерических синдромов (истерическая депрессия, псевдодеменция, пуэрилизм) прогностически наиболее благоприятны. Эти состояния не вызывают, как правило, и дифференциально-диагностических затруднений. В подобных случаях обычно может выноситься заключение о вменяемости, но ввиду длительности реактивного психоза больных следует направлять на принудительное лечение до выздоровления, после чего они могут предстать перед судом и нести ответственность.

При определении прогноза и выборе практических мероприятий в отношении больных с частыми рецидивами истерических синдромов следует подчеркнуть, что чаще психопатологическая картина повторных эпизодов строится по типу отработанных клише и не отражает усложнения первоначальной психопатологической симптоматики. При судебно-психиатрической оценке каждого повторного эпизода, однотипного по клинической картине с первоначальным, следует исходить из тех же положений, что и при экспертизе первоначального реактивного состояния.

В подобных случаях временное болезненное расстройство душевной деятельности препятствует определению психического состояния подэкспертного в период совершения противоправных действий. Кроме того, реактивные психозы с депрессивными и параноидными синдромами могут оказаться неблагоприятными как по течению, так и по исходу. В связи с возможностью диагностических расхождений, а также формирования различных по глубине постреактивных изменений личности целесообразно направление больных в психиатрические больницы на принудительное лечение с последующим возвращением в экспертное учреждение для решения поставленных перед экспертами вопросов. Обычно эти меры достаточно эффективны. После соответствующей активной терапии втех случаях, когда выявляется психогенная природа заболевания, подэкспертные могут предстать перед судом и нести ответственность.

Прекращение принудительного лечения больным с депрессивными и параноидными реакциями можно рекомендовать только после полного выздоровления с исчезновением постреактивной астении и восстановлением критики к болезненным переживаниям. О таком выходе с достоверностью можно судить лишь после отмены активной терапии, даже поддерживающих доз.

Судебно-психиатрическая оценка наиболее редкой и малочисленной группы затяжных реактивных психозов с вялопрогредиентным течением наиболее сложна. Нарастающее физическое истощение и стойкие вегетативно-обменные сдвиги, не обнаруживающие тенденции к сглаживанию, при преморбидных патологических особенностях личности и соматических заболеваниях в анамнезе следует рассматривать как прогностически наиболее неблагоприятное сочетание. Неблагоприятным признаком следует также считать повторные эпизоды реактивных состояний не по типу клише, а с тенденцией к усложнению и нарастанию параноидной симптоматики.

Характерное для этой группы длительное прогредиентное течение заболевания с формированием изменений психики по органическому типу лишает больных способностей, необходимых при выполнении процессуальных требований, предъявляемых к лицу, ответственному за преступление, совершенное в состоянии вменяемости. Данный вариант течения затяжных реактивных психозов следует рассматривать как хроническое душевное заболевание, возникшее после совершения преступления, со всеми вытекающими из этого последствиями. Обычно окончательному решению вопроса о возможности предстать перед судом и нести ответственность предшествует направление больных на принудительное лечение.

В экспертном заключении о реактивном психозе должно быть обязательно указано время возникновения заболевания, поскольку от этого зависит оценка психического состояния подэкспертного в период следствия при выполнении тех или иных следственных действий. Больные с реактивной депрессией склонны к самообвинению и самооговору. При реактивных параноидах поведение больных и их показания в период следствия могут быть обусловлены бредовыми идеями отношения, преследования и болезненной интерпретацией окружающего. Решить эти специфические судебно-психиатрические вопросы можно только на основании установления типа течения реактивного психоза и, главное, этапа, на котором давались те или иные показания, а также выполнялись другие следственные действия. При подострых реактивных психозах, развивающихся быстро и характеризующихся в остром периоде нарушениями сознания и изменениями поведения, время возникновения психотического состояния выявляется достаточно отчетливо. Установить период, до которого к показаниям обследуемого следует относиться как к показаниям здорового человека, нетрудно. Установить время возникновения стертых форм затяжных реактивных психозов труднее. Необходимо иметь в виду, что психозу нередко предшествует невротический этап заболевания, не исключающий выполнение следственных действий.

Судебно-психиатрическая экспертиза перенесшего черепно-мозговую травму зависит от выраженности психических расстройств. Большинство обвиняемых осознают общественную опасность своих деяний в момент их совершения, могут управлять своими действиями и потому признаются вменяемыми. Однако если у обвиняемого выявляются помрачение сознания, бред, галлюцинаторные и паранойяльные психозы, а также выраженное посттравматическое слабоумие, больные, как правило, признаются невменяемыми. По решению суда они направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы.

Гражданское законодательство (в отличие от уголовного) не предусматривает возможность применения медицинских мер к истцам и ответчикам. Но эксперт психиатр обязан указать в своем заключении (при необходимости) о констатации у испытуемого психического заболевания, представляющего по своему клиническому состоянию "выраженную общественную опасность", а также то, что такой больной нуждается в неотложном лечении в психиатрическом стационаре.

Гражданское законодательство выделяет несколько видов недееспособности (в определении которых активную роль играют эксперты-психиатры):

общую (полную), регламентируемую ст.29 ГК РФ (с установлением опеки);

частичную, установленную для несовершеннолетних, которые в возрасте от 15 до 18 лет совершают сделки (за некоторым исключением) с письменного согласия родителей, усыновителей или попечителей (ст.26 ГК РФ);

временную, признающую недействительность сделки, совершенной гражданином, неспособным понимать значение своих действий (ст.177 ГК РФ);

специальную (брачную, трудовую);

процессуальную, предусматривающую возможность истцов и ответчиков участвовать в судебном заседании и давать правдивые показания.

Следует особо выделить такой процессуальный гражданский акт, как ограничение дееспособности, обусловленное ст.30 ГК РФ. Это касается граждан, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотическими веществами (а не только больных хроническим алкоголизмом или наркоманией), ставящих свою семью в тяжелое материальное положение. Необходимо также указать на возможность конфликтных ситуаций при недобровольном освидетельствовании и госпитализации психически больных, представляющих социальную опасность для общества.

При недобровольном освидетельствовании и госпитализации психически больных, представляющих социальную опасность для общества, возможны конфликтные ситуации.

Таким образом, основным условием недееспособности является психическая несостоятельность истца, ответчика, свидетеля - субъектов гражданского судопроизводства, которые не могли отдавать отчет своим действиям или руководить ими. Помощь суду при решении данной проблемы оказывает судебно-психиатрическая экспертиза.

ПСИХОПАТИИ

Психопатии (расстройства личности) - это стойкие врожденные или приобретенные расстройства личности при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям взаимоотношений с людьми и адаптации к окружающему.

Причинами психопатий во всех их проявлениях могут быть органические повреждения головного мозга, возникающие в результате травмы (в том числе родовой), интоксикации во внутриутробном периоде (алкогольная, наркотическая и т.п.) или инфекции (менингиты, энцефалиты).

Вместе с тем психопатия - не психическое заболевание, а некое промежуточное состояние, в неблагоприятных условиях способное перейти в психическую болезнь. Течение психопатии отличается от течения психического заболевания. Вместе с тем для психопатии типичны очень сильные эмоциональные проявления - вспышки гнева, агрессия, скандальность или, наоборот, глубокие переживания по поводу собственной неполноценности, непонимания со стороны коллег и окружающих. Выделяют несколько форм психопатии.

Возбудимая психопатия. Бурное проявление недовольства, раздражения, гнева в ситуациях, которые с точки зрения больного не отвечают его интересам или ущемляют его права. Больные совершенно не учитывают последствий таких бурных эмоциональных проявлений, не могут правильно оценить себя и свои поступки, всегда находят им оправдания и считают себя правыми. Люди с этой формой психопатии легко вступают в конфликт с окружающими, иногда могут быть агрессивными. У них обычно сложные, конфликтные отношения с коллективом. Это в свою очередь становится стрессом для больного и усугубляет его состояние.

Вне ситуаций, вызывающих неадекватную эмоциональную реакцию, эти люди могут вести себя вполне обычно.

Тормозимые психопатии. В эту группу объединены психопатии с ведущими астеническими, психастеническими и шизоидными патохарактерологическими проявлениями.

У астенических психопатических личностей с детства наблюдаются повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Особенно застенчивыми они становятся в новой обстановке, среди малознакомых людей, где их не покидает чувство собственной неполноценности. Постоянным свойством является раздражительная слабость, выступающая в виде вспышек аффекта при любом непосильном напряжении. Фон настроения несколько угнетенный, с легко возникающей тревожностью, неуверенностью в себе при столкновении даже с незначительными трудностями.

Паранойяльная психопатия. Такая психопатия проявляется в склонности к появлению сверхценных идей, обычно какого-либо одного содержания (паранойяльные идеи). Это ревность, изобретательство, реформаторство. Психопатическая личность переоценивает свои способности и возможности, ей свойственна мыслительная медлительность, такие люди "тугодумы", как бы застревают на неприятных эмоциональных переживаниях, особенно на взаимоотношениях с окружающими людьми. Толчком для появления паранойяльных идей может стать какой-либо незначительный факт, которому больной придает несоизмеримо большее значение (супружеская неверность, важное изобретение).

Истерическая психопатия. Истерическая психопатия проявляется прежде всего поведением, рассчитанным на внешний эффект, - театральностью, вычурностью, кокетством, приписыванием себе особых достоинств и качеств. Больной рассказывает о себе различные истории, где он играет героическую роль. Он легко может изменить свое поведение и в соответствующей обстановке становится подчеркнуто скромным, застенчивым, пытается вызвать к себе сочувствие, жалость. Все поведение, манера одеваться направлены на то, чтобы обратить на себя внимание, подчеркнуть свою значимость.

Психастеническая психопатия. Расстройство личности, в основе которого лежат тревожность и неуверенность в себе. Дети с психастенической психопатией отличаются исключительной застенчивостью, повышенной впечатлительностью, постоянной боязнью сделать что-нибудь не так. Они испытывают большие трудности в общении с окружающими, особенно с незнакомыми людьми.

Шизоидная психопатия. При этом виде психопатии люди замкнуты, необщительны, очень трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве они сторонятся сверстников, предпочитают играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, никогда не делятся своими переживаниями, не могут найти общего языка с родителями, товарищами, учителями. Взрослые люди в основном сохраняют эти черты. Контакты с коллегами и друзьями обычно формальные. Шизоидные психопаты безразличны к окружающим, в том числе и к близким (родителям, родственникам).

Судебно-психиатрическая экспертиза психопатий

Как правило, психопаты, совершившие уголовно наказуемые деяния, признаются вменяемыми. Сложности у экспертной комиссии иногда возникают в оценке вменяемости лиц с паранойяльной формой психопатии, которую необходимо дифференцировать с проявлением так называемой сверхценной идеи, а также с паранойяльной формой шизофрении. Если удается установить паранойяльную форму психопатии, то правонарушитель признается вменяемым, если же доказано, что у больного имеет место сверхценная идея или он страдает шизофренией, то он невменяем. Установление дееспособности лиц с психопатией редко бывает поводом для судебно-психиатрической экспертизы. Трудности может представить экспертиза по поводу патологических влечений. Если патологическое влечение является единственным отклонением психики от нормы, человек признается вменяемым. Если патологическое влечение - лишь один из симптомов психического заболевания, заключение о вменяемости и дееспособности зависит от глубины изменения личности и выраженности других симптомов болезни.