Дефекты медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дефекты медицинской помощи

Понятие «дефект медицинской помощи (ДМП)» определяется несколькими существенными критериями:

- медицинскими,

- социальными,

- юридическими.

Судебно-медицинских экспертов интересуют медицинские критерии ДМП, а именно неправильные действия медицинских работников с точки зрения современной медицинской науки и практики, квалификации медицинских работников, медицинских правил и норм оказания медицинской помощи.

Противоправность и неправильность действий не синонимы. Первое понятие является юридическим, второе - медицинским, но может стать юридическим, т.е. противоправным при определенных условиях, в частности после производства СМЭ и квалификации этих действий как ДМП, причинивших вред здоровью той или иной тяжести.

Для возбуждения уголовного дела неправильные действия медицинских работников подлежат правовой оценке.

Определение понятия ДМП должно формироваться с учетом понятия «вред здоровью» и в контексте положений УК и Правил, касающихся этого термина. Поэтому к ДМП следует относить только те упущения в оказании медицинской помощи, которые реально повлекли за собой неблагоприятные последствия, причинно связанные с этими упущениями.

Дефекты в оказании медицинской помощи - ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей, обусловившее неправильную диагностику, лечение больного и повлекшее неблагоприятный исход.

Неблагоприятный исход:

наступление смерти,

угроза жизни (опасное для жизни состояние),

значительная стойкая утрата (общей) трудоспособности,

полная утрата профессиональной трудоспособности,

прерывание беременности,

психическое расстройство,

заболевание наркоманией,

заражение ВИЧ-инфекцией или иным тяжелым инфекционным заболеванием,

длительное расстройство здоровья.

Сущность ДМП - их характер, содержание. Она включает дефекты организации медицинской помощи, дефекты диагностики, дефекты лечения.

Причины ДМП - объективные и субъективные факторы, обусловившие возникновение дефекта.

Дефекты диагностики - неправильное или несвоевременное установление патологии у больного (повреждений, заболеваний) на разных этапах оказания медицинской помощи. Они включают неправильную (или позднюю) диагностику основной патологии (ее осложнений), тяжелой сопутствующей или предшествующей патологии.

Дефекты лечения - неправильное или в неполном объеме оказание необходимой медицинской помощи больному, усугубившее течение имевшейся у него патологии, или приведшее к иному неблагоприятному исходу.

Дефекты организации - нарушение в медицинском учреждении правил, норм и порядка оказания медицинской помощи, регламентированных приказами МЗ, инструкциями и другими руководящими документами. К дефектам организации относятся:

неподготовленность медицинского учреждения к квалифицированному (на его уровне) оказанию помощи населению, это, прежде всего нерадивость, нераспорядительность, недостаточная квалификация руководящих должностных лиц, неумение правильно организовать лечебно-диагностический процесс при наличии для этого возможностей:

нерациональное распределение медицинских сил и средств;

явное нарушение положений руководящих медицинских документов.

ДМП подразделяют на дефекты догоспитального и госпитального периодов оказания медицинской помощи, в виду того, что эти периоды кардинально отличаются друг от друга по стоящим перед ними задачам, специфике, объему лечебно-диагностической помощи, структуре медицинских учреждений и даже квалификации (специализации) медицинского персонала.

В догоспитальный период осуществляются 1-й этап диагностики и преимущественно амбулаторное лечение больных с теми или иными заболеваниями, травмой. Этот период представлен скорой медицинской помощью, травмпунктами, поликлиниками и некоторыми другими медицинскими учреждениями, не предназначенными для оказания стационарной помощи.

Первым звеном госпитального периода оказания медицинской помощи является участковая больница (некоторые лазареты, медсанчасти, отдельные ведомственные медицинские учреждения). Началом госпитального периода считается время поступления больного, нуждающегося в госпитализации, в приемное отделение стационара.

Как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах оказания медицинской помощи допускаются все 3 вида ДМП (организации, диагностики и лечения).

Причины ДМП многообразны. Их можно условно объединить в 3 основных блока:

нарушения организационного порядка;

неполноценность профессиональных и моральных качеств медицинских работников и их действий (или их бездействие);

объективные обстоятельства, не зависящие от медицинских работников и в целом от медицинского учреждения, которые фактически нельзя относить к ДМП.

Многое зависит от личных качеств медицинского работника. Наличие у врача высокой квалификационной (1-й или высшей) категории и большой стаж работы автоматически не являются показателем высокой квалификации специалиста.

Невнимательное отношение к больному может быть квалифицированно как причина ДМП только в случае отсутствия уважительной причины. Поспешный сбор анамнеза, поверхностный осмотр больного, не использование имеющихся возможностей диагностики и лечения и т.п. - критерии невнимательности. Невнимательное отношение к больному как причина ДМП должна рассматриваться в качестве самостоятельного фактора лишь при действительно невнимательном отношении врача (фельдшера) к больному. При этом не имеют значения квалификация, опыт специалиста.

Технический прогресс и достижения в медицине не только расширили возможности лечения, но и увеличили вероятность развития неблагоприятных последствий для больных. В разное время их квалифицировали как «ошибки и осложнения», «врачебные ошибки», «ошибки по неосторожности», «несчастный случай в медицине», «лекарственные», «вторые болезни» и др. Разнообразие терминов указывает на множество ситуаций при которых эти «ошибки» и «дефекты» возникают, а также разноречивость их оценок.

В результате многолетнего изучения данного вопроса рядом исследователей было дано единое определение «врачебной ошибки». На основе анализа врачебных ошибок по материалам комиссионных экспертиз в различных регионах, разработана классификация так называемых врачебных дел, предложены пути объективизации экспертизы по «врачебным делам».

Решение правовых вопросов невозможно без заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по поводу правильности оказания медицинской помощи.

В последние годы стало как-то не принято упоминать о том, что судебно-медицинская служба является составной частью системы здравоохранения и потому должна служить не только правоприменительным органам, но и органам и учреждениям здравоохранения. Отсюда, как нам представляется, все возрастающее неприятие со стороны персонала лечебных учреждений (и не только врачей) специалистов судебно-медицинской службы и холодок, нередко перерастающий в холодность и даже прямые конфликты в отношениях между этими близкородственными элементами, происходящими, по существу, из одной структуры. Казалось бы, что теснее всего должно было бы их связывать, так это общая забота и работа во благо интересов населения. Однако это обстоятельство, как правило, не только не роднит, но зачастую даже не связывает, а нередко разделяет. Проявления этого разобщения, к сожалению, многообразны. Одним из них является отнюдь не дружественная работа по охране здоровья населения. И самым наглядным тому примером служат экспертизы по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников (число которых, по понятным причинам, растет быстрыми темпами во всех регионах), при проведении которых персонал лечебных учреждений и судебно-медицинские эксперты, как правило, оказываются на разных полюсах, занимая по отношению к конкретной ситуации диаметрально противоположные позиции и зачастую не только не предпринимая никаких попыток [не только] договориться между собой, но и просто не желая понять друг друга. По нашему мнению, это происходит, прежде всего, потому, что ни у одной из сторон нет достаточного понимания проблем противоположной стороны, а зачастую разговор происходит вовсе на разных языках. Естественно, что трудностей в подобных ситуациях очень много как у клиницистов, так и у судебных медиков. Первые хотят, чтобы эксперты (чаще всего речь идет о группе экспертов - экспертной комиссии) их поняли, попытались встать на их место и согласились с ними в оценках самой ситуации и осуществленных действий. Судебные медики чаще всего и смотрят на ситуацию с иных позиций, часто совершенно иными глазами, и потому нередко оценивают результаты действий клиницистов негативно. Однако, прежде всего эксперты хотят (и, как правило, пытаются) понять, почему именно так думал и действовал врач (врачи) на каждом из этапов диагностического и лечебного процессов, каковы были объективные основания /причины/ их действий и объективные доказательства правильности оценок и вытекающих из них поступков. К сожалению, именно этого-то в медицинских документах либо не содержится вовсе, либо оно содержится, но в совершенно недостаточном объеме. Для того чтобы клиницистам были ясны принципы, на которых основываются суждения экспертов, нужно, чтобы клиницисты старались думать аналогичным образом и могли свои мысли облечь в тождественные понятия. Отсюда, как мы считаем, очень важно унифицировать терминологию, применяемую для характеристики событий и поступков в определенных ситуациях клинической практики, в чем решающая роль должна принадлежать судебным медикам, выступающим перед клиницистами (в первую очередь в интересах их самих) в роли переводчиков с юридического языка. К слову, далеко не все среди судебных медиков придерживаются той же позиции и так же выбирают и расставляют приоритеты. Не всегда в один и тот же термин разные судебные медики вкладывают одинаковое содержание.

Унификация терминов становится особенно важным делом благодаря тому, что состав экспертных комиссий при проведении экспертиз по поводу профессиональных правонарушений вообще весьма разнороден, к тому же постоянно меняется и очень нужно, чтобы работа временных соратников стала успешной в как можно более короткие сроки. И если содержание термина в верном с судебно-медицинской позиции отношении станет понятно клиницисту-эксперту, и он с этим толкованием согласится, то тогда данный клиницист станет проводником полезной для экспертов точки зрения и их позиции в целом. Такой подход может и должен найти воплощение и в собственной повседневной работе эксперта-клинициста, и различных его коллег и, возможно, даже их пациентов.

Терминов, используемых в этом разделе судебной медицины, довольно много и все их, естественно, нам проанализировать не удастся. На каких же понятиях, с нашей точки зрения, следует остановиться в первую очередь? Среди основополагающих в данной области знаний, по нашему мнению, такие как - случай, риск, крайняя необходимость, ошибка, дефект, ятрогения.

Понятие «ошибка» является одним из самых употребительных не только в медицине, но и в других областях знаний и человеческой деятельности при оценке действий и характеристике качества работы. Часто понятие «ошибка (врачебная ошибка)» используется в разговорах медиков с немедиками, в частности, с пациентами или их представителями-юристами как противовес понятию «преступление» с целью смягчить значимость неблагоприятного результата и снизить степень вины за него. Однако существует и совершенно иная точка зрения. «Это не преступление, а ошибка» (мнение Талейрана о действиях Наполеона Бонапарта, в котором подчеркнута большая значимость неблагоприятного поступка и содержится более высокая степень порицания). Ошибка в праве и ряде других областей деятельности рассматривается как причина какого-то просчета, неблагоприятного результата, связанного с неверной оценкой имевшейся информации, который в данной сложившейся ситуации уже нельзя предвидеть и предупредить, но можно попытаться исправить и тем добиться нужного благоприятного результата или хотя бы снизить значимость результата неблагоприятного.

Понятие дефект трактуется как недостаток, изъян. Отсюда дефекты в медицине (медицинской деятельности, практике) - это те неблагоприятные результаты, к которым приводят неправильные, ошибочные поступки, действия. Дефекты в медицинской деятельности могут быть связаны с неверным мышлением (точнее, осмыслением каких либо фактов) или неверным действием. Поэтому нередко говорят о дефектах врачебного мышления, о дефектах диагностики, лечения, профилактики, медицинской документации и других.

Риск. Под риском вообще понимают угрозу чему-то, опасность чего-то (риск для жизни, риск для здоровья). В современной экономике сложилось понятие «финансовые риски». Часто высказывается точка зрения (нам она представляется неверной), что риск всегда сопутствует медицинской деятельности.

Аналогичным образом нередко трактуют понятие «крайняя необходимость». Некоторые (в том числе ряд юристов и судебных медиков) часто эти два понятия соединяют (сочетают) настолько тесно, что в их сознании они сливаются между собой, становятся как бы синонимами и потому употребляются как взаимозаменяемые. Это абсолютно неправильно и вообще столь частое упоминание об этих аспектах медицинской деятельности нам представляется преувеличенным, искажающим реальную действительность и потому зачастую попросту неуместным.

Что касается понятия «случай» то, как известно, значение этого термина в науке, в том числе и медицине, по меньшей мере, двояко: 1. Случай как единичный факт, наблюдение (случай какой-либо болезни) и 2. Случай, как результат случайности, то есть непредсказуемое стечение обстоятельств. В праве случай также трактуется как результат неудачного (неблагоприятного) стечения обстоятельств, приводящий к какому-то неблагоприятному исходу события. В медицине распространено толкование понятия «несчастный случай» для обозначения категории неблагоприятного исхода болезни, манипуляции, медицинского вмешательства, при которых не усматривается проявлений чьей-то воли, чьего-либо вмешательства в жизнь и судьбу конкретного человека. Однако надо заметить, что прилагательное «несчастный» как совершенно ненаучное, должно исчезнуть из профессиональной речи.

Сравнительно новым является понятие «ятрогения», хотя прилагательное «ятрогенный» уже давно вошло в обиходную речь медиков. Отсюда этот термин стал широко (нам представляется, что это необоснованно) применяться для обозначения почти любых (все же чаще идет речь о неблагоприятных) последствий, возникающих в медицинской практике в результате действий медицинского персонала. Мы считаем, что о ятрогении следует говорить только тогда и в том отношении, когда у пациента в результате действий медицинских работников возникает совершенно новое, качественно иное, чем прежние, имевшиеся ранее, патологическое состояние, которого без вмешательства медицинских работников быть не могло.

По нашему мнению, только при таком, совершенно одинаковом подходе к складывающимся обстоятельствам возможно детальное изучение возникающих явлений с клинических и с судебно-медицинских позиций, выяснение причин их возникновения и возможностей предупреждения неблагоприятных последствий.

В США ежегодно в связи с совершением так называемых «врачебных ошибок» погибает 100.000 пациентов. Эта цифра с удивительным постоянством, но без указания источника информации переходит из статьи в статью, из репортажа в репортаж, затрагивающих весьма «горячую» для медицины тему - качество оказания медицинской помощи.

Любого из судебных медиков, представляющих себе примерное количество судебно-медицинских и патологоанатомических вскрытий в стране и число судебно-медицинских экспертиз по т.н. «врачебным делам», конечно, удивит столь высокое число дефектов оказания медицинской помощи со смертельным исходом у американских коллег.

По аналогии с ростом числа гражданских дел в крупных городах, тревогу американского медицинского сообщества вызывает рост случаев уголовного преследования медицинского персонала. Правда, масштабы этого роста не столь велики. Тем не менее, в 1995 г. к уголовной ответственности в стране было привлечено 10 врачей, что заставило Американскую Медицинскую Ассоциацию (АМА) публично выразить тревогу по этому поводу и подчеркнуть все сложности и специфику оценки работы врача с точки зрения права.

Последующие публикации усилили общественный интерес к проблеме. Например, 29.11.1999 г. Институт Медицины Национальной Академии Наук (NAS) опубликовал отчет под заголовком «Человеку свойственно ошибаться», в котором отметил, что «врачебные ошибки» являются в США причиной смерти от 44.000 до 98.000 больных ежегодно. Это не могло не вызвать реакции в высших эшелонах власти страны вплоть о необходимости повышения качества медицинской помощи.

Причины роста случаев уголовного преследования американские медики и юристы видят не только в активизации населения, в широком применении агрессивных, инвазивных методов с грозными осложнениями, но и в росте числа недобросовестных врачей, практикующих несмотря на приостановление или ограничение условий действия лицензии. Ввиду ограниченности полномочий лицензирующих органов уголовное преследование остается последней мерой для прекращения незаконной деятельности. Вероятно, и у нас в стране ситуация может иметь аналогии и стать причиной роста прокурорских проверок и уголовных дел в отношении медперсонала.

Американских коллег беспокоит и иная сторона роста уголовных дел и общественного резонанса этой проблемы. Они ожидают падение престижа врачебной профессии, постепенное игнорирование того, что работа добросовестного врача исключительно ответственна, высоко рискованна и сложна. Ожидаемое последствие падения престижа - это ужесточение уголовных санкций к подсудимым.

При юридической оценке действий медперсонала правоохранительные органы США сталкиваются с теми же проблемами, например, отсутствие и особая сложность критериев оценки медицинской деятельности. В американской юридической литературе существуют определения небрежности, однако медицинские критерии этого понятия, как отмечают многие, пока несовершенны.

Американское правосудие устанавливает 4 условия наступления ответственности: факт вреда, неправомерности действий, прямой причинной связи между ними и вину. Камнем преткновения для всех участников процесса являются действительно наиболее сложные вопросы - установление причинной связи и признаков неправомерности. С аналогиями мы столкнулись и в определениях этих понятий. Например, в одном из юридических словарей (Black s Law Dictionary, 1990): «причина означает то, без чего следствие невозможно»; «стандарт помощи - это степень заботы (осмотрительности), которую разумный человек должен проявить в тех же самых или подобных обстоятельствах».

Для нас интересен процесс установления признаков неправомерности. В этой связи обращает на себя внимание высказывание юриста Оливера Холмса: «…врач ответственен за опрометчивое поведение не менее, чем иные люди. Поэтому преступная небрежность должна устанавливаться, как и в гражданском праве, с помощью т.н. внешнего стандарта. А именно, присяжным должно быть продемонстрировано, как бы действовал разумный врач в таких же обстоятельствах».

Как и у нас, американское уголовное право определяет 2 вида неосторожной вины: небрежность и «безрассудство» (легкомыслие). Теоретическому обоснованию различий между ними посвящен обширный материал. Однако многие отмечают, что суды не столь щепетильно относятся к правовому смыслу этих понятий и тонкостям терминологии; нередко они игнорируют и то, что проявление легкомыслия представляет большую социальную опасность.

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел в США не является категорически необходимым действием (?!). Многие авторы вынуждены лишь высказывать пожелания, чтобы медицинская экспертиза стала обязательной при судебном рассмотрении подобных дел.

Другим фактором, снижающим объективность подхода и повышающим шансы потерпевшего, является рассмотрение «врачебных дел» судом присяжных. По мнению американских коллег - судебных медиков и юристов - присяжные обращают внимание на психологическую, а не на фактическую сторону дела, поэтому столь важные условия, как причина и неправомерность уходят у них на второй план. Каждый из них судит лишь о том, что в состоянии понять, а потому вердикт не всегда достигает справедливости. В условиях правовой реформы в нашей стране это мнение американских медиков и юристов поучительно и, видимо, должно быть учтено при расширении сферы действия судов присяжных.

Много общего обнаруживается при анализе по нозологическим формам и существу дефектов. Обвинительные приговоры при перфорации матки, ненадлежащем ведении родов, липосакции амбулаторных больных, дефектном расположении катетеров в сосудах, дефектном ведении наркоза не являются редкостью.

Анализ этой информации показывает, что за 20 последних лет виновными в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в суде 1 инстанции признаны 80% подсудимых, 25% из которых признаны невиновными апелляционной инстанцией, а столько же (25%) не использовали возможности апелляции. Оправданы судом 20% подсудимых. Даже такой общий анализ демонстрирует много сходного с аналогичными случаями ненадлежащего ОМП: по нозологическим формам, типичным дефектам ОМП, причинам, мотивам дефектов, форме вины.

Однако мы не имеем возможности провести сравнение информации по результатам судебного разбирательства: информация о количестве, существе обвинительных и оправдательных приговоров, о решениях апелляционных инстанций не регистрируется, не публикуется, не анализируется. Получается, что мы игнорируем весьма важный принцип для профилактики правонарушений в медицине: «знающий уже защищен».

Изложенное демонстрирует необходимость углубленного изучения судебно-медицинских и правовых аспектов проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи, а сравнение отечественного и зарубежного опыта позволяет избрать оптимальный путь с использованием позитивных сторон и исключением возможных ошибок.

Список литературы

медицинский работник обязанность неблагоприятный исход

1. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. -- М., 2000. -- 204 с.

2. Амосов Н.М. Мысли и сердце. -- К.: Радянський письменник, 1965. -- 226 с.

3. Бобров О.Е. К вопросу о перспективах развития хирургии Украины в ХХI веке //Хирургия Украины. -- 2002. -- №3. -- С. 5-6.

4. Буянов Е.Н., Янковский В.Э. Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы РФ (Материалы V Всероссийского съезда судебных медиков). -- Астрахань, 2000. -- С. 72-74.

Размещено на Allbest.ru