Кримінальна відповідальність за "медичні" злочини

Слідство має дані про те, що жахливий випадок з О. далеко не приватний, не поодинокий. А нирки вилучалися ще у живих донорів тому, що якість донорської нирки, забраної на працюючому серці, значною краще трупної. І її ціна значно вища. Існує окремий лист очікування для багатих людей.

У Львові, на Україну, аналогічну справу, порушену в 2001 році, згодом була припинена.

Вся Польща перебуває в шоці після того, як 13 січня 2002 з публікацій преси дізналася, що лікарі «Швидкої допомоги» в Лодзі торгували тілами померлих. Більше того, є підозри, що не без їхнього сприяння хворі вмирали ще на шляху до лікарні.

13 січня 2002 польське видання «Газета виборча» повідомила, що лікарі «швидкої допомоги» в Лодзі навмисно вбивали своїх пацієнтів, або не завжди повертали пацієнту життя. Іноді він помирав на руках, іноді - не дочекавшись приїзду «швидкої». У цій ситуації медик по мобільному телефону дзвонив у приватне похоронне бюро і повідомляв адресу, за якою знаходиться труп. Представники бюро миттєво прибували на місце і забирали небіжчика до себе, а потім займалися похоронами. У нинішній Польщі похорон по середньому розряду стоять близько 4-5 тисяч злотих (1000 - 1250 доларів). Бригада швидкої допомоги отримувала за «сигнал» за 1600 злотих. Лікарі «швидкої», щоб не втратити свій гонорар, не рятували хворого, а вбивали його. Методів для цього було два: або не поспішати на допомогу пацієнтові, або прискорити смерть хворого шляхом ін'єкції препарату під назвою павулон.

Перевірка Міністерства охорони здоров'я Польщі показала, що за 2001р. вся варшавська служба «швидкої допомоги» витратила всього близько 90 ампул павулон, а лікарі «швидкої допомоги» в Лодзі - 244. Наступне повідомлення про хід розслідування справи лікарів у Польщі в російській пресі опубліковано тільки через півтора року - в червні 2003 р. Мабуть, у Польщі, як і в інших пост соціалістичних країнах, ці справи також розслідуються роками.

Аналогічні проблеми при розкритті, розслідуванні та попередженні лікарських злочинів, притягнення винних до кримінальної відповідальності існують і в Україні.

У США, за даними Національного інституту здоров'я, 98 тис. американців щорічно гинуть від лікарських помилок. Це більше, ніж від усіх вбивств і самогубств і ДТП разом узятих.

За іншими даними Національного Банку даних про практикуючих лікарів (США), тільки в 1991-1994 рр.. загальна кількість виплат як компенсацію пацієнтам досягло 80 мільярдів 559 мільйонів доларів США. Таким чином, за лікарські помилки, за якими, на нашу думку, ховаються багато лікарських злочину, американські лікарі або страхові компанії виплачують пацієнтам, їх родичам астрономічні суми, які нашим пацієнтам і не снилися.

Не кажучи вже про те, що і в Америці, і в інших західних країнах лікарі за вбивство пацієнтів з їх згоди потрапляють і в місця позбавлення волі. Так, Джек Кеворкян в Америці за вбивство пацієнта за згодою потерпілого відбуває 25-річний термін позбавлення волі.

В Англії Гарольд Шипман засуджений до 15-ти довічних ув'язнень. У тій же Англії медичні помилки є третьою після ракових та серцевих захворювань причиною смертності серед англійців. Дослідження, проведене в ряді лікарень Великобританії, показало: приблизно 280 тисяч пацієнтів постраждали від неправильно призначеного лікування та ліків, передозування препаратів, а також інфекцій, отриманих під час перебування в лікарні або хірургічних операцій.

Тепер, як повідомляє газета «Санді таймс», британський департамент охорони здоров'я планує виділити 1,2 мільйона фунтів на трирічну програму, в ході якої буде вивчено стан в 20 лікарнях. Планується перевірити також понад 10 тисяч історій хвороби з метою виявлення, чи можна було уникнути смертельних випадків.

Статистика лікарських злочинів існує, тільки вона суворо засекречена і недоступна ні журналістам, ані широкій громадськості. Опублікування такої статистики сильно підірвало б довіру населення до вітчизняної медицини, яке і так у багатьох випадках наближається до нуля. Найбільш обізнаними в цьому є судово-медичні експерти, але вся справа в тому, що всі вони підпорядковані Міністерству охорони здоров'я в усіх колишніх соціалістичних країнах, фінансуються з його бюджетів. Зарплата, категорія, підвищення по службі також залежать від МОЗ. А, як відомо, хто платить, той і замовляє музику і, як слушно пише Г. Головльова, в разі вчинення лікарського злочину винного готове захистити «ціле медичне військо».

Не даремно відомий український кардіохірург, академік Амосов, знаючи справжню ціну вітчизняної медицини, погодився і сам переніс операцію на серце не в Києві, і не в Москві, а в Німеччині і прожив після цього ще кілька років.

Також в Україні докторську дисертацію підготував професор Ю.Д. Сергєєв, судовий медик, на тему: судово-медична експертиза у справах про правопорушення серед медичних працівників, вивчивши при цьому тисячі кримінальних справ про правопорушення зазначеної категорії, розслідуваних і розглянутих в Україні. Дисертація захищена в Москві в 1987 р.

У вирішенні всіх цих проблем нам не потрібно відкривати Америку, а треба брати з неї приклад. Якщо там існує статистика про кількість пацієнтів, що гинуть внаслідок лікарських помилок, за якими ховається багато лікарських злочинів, то таку статистику слід завести і у нас і періодично її публікувати в ЗМІ.

Якщо в Америці і в Канаді існує електронний банк даних про несприятливі випадки надання медичної допомоги, то такий банк даних треба створити й у нас.

Необхідно ввести зміни до державної статистику МОЗ, прокуратури, МВС, в якій був би й цілий розділ, що враховує лікарські злочину. Ці ж дані включати в щоденну зведення про скоєні злочини, в кримінальну хроніку.

Через п'ятдесят років після смерті Сталіна московських медиків знову намагаються переслідувати за національною ознакою. Це справа була сфабрикована органами МВС в основному проти лікарів єврейської національності і було частиною загального сталінського плану здійснення масових репресій проти євреїв. Ось офіційна інформація у цій справі: «Урядове повідомлення про змову медиків-терористів. 13 січня 1953 світ був поінформований про розкриття в Радянському Союзі (головним чином, в Москві) злочинної організації великих працівників медицини, які вчинили жахливі злочини. Користуючись довірою своїх пацієнтів, вони підло нищили їх, призначаючи завідомо протипоказані за характером захворювань та станом здоров'я процедури, що приводили до неминучої загибелі ». 10

Після смерті І.В. Сталіна в березні 1953 «справа лікарів» було припинено, а притягалися до кримінальної відповідальності та засуджені лікарі реабілітовані. І ніхто не дізнається, скільки в тій справі було правди, а ще більше - брехні.

Видається, що саме після «справи лікарів» 1953 р. медичні працівники, лікувальні установи, органи охорони здоров'я, налякані масовими незаконними репресіями, вирішили випадки лікарських злочинів тримати в строгому секреті, щоб не повторилися події п'ятдесятирічної давнини.

Я повністю поділяю думку Ю. Васильєва, що лікаря, будь-якого фахівця потрібно оцінювати не за національністю, а за досвідом і діловими якостями і що подібного роду конфлікти в кінці кінців негативно позначаються на якості медичного обслуговування пацієнтів.

Відомо, що лікарські помилки, що тягнуть загибель пацієнтів, - це невірна діагностика, неправильний вибір методу лікування або помилковий клінічний прогноз. За даними досліджень українських та зарубіжних вчених-медиків, судово-медичних експертів, подібні явища досить поширені. Наприклад, в Англії лікарські помилки займають третє місце в переліку причин смертності після ракових і серцево-судинних захворювань.

У США та й в інших багатих цивілізованих країнах адвокати пацієнтів через суди можуть стягнути з лікаря велику компенсацію за шкоду, якщо лікар зважився збрехати пацієнтові. Брехня йому дорого обійдеться а за спиною лікаря страхова компанія, яка не зацікавлена ??у виплаті штрафу за обман, в мільйонні збитки.

Світова практика чітко свідчить, що чим вище ймовірність виникнення дефектів надання медичної допомоги, тим більшою є сума страхового внеску, що сплачується лікарем або медичною установою за страхування професійної відповідальності.

Як вже було показано вище, медична діяльність як і відповідальність у західних країнах строго регламентується різними нормативними актами, де життя і здоров'я пацієнтів надійно захищені від лікарських злочинів та інших правопорушень, а медичні працівники, винні у їх вчиненні, залучаються до суворої відповідальності.

Важливим чинником кваліфікації дефектів надання медичної допомоги - наявність причинно-наслідкового зв'язку між діями лікаря і негативними наслідками для здоров'я пацієнта.

Дійсно, це один з важливих і складних питань, рішення якого юристи нерідко передоручають судово-медичним експертам.

Але іноді причинний зв'язок очевидна і може бути встановлена ??і без допомоги експерта. Наприклад, в міській лікарні у новонародженої дитини в результаті тугого затягування бинтом лівої руки сталося омертвіння чотирьох пальців з подальшою їх ампутацією.

Серед причин і умов лікарських злочинів у багатьох країнах, можна назвати слабку підготовку майбутніх медиків у медичних навчальних закладах (деякі випускники не вміють виконувати найпростіші медичні процедури: внутрішньовенний укол, анестезію зуба, перев'язку); неможливість підвищення кваліфікації, через відсутність коштів, у великих наукових центрах інших країн. Особливо страждає підготовка хірургів, кардіологів, чия діяльність пов'язана з найбільшим ризиком для життя та здоров'я пацієнтів, недостатній контроль і низьку вимогливість Міністерства охорони здоров'я до підлеглих; недостатній контроль МОЗ за діяльністю аптек, цінами на ліки, умовами їх зберігання; погану юридичну регламентацію лікарської діяльності, не забезпечує відповідальності лікаря та медичної установи за результати своєї роботи в умовах платної медицини та багато іншого.

2.2 Попередження лікарських злочинів

Під попередженням злочинів у кримінології розуміють систему державних та громадських заходів, спрямованих на усунення або нейтралізацію, послаблення причин та умов злочинності, утримання від вчинення злочинів та корекцію поведінки правопорушників.

Аналіз причин лікарських злочинів в Україні проводиться і судовими медиками. При аналізі причин неправильних дій лікарів експертні комісії виявляють неналежне виконання обов'язків, порушення загальноприйнятої методики обстеження і лікування, недбалість, несумлінне або недостатньо уважне ставлення до хворих, неколегіально ведення хворих, низька, недостатня кваліфікація лікарів.

Багато авторів - вчені-юристи, кримінологи, медики, спеціалісти в галузі медичного права пропонують ряд ефективних заходів щодо попередження та припинення цієї категорії злочинів.

Оскільки деякі недобросовісні лікарі ні в що не ставлять життя і здоров'я пацієнта перш, ніж допустити їх до лікарської діяльності, було б корисно потренувати їх на муляжах-тренажерах, існуючих у медицині, на штучних пацієнтах.

Штучного пацієнта використовують для навчання студентів і удосконалення лікарів і в університетських клініках Вюрцбурга і Ерлангена. (Німеччина).

Іншою мірою запобігання загибелі пацієнтів стало б застосування та іншого зарубіжного досвіду, викладеного в статті «Доктор-робот». 17 Доктор Вульф-кардіохірург, що проводить останні приготування перед операцією з аутокоронарному шунтування в медичному центрі Університету Огайо. Його 48-річна пацієнтка вже лежить на столі - на відстані 20 футів від лікаря.

Оперувати жінку буде кардіоробот, найтонші щупальця якого проведуть всі необхідні маніпуляції в серце пацієнтки. Це краще тим, що дозволяє до мінімуму скоротити розрізи на тілі оперованого: іноді після складної операції на серці на грудній клітці залишається лише пара невеликих червоних цяток. Завдання Вульфа - встановити програму дій і спостерігати за ходом операції.

У 1999 році в Німеччині була проведена унікальна ендоскопічна операція на серці, виконана без прямої участі лікаря.

Пацієнти теж потребують того, щоб була гласною інформація МОЗ про кількість пацієнтів, які постраждали від лікарських помилок, недбалості, злочинів, для їх попередження.

Доцільним у сфері попередження лікарських злочинів є переклад Центру судово-медичної експертизи з підпорядкування МОЗ у підпорядкування Міністерству юстиції або виділення його в самостійний Департамент.

Заслуговують на увагу висновки і пропозиції Карстена Клінга щодо вдосконалення системи охорони здоров'я Республіки Молдова, реалізація яких сприяла б і попередження лікарських злочинів. 18

Автор зазначає, що існують різні рівні політики в галузі охорони здоров'я:

- персональна відповідальність

- відповідальність соціальних груп

- відповідальність держави.

Медичні послуги повинні бути розділені на звичайні і додаткові. Звичайні послуги фінансуються товариствами солідарності, в тому числі і за участю держбюджету або бюджету місцевих органів самоврядування. Додаткові послуги повинні оплачуватися пацієнтом.

Якщо причини захворювання у великій мірі є результатом поведінки пацієнта (наприклад, алкоголізм) лікування цих захворювань не має фінансуватися страховими компаніями.

Введення в медицині принципів ринкової економіки, конкуренції, в кінцевому рахунку, позитивно позначиться на якості медичного обслуговування і принесе користь як пацієнтам, так і медичним працівникам.

Характеризуючи західні моделі медичного обслуговування пацієнтів, автор підкреслює, що, незважаючи на їх відмінність, характерним для всіх моделей є суворе дотримання загального для всіх етичного принципу - жодна розвинута держава не допускає, щоб її громадяни не могли отримувати медичну допомогу через відсутність фінансових коштів.

У розвинених країнах на охорону здоров'я витрачається від 6 до 12% внутрішнього валового продукту. В Україні ці цифри набагато менше, що покриває лише частину необхідних витрат.

Іншими словами, все впирається в кошти, що виділяються на охорону здоров'я населення та попередження захворюваності громадян.

Одним із заходів попередження є письмова форма згоди пацієнта на медичне втручання - це не тільки доказ у суді проти необгрунтованих позовів про відшкодування шкоди здоров'ю, але й своєрідна профілактика таких позовів: інформованої пацієнт не відчуває себе обдуреним;

На мою думку, пацієнт повинен бути повідомлений не тільки про характер свого захворювання і методи лікування, але і про те, кому він довіряє своє життя і здоров'я, яка кваліфікація лікаря, як часто в його практиці зустрічалися трагічні результати та інші відомості. Письмове інформування пацієнта має на меті охорону його життя і здоров'я, а не захист лікарів від необгрунтованих позовів і від обов'язку відшкодувати шкоду, заподіяну життю та здоров'ю пацієнта.

Таким чином, сформовані положення можна змінити на краще, якщо органи прокуратури, інші правоохоронні органи, незалежна судово-медична експертиза, Міністерство охорони здоров'я, парламентські Комісії, неурядові правозахисні організації будуть приділяти більше уваги захисту життя, здоров'я інших законних прав та інтересів усіх громадян взагалі і пацієнтів зокрема.



3. Обставини, що виключають злочинність діяння у медичній діяльності

Поняття «обставина, що виключає злочинність діяння» в радянський період традиційно розумілося як підставу виключення характеристики суспільної небезпеки діяння, яке містить ознаки злочину: «За деяких обставин діяння, за своїми зовнішніми рисами схожі з ознаками того чи іншого злочину, насправді не є суспільно небезпечними; вони не тільки не становлять небезпеки ... але, навпаки, є корисними ». Такий підхід до визначення юридичної природи обставин, що виключають злочинність діяння, в цілому зберігається і в даний час.

Проте в останніх роботах вказується, що для окремих обставин існують різні підстави для виключення злочинності заподіяної шкоди - зокрема, за крайньої необхідності, фізичному або психічному примусі, обгрунтованому ризику їм є відсутність ознаки протиправності в скоєному.

Характеризуючи обставини, що виключають злочинність діяння, у медичній діяльності, можна виходити з наступних посилок:

- Шкода, заподіяна медичним працівником в умовах такої обставини, об'єктивно є суспільно небезпечним;

- Медичний працівник, який заподіяв така шкода, зберігає всі ознаки спеціального суб'єкта на момент заподіяння;

- Відсутні підстави для визнання шкоди завданою у силу нерелевантною лікарської помилки (тобто відсутні підстави для визнання заподіяної шкоди невинним).

Виняток протиправності є юридичною підставою виключення злочинності шкоди, заподіяної медичним працівником при здійсненні професійної діяльності, і саме «дозвіл» заподіяти шкоду охоронюваним КК України інтересам вказує на те, що таке суспільно небезпечний шкоду не має характеристики шкоди протиправного. У медичній діяльності особливе (і специфічне) значення мають такі обставини, що виключають злочинність діяння, як крайня необхідність і обгрунтований ризик, що зумовлено самим характером медичної діяльності.

Крайня необхідність у медичній діяльності.

Крайня необхідність у вітчизняному кримінальному праві є «традиційним» обставиною, що виключає злочинність діяння.

Відповідно до загальних положень про крайню необхідність (ст. 39 КК України), не є злочином заподіяння шкоди правоохоронюваним інтересам у стані крайньої необхідності, тобто для усунення небезпеки, що безпосередньо загрожує особі лбо охоронюваним законом правам цієї людини або інших осіб, а також громадським інтересам або інтересам держави, якщо цю небезпеку в даній обстановці не можна було усунути іншими засобами і якщо при цьому не було допущено перевищення меж крайньої необхідності.

Юридичною підставою виникнення крайньої необхідності виступає зіткнення, конфлікт двох охоронюваних правом інтересів, коли збереження одного інтересу може бути досягнуто лише шляхом порушення іншого.

У доктрині кримінального права розроблені загальні критерії небезпеки, що створюють стан крайньої необхідності, цілком застосовні до заподіяння шкоди в даній ситуації, скоєному медичними працівниками при виконанні своїх професійних обов'язків.

Загальновизнано, що джерелом небезпеки, що створює з кримінального права стан крайньої необхідності, можуть бути не тільки дії людини.

По-перше, це дії сил природи, різних стихій; об'єктивні процеси, що відбуваються в природі, наприклад, землетрус, повінь, урагани, гірські лавини, снігопади тощо, які створюють небезпеку для життя і здоров'я людей, їхнього майна. По-друге, ця небезпека може бути викликана нападом тварин. По-третє, джерело небезпеки може носити технічний (техногенний) характер (несправність різних механізмів, транспортних засобів тощо)

По-четверте, джерелом небезпеки можуть бути фізіологічні, патологічні процеси - хвороба, стан голоду і т.д. По-п'яте, джерелом небезпеки може бути колізія двох правових обов'язків:

Готівку небезпеки означає, що загроза заподіяння шкоди об'єкту кримінально-правової охорони існує в цілком певний проміжок часу і в цілком певному місці. Стан небезпеки може мати триває характер, і фактично тривати досить тривалий час. Дана характеристика нерідко зустрічається у професійній діяльності медичних працівників і обумовлюється характером захворювання та його клінічним перебігом. Протягом всього часу існування небезпеки особа (у нашому випадку - медпрацівник) повинно вважатися в стані крайньої необхідності.

Іншим обов'язковим критерієм небезпеки при крайній необхідності повинна бути її реальність (дійсність) - тобто реальне існування. У разі, коли небезпека існує лише в уяві особи, нібито діє у стані крайньої необхідності, то можна говорити про ситуацію «уявної необхідності». Така ситуація не може виключати формальної протиправності скоєних цією особою дій.

Якщо особа, що заподіяла шкоду правоохоронюваним інтересам, не передбачала своєї помилки щодо відсутності реально небезпеку для його власного або іншого правомірного інтересу, але за обставинами справи повинна і могло було це передбачити, вона повинна відповідати за заподіяння шкоди через необережність.

Якщо ж обстановка події складалася таким чином, що особа не тільки не передбачала, але й не повинна і не могло було передбачити своєї помилки, у наявності випадок (казус) як невинне заподіяння шкоди, що звільняє від кримінальної відповідальності за заподіяну шкоду. При цьому підставою непритягнення особи до кримінальної відповідальності буде відсутність у скоєному провини, а не протиправності.

Наведу приклад: до єдиного лікаря-травматолога, що знаходиться на чергуванні, одночасно надходять два пацієнта - один з серйозною і загрозливою життя травмою хребта, інший - із закритим переломом кінцівки, не загрозливим життя. Рятуючи життя першого, доктор не надав негайну допомогу друге, хоча мав можливість зробити це (за рахунок відмови негайної допомоги більш нужденному). Внаслідок несвоєчасного надання допомоги у другого потерпілого настали несприятливі наслідки, які призвели до заподіяння шкоди здоров'ю (наприклад, неправильне зрощення кістки тощо)

Якщо дотримуватися вищенаведеного підходу, то ситуації крайньої необхідності просто не існує - відповідно, виникне можливість залучення такого лікаря до кримінальної відповідальності за навмисне заподіяння шкоди здоров'ю тій чи іншій ступеня тяжкості, тому що доктор за фахом, перебуваючи на робочому місці, зробивши вибір, цілком допускав можливість настання несприятливих наслідків для пацієнта з травмованою кінцівкою, але медпрацівник рятував найбільш цінний інтерес - життя іншої людини - якому в даній ситуації загрожувало заподіяння шкоди.

Медичний працівник, що виконує професійні функції в стані крайньої необхідності, повинна зберігати можливість довільного вибору (варіанти) своєї поведінки. Якщо його дії позбавлені можливості вибору власної поведінки, то відсутня підстава їх кримінально-правової оцінки за правилами крайньої необхідності.

Специфіка крайньої необхідності медичної діяльності полягає в тому, що вона має у своїй основі юридичний конфлікт між інтересами пацієнта і третьої особи (найчастіше є також пацієнтом).

Основним критерієм допустимості заподіяння шкоди в стані крайньої необхідності є умова того, що заподіяна шкода повинна бути завжди менше предотвращенного - тобто заподіяна шкода повинна бути меншою за кількісними показниками і (або) якісним показникам. Допустимість шкоди за якісними показниками означає, що особа заподіює шкоду менш цінного об'єкту кримінально-правової охорони, а небезпека загрожує більш значущого об'єкту.

Національний кримінальний закон виходить з того, що спричинення смерті одній людині з метою порятунку життя іншої - злочин, і ситуація правомірною крайньої необхідності в цьому випадку недопустима. У роботах з медичного права, які розробляють доктрину деонтології (лікарської етики), дається однозначна відповідь на поставлене запитання: порятунок життя одного пацієнта за рахунок іншого неприпустимо, бо суперечить основоположному професійним принципом «не нашкодь».

З цієї причини не може бути виправдане крайньою необхідністю заподіяння медичним працівником шкоди життю одній особі з метою порятунку життя іншої особи.

Особливу важливість дана проблема набула у зв'язку з розвитком щодо нових медичних напрямків - донорства та трансплантології. Як відомо, вилучення органів і тканин з метою подальшої трансплантації можливо як у тіл померлих людей, так і у живих донорів. І якщо донорство з тіла померлого не створює явної проблеми крайньої необхідності (все-таки рятується життя живої людини), то зовсім інакше йде справа з вилученням органів і тканин у живого донора.

І донині актуальні слова про те, що «неприпустимо порятунок життя однієї людини за рахунок життя іншого», а «трансплантація тканин і органів як живих людей, так і трупів припустима тільки за згодою, даного за життя, або за згодою родичів померлого після його смерті ».

До сказаного слід додати, що і добровільне вилучення органу та (або) тканини у живого донора завдає шкоди його здоров'ю - аж до тяжкого (адже втрата органу є ознакою тяжкої шкоди здоров'ю). Тому заподіяння донору шкоди здоров'ю як підсумок добровільного вилучення у нього органу та (або) тканини може розцінюватися як шкода, допустимий у стані крайньої необхідності, тільки якщо таке вилучення обумовлено трансплантацією з метою врятування життя реципієнта.

Якщо вилучення органу загрожує життю донора або призводить до його неминучої смерті, то воно однозначно не може бути визнано допустимим з міркувань крайньої необхідності. Медичний працівник, який проводить таке вилучення за згодою або навіть на прохання донора, по суті робить акт евтаназії. Незважаючи на бурхливо йде дискусію про можливість або неможливість легалізації евтаназії в нашої країни, з точки зору чинного законодавства подібні дії медичного працівника означають ніщо інше як вбивство донора.

Медичний працівник, що виконує професійні функції в стані крайньої необхідності, повинна зберігати можливість довільного вибору (варіанти) своєї поведінки. Якщо його дії позбавлені можливості вибору власної поведінки, то відсутня підстава їх кримінально-правової оцінки за правилами крайньої необхідності.

Якщо підставою крайньої необхідності є зіткнення правоохоронюваним інтересам заподіювача шкоди і третіх осіб, то при примусі - це споконвічне зіткнення інтересів третьої особи і самого примушує.

Виправданий ризик у медичній діяльності.

Насамперед треба відзначити, що медична діяльність будь-якому етапі за своєю природою спочатку носить ризикований характер. Дана обставина зумовлено багатьма об'єктивними причинами - рівнем медичних знань, розвитку фармакології і технічних засобів, наявністю варіантності методик надання медичної допомоги та ін.

Крім об'єктивних причин, важливими джерелами невизначеності в процесі ризикованої діяльності як такої є причини суб'єктивного порядку: неможливість однозначного пізнання ризику при сформованих в даних умовах рівні і методи наукового пізнання; відносна обмеженість свідомої діяльності людини, що існують відмінності в соціально-психологічних установках, ідеалах, вимірах , оцінках, стереотипах поведінки.

Перелічені вище чинники, властиві кримінально-значимого ризику, притаманні і ризику в процесі здійснення медичної діяльності, так як будь-яка пізнавальна діяльність часто пов'язана з ризиком заподіяння шкоди правоохоронюваним інтересам. Ситуація невизначеності в процесі здійснення виправдано ризикованої діяльності ставить суб'єкта перед вибором того чи іншого перспективного вирішення поставленої мети з декількох наявних альтернатив. Альтернативність як риса виправданого ризику проявляється в тому, що ризик передбачає необхідність вибору з двох або більше можливих варіантів діянь. Відсутність вибору виключає ризик. За справедливим зауваженням А.П. Альгин, «там, де немає вибору, не виникає ризикована ситуація і, отже, не буде ризику».

Що являє собою ризик у медичній діяльності? Відповідно до ч. 1, ст. 42 КК України, не є злочином діяння, яке заподіяло шкоду правоохоронюваним інтересам, якщо це діяння було вчинене в умовах виправданого ризику для досягнення значної суспільно корисної мети.

Виправданий ризик як інститут кримінального права являє собою самостійний вид правомірної поведінки, яка у вчиненні в умовах невизначеного результату дії для досягнення суспільно корисної мети при усвідомлюваною суб'єктом ризику можливості вибору варіанту поведінки та ймовірності заподіяння шкоди охоронюваним кримінальним законом інтересам (несприятливого результату ризику).

Проте такий вид виправданого ризику, як ризик у медичній діяльності, має ряд специфічних рис.

У першу чергу, специфіка ризику у медичній діяльності пов'язана з втручанням в індивідуальне нематеріальне благо кожного здоров'я і неминучістю при цьому в тій чи іншій мірі шкідливістю медичної допомоги. Тому в кожному ризикованому випадку необхідно визначити обсяг необхідного шкоди, без допущення якого конкретна медична допомога, спрямована на отримання позитивного результату, неможлива.

Медична допомога в силу своєї природи завжди супроводжується ризиком заподіяння шкоди самим медичним впливом, і цей ризик допускається з метою об'єктивної користі окремого пацієнта.

Далі, критерієм оцінки дій медичного працівника має бути рівень вимог до лікаря, до його кваліфікації та компетентності, що робить неможливим пред'явлення однакових вимог, так як фахівців лікування завжди буде відрізняти різний професійний рівень. Відсутність у лікаря як мінімум сертифіката фахівця має виключати здійснення ним медичних дій в умовах обгрунтованого ризику, що стоїть поза його досвідченості і можливостей, якщо це не обумовлено крайньою необхідністю.

Визначальною умовою правомірності виправданого ризику законодавець вважає насамперед вчинення діяння (дії або бездіяльності) тільки для досягнення суспільно корисної мети.

Розуміння суспільно корисної мети при виправданий ризик у медичній діяльності нерозривно пов'язане з цілеспрямованістю останньої: порятунок життя, поліпшення стану здоров'я потребує пацієнта і є основним змістом громадської корисної мети, заради досягнення якої допускається ризик.

Однак «загальнокримінальної» підхід багатоваріантного характеру ризикованої діяльності має свою специфіку при наданні медичної допомоги, обумовлену такими обставинами:

1) діагностичний і терапевтичний потенціал сучасних лікувально-профілактичних установ не досконалий, і ніхто не застрахований від здійснення помилок навіть при самому обережному і вдумливому поводженні з пацієнтом;

2) індивідуальні особливості пацієнта часто змушують відхилятися від загальновизнаних стандартів надання медичної допомоги (діагностики, терапії тощо) - тобто незвичайність клінічної ситуації нерідко є причиною неминучості ризику.

Наступним критерієм виправданості ризику виступає характер достатності вжитих заходів для запобігання шкоди, тобто прагнення до мінімізації можливого негативного результату ризикованих дій. Ризикує медичний працівник повинен зробити саме ті заходи для запобігання шкоди пацієнтові, які в даній і конкретній ситуації ризику залежали від нього і, на його думку, були здатні призвести до суспільно корисної мети, мінімізувавши ймовірність заподіяння можливої ??шкоди життю та (або) здоров'ю пацієнта.

Разом з тим, якщо особа допустило помилку, і, незважаючи на вжиті ним заходи і всупереч його розрахунками, нинішній шкоду виявився більшим, ніж міг би бути при прийнятті інших заходів, не пов'язаних з ризиком, його дії виходять за межі ризику, а значить, в таких випадках має місце перевищення меж виправданого ризику, яке тягне за собою настання кримінальної відповідальності за правилами фактичної помилки.

Значний інтерес представляє і питання про форму вини при перевищенні меж обгрунтованого ризику. У публікаціях з кримінального права нерідко вказується, що, здійснюючи ризикований вчинок, особа не повинна діяти необережно (самовпевнено або недбало). Проте, в ситуації ризику суб'єкт (у нашому випадку - медичний працівник) передбачає можливість настання суспільно небезпечних наслідків і свідомо її допускає, хоча і вживає заходів для їх запобігання.

Серед умов правомірності ризику слід також розглядати міститься в ч. 3 ст. 42 КК положення, згідно з яким «ризик не визнається виправданим, якщо він завідомо створював загрозу для життя інших людей або загрозу екологічної катастрофи чи інших надзвичайних подій». Наявність будь-якого з цих підстав виключає виправданість ризику як його обов'язкову характеристику для визнання цього обставини виключають злочинність заподіяної шкоди.

Формулювання ч. 3 ст. 41 КК про невиправданість ризику, якщо він «свідомо створював загрозу для життя інших людей» законодавчо свідчить про допустимість непреступного заподіяння смерті пацієнтові але тільки за умови, що ризик у медичній діяльності індивідуалізований щодо конкретної особи, що потребує надання медичної допомоги.

Отже, при наданні медичної допомоги обгрунтованим треба визнавати ризик, що ставить своєю метою порятунок або мінімізацію шкоди життя і здоров'я пацієнта як соціально корисні цілі. При існуванні можливості досягнення цієї мети без вчинення ризикованого діяння, медичний працівник повинен використовувати таку безпечну можливість - в іншому випадку ризик стане невиправданим.

Особливістю обгрунтованого ризику у медичній діяльності є та обставина, що пацієнт, щодо якого існує небезпека заподіяння шкоди життю або здоров'ю, повинен бути про це поінформований і висловити свою добровільну згоду в письмовій формі.

Пацієнт, даючи згоду, повинен усвідомлювати, що в результаті ризикованого медичного втручання можливий несприятливий для нього результат. У будь-якому випадку, пацієнт всякий раз повинен давати явно виражену згоду на можливе заподіяння йому шкоди як можливого результату ризику до початку медичного втручання.

Наведу приклад із судової практики.

У судовому засіданні Р. пояснила, що в перебігу багатьох років страждала дефектом зору - короткозорість, носила окуляри -2,5. 20 травня та 4 червня 1999 р. вона уклала з відповідачем - ТОВ «І-д» договори на надання платних медичних послуг з метою повного усунення зазначеного вище дефекту і 100% відновлення нормального зору на обидва ока шляхом проведення хірургічної операції із застосуванням Ексимерлазерная корекції. Однак після проведення операцій у неї не відбулося повного відновлення нормального зору як це було обіцяно, а замість короткозорості виникла далекозорість + 3.

Суд встановив, що наявні «Згода пацієнта на лазерну корекцію» попередження про можливість збереження у пацієнта залишкової міопії, гіперметропії, астигматизму після лазерної корекції може розцінюватися як необхідне в даній ситуації попередження. Згідно з даними медичної карти до операції у Р. була міопія (короткозорість) середнього ступеня, отже позивачка, даючи свою письмову згоду на проведення лазерної корекції була попереджена належним чином, що лазерна корекція не впливає на перебіг міопічною хвороби. Суд прийшов до висновку про непереконливості доводу Р. про те, що їй перед проведенням операції лазерної корекції зору гарантували 100% зір, оскільки Р., даючи свою згоду на лазерну корекцію зору, була попередження про можливість збереження залишкової міопії, гіперметропії, астигматизму, а також про те, що лазерна корекція не впливає на перебіг міопічною хвороби і на можливі зміни з боку очного дна.

Як видно з наведеного прикладу, згода пацієнта, попередженого про ризиковану результаті медичного втручання, виключило як кримінальну, так і іншу відповідальність медичних працівників.

У випадках, коли пацієнт в силу об'єктивних причин (недієздатність, недосягнення 15-ти річного віку, важкий фізичний стан) не може висловити свою згоду на проведення ризику, то воно повинно бути отримано від його дружина, родичів або законних представників.

Інші обставини, що виключають злочинність діяння, у медичній діяльності.

У реальному житті найчастіше зустрічаються ситуації, коли при наданні медичної допомоги медпрацівник стає перед неминучим вибором заподіяння шкоди більшого, ніж передбачалося до початку втручання. Одним з найбільш поширених у практиці випадків такого роду є заподіяння більшого, в порівнянні з очікуваним, шкоди в процесі хірургічних операцій при виявленні раніше невідомої патології, яка загрожує життю пацієнта.

Зважитися на такий крок - заподіяти більший, в порівнянні з очікуваним, шкоду при проведенні оперативного втручання, - можливо тільки при однозначному розумінні медичним працівником небезпеки для життя пацієнта. Найбільші юридичні труднощі в даному випадку пов'язані з тим, що велика ймовірність лікарської помилки, тому що знову виявлена патологія не була виявлена діагностикою на попередніх етапах медичної допомоги.

Вважаємо, що соціально-юридичною підставою заподіяння більшої шкоди в порівнянні з очікуваним в ході йде медичного втручання, є явна і реальна загроза життю пацієнта. В іншому випадку права на заподіяння такого роду шкоди у медпрацівника не виникає.

Наведу судовий приклад описаної ситуації.

У міську лікарню № 4. м. Ставрополя в несвідомому стані був доставлений громадянин Н. з численними тілесними ушкодженнями, нанесеними тупим предметом. Результати первинної діагностики показали наявність пошкоджень органів черевної порожнини, внутрішня кровотеча. У ході невідкладного операційного втручання, поряд з іншими ушкодженнями внутрішніх органів, були виявлені множинні розриви селезінки. Черговий хірург, який керував операцією, беручи до уваги загрозливий стан потерпілого, прийняв рішення видалити пошкоджений орган. З метою порятунку життя М., його селезінка була видалена всупереч попереднім планом операції.

Здавалося б, подібного роду ситуації є проявами крайньої необхідності. Дійсно, в даному випадку є багато рис, характерних для цієї обставини, що виключає злочинність діяння. Однак принципова відмінність від ситуації крайньої необхідності полягає в тому, що тут відсутній конфлікт правоохоронюваним інтересів пацієнта та третьої особи - останнього просто немає.

Подібність з обгрунтованим ризиком також є зовнішнім: дії лікаря, що носять вимушений характер, не санкціоновані попередньою згодою пацієнта (або осіб, що мають право дати таку згоду).

Іншою обставиною, що виключає злочинність діяння у медичній діяльності, не регламентований у КК України, є відмова пацієнта від медичної допомоги.

За чинним законодавством, відмова від медичної допомоги має юридичне значення, якщо пацієнт є дієздатним особою, яка досягла 15-ти річного віку.

Законодавчо регламентована форма відмови: при відмові від медичного втручання громадянину або його законному представникові в доступній для нього формі повинні бути роз'яснені можливі наслідки. Відмова від медичного втручання із зазначенням можливих наслідків оформляється записом в медичній документації і підписується громадянином або його законним представником, а також медичним працівником.

Юридичною підставою виключення злочинності діяння при відмові від надання медичної допомоги є визнання свободи пацієнта довільно розпоряджатися своїми природними правами на життя і здоров'я. Відмова від надання медичної допомоги можливий на будь-якому етапі її надання - від діагностики до реабілітаційного періоду.

Важливо зауважити, що відмова від надання медичної допомоги набуває юридичну силу тільки в тому випадку, коли пацієнту (або перерахованим вище особам) у належному порядку роз'яснені наслідки такої відмови.

У літературі з медичного права нерідко наводиться класичний приклад відмови батьків від надання медичної допомоги дитині, що призвело до смерті останнього. У дитячу міську лікарню батьками був доставлений 7-ми річна дитина з діагнозом «анемія». Було потрібно термінове переливання крові. Батьки від цієї процедури відмовилися, пославшись на неприпустимість цієї процедури з релігійних переконань (вони належали до секти Свідків Єгови). Лікарі не стали робити переливання крові, внаслідок чого дитина померла.

На основі викладеного вважаємо, що відмова від надання медичної допомоги недієздатній чи обмежено дієздатній особі, заявлений законним представником, опікуном чи піклувальником такої особи, а також відмова від надання медичної допомоги дієздатній особі, яка не має силу самостійно його заявити, досконалий чоловіком або близьким родичем, не повинен мати для медичного працівника обов'язкової сили і розцінюватися як підстава ненадання медичної допомоги.

Таким чином, всі перераховані вище обставини, що виключають кримінальну відповідальність медичних працівників в черговий раз свідчить про бажаність запозичення зарубіжного досвіду кваліфікації лікарських помилок, пов'язаного з першочерговим урахуванням обставин, пов'язаних з особистістю і якостями, фізичним і психічним станом самого медичного працівника.



Висновки

У юридичній і медичній літературі існують різні визначення лікарських злочинів, за які передбачена кримінальна відповідальність, але всі вони єдині в тому, що ці злочини здійснюються при наданні медичної допомоги пацієнтам і нерідко ведуть до загибелі або тяжких каліцтв потерпілих.

Медичні злочини посягають на найрізноманітніші суспільні відносини, але найбільшу суспільну небезпеку становлять злочини проти життя, здоров'я, волі, честі та гідності особи.

Проблема розкриття, розслідування та попередження лікарських злочинів, що тягнуть за собою загибель тисяч пацієнтів або їх тяжкі каліцтва привертає постійну увагу вчених-юристів, медиків, судових медиків, практичних працівників правоохоронних органів і лікувальних установ. Тільки об'єднаними зусиллями вищезгаданих фахівців можна досягти позитивних результатів у розкритті, розслідуванні та попередженні лікарських злочинів, притягнення винних до відповідальності.

Специфіка кримінальної відповідальності медичних працівників пов'язана з їх особливим суб'єктним статусом і визначається соціальною сутністю професійної та службової діяльності медичних працівників. Остання складається, відповідно, у безпосередньому наданні медичної допомоги або в організації медичної допомоги, управлінні нею та здійсненні контролю за її наданням.

Характеризуючи обставини, що виключають злочинність діяння, у медичній діяльності, можна виходити з наступних посилок:

- Шкода, заподіяна медичним працівником в умовах такої обставини, об'єктивно є суспільно небезпечним;

- Медичний працівник, який заподіяв така шкода, зберігає всі ознаки спеціального суб'єкта на момент заподіяння;

- Відсутні підстави для визнання шкоди, завданою у силу нерелевантною лікарської помилки (тобто відсутні підстави для визнання заподіяної шкоди винним).

Виняток протиправності є юридичною підставою виключення злочинності шкоди, заподіяної медичним працівником при здійсненні професійної діяльності, і саме «дозвіл» заподіяти шкоду охоронюваним КК України інтересам вказує на те, що таке суспільно небезпечний шкоду не має характеристики шкоди протиправного. У медичній діяльності особливе (і специфічне) значення мають такі обставини, що виключають злочинність діяння, як крайня необхідність і обгрунтований ризик, що зумовлено самим характером медичної діяльності.

Медичний працівник, що виконує професійні функції в стані крайньої необхідності, повинна зберігати можливість довільного вибору (варіанти) своєї поведінки. Специфіка крайньої необхідності медичної діяльності полягає в тому, що вона має у своїй основі юридичний конфлікт між інтересами пацієнта та третьої особи. Оскільки основною метою медичної діяльності є збереження життя та здоров'я людини, то заподіяння в стані крайньої необхідності шкоди будь-яким інтересам третіх осіб, крім їх життя і здоров'я, завжди має вважатися правомірним. Не може бути виправдане крайньою необхідністю заподіяння медичним працівником шкоди життю одній особі з метою порятунку життя іншої особи.

При наданні медичної допомоги обгрунтованим треба визнавати ризик, що ставить своєю метою порятунок або мінімізацію шкоди життя і здоров'я пацієнта як соціально корисні цілі. Обов'язковою умовою виправданого ризику є вимога «мінімізації наслідків» - медичний працівник, що допускає ризик у професійній діяльності, повинен прийняти достатні заходи безпеки в ситуації допустимого ризику, тобто заходи для запобігання шкоди життю та здоров'ю пацієнта, які в конкретній ситуації ризику залежали від нього. При дотриманні інших умов, зазначених у ст. 42 КК України, специфікою виправданого ризику в медичній діяльності необхідно визнати отримання попередньої згоди на ризиковані дії з боку пацієнта. Якщо пацієнт в силу об'єктивних причин не може висловити свою згоду на проведення ризику, то воно повинно бути отримано від його дружина, родичів або законних представників.

Відмова від надання медичної допомоги (за винятком здійснення медичної допомоги, що підпадає під критерії обгрунтованого ризику) недієздатній чи обмежено дієздатній особі, заявлений законним представником, опікуном чи піклувальником такої особи, а також відмова від надання медичної допомоги дієздатній особі, яка не має силу самостійно його заявити, досконалий чоловіком або близьким родичем, не повинен мати для медичного працівника обов'язкової сили і розцінюватися як підстава ненадання медичної допомоги.

Таким чином, настільки докладна регламентація кримінальної відповідальності за медичні злочини в новому Кримінальному кодексі України свідчить про глибоку наукової розробки даної проблеми вченими-юристами, судовими медиками, про високу ефективність цих досліджень та їх прямий вплив на законодавчу практику, про особливу турботу законодавців про захист життя і здоров'я всіх пацієнтів і особливо неповнолітніх.

Серед фахівців не умовкають дискусії про те, що пере важніше: совість чи закон. Одні віддають пальму першості совісті, інші -- закону. Ну а були в історії такі особистості, хто взагалі заперечував совість як загальнолюдську цінність. Але ще М. Монтень говорив: „Вирок, що виноситься мною самому собі, набагато суворіше і жорсткіше судового вироку, тому що суддя застосовує до мене ту ж мірку, що і до усім, тоді як тиски моєї совісті міцніше і нещадніше”.



Список використаних джерел і літератури

Конституція України: Прийнята на п'ятий сесії Верховної Ради України 28 червня 1996 року // Голос України, 1996, 13 липня.

Кримінальний кодекс України // Відомості Верховної Ради України, 2001, № 25-26, ст.131.

Кримінально-процесуальний Кодекс України // Відомості Верховної Ради України, 2004, № 40--41, 42, ст.492 .

Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині. Закон України від 16 липня 1999 р. // Відомості Верховної Ради України, 1999, № 41, Ст. 377.

Про донорство крові та її компонентів. Закон України від 23 червня 1995 р. // Відомості Верховної Ради України, 1995, № 23, Ст. 163.

Болотіна Н. Медичне право у системі права України // Право України, 1999, № 7, С. 116--121.

Воробей П.А. Теорія і практика кримінально-правового ставлення у вину. К., 1996.

Гладун З.С. Законодательство о здравоохранении: проблемы формирования новой теоретической модели // Государство и право, 1994, № 2.

Івасюк В. Стан та перспективи національної системи охорони здоров'я // Голос України, 1998, 23 черв.

10.Кримінальне право України. Загальна частина / За ред. М.І. Бажанова та ін. -- К, Юрінком Інтер, 2001.

11.Кудрявцев В.Н. Общая теория квалификации преступлений. -- М, 2001. -- 304 с.

12.Лизогуб Я. Проблеми кримінальної відповідальності за неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником (ст. 140 КК України) // Право України, № 4, 2005, С. 85--88.

13.Малеина М.Н. Человек и медицина в современном мире. -- М., 1995.

14.Науково-практичний коментар Кримінального кодексу України. -- 3-те вид., перероб. та доп. / За ред. М.Л. Мельника, М.Л. Хавронюка. -- К., 2004.

15.Пашковська А.В. Кримінальне право України. Заг. частина. -- К., 2000.

16.Права людини і професійна відповідальність лікаря в документах міжнародних організацій. -- К., 1999.

17.Практика судів України в кримінальних справах. К., 1993.

18.Актуальні проблеми кримінальної відповідальності медичних працівників: Монографія / А. Г. Кибальник, Я. В. Старостіна. - Науч. вид. - М.: Ілекса, 2006.

19.Блінніков В.А. Обставини, що виключають злочинність діяння, у кримінальному праві Росії. - Ставрополь, 2001.

20.Глаші А.А. Медичне право. - М., 2004 ..

21.Золотих В.В., Жуков С.П. Обгрунтований ризик у медичній діяльності / / Медичне право. - 2004. - № 4.

22.Бите В., Мазін П., Пономарьов Г. Крайня необхідність і обгрунтований ризик у медичних відносинах / / Кримінальне право.-2001 .- № 32

Размещено на Allbest.ru

...