Державне управління перебудовою галузі охорони здоров'я в умовах обмежених ресурсів в Україні

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ
ПРИ ПРЕЗИДЕНТОВІ УКРАЇНИ

УДК 351.713:614.8

ДЕРЖАВНЕ УПРАВЛІННЯ ПЕРЕБУДОВОЮ ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я В УМОВАХ ОБМЕЖЕНИХ РЕСУРСІВ В УКРАЇНІ

25.00.02 - механізми державного управління

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата наук з державного управління

СОЛОНЕНКО Надія Дмитрівна

КИЇВ 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній академії державного управління при Президентові України.

Науковий керівник - доктор біологічних наук, професор ЖАЛІЛО Любов Іванівна, Національна академія державного управління при Президентові України, професор кафедри управління охороною здоров'я.

Офіційні опоненти: - доктор наук з державного управління, професор Майборода Сергій Васильович, Національна академія державного управління при Президентові України, декан факультету заочної форми навчання;

кандидат наук з державного управління Загородній Володимир Васильович, Міністерство охорони здоров'я України, заступник міністра.

Провідна установа - Національний інститут стратегічних досліджень при Президенті України, відділ гуманітарної політики, м. Київ.

Захист відбудеться “_7_” жовтня 2004 р. о _16_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.810.01 в Національній академії державного управління при Президентові України за адресою: 03057, вул. Ежена Потьє, 20, к. 212.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної академії державного управління при Президентові України (03057, вул. Ежена Потьє, 20).

Автореферат розісланий “_3_” вересня 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради В.К.Майборода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Політичні та соціально-економічні перетворення в українському суспільстві, утвердження демократичних засад, формування нової концепції державного управління у галузі охорони здоров'я, особливо в умовах обмежених ресурсів вимагають наукового обгрунтування та удосконалення механізмів державного управління перебудовою галузі відповідно до суспільних потреб та міжнародних норм і стандартів. Необхідна розбудова комплексної системи, функціонування якої може бути зміненим та удосконаленим застосуванням певних механізмів державного управління, що дозволить досягнути визначених цілей і результатів діяльності системи охорони здоров'я. Механізми державного управління є визначальними детермінантами діяльності системи охорони здоров'я, тобто відображають окремі рівні функції й структури системи і є об'єктом змін, направлених на покращення охорони здоров'я в Україні. Такий підхід опирається на доказаний міжнародний досвід.

Аналіз та вибір механізмів державного управління перебудовою системи охорони здоров'я в Україні орієнтований на сучасні суспільні потреби, потреби перетворень в галузі та міжнародних норм і стандартів. Насамперед, необхідний аналіз джерел формування сукупного бюджету охорони здоров'я (фінансування), механізми його розміщення і найбільш прийнятний з них - контрактний, методи оплати виробників медичних послуг, досліджуємо як надавачі пов'язані з потоками ресурсів через організацію сектору охорони здоров'я на системному рівні, аналізуємо неринкові стимули створені багатьма зусиллями регулювання сектору охорони здоров'я. Для того, щоб зрозуміти, як різні чинники взаємодіють необхідно провести аналіз внутрішньої організації надавачів медичних послуг і поведінці, як надавачів так і пацієнтів. Хоча удосконалення кожного окремого механізму управління, які складають наукове обґрунтування (сукупності доказів) для реформи сектору охорони здоров'я. є важливим для перебудови галузі охорони здоров'я, однак їх взаємозв'язок повинен бути зрозумілим і керованим. Щоб перебудова галузі охорони здоров'я була успішною, необхідно точно визначити цілі, на які спрямовані перетворення, а також результати, які необхідно досягнути.

Враховуючи обмеженість ресурсів необхідно застосувати такі методи оплати, організації і регулювання, щоб підвищити ефективність системи. Тому актуальним і важливим для України є необхідність удосконалення механізмів державного управління системою охорони здоров'я відповідно до сучасних суспільних потреб.

Аналіз стану наукових розробок із вказаної проблеми у вітчизняній літературі показує, що українськими вченими здійснений вагомий теоретичний доробок щодо удосконалення державного управління системою охорони здоров'я в умовах суспільних трансформацій, чому присвячені наукові праці В.Бакуменка, В.Бодрова, Ю.Вороненка, Л.Жаліло, В.Лехан, В.Москаленка, Н.Нижник, І.Розпутенка, В.Скуратівського та інших.

Значний розвиток отримали окремі питання даної проблеми в працях зарубіжних дослідників, зокрема, T.Ewans (Канада), M.Romer (США) та інші. Разом з тим, комплексний аналіз механізмів державного управління системою охорони здоров'я та обгрунтування напрямів їх удосконалення в умовах глобальних суспільних перетворень в Україні до цього часу не проводився.

Незважаючи на численні теоретичні і практичні розробки, пов'язані з окремими складовими перебудови галузі охорони здоров'я, наукове обгрунтування удосконалення механізмів державного управління перебудовою окремо та в їх взаємодії відповідно до сучасних суспільних потреб, їх адаптація до міжнародних норм і стандартів, загалом залишається недостатнім.

Зазначене стало підставою для вибору теми дисертаційного дослідження, визначення його мети і завдань та є свідченням їх актуальності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Проведене дослідження є фрагментом комплексної програми науково-дослідних робіт Національної академії державного управління при Президентові України “Державне управління та місцеве самоврядування” (державна реєстрація № 0101U002899).

Крім того, дисертація виконана відповідно до Концепції розвитку охорони здоров'я населення України (2000) та Міжгалузевої комплексної програми “Здоров'я нації” на 2002-2011 рр.

Об'єкт дослідження - система державного управління перебудовою галузі охорони здоров'я в Україні.

Предмет дослідження - механізми державного управління перебудовою галузі охорони здоров'я в умовах обмежених ресурсів в Україні та їх адаптація до міжнародних норм і стандартів.

Головна ідея і основні положення концепції дослідження зосереджені в загальній гіпотезі, яка ґрунтується на припущенні, згідно з яким науково-обгрунтована впорядкована система державного управління реформуванням галузі охорони здоров'я здатна ефективно та з економічною вигодою зробити значний внесок у оздоровлення нації шляхом забезпечення якісно нової за змістом та формами медичної допомоги. Теоретичні положення, висновки, управлінські технології стосовно удосконалення механізмів державного управління охороною здоров'я відповідно до суспільних потреб, потреб перебудови галузі та гармонізації їх з міжнародними нормами і стандартами дозволять більш ефективно здійснювати перетворення системи охорони здоров'я.

Мета дослідження полягає в науково-теоретичному обґрунтуванні удосконалення механізмів державного управління перебудовою галузі охорони здоров'я в Україні в умовах обмежених ресурсів і на цій основі виявлення можливостей та визначення шляхів застосування отриманих наукових результатів, як основи підвищення ефективності діяльності галузі.

Досягнення поставленої мети передбачало реалізацію наступних завдань:

здійснити критичний аналіз світових документальних інформаційних джерел щодо підвищення ефективності державного регулювання ресурсів галузі охорони здоров'я відповідно до суспільних потреб, потреб перебудови галузі та гармонізації їх з міжнародними нормами і стандартами;

конкретизувати зміст, цілі, завдання й функції механізмів державного управління перебудовою галузі охорони здоров'я в Україні в умовах обмежених ресурсів;

з'ясувати стан суспільних потреб щодо медичного забезпечення, як підгрунтя перебудови галузі охорони здоров'я;

визначити концептуальні підходи стосовно удосконалення механізмів державного управління перебудовою галузі охорони здоров'я в Україні в умовах обмежених ресурсів, зокрема фомування сукупного бюджету галузі, організації надання медичної допомоги, розмежування розпорядника коштів і суб'єктів надання медичної допомоги та встановлення договірних стосунків між ними, методів оплати виробників медичної допомоги, державного регулювання та соціального маркетингу;

дослідити організаційно-функціональну модель, принципи, алгоритми, організаційно-комунікаційних каналів процесу державного управління та сформулювати рекомендації щодо вирішення проблеми обмежених ресурсів охорони здоров'я в умовах глобальних трансформаційних перетворень;

на основі результатів дослідження сформулювати рекомендації та пропозиції з удосконалення механізмів державного управління перебудовою галузі охорони здоров'я в Україні, як основи підвищення її ефективності.

Методи дослідження. У дисертаційній роботі використано сучасні методи дослідження, а саме системного аналізу, статистичний та структурно-логічний, семантичний, експертних оцінок та метод аналізу перспективної моделі шляхом моделювання і логічного узагальнення її функцій з метою дослідження організаційно-функціональної моделі, принципів, алгоритмів, організаційно-комунікаційних каналів процесу державного управління перебудовою галузі охорони здоров'я в умовах обмежених ресурсів. державний управління здоров'я організаційний

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що автором:

уперше

визначено сутність, конкретизовано зміст та науково обґрунтовано цілі, завдання й функції механізмів державного управління перебудовою галузі охорони здоров'я в Україні в умовах обмежених ресурсів та потреб перебудови галузі;

здійснено системний аналіз еволюції суспільних потреб щодо медичного забезпечення в умовах трансформаційних процесів;

визначено необхідність становлення та удосконалення соціального маркетингу, як механізму державного управління суспільними потребами.

удосконалено механізми державного управління перебудовою галузі охорони здоров'я в Україні в умовах обмежених ресурсів, зокрема фомування сукупного бюджету галузі, організації надання медичної допомоги, розмежування розпорядника коштів і суб'єктів надання медичної допомоги та встановлення договірних стосунків між ними, методів оплати виробників медичної допомоги, державного регулювання та соціального маркетингу;

науково обґрунтовані та розроблені організаційно-правові засади перебудови галузі охорони здоров'я, адаптовані до міжнародних норм і стандартів та направлені на вирішення проблеми обмежених ресурсів при реформуванні галузі в Україні;

дістали подальший розвиток визначення та обгрунтування напрямів удосконалення механізмів державного управління, а також соціально-економічне обґрунтування нової концептуальної моделі охорони здоров'я та її реформування;

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що основні теоретичні положення роботи доведені до рівня конкретних пропозицій і мають придатну для використання в практиці державного управління охороною здоров'я форми та у науковому обґрунтуванні та впровадженні:

комплексу заходів щодо удосконалення механізмів державного управління галузі охорони здоров'я в Україні в умовах її перебудови.

Результати дослідження щодо розробки та удосконалення механізмів державного управління перебудовою галузі охорони здоров'я в Україні в умовах обмежених ресурсів впроваджені:

Комітетом Верховної Ради України з питань охорони здоров'я, материнства і дитинства при доопрацюванні проекту Закону України (довідка № 1715 від 27 жовтня 2003 р.);

Міністерством охорони здоров'я України при підготовці проекту Закону України (довідка № 181 від 15 вересня 2003 р.);

кафедрою управління охороною здоров'я Національної академії державного управління при Президентові України у навчальному процесі при підготовці магістрів державного управління зі спеціальності управління охороною здоров'я при викладанні наступних дисциплін: “Державне управління охороною здоров'я”, “Економіка охорони здоров'я”, “Фінансування охорони здоров'я”, “Теорія і практика медичного страхування”, “Порівняльний аналіз зарубіжних систем охорони здоров'я” (довідка № 18 від 15 жовтня 2003 р.).

Особистий внесок здобувача - основні ідеї та розробки стосовно визначення змісту та наукового обгрунтування удосконалення механізмів державного управління перебудовою галузі охорони здоров'я в умовах обмежених ресурсів в Україні належать авторові. Дисертантом самостійно складено програму та опрацьовано і реалізовано методику дослідження, узагальнено результати, підготовлено рукопис, публікації та форми впровадження основних положень щодо удосконалення механізмів державного управління охороною здоров'я в умовах перебудови галузі.

Результати дослідження одержані, систематизовані та проаналізовані самостійно автором.

Апробація результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження оприлюднено на міжнародному рівні: на 6-й щорічній конференції Асоціації інститутів та шкіл з державного управління країн Центральної та Східної Європи “Державне управління та соціальна політика в країнах Центральної та Східної Європи” (Прага, Чехія, 1998); 1-й міжнародній конференції з охорони здоров'я в Україні (Вашингтон, США, 1999); Українсько-канадській науково-практичній конференції “Ефективність реформи охорони здоров'я” (Київ, 1997); міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання реформування охорони здоров'я в Україні” (Київ, 1997); Міжнародній науково-практичній конференції “Підвищення ефективності державного управління: стан, перспективи та світовий досвід” (Київ, 2000); на національному рівні: на всеукраїнській науково-практичній конференції “Стратегія реалізації державних гарантій надання медичної допомоги населенню України на засадах медичного страхування (Ірпінь, Київська обл., 2001); науково-практичних конференціях за міжнародною участю “Соціально-економічна ефективність державного управління: теорія, методологія та практика (Львів, 2003) та “Ефективність державного управління в контексті глобалізації та євроінтеграції” (Київ, 2003), всеукраїнській науково-практичній конференції “Фінансово-економічні засади реформування охорони здоров'я в Україні: нові законодавчі ініціативи” (Київ, 2004), а також на засіданні кафедри управління охороною здоров'я Національної академії державного управління при Президентові України (Київ, 2004).

Публікації за темою дисертації. Основні наукові результати дисертаційного дослідження опубліковані в 14 наукових та навчально-методичних працях. Серед них 5 статей у наукових фахових виданнях, перелік яких затверджений ВАК України, 5 колективних навчальних посібників та методичні рекомендації.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел, який містить 287 джерел, в тому числі 103 зарубіжних, ілюстрована таблицями та рисунками. Повний обсяг дисертації становить 210 сторінок, з них основного тексту - 170 сторінок.

Основний зміст роботи

У вступі обґрунтовується актуальність та вибір теми, сутність і стан наукової проблеми, що розв'язується, зв'язок роботи з науковими програмами і темами, визначено мету, завдання, об'єкт, предмет, гіпотезу і методи дослідження, розкривається наукова новизна, практичне значення, охарактеризовані апробація отриманих результатів та особистий внесок здобувача стосовно робіт, надрукованих у співавторстві.

У першому розділі - “Державне управління охороною здоров'я в умовах перебудови галузі: теоретичні та практичні засади” - аналізуються стан досліджуваної проблеми, зміст наукових праць, пов'язаних із розвитком державного управління охороною здоров'я в Україні, визначаються напрями сучасних наукових досліджень окресленої проблеми, теоретичні засади механізмів державного управління охороною здоров'я та концептуально-методологічні засади аналізу державної політики охорони здоров'я.

При аналізі літературних джерел увага приділялася висвітленню питання державного управління охороною здоров'я та її реформування. Виявлено, що праці вітчизняних та зарубіжних учених (В.Бакуменка, В.Бодрова, Ю.Вороненка, Л.Жаліло, В.Лехан, В.Москаленка, Н.Нижник, І.Розпутенка, В.Скуратівського, T.Ewans, M.Romer та інші) містять у собі аналіз та рекомендації щодо окремих аспектів державного управління системою охорони здоров'я.

Провідною ідеєю робіт таких сучасних учених, як Ю.Вороненка, В.Лехан, В.Москаленка, І.Розпутенка є прагнення об'єктивно оцінити практичну значущість основних положень перебудови системи охорони здоров'я в Україні та управління нею.

В окремих дослідженнях уточнено зміст понять “державне управління охороною здоров'я”, “державна політика в галузі охорони здоров'я”, “аналіз державної політики в галузі охорони здоров'я” тощо (Л.Жаліло, Н.Нижник, Я.Радиш та інші). Висвітлено характерні ознаки державного управління, його взаємозв'язок із державною політикою.

Зарубіжні автори у своїх роботах здійснювали розробку проблем управління охороною здоров'я та її перебудовою. Встановлено, що зарубіжний досвід реформування охорони здоров'я, який доказав свою успішність, вивчений недостатньо, а тому не може використовуватись в Україні в повній мірі.

У процесі дослідження всебічно аналізуються публікації журналів “Вісник Української Академії державного управління при Президентові України”, “Управління сучасним містом”, “Збірник наукових праць Української Академії державного управління при Президентові України”, матеріали щорічних науково-практичних конференцій УАДУ, в яких увага приділяється питанням розвитку системи управління охороною здоров'я в Україні, досвіту управління охороною здоров'я та її реформуванням зарубіжних країн, оцінювання якості охорони здоров'я тощо.

Системний аналіз наукових праць свідчить, що розвиток державного управління охороною здоров'я в Україні ще залишається недостатньо вивченим, дослідження все ще розрізнені, методично не об'єднані. Окремі праці дають змогу лише незначною мірою розкрити зміст проблеми. На цій основі визначено найважливіші напрями теми, що потребують наукового дослідження.

В умовах глобальних суспільних трансформацій істотно змінюються потреби громадян щодо охорони здоров'я в Україні. Зокрема, зростають очікування громадян стосовно послуг з охорони здоров'я та медичної допомоги. Громадяни багатьох країн вимагають більшого - від уряду в цілому і від системи охорони здоров'я зокрема. Такий ріст очікувань є одним з цілого ряду факторів, які впливають на ріст витрат на охорону здоров'я. Ріст витрат є другим основним причинним фактором. Більш високі очікування і ріст витрат виникають в ті періоди історії, коли уряд стикається з межею своїх можливостей оплати витрат на охорону здоров'я. З нестачею своїх можливостей покривати витрати зіткнулися навіть ті країни, де на протязі багатьох років існував відносний мир і процвітання, а не тільки країни, що розвиваються, які переживають політичну нестабільність і економічну кризу. Ці обмежені можливості представляють собою третю категорію згаданих сил.

Державне управління охороною здоров'я в умовах перебудови галузі повинно бути направлене на всі елементи системи. Процес реорганізації сфери охорони здоров'я повинен носити характер цілеспрямованого і керованого перетворення системного характеру. Але для цього необхідно чітко усвідомити, як організована існуюча система охорони здоров'я і сфера медичної допомоги, тобто зробити докладний аналіз об'єкту перетворень, щоб мати можливість ефективного керованого впливу на нього. Для того, щоб процес перетворень був керованим, слід сформулювати основні вимоги до майбутньої системи охорони здоров'я. Жодне управління ситуацією неможливе, якщо спершу не визначити напрям перетворень. Для того, щоб визначити напрям перетворень, слід сформулювати виразний і чіткий образ бажаного майбутнього, зрозумілий усім учасникам процесу, засвоїти і прийняти ідею змін, усвідомивши зміст потрібних трансформацій. Цей зміст повинен визначати як наші дії, так і діяльність суспільних інститутів, залучених до процесу перетворень. Але недостатньо бачити мету, потрібно обгрунтувати сукупність кроків до цієї мети, об'єктивно оцінювати реальні процеси, що відбуваються. Далі потрібно чітко знати, яким чином буде здійснюватися перетворення - вибрати методи перетворень та необхідні механізми державного управління.

Такий цілісний процес реорганізації повинен залучати всі суспільно зацікавлені в таких перетвореннях групи. Управління ним вимагає управлінської кваліфікації нового типу та є предметом змістовної політики, спрямованої на системні перетворення.

Для докладного аналізу існуючої системи охорони здоров'я важливо звернутися до причинної ланки визначення проблем в секторі охорони здоров'я. Для цього необхідно досліджувати ресурси, структури і процеси, які формують галузь охорони здоров'я. Щоб збільшити ефективність системи охорони здоров'я використовуються наступні механізми державного управління.

Фінансування - це всі процеси та структури, що мобілізують грошові ресурси, якими оплачується діяльність галузі охорони здоров'я. Сюди відносяться податки, страхові внески і пряма оплата пацієнта. Всі установи, що збирають гроші (страхові компанії чи фонди) є частиною цього важелю управління.

Оплата надавачів медичних послуг - механізми передачі зібраних коштів виробникам. Ці системи оплати створюють потужні стимули, на які реагують медичні працівники. Багато з цих платежів поступає до медичних працівників через посередників, однак деякі безпосередньо від пацієнтів.

Організація - макроструктура, що описує, як організація розподіляє різні види діяльності та мікроструктура - внутрішня організація закладів, яка визначає як розподілені завдання і як винагороджуються виконавці.

Регулювання - всі зусилля держави по управлінню поведінкою фінансових посередників, установ та медичних працівників. Деякі правила розповсюджуються на ресурси (наприклад, вимоги до ліцензування), інші - на процеси (вимоги до фінансових резервів), треті - на продукти (заборона на деякі ліки), а також на ціни.

Соціальний маркетинг - зусилля, що впливають на поведінку людей (крім матеріальних стимулів, за винятком заходів в межах організації, які є частиною мікроструктури). Сюди входить все - від кампаній боротьби з тютюнопалінням в засобах масової інформації, до заходів щодо профілактики вірусу імунодефіциту людини, спроб впливати на поведінку лікарів, громадських організацій тощо.

Очевидно, що механізми державного управління діють в різних частинах системи охорони здоров'я. Фінансування, оплата і організація в значній мірі стосуються таких аспектів, як структура і процеси. Регулювання може використовуватись на різних стадіях - від ресурсів до продукту (і на всіх етапах між ними). Соціальний маркетинг, перш за все, зосереджений на тому, як ведуть себе споживачі, і як вони взаємодіють з системою. Він часто (але не виключно) направлений на таку поведінку, яка впливає на стан індивідуального та громадського здоров'я у взаємодії з результатами діяльності системи охорони здоров'я.

Необхідно враховувати, що на діяльність системи охорони здоров'я мають вплив також такі культурні фактори, як загальні переконання та традиції, економічні можливості держави і відношення до неї, неформальна оплата медичних послуг, статус і роль медичних працівників, нетрадиційна медицина та інші.

У другому розділі - “Аналіз чинників трансформації суспільних потреб та перебудова галузі охорони здоров'я в Україні” - розглядаються основні чинники суспільних потреб. У розділі розкриваються та аналізуються зростання очікувань громадян щодо медичної допомоги, збільшення видатків на охорону здоров'я, обмежені ресурси в галузі охорони здоров'я, зміна суспільних поглядів та цінностей та еволюція парадигми охорони здоров'я.

Ріст очікувань по відношенню до системи охорони здоров'я випливає з трьох джерел: економічного, соціального та політичного.

По мірі економічного розвитку країни, її громадяни хочуть витрачати на охорону здоров'я все більшу частину національного продукту.

Зростаючі суспільні очікування впливають не тільки на рівень попиту на послуги охорони здоров'я в цілому, але й на їх склад. Хворим потрібна не просто медична допомога, але найсучасніша і найкраща, їм потрібні найновіші технології і ліки. Отримуючи інформацію про ситуацію з інших місць, вони починають скептично відноситися (можливо, необґрунтовано) до якості медичного обслуговування в місцевих медичних закладах чи невеликих лікарнях. В результаті вони стараються отримати необхідну медичну допомогу в обласних центрах або академічних клініках.

Політичні події лише посилюють цей тиск. По мірі росту демократизації суспільства, політикам все важче протистояти вимогам населення. Лояльні громадяни високоорганізованої держави охоче згодяться прийняти будь-яку систему охорони здоров'я, яку вважає за потрібне надати їм сильний уряд. Активні, егоїстичні громадяни, які живуть в умовах відкритого політичного порядку, скоріш за все, нададуть перевагу використати систему охорони здоров'я, щоб створити відчутну вигоду для окремих виборців і організованих зацікавлених груп. Основним чинником, що викликає ріст витрат на охорону здоров'я, особливо в економічно розвинених країнах, є збільшення частки населення старших вікових груп. Другою за значенням причиною є збільшення поширеності соціально значимих захворювань, зокрема вірусу імунодефіциту людини, синдрому набутого імунодефіциту, туберкульозу, нетипової пневмонії тощо. Значною проблемою залишаються алкоголізм та самогубства, які породжують серйозні проблеми щодо скорчення середньої тривалості життя. Виробники медичних товарів і послуг, лікарських препаратів також вносять свій вклад в ріст витрат.

Сприяють росту витрат і нові медичні технології. Так, наприклад, технічний прогрес може призвести до зниження витрат на проведення стандартних діагностичних тестів чи забезпечити дешевшими лікувальними препаратами на кожний день. Однак, найзначнішу вигоду, економічну і професійну, приносять високовартісні вирішення проблем, які раніше були нерозв'язані. Ще один фактор, який підриває функціонування ринків медичного страхування - ріст рівня хронічних захворювань. Завдання страхових ринків полягає в захисті від непередбачуваних ризиків. Однак стосовно основних хронічних неінфекційних захворювань, більша частина витрат на протязі найблищого року вповні передбачувана. Багато тих, хто буде хворіти завтра, хворіють вже сьогодні. Це породжує суперечливі стимули для обох учасників страхових ринків.

Таким чином, витрати на медичне обслуговування зростають через ріст очікувань з однієї сторони і по причинах, пов'язаних з новими медичними технологіями, демографією і епідеміологією, з іншої. Одночасно з цим, ресурси державного бюджету завжди обмежені.

Що стосується оплати витрат на охорону здоров'я, то для урядів недавні зміни в світовому економічному порядку породили як проблеми, так і нові можливості. Зниження транспортних і комунікаційних витрат призвело до того, що країни можуть легко пропонувати свої товари на інших ринках.

Поєднання міжнародної конкуренції і високої економічної нестабільності породило багато різноманітних криз в охороні здоров'я. Ніхто в приватному бізнесі не зацікавлений в тому, щоб відчисляти вищий податок на заробітну плату для цілей охорони здоров'я і соціального забезпечення. В той же час громадяни жаліються, що не в змозі оплачувати невпинно зростаючі витрати на охорону здоров'я з своєї кишені. Опираються вони і росту податків чи інших зборів. Якщо ці витрати ростуть, як вони зможуть дозволити собі вищий рівень життя, якого так прагнуть.

Економічні процеси переплітаються з політичним тиском. Фінансові можливості країни визначаються податковою базою і ставкою податку, який, в свою чергу, визначається законодавством і фінансовими міністерствами. Ці політичні події і економічна напруженість протікають на фоні соціальних і інтелектуальних змін всередині системи і за її межами, що придає важливий сенс зусиллям по реформуванню.

Реформа охорони здоров'я проходить в контексті нових ідей, пов'язаних з медичною практикою. По-перше, все більше визнання дістають місцеві ініціативи. Багато досліджень показують, що в різних лікарнях, містах і регіонах, лікарі схильні по-різному будувати свою практику, причому ці варіації не мають під собою серйозного наукового обґрунтування. В умовах обмежень медичної науки, різниця в досвіді і підготовці лікарів приводить до того, що в їх практиці є відмінності.

Це спостереження внесло відповідний вклад в рух “медицина, заснована на перевірених даних”. Програма орієнтована на те, щоб переконати лікарів прийняти і застосовувати старанно перевірену практику передового досвіду. Використовуючи різноманітні засоби - від паперових планів обстеження до складання з допомогою комп'ютера алгоритмів лікування, медицина, основана на перевірених даних, намагається підвищити якість лікування і знизити витрати за рахунок виключення неекономних або невідповідних методів діагностики і лікування.

Є ще одна тенденція, яка зв'язана з попередньою, це рух “всеохоплююче управління якістю” охорони здоров'я. Останнім часом питання якості послуг охорони здоров'я знаходяться під невсипущою увагою громадськості. Довільні відхилення від стандартів практики несуть загрозу безпеці й здоров'ю пацієнтів. В результаті суспільного руху уряди багатьох країн прийняли Закон про права пацієнтів.

Немає сумніву в тому, що такі фактори, як науково-технічний прогрес, збільшення числа хронічних хвороб, погана організація медичних послуг, обмеження в використанні інформаційних технологій зокрема, і в сукупності можуть вести як до неповного використання системи охорони здоров'я та і до її перевантаження. Для вирішення проблем неефективного використання системи охорони здоров'я необхідні спільні зусилля пацієнтів; клініцистів; адміністраторів медичних закладів; державних і приватних організацій, які займаються закупками медикаментів і обладнання; політиків усіх рівнів, організацій регламентуючих професійну діяльність; дослідників і інших спеціалістів.

Таким чином, багато країн змушені примиряти два протиріччя - між витратами, які вони можуть виділяти на охорону здоров'я і послугами, які б хотіли запропонувати в цій галузі.

Таким чином, в період трансформації українського суспільства відмічається зростання очікувань громадян щодо системи охорони здоров'я. Основними факторами, що зумовлюють потребу збільшення видатків на охорону здоров'я в Україні є необхідність запровадження нових медичних технологій, істотні демографічні зміни, збільшення поширення соціально значимих та основних хронічних неінфекційних захворювань, збільшення вартості фармацевтичних препаратів.

В умовах економіки перехідного періоду в Україні відмічається зворотній кореляційний зв'язок між потребами в послугах з охорони здоров'я і медичної допомоги та можливостями їх фінансування як з державного бюджету так і з інших джерел фінансування, включаючи індивідуальні видатки громадян.

Пріоритет заходів із збереження і зміцнення здоров'я та формування здорового способу життя над медичною допомогою, охорона здоров'я, що базується на доказах, всеохоплююче управління якістю медичної допомоги є основними напрямами еволюції парадигми сучасної охорони здоров'я.

У третьому розділі - “Удосконалення механізмів державного управління перебудовою галузі охорони здоров'я в умовах обмежених ресурсів в Україні” - розглядається удосконалення механізмів державного управління охороною здоров'я, та основні шляхи вирішення проблеми обмежених ресурсів на сучасному етапі.

На відміну від усіх інших галузей народного господарства, охорона здоров'я в Україні майже повністю залежить від державного бюджетного фінансування. Розвиток і залучення інших джерел фінансування стримується як недостатнім зацікавленням приватного сектора, так і негативним ставленням з боку державних органів управління охороною здоров'я до підприємництва у сфері охорони здоров'я в цілому. Одного ж бюджетного фінансування не вистачає для нормальної взаємодії охорони здоров'я з іншими галузями, що працюють за законами ринку, до того ж в умовах економіки перехідного періоду бюджетне фінансування неспроможне забезпечити суспільні потреби з охорони здоров'я. Найбільш адекватною сучасним суспільним потребам з охорони здоров'я є модель багатоканального фінансування, основними елементами якої є кошти державного бюджету, загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування та співоплата громадян.

Фінансування системи охорони здоров'я через загальні податкові надходження і обов'язкове соціальне страхування є для України найважливішими джерелами фінансування в найблищій перспективі, так як вони є найбільш справедливими та забезпечують максимальний фінансовий захист громадян на випадок хвороби. В умовах обмежений ресурсів, які надходять з суспільних джерел, пряма оплата користувача в різних її видах може відігравати істотну роль в фінансуванні не надто дорогих медичних послуг і окремих видів медичної допомоги при умові звільнення від неї найбільш незахищених верств населення. Але розрахунок на пряму оплату споживача, як на одне з найважливіших джерел фінансування неефективний, так як вона не забезпечує ні об'єднання ризиків, ні достатнього джерела фінансового захисту на випадок хвороби для дорогих видів медичної допомоги, які є типовими для сучасної системи охорони здоров'я. Перш ніж приймати рішення щодо прямої оплати, потрібно зіставити очікувані вигоди від введення такого порядку оплати, який розглядається як стримуючий фактор при спробах надуживання медичної допомоги і як джерело додаткових коштів з його негативним впливом на соціально значиму частину населення. І хоча ринки добровільного медичного страхування передбачають об'єднання ризиків, але схильні до неспроможності ринку, росту вартості та виключення бідних і хворих, в Україні воно може бути доповнюючим по відношенню обов'язкового соціального страхування.

Організація відіграє кардинальну роль в системі охорони здоров'я загалом, а не тільки в тих її частинах, які фактично “виробляють” послуги охорони здоров'я. З допомогою організаційного механізму управління ми можемо здійснювати регулювання двох основних аспектів макроорганізації. Перший являє собою поєднання організаційних типів, які охоплюють весь обсяг послуг, що надаються системою охорони здоров'я. Другий аспект - це масштаби й характер конкуренції надавачів послуг на ринку охорони здоров'я. Мікроорганізація стосується особливостей медичних організацій, які визначають їх стратегічний вибір і поведінку. Основними напрямами удосконалення механізму державного управління організацією системи охорони здоров'я є, раціональне поєднання децентралізованих і централізованих методів управління, її структурна перебудова з пріоритетним розвитком первинної медико-санітарної допомоги, зміна статусу лікувально-профілактичних закладів, запровадження системи всеохоплюючого управління якістю, найкращої медичної практики та охорони здоров'я, що базується на доказах.

Основним принципом удосконалення розміщення фінансових ресурсів є розмежування фондотримачів і надавачів медичних послуг та запровадження договірних стосунків між ними. Такий підхід дозволить розпорядникові коштів охорони здоров'я орієнтуватися на задоволення суспільних потреб та створить умови для формування стратегічних покупців медичної допомоги в інтересах населення. При цьому такі покупці повинні мати відповідну управлінську свободу, гнучкість, інформаційні системи та регулюючу інфраструктуру, щоб гарантувати створення дієвих стимулів і використовувати їх для активного заохочування постачальників медичних послуг надавати якісну і ефективну медичну допомогу та забезпечувати стратегічну купівлю необхідного обсягу медичних послуг, тобто здійснювати активне, науково-обгрунтоване зобов'язання в визначенні такого набору медичних послуг та виборі таких надавачів, яке дасть змогу забезпечити досягнення конкретних соціальних цілей. Потрібно передбачити при цьому публічну відповідальність покупця за свої рішення.

Реформа методів оплати надавачів здійснює прямий вплив на фінансові стимули й ризики надавачів. Постатейне фінансування надавачів медичних послуг в умовах обмежених ресурсів є неефективним. Стаціонарна допомога є видимим і суттєвим елементом системи охорони здоров'я, який важливий як з політичної так і з економічної точки зору, тому підхід до оплати стаціонарних послуг повинен бути направлений на досягнення тих цілей, які є пріоритетними в конкретних економічних умовах. В умовах економіки перехідного періоду найбільш раціональним методом, що створює стимули для оптимізації обсягів і структури стаціонарної допомоги є метод глобального бюджету. В міру накопичення управлінської інформації про структуру суспільних потреб щодо різних видів медичної допомоги, диференційованого обліку витрат, розробки та впровадження адекватного інформаційного забезпечення будуть створені умови для переходу до оплати за випадок стаціонарного лікування на основі клініко-статистичних груп.

В умовах обмежених ресурсів удосконалення державного регулювання є основною умовою забезпечення суспільних потреб. З допомогою регулювання уряд може використовувати право держави на примус з метою обмеження проникнення на ринок, вимагати від надавачів дотримання норм організації й практики, зобов'язувати їх вести облік і здійснювати збір інформації. Регулювання забезпечує державі найбільш прямі методи втручання в організацію, особливо на макро рівні.

Одним з основних напрямів успішної перебудови системи охорони здоров'я в Україні є удосконалення суспільних потреб на засадах збереження і зміцнення здоров'я громадян та формування здорового способу життя.

Здатність кожної людини приймати рішення відносно того, що робити, щоб зберегти здоров'я чи справитися з хворобою, обмежується доступними для неї соціальними ресурсами. Ці ресурси включають в себе систему знань і уявлень (зокрема, про здоров'я та хвороби), коло спілкування, а також прийняті в даному макро- чи мікросоціумі культурно санкціоновані стереотипи поведінки - в тій же мірі, що й доходи, освіта і доступні послуги.

Змінити звичні форми поведінки дуже важко. Щоб людина приклала значні зусилля, намагаючись відучитись від старих звичок і засвоїти нові, її необхідно переконати в наявності дійсно серйозної загрози для її здоров'я, а також в тому, що нові форми поведінки знизять ризик захворіти. Матеріали, які використовуються в просвітницькій і пропагандистській роботі, повинні розроблятися з врахуванням місцевих уявлень про здоров'я і хвороби, традицій, звичаїв, що дозволяє привести інформацію, що пропонується, в відповідність із системою цінностей даного суспільства.

В контексті дослідження системи охорони здоров'я та її перебудови соціальний маркетинг включає в себе не просто “продаж” продукту чи його повторну розробку для продажу, але також вимагає процесу, що повторюється, спрямованого на визначення цінностей цільової аудиторії, для створення товарів та послуг, які відповідають цим цінностям і для оцінки впливу стратегій, які застосовуються, спрямованих на покращення сприйняття продукту.

Цей підхід признає, що соціальний маркетинг може включати в себе зміни цінностей цільової аудиторії, може прагнути до їх, змін у бажаному напрямі - через процес взаємодії з власними цінностями продавця. Прагнення до нового формування соціальних цінностей відрізняється соціальний маркетинг від звичайного комерційного, який, звичайно, спрямований на розвиток і продажу продукту, котрий буде відповідати існуючим суспільним цінностям. Дійсно, приватні рекламні агенти зрозуміли, наскільки важко вплинути на те, чому надають перевагу люди і це заставляє приватний сектор фокусувати увагу на визначенні того, чому надають перевагу люди і на розробку продуктів, які відповідають існуючим цінностям.

Вважається, що втручання, основані на соціальному маркетингу, набагато ширші, ніж стратегії, основані лише на застосуванні засобів масової інформації і вони включають у себе втручання на рівні груп, а також інші методи зміни індивідуальної поведінки. По суті, метою соціального маркетингу є не тільки зміни індивідуальної поведінки, але й здійснення соціальних змін із допомогою зміни домінуючих моделей поведінки серед населення.

Основною перевагою соціального маркетингу є можливість вирішення складних завдань громадської охорони здоров'я, які базуються на особистісній поведінці. Ці проблеми є поширеними в громадській охороні здоров'я. Вони включають в себе обмежений доступ до послуг охорони здоров'я в країнах, що розвиваються, наприклад, до таких послуг, як імунізація, спостереження за вагітними жінками й попередження інфекційних, а також хронічних захворювань. Індивідуальні моделі поведінки також формують використання медичних послуг, наприклад,: лікування в клініках, а не в місцевих медичних центрах, рішення про лікування в знахарів чи продавців ліків, а не в лікарів, які мають ліцензію, і рішення про відмову від амбулаторного лікування до тих пір доки стан здоров'я не стане серйозним. Соціальний маркетинг направлений на ослаблення чи зміну тих типів особистісної поведінки, поєднаних високою ступінню ризику, починаючи з рекомендацій мити руки і, закінчуючи рекомендаціями по використанні презервативів і носінню захисних шоломів. Він збагачує не тільки знаннями з питань охорони здоров'я, але й об'єднує ці знання з основними цінностями таким способом, який заохочує зміни в особистісній поведінці.

Висновки

Проведене дисертаційне дослідження й узагальнення його результатів підтверджують, що поставлені завдання реалізовані, мета досягнута, отримані наукові результати, які характеризуються науковою новизною, практичним значенням, підтверджують гіпотезу дослідження.

Результати дисертаційного дослідження дають змогу зробити такі висновки і рекомендації.

Державне управління охороною здоров'я в Україні не відповідає суспільним потребам та перетворенням економіки перехідного періоду, на що вказують незадовільний стан громадського здоров'я, недосконалість механізмів державного захисту громадян від фінансового ризику на випадок захворювання, економічна неефективність діяльності галузі та недостатнє задоволення потреб громадян в послугах з охорони здоров'я та медичної допомоги.

У дисертації розроблено концептуально-методологічні засади удосконалення механізмів державного управління перебудовою охорони здоров'я в умовах глобальних суспільних трансформацій, еволюції суспільних потреб, потреб перебудови галузі та відповідно до міжнародних норм і стандартів.

Раніше вказана проблема спеціально не досліджувалася у науковій літературі, хоча окремі механізми державного управління охороною здоров'я в умовах перебудови галузі були предметом уваги вітчизняних та зарубіжних учених і практиків. Відсутність науково обгрунтованої стратегії удосконалення механізмів державного управління охороною здоров'я, яка б базувалася на аналізі світового досвіду та окремих експериментальних моделей в Україні, є однією з основних причин ряду негативних явищ охорони здоров'я.

В основу дисертаційної роботи покладено комплексний системний підхід щодо удосконалення механізмів державного управління охороною здоров'я в сучасних умовах, що дозволило сформулювати важливі висновки і пропозиції стосовно перебудови галузі відповідно до суспільних потреб та міжнародних норм і стандартів.

В період глобальних суспільних трансформацій українського суспільства відмічається зростання очікувань громадян щодо системи охорони здоров'я. Основними факторами, що зумовлюють потребу збільшення видатків на охорону здоров'я в Україні є необхідність запровадження нових медичних технологій, істотні демографічні зміни, зростання поширення соціально значимих (вірус імунодефіциту людини, синдром набутого імунодефіциту, туберкульоз тощо) та основних хронічних неінфекційних захворювань, збільшення вартості фармацевтичних препаратів.

В умовах економіки перехідного періоду в Україні відмічається зворотній кореляційний зв'язок між суспільними потребами в послугах з охорони здоров'я і медичної допомоги та можливостями їх фінансування з державного бюджету.

Одноканальний механізм фінансування галузі охорони здоров'я із загальних податків та відсутність законодавчо визначеної частки від валового внутрішнього продукту на її фінансування не дозволяють задовольнити потреби громадян України в медичній допомозі обсягом, який законодавчо гарантований. Найбільш раціональною моделлю формування консолідованого бюджету на охорону здоров'я в умовах економіки перехідного періоду та з урахуванням суспільних потреб є багатоканальне фінансування, основними елементами якого є кошти державного бюджету, страхові внески, співоплата громадян, добровільне медичне страхування тощо.

В умовах обмежених фінансових ресурсів з державного бюджету для фінансування системи охорони здоров'я в Україні співоплата громадян є важливою складовою оплати вартості медичних послуг і повинна отримати законодавче забезпечення. Але незахищені верстви населення (діти, пенсіонери, інваліди та деякі інші соціальні групи) необхідно забезпечити вільним та безоплатним доступом до послуг охорони здоров'я.

Розміщення фінансових ресурсів серед надавачів медичних послуг на основі інтегрованої моделі в умовах, коли фондотримач одночасно фінансує і управляє надавачами є неефективним через відсутність механізмів контролю за ціноутворенням та якістю послуг. Основним принципом удосконалення розміщення фінансових ресурсів є розмежування фондотримачів і надавачів медичних послуг та запровадження договірних стосунків між ними.

Фінансування надавачів медичних послуг на засадах постатейного бюджету в умовах обмежених ресурсів є неефективним. В умовах економіки перехідного періоду найбільш раціональним методом, що створює стимули для оптимізації обсягів і структури стаціонарної допомоги є метод глобального бюджету. В міру накопичення управлінської інформації про структуру суспільних потреб щодо різних видів медичної допомоги, диференційованого обліку витрат, розробки та впровадження адекватного інформаційного забезпечення будуть створені умови спочатку для доповнення методом клініко-статистичних груп, щоб оцінити і узгодити загальний обсяг допомоги, а потім і переходу до оплати за випадок стаціонарного лікування на основі цього методу. Потенційно найбільш перспективним з точки зору поставлених перед системою охорони здоров'я цілей, є фінансування первинної медико-санітарної допомоги в Україні методом фінансування на мешканця (подушним фінансуванням) за моделлю часткового фондотримання, з поєднанням його з іншими методами фінансування за певні медичні послуги.

Створення дієвої структури оплати медичних послуг вимагає поєднання кількох методів і тому дуже важливим є завдання ефективної координації надання послуг у рамках громадської системи охорони здоров'я. Це, перш за все, інтеграція системи фінансування і надання медичної допомоги, де в ролі інтегруючої сторони і покупця медичної допомоги можуть виступати органи управління охороною здоров'я, медичні страхові організації або фонди медичного страхування. Координація фінансування і надання медичної допомоги в рамках інтегрованої системи на договірній основі підвищить зацікавленість в ефективному і повному використанні наявних ресурсів і можливостей, що дозволить раціонально використовувати ресурси, забезпечувати етапність і наступність медичної допомоги, сприятиме реформуванню системи охорони здоров'я еволюційним шляхом на науково-обгрунтованій основі, створюватиме стимули для активного розвитку профілактики, зміцнення здоров'я, пропаганди і застосування здорового способу життя.

В умовах обмежених фінансових ресурсів удосконалення державного регулювання є основною умовою забезпечення суспільних потреб. Основними напрямами удосконалення механізму державного управління організацією системи охорони здоров'я є: раціональне поєднання децентралізованих і централізованих методів управління, її структурна перебудова з пріоритетним розвитком первинної медико-санітарної допомоги, зміна статусу лікувально-профілактичних закладів, запровадження системи всеохоплюючого управління якістю, найкращої медичної практики та охорони здоров'я, що базується на доказах.

Одним з основних напрямів успішної перебудови системи охорони здоров'я в Україні є удосконалення суспільних потреб на засадах збереження і зміцнення здоров'я громадян та формування здорового способу життя. Пріоритет заходів із збереження і зміцнення здоров'я та формування здорового способу життя над медичною допомогою, охорона здоров'я, що базується на доказах, всеохоплююче управління якістю медичної допомоги є основними напрямами еволюції парадигми сучасної охорони здоров'я.

У дисертації запропоновано перспективні напрями подальшої розробки проблеми - розроблення концепції перебудови системи охорони здоров'я.

Список опублікованих автором праць за темою дисертації

1. Солоненко Н.Д. Регульований ринок в охороні здоров'я: проблеми, шляхи впровадження, перспективи // Вісн. УАДУ. 2002. № 1. С. 129-137.

2. Солоненко Н.Д. Оптимізація методів оплати надавачам медичних послуг у контексті перебудови охорони здоров'я в Україні // Вісн. УАДУ. 1999. № 4. С. 392-400.

3. Солоненко Н.Д. Вплив методів оплати надавачів медичних послуг на стримування зростання витрат, управління медичною допомогою та її якість // Вісн. УАДУ. 1998. № 2. С. 203-210.

4. Солоненко Н.Д. Фінансування охорони здоров'я: міжнародний досвід // Вісн. УАДУ. 1996. № 3. С. 186-201.

5. Жаліло Л.І., Кунгурцев О.В., Солоненко Н.Д., Мартинюк О.І. Наукові засади реформування охорони здоров'я в Україні // Вісн. УАДУ. 2001. № 3. С. 205-209. Авторських 2 с.

6. Державне управління охороною здоров'я: Навч. посіб. / Націон. акад. держ. упр. при Президентові України; За ред. І.М.Солоненка, Л.І. Жаліло. К.: Вид-во НАДУ. 2004. 180 с. Авторських 21 с.

7. Економічний розвиток і державна політика. Вип. 11: Державна політика та економіка охорони здоров'я в Україні: Практикум / Укр. Акад. держ. упр. при Президентові України; За заг. ред. І.Розпутенка та І.Солоненка. К.: “К.І.С.”, 2002. 216 с. Авторських 13 с.

...