Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

· Перечень сокращений

· Глоссарий

· Введение

· Общие положения

· Принципы организации системы управления качеством

· Принципы экспертизы качества медицинских услуг

· Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи

· Основные направления экспертной оценки качества. Стационарные услуги

· Использованная литература



Перечень сокращении

РК - Республика Казахстан

МЗ РК - министерство здравоохранения Республики Казахстан

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ЗАГС - запись актов гражданского состояния

ККМФД - Комитет контроля качества медицинской и фармацевтическойдеятельности

КОМУ - Комитет оплаты медицинских услуг

РГП на ПХВ «РЦРЗ» - Республиканское государственное предприятие направах хозяйственного ведения «Республиканский центр развитияздравоохранения»

ГОБМП - Государственный объем бесплатной медицинской помощи

АИС - автоматическая информационная система

МЭТ - медико-экономический тариф

РПН - портал «Регистр прикрепленного населения»

СКПН - портал «Стимулирующий компонент подушевого норматива»

ФСР - портал «Формирования счетов-реестров»

ДМ - доказательная медицина

НПК - непрерывное повышение качества

КМП - качество медицинской помощи

МО - медицинская организация

АТЭКМП- автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи



Глоссарий

Медико-экономическая экспертиза - совокупность организационных, аналитических и практических мероприятий, направленных на установление уровня, качества и степени состояния различных сфер деятельности в здравоохранении;

Медико-социальная экспертиза - отдельный вид медицинской экспертизы, который осуществляется с целью определения потребностей человека лица в мерах социальной защиты и реабилитации при помощи оценки ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма.

Внешний контроль качества - это лицензирование деятельности, аккредитация организаций, сертификация специалистов, услуг, систем управления качеством, статистика, где используются стандарты и индикаторы качества.

Аккредитация - процесс, посредством которого правительственный, неправительственный или частный орган оценивает качество деятельности медицинской организации, чтобы формально признать их соответствующими определенным, заранее установленным критериям или стандартам.

Сертификация - подтверждение соответствия качественных характеристик товара или услуг стандартам качества. Под сертификацией подразумевается также процедура получения сертификата.

Лицензирование - мероприятия, связанные с выдачей лицензий, переоформлением документов, подтверждающих наличие лицензий, приостановлением и аннулированием лицензий и надзором за соблюдением лицензиатами соответствующих требований и условий.

Медико-экономический тариф (МЭТ) - стоимость оказанной медицинской услуги в соответствии с утвержденными плановыми расчетами



Введение

Последнее десятилетие в Казахстане характеризуется улучшением социально-экономического уровня жизни населения. Общая экономическая стабильность государства, безусловно, влияет и на темпы развития здравоохранения. Динамика основных экономических показателей здравоохранения свидетельствует о ежегодном увеличении бюджетных средств, выделяемых на финансирование гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. С января 2010 года на территории страны введена Единая национальная система здравоохранения, которая предусматривает дальнейшее совершенствование управления медицинскими услугами, регулирование потока пациентов на основе экономических методов управления, повышение финансовой результативности. Цель осуществления внешней экспертизы качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках государственного объема бесплатной медицинской помощи.



Общие положения

Методические рекомендации по экспертизе качества и объема медицинской помощи разработаны в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 года №193-IY ЗРК, приказом МЗ РК от 10 ноября 2009 года №677 «Об утверждении Правил организации и проведения внутренней и внешней экспертизы качества медицинских услуг», приказом МЗ РК от 5 января 2011 года №5 «Об утверждении правил контроля и качества оказания медицинской помощи и формирование документов для оплаты услуг», приказом МЗ РК от 4 октября 2011 года № 679 «Об утверждении Правил оплаты за оказанный объем медицинских услуг в рамках ГОБМП, финансируемых за счет средств Республиканского бюджета для медицинских организаций пилотного внедрения методики оплаты стационарных и стационар замещающих услуг по КЗГ и Правил контроля качества и объема оказанной медицинской помощи и формирования документов для оплаты медицинских услуг в рамках ГОБМП, финансируемых за счет средств Республиканского бюджета для медицинских организаций пилотного внедрения методики оплаты стационарных и стационар замещающих услуг по КЗГ». Квалификационные требования к штатным врачам - экспертам определяются внутренними должностными обязанностями медицинских организаций. В случае отсутствия на территории по некоторым медицинским специальностям врачей - экспертов высшей категории в индивидуальном порядке по согласованию с органом управления здравоохранением могут привлекаться врачи первой категории, работавшие или работающие заведующими отделениями, главными штатными или внештатными специалистами.Положение о деятельности отдела медицинской экспертизы устанавливаетпорядок контроля качества медицинской помощи в системе здравоохранения на основе единых организационных и методических принципов, независимо от 9ведомственной подчиненности и формы собственности поставщиков медицинских услуг. Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Республики Казахстан и условиями договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по гарантированному объему бесплатной медицинской помощи (ГОБМП).

Принципы организации системы управления качеством

Внедрение новых технологий улучшения качества медицинской помощи с учетом современных особенностей и изменений переходного периода требует новых знаний и адаптации международного опыта для медицинских организаций.

В стране создана структура организаций и ведомств, которые занимаются внешним контролем медицинских организаций по вопросам качества в сфере медицинских услуг. В то же время международный опыт показывает, что более эффективно действует система непрерывного повышения качества (НПК), основанная на конфиденциальном аудите. Комплексная система управления эффективностью и качеством деятельности медицинских учреждений предполагает четкую работу всех звеньев управления и совпадения их интересов по обеспечению качеством медицинской помощи (КМП) на всех уровнях. На основе стандартизации медицинских технологий и операций обеспечивается четкая организация медицинского обслуживания, регламентация труда исполнителей, структуры, объема помощи на всех этапах реализации медицинского технологического процесса, оптимального размещения всех видов ресурсов и контроля за их использованием.

Инструментами, которые помогают специалистам в клинических процессах и процессе принятия решений, а также улучшающими качество оказания медицинской помощи пациентам, являются стандарты.

Стратегия внедрения стандартов включает:

- разработка стандартов и распространение информации;

- тренинги, ориентированные на практическое внедрение стандартов;

- интеграцию новых документов в систему медицинского образования;

- реализацию проектов по повышению качества;

- мероприятия, направленные на изменения поведения медработников.

Система оценки КМП основана на сравнении стандарта с фактически оказанной медицинской помощью.

Доказательная медицина (ДМ) также является одним из главных инструментов НПК. ДМ - это современный и относительно новый метод обзора результатов международных исследований по заболеваниям и их лечению, преобразование их в рекомендации по клинической практике, которые 10предоставили максимум преимуществ пациентам. ДМ состоит в том, что медицинские работники не должны предписывать медицинские услуги действенность которых не была доказана научно или если есть доказательства, что такое лечение может принести вред.

Система измерения - это ключевой фактор мероприятия по НПК. Без измерения, мы не можем выявить показатели качества, и определить,

производят ли осуществляемые вмешательства и изменения желаемый эффект.

Создание системы измерения качества является одной из первых задач команды по НПК. Измерение качества требует:

1) разработки индикаторов (измерение соответствия стандартам или степень достижения целей НПК);

2) создание системы мониторинга качества (инструменты и стратегия по сбору данных);

3) интерпретация вариаций (преобразование данных о работе с течением времени в информацию) для того чтобы ответить на главный вопрос при внедрении: повышается ли качество?

Для обеспечения функционирования трехуровневой системы качества необходимо создание структуры управления КМП, наделенной достаточно большими полномочиями для реализации целевой программы, которая могла бы стимулировать некоторые подходы к управлению КМП на уровне территорий с внедрением современных математических и графических методов анализа качества, а именно:использование пакета «BMDP» или подобных ему статистических пакетов прикладных программ;диаграммы алгоритма, которая позволяет демонстрировать реальную или оптимальную последовательность этапов технологического процесса;листа подсчета, который используется для сбора выборочных данных с целью обнаружения закономерности функционирования процесса;диаграммы Парето - разновидности столбчатой диаграммы, которая позволяет верно определить, какие проблемы и в какой последовательности необходимо решать для обеспечения КМП;диаграммы Ишикавы, или «елочки», позволяющей установить, объяснить и наглядно представить взаимосвязь многих факторов, которые способствуют или препятствуют достижению желаемого результата;гистограмм, которые используются для выявления и изображения характера статистического распределения данных;графиков корреляции, которые позволяют наглядно представить, как изменяется одна переменная по мере изменения другой, а также проверить предположение о том, что эти переменные взаимосвязаны;контрольных графиков, позволяющих выяснить, какая доля вариативности процесса обусловлена случайными причинами, и какая доля -особыми причинами, отдельными событиями и т.п.

Из опыта зарубежных стран

В России в последние годы применяются на практике три основных метода оценки качества и эффективности медицинской помощи.

1. Коллектив ВНИИ им. Семашко несколько лет назад предложил систему, основанную на единых для всех типов ЛПУ принципах в виде специального показателя качества и эффективности интегрального коэффициента эффективности (Ки), представляющего собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (Кс) и коэффициента соотношения затрат (Кз):

Ки = Км ґ Кс ґ Кз, где

Км = (число случаев достигнутых медицинских результатов)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);

Кс = (число случаев удовлетворенности потребителя)/(общее число

оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);

Кз = (нормативные затраты)/(фактически произведенные затраты на

оцениваемые случаи оказания медицинской помощи).

Основным элементом этой системы является определение степени достижения конкретного результата, которым в зависимости от оцениваемого объекта могут быть:

показатели динамики состояния пациентов при оценке эффективности лечебно-диагностического процесса;

показатели динамики их здоровья при оценке здоровья определенных контингентов;

удовлетворенность пациентов, врача, медицинского работника;

создание гуманных условий больному в терминальной стадии заболевания; степень социальной (социально-экономической) адаптации пациента и пр.

Функционирование такой или подобной системы должно предусматривать соблюдение нескольких условий: прежде всего, это наличие нормативной стоимости (тарифов) на медицинские услуги; возможность подсчета фактических затрат; постоянное планирование конечных результатов деятельности на месяц, квартал, год; контроль за правильностью планирования результатов деятельности; исследование удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью; исследование удовлетворенности врачей работой смежных (вспомогательных) служб;

составление аналитических материалов с подробным и четким анализом;

зависимость фонда оплаты труда от достигнутых результатов и т.п.

В конечном итоге необходимо получить ответы на вопросы: «Каков объем оказанной медицинской помощи?», «Каковы затраты ЛПУ на выполнение объема оказанной медицинской помощи?», «Каков уровень качества и эффективности медицинской помощи данного врача, подразделения ЛПУ, ЛПУ в целом?». Ответы на поставленные вопросы явятся основанием для принятия управленческих решений, краткосрочного или долгосрочного планирования, распределения фонда оплаты труда и т. п.

2. Коллективами Санкт-Петербургского НИИ кардиологии МЗМП РФ, НВМО «Центр качества и квалификации» и АО «Россгострах Санкт- Петербург» предложена система «Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи» (АТЭКМП), которая базируется на исследовании взаимоотношений между врачом и пациентом. Но этот метод представляет собой не способ определения отклонений от заранее обоснованных стандартов медицинской помощи и результатов, а технологию экспертизы как средство регистрации, описания врачебных ошибок, обоснования экспертных мнений и сравнения их содержания. Этот метод учитывает положения теории репрезентации, исследования операций и современных представлений о непроизводственных технологиях.

Авторами АТЭКМП удалось решить две взаимосвязанных задачи: создать формализованный язык экспертизы качества медицинской помощи и разработать соответствующее программное обеспечение. Этот круг вопросов

отражает, в первую очередь, негативное влияние врачебных ошибок на:

состояние пациента;

процесс оказания медицинской помощи;

финансовые, медицинские, социальные ресурсы;

управление ЛПУ.

По данным экспертного заключения делаются конкретные предложения для администрации.

3. Наиболее распространенным в России в последние годы методом оценки качества и эффективности медицинской помощи стал метод, основанный на сравнении фактически оказанной медицинской помощи с медико- экономическим стандартом (МЭС, КСГ). В определенной мере этот метод разработан, адаптирован для практической деятельности и внедрен сотрудниками Института социально-экономических проблем здравоохранения г. Кемерово.

Все три метода оценки качества и эффективности медицинской помощи в той или иной мере повторяют или дополняют друг друга, следовательно, наиболее рациональной следует признать комбинацию всех трех с дальнейшими коррективами и усовершенствованиями, особенно в области автоматизации процесса экспертных оценок.

Принципы экспертизы качества медицинских услуг

Основные принципы экспертизы качества услуг:

1) системность: экспертиза качества медицинских услуг осуществляется во взаимосвязи индикаторов структуры, процесса и результата; 13

2) объективность: экспертиза качества медицинских услуг осуществляется с использованием утвержденных стандартов в сфере здравоохранения;

3) открытость: экспертиза качества медицинских услуг осуществляется в присутствии представителей субъектов здравоохранения.

Этапы экспертизы качества медицинских услуг:

1) анализ медицинских карт;

2) изучение документации субъекта здравоохранения и органов местного управления здравоохранением, регламентирующих их деятельность; изучение выходных форм программного комплекса по определенным направлениям отрасли;

3) определение уровня качества медицинских услуг путем математического моделирования результатов экспертизы с использованием индикаторов;

4) анализ и обобщение результатов экспертизы качества медицинских услуг, формирование выводов;

5) формирование заключения проведенной экспертизы качества медицинских услуг;

6) информирование субъекта здравоохранения о результатах экспертизы качества медицинских услуг;

7) определение степени удовлетворенности граждан уровнем и качеством оказываемой медицинской помощи и медицинских услуг.

Кроме того, медицинской экспертизе подлежат все случаи:

1) летальных исходов;

2) фактов возникновения внутрибольничных инфекций;

3) осложнений, в том числе послеоперационных;

4) повторной госпитализации по одному и тому же заболеванию в течение одного месяца вследствие некачественного предыдущего лечения.

Таким образом, комплексную систему управления КМП следует рассматривать как организационную форму управления не просто в виде набора стандартов, а как систему рационального использования ресурсов здравоохранения на обеспечение медицинской помощи должного уровня на определенной территории или медицинской организации.

Существует внутриведомственная экспертиза услуг, вневедомственная экспертиза и независимая экспертная оценка.

Внутриведомственная система экспертизы качества медицинской помощи Внутриведомственная система качества медицинской помощи (КМП) осуществляется в медицинских организациях. Эта система реализуется через достаточно сложную структуру обеспечения КМП, где существует три уровня контроля.

Первый уровень контроля КМП анализирует взаимоотношения в системе врач-пациент (медицинская сестра-пациент), которые разбиты на значительное число отдельных элементов, складывающихся в целом в организационную или медицинскую технологию (процесс). Главную роль на этом уровне играет самооценка и самоконтроль каждого врача, медицинской сестры, лаборанта и прочих, на втором месте стоит контроль КМП, осуществляемый заведующим отделением и старшей медицинской сестрой.

На основании ежедневного самоконтроля врач (медицинская сестра) определяют интегральный коэффициент качества оказанной медицинской помощи. При таком подходе качество работы отделения будет выражать усредненная оценка всех индивидуальных уровней данного подразделения, а также достижение модели конечных результатов.

Конфиденциальный аудит это самый подходящий метод для самооценки качества МО, поскольку важно установить доверительные отношения между медработниками, командами по НПК, администрацией, а также избавить опрашиваемых от концентрации внимания на чувстве вины и наказаниях, которые сопутствуют любой инспекции.

Второй уровень контроля КМП оценивает деятельность по оказанию медицинской помощи на уровне медицинской организации (МО), причем оценка деятельности складывается из интегральной оценки деятельности всех индивидуальных уровней, а также степени достижения утвержденной модели конечных результатов деятельности МО. Этот уровень контроля осуществляется заместителем главного врача МО по экспертизе КМП и клинико-экспертной комиссией МО.

Третий уровень контроля КМП оценивает деятельность системы здравоохранения на уровне территории. На этом уровне весьма целесообразно проводить оценку по отдельным службам систем здравоохранения (охрана здоровья матери и ребенка, терапевтическая, хирургическая, онкологическая и пр.). Критериями оценки, интегральными показателями всех служб должны являться коэффициенты достижения конечных результатов деятельности службы.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными или внештатными медицинскими экспертами (клиницистами), имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке. Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи.

Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом медицинской организации должны проводиться ежедневно внутриведомственной системой экспертизы КМП или службой внутреннего аудита, если иное не предусмотрено договором. План проверок разрабатывается и субъектом вневедомственного контроля качества медицинской помощи и заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских организаций и территориальных органов управления здравоохранением. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 10% случаев оказания медицинской помощи в каждой медицинской организации за проверяемый период. Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:

а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;

б) письменная жалоба пациента, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;

в) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания).

На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (историю болезни, амбулаторную карту и т.п.). По договоренности с руководством медицинского учреждения эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на определенный срок не более 10 дней.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.

В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинской организации.

Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента.

Схема рабочего процесса группы:

Первый этап: Определение проблемы. Проблема определяется в комплексе, т.е. рассматриваются недостатки общих структур и схем, а не ошибки конкретных исполнителей. Рабочая группа может сначала заняться небольшими, легкими для решения проблемами, чтобы получить более широкую поддержку используемого подхода, а затем направить свои усилия на решение наиболее важных из них.

Второй этап: Анализ истинных причин проблемы. Рассматриваются все возможные причины возникновения проблемы, и осуществляется сбор данных для выявления истинных причин.

Третий этап: Разработка и реализация решений. Разрабатываются практические решения, которые могут быть реализованы с незначительным привлечением или без привлечения дополнительных ресурсов и внешней помощи. Эти решения могут быть как простыми, так и сложными.

Четвертый этап: Оценка и корректировка принятых мер. Процесс повышения качества продолжается и после принятия первых мер. Рабочая группа программы повышения качества оценивает эффективность принятых мер и решает, следует оставить их без изменения, откорректировать или вообще отказаться от них. Для продолжения использования того или иного нововведения могут потребоваться изменения в системах обеспечения программы - например, внесение корректив в практические руководства или создание новых рабочих пособий.

Определив систему, в которую требуется внести изменения, или выявив проблему, которая требует решения, команда должна найти причины низкого качества работы, объяснить, почему отдельная проблема или ситуация существует. На этой стадии собирают информацию и анализируют качественные и количественные данные с целью выявления причин и определения потенциальных решений проблемы. Проблема, особенно в сложной обстановке, очень редко является следствием только одного фактора.

Три главные стороны в сфере здравоохранения, которые могут оказаться причинами ее плохого функционирования и являются объектами для корректировки и вмешательств: медицинские работники, пациенты, система.

Обсуждение различных причин и связей между ними помогает команде определить приоритеты и решения, которые приведут к результативной деятельности.

Как способ решения многих проблем, связанных с качеством услуг, рассматривается обучение, самообучение сотрудников непосредственно на рабочем месте. Поскольку в процессе обучения работники приобретают новые навыки и расширяют свои профессиональные знания, это способствует повышению эффективности их работы и качества предоставляемых услуг.

Вневедомственная система экспертизы качества медицинской помощи Внешний контроль - это лицензирование деятельности, аккредитация организаций, сертификация специалистов, услуг, систем управления качеством, статистика, где используются стандарты и индикаторы качества. Внешний аудит объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинских услуг а также экспертизу качества медицинской помощи.

Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами - экспертами с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи может осуществляться в виде:

- медико-экономической экспертизы;

- экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза состоит из следующих этапов:17

I этап (сплошной метод) - первичный экспертный контроль счетов;

II этап (выборочный метод) - медико-экономическая экспертиза

медицинских документов.

Первичный экспертный контроль счетов проводится сплошным методом по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги специалистами- экспертами с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем.

Первичному экспертному контролю счетов подвергаются все счета, предъявляемые медицинскими организациями на оплату с целью:

- контроля соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам,

- проверки правильности оформления и предъявления счетов;

-проверки соответствия направившей медицинской организации и медицинской организации ПМСП по прикреплению населения медицинскую услугу;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия перечню ГОБМП;

- проверки обоснованности примененных в счетах прейскурантов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;

- проверки на выявление повторных счетов, предъявленных за одну и ту же услугу, в т.ч. различным плательщикам;

- выявления и маркировки счетов, подлежащих медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи;

- анализа информации по всей совокупности счетов за определенный период.

Результаты первичного экспертного контроля счетов представляются плательщиком медицинской услуги в медицинские организации, и по ним могут быть предприняты следующие действия:

- принятие к оплате выставленных счетов;

- отказ в оплате счетов;

- назначение дополнительной медико-экономической экспертизы;

-назначение целевой экспертизы качества медицинской помощи по конкретному случаю.

Второй этап медико-экономической экспертизы медицинских документов проводится выборочно с целью проверки обоснованности оплаты медицинских услуг, которая включает уточнение и подтверждение достоверности сведений по пациенту и услуге, предъявленной в счете, сведениям, указанным в первичных медицинских документах. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов проводится специалистами непосредственно в медицинской организации в присутствии ее представителя. По результатам проведения медико-экономической экспертизы медицинских документов оформляется соответствующий акт.

По итогам медико-экономической экспертизы медицинских документов могут быть предприняты следующие действия:

- принятие к оплате выставленных счетов;

- частичная оплата за оказанную медицинскую услугу;

- отказ в оплате счета в случае обнаружении несовпадения информации в счете и медицинских документах, влияющего на:

а) определение плательщика за услугу;

б) стоимость услуги;

в) выполнение договорных отношений;

- назначение целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Оценивая качество и эффективность медицинской помощи, необходимо опираться на две группы факторов.

Первая - это выбор медицинских технологий, обусловленных исходным состоянием основных фондов МО, обеспеченностью кадровыми, финансовыми, материальными и интеллектуальными ресурсами, организационными формами работы.

Вторая - это адекватность медицинских и организационных технологий, их соблюдение, что в первую очередь зависит от профессионального уровня врачей и медицинских работников, включающего квалификацию, моральные принципы, призвание, деонтологические установки.



Экспертиза качества и объема медицинской помощи

Основаниями проведения экспертизы качества медицинской помощи являются:

1.Необходимость в подтверждении надлежащего объема и качества едицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле счетов;

2.Письменная жалоба пациента, его родственников или страхователей на качество медицинской помощи в медицинской организации;

3. Неблагоприятные исходы случаев оказанной медицинской помощи, указанные как: «ухудшение», «летальный исход», «инвалидизация пациентов» (которые требуют особого внимания, первичный выход на инвалидность);

4. Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания втечение года;

5.Случаи заболевания со сроками лечения, имеющими значительные отклонения от принятых нормативов;

6. Случаи с расхождением направительного и клинического диагнозов;

7. Отклонения в стоимости пролеченного случая от плановых затрат.

Экспертиза качества медицинской помощи может быть:

- плановой;

- целевой.

Кроме того, плановой экспертизе качества медицинской помощи должно быть подвергнуто не менее 10 % случаев оказания стационарной помощи и не менее 0,5 % случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи в каждой медицинской организации за проверяемый период.

Целевой экспертизой качества медицинской помощи является экспертиза отдельно взятого случая или совокупности (массива) случаев медицинской помощи, отобранных по определенному признаку (группе признаков - возраст, диагноз и пр.) и может использоваться для разрешения спорных случаев.

Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи

Наиболее целесообразно в условиях реформы здравоохранения использовать два вида показателей деятельности системы:

1. Показатели результативности (ПР), характеризующие уровень достижения целей той или иной службой, МО, территориальным органом управления здравоохранения.

2. Показатели дефектов (ПД) деятельности службы, МО, территориального органа здравоохранения.

При формировании перечня показателей результативности деятельности производится отбор таких показателей, которые несомненно отображают результат: при оценке службы это состояние здоровья определенных контингентов населения, в охране здоровья которых принимает участие данная служба, при оценке МО - это показатели эффективности деятельности и результаты лечения больных при выписке; при оценке деятельности территориального органа здравоохранения это прежде всего показатели состояния здоровья населения на территории (смертность, заболеваемость, сохранность и восстановление трудоспособности, инвалидизация и пр.) и затраты ресурсов.

Нормативные показатели результативности устанавливаются на основании: многолетней динамики показателя, характерного для данной категории ЛПУ, для данной территориальной зоны края;среднего уровня; темпов предполагаемой динамики данного показателя в результате того или иного типа планирования и изменения системы управления, формирования прогнозных моделей и пр.

Нормативные показатели результативности должны быть такими, чтобы их достижение потребовало от исполнителей концентрации ресурсов, изменения стиля управления, резкого улучшения КМП. Следует учитывать при установлении норматива, чтобы последний не менее чем на 5% превышал наилучший уровень, достигнутый к настоящему моменту Что касается показателей дефектов, то следует учитывать наиболее грубые нарушения и отклонения от стандартов в деятельности служб, МО и органов управления здравоохранением.

Метод оценки качества на основе программного обеспечения

Что касается специальных программных комплексов, то они дают

возможность применять информационные технологии для решения следующих задач: регистрация врачебных ошибок, описание их содержания и обоснование экспертного мнения; архивирование данных и сравнение содержания экспертиз; корректировка результатов собственной экспертной работы; формулировка содержательных и качественных экспертных протоколов; освоение технологии экспертизы любым врачом не зависимо от его специальности и должности; самостоятельная или с участием другого специалиста оценка собственного уровня врачебной или экспертной квалификации; самостоятельное или с участием другого специалиста повышение квалификации.

Метод оценки качества на основе стандартов

Наиболее распространенным в последние годы методом оценки качества и эффективности медицинской помощи стал метод, основанный на сравнении фактически оказанной медицинской помощи с медико-экономическим стандартом (МЭС, КСГ). В определенной мере этот метод разработан, адаптирован для практической деятельности и внедрен сотрудниками Института социально-экономических проблем здравоохранения г. Кемерово.

МЭС - это унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных нозологических форм (заболеваний) с учетом категории сложности (трудозатрат) и экономических нормативов. Таким образом, МЭС несет на себе двойную смысловую нагрузку: с одной стороны, он является эталоном требований, предъявляемых к качеству профилактики, диагностики и лечения, с другой стороны, он выполняет роль единицы учета оказанной медицинской помощи и единицы для взаиморасчетов.

Алгоритм работы врача - эксперта

1. При с базой данных АИС «Стационар» ежедневная работа врача-эксперта

РЦРЗ состоит из следующих этапов проведения экспертного анализа:

1 этап - формирование сводной базы данных АИС «Стационар»

1. Ежедневный прием, корректировка базы данных АИС «Стационар» из медицинских организаций, работающих в системе ЕНСЗ, согласно договору, выявление МО не представивших базу данных, разбор причин задержки и непредоставления базы данных по МО.

2. Проверка базы данных на полноту информации, поиск технических и логических ошибок, выявление случаев плановой госпитализации без кода. Проверка соответствия кода Портала коду плановой госпитализации в программном комплексе АИС «Стационар».

3. Проверка реестра ошибочных и двойных записей

4. Проверка сводной базы данных с помощью программного комплекса «Восток».

5. Проверка сводной базы данных на ошибки в разрезе источников финансирования и профилей коечного фонда.

6. Ежедневная передача сводной базы данных по региону с нарастающим итогом в ТД КОМУ.

7. Ежедекадный сбор счетов-реестров их медицинских организаций официально утвержденный руководителем, сверка данных по количеству пролеченных случаев и по предъявленным суммам с базой данных АИС «Стационар».

2 этап - формирование таблиц и диаграмм из выходных форм программного комплекса АИС «Стационар» по дефектам качества и объема

После проверки и формирования сводной базы данных по региону переходим к выявлению дефектов качества и объема на основе выходных форм программного обеспечения АИС «Стационар»:

1) формирование выходной формы № 13 «Структура случаев подлежащих контролю качества и объема» за определенный период , по выбранному источнику финансирования, по виду стационара (дневной или круглосуточный); создание диаграммы сравнения удельного веса дефектов объема и качества в динамике в разрезе месяцев или в сравнении с прошлогодним периодом;

2) формирование выходной формы № 25 «Отчет по указанному дефекту» за определенный период, по выбранному источнику финансирования и по определенному коду дефекта(1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5; 1.6; 1.7; 1.8; 2.1; 3.4; 3.5);

3) формирование выходной формы № 10 «Анализ по дефектам объемов» за определенный период, по выбранному источнику финансирования и по определенному типу стационара (от +15% до 30%; от 30% до 60%; выше +60%); создание диаграмм в разрезе регионов по удельному весу дефектов по видам помощи (СМП, ВСМП, СЗП);

4) формирование «Анализ деятельности на уровне МИАЦ» по выходной форме № 6 «Реестр отклонений стоимости»;

3 этап - проведение анализа удельного веса дефектов качества и объема в разрезе регионов и по кодам Подготовка предварительной аналитической информации по полученным таблицам (1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5; 1.6; 1.7; 1.8; 2.1; 3.4; 3.5) в динамике и сравнении с прошлым годом. Выбор наиболее проблемных регионов и поиск причин дефектов в разрезе районов и медицинских организаций. Исследование видов дефектов качества и выявление их причин, поиск путей снижения удельного веса дефектов объема и качества оказания медицинской помощи.

Анализ исполнения плана предельного объема по медицинским организациям региона.

4 этап - выявление дополнительных дефектов качества и объема оказания стационарных услуг (на основании базы данных АИС «Стационар» и документов ОУЗ, а также с помощью программы «Восток»)

1. Выявление внесенных услуг, медикаментов и изделий медицинского назначения не соответствующие источнику финансирования;

2. Выявление случаев, где указаны протоколы случаев с оперативным вмешательством, при отсутствии операции;

3. Выявление случаев госпитализации, внесенных одновременно по дневному стационару поликлиники и по круглосуточному стационару;

4. Проверка соответствия стандартам длительности госпитализаций в дневном стационаре.

5 этап - подготовка ежемесячной аналитической информации о динамике количества дефектов с превышением объема финансирования и дефектов качества оказания стационарной помощи по региону в разрезе медицинских организаций.

Дополнительно: постоянная оперативная работа по взаимодействию с медицинскими организациями, ТД КОМУ, ТД ККМФД, ОУЗ (тел., факс, интернет) по вопросам корректировки и проблемам снижения случаев дефектов качества и объема при оказании стационарных услуг.

При оплате стационарных услуг по клинико-затратным группам на основе программного комплекса - портала ФСР

Ежедневная работа врача-эксперта РЦРЗ состоит из следующих этапов проведения экспертного анализа:

1 этап - ежедневный мониторинг портала «Формирование счетов- реестров» (ФСР) по регионам (для 1 врача-эксперта - 3 региона), по Астане - 2 специалиста, ответственных за работу портала ФСР.

1.Ежедневный мониторинг, корректировка ввода данных в портал ФСР из медицинских организаций, работающих в системе ЕНСЗ, согласно договору, выявление медицинских организаций (МО) не представивших данные, разбор причин задержки ввода данных по МО или курируемому региону.

2.Проверка данных портала на ошибки в разрезе источников финансирования и профилей коечного фонда.

3.Ежедневная передача выходных таблиц по мониторингу портала ФСР в разрезе медицинских организаций и регионов с нарастающим итогом в ТД КОМУ.

4.Ежедекадный сбор счетов-реестров их медицинских организаций города Астаны и филиалов РЦРЗ официально утвержденный руководителем, сверка данных по количеству пролеченных случаев по данным портала ФСР.

2 этап - первичная экспертиза объема и качества стационарных услуг путем формирования аналитических таблиц и диаграмм из выходных форм программного комплекса портал ФСР по дефектам качества и объема - После проверки и корректировки данных портала ФСР по регионам переходим к выявлению дефектов качества и объема на основе выходных форм программного обеспечения. Расчет отдельных показателей по аналитическим таблицам, построение диаграмм, сравнение показателей дефектов объема и качества с предыдущим аналогичным периодом, динамика показателей по месяцам текущего года.

- Подготовка аналитической информации по данным портала ФСР и выявление тенденций развития процессов госпитализации в разрезе регионов по поло-возрастным группам населения и нозологическим группам, а также выявление причинно-следственных связей по результатам исследований.

3 этап - проведение анализа полученных данных: удельного веса дефектов качества и объема в разрезе регионов и по кодам на основании выходных форм портала ФСР, предложения для технического решения отдельных запросов по экспертизе качества оказания услуг на основе портала.

- Формирование предварительной аналитической информации по полученным таблицам в динамике и сравнении с прошлым годом.

- Выбор наиболее проблемных регионов и поиск причин дефектов в разрезе районов и медицинских организаций, взаимодействие с регионами, филиалами РЦРЗ.

- Исследование видов дефектов качества и выявление их причин, поиск путей снижения удельного веса дефектов объема и качества оказания медицинской помощи.

- Анализ случаев госпитализации по нозологиям контролируемым на уровне организации ПМСП (осложнения БСК, осложнения сахарного диабета).

- Мониторинг средней стоимости 1-го пролеченного случая в сравнении с предыдущим периодом по регионам и нозологиям.

- Изучение причин источников чрезмерных затрат на лечение в разрезе нозологии.

- Мониторинг и анализ в случаях перевода больных в разрезе отделении, медицинских организации.

- Экспертиза и анализ состояния экстренности госпитализации по специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи в разрезе медицинских организации и регионов.

4 этап - выявление дополнительных дефектов качества и объема оказания стационарных услуг, связанных с новым методом оплаты по КЗГ и внесение предложений по их предотвращению.24

- Проверка корректности ввода данных в сравнении с длительностью пребывания больного и соотношении тяжести заболевания к отнесенной группе КЗГ;

- Мониторинг и экспертиза роста утяжеления заболеваний по веденным данным в сравнении с предыдущим периодом по базе данных АИС «Стационар»;

- Выявление случаев необоснованных снижений среднего пребывания больного в стационаре в разрезе медицинских организаций;

- Выявление снижения объемов реабилитационной помощи, стоимость которой будет ниже, чем по основным профилям оказания медицинской помощи;

- Мониторинг и оценка потока иногородних пациентов по регионам;

- Мониторинг и оценка расхождений направительного и клинического диагнозов в разрезе регионов и медицинских организаций;

- Проверка соответствия стандартам длительности госпитализаций в круглосуточном и дневном стационарах.

5 этап - подготовка ежемесячной аналитической информации о динамике объемов и количестве дефектов при оказании стационарных услуг по регионам РК и в разрезе медицинских организаций.

Дополнительно: постоянная оперативная работа по взаимодействию с медицинскими организациями через специалистов внутреннего аудита, ТД КОМУ, ТД ККМФД, ОУЗ (тел., факс, интернет) по вопросам корректировки и проблемам снижения случаев дефектов качества и объема при оказании стационарных услуг. Проведение методической и консультативной помощи сотрудникам медицинских организаций, филиалов, ТДКОМУ, ТД ККМФД.

Формирование аналитических обзоров по госпитализированной заболеваемости.

Основные направления проведения экспертизы

Экспертиза и анализ случаев дефектов объема и качества стационарных

медицинских услуг проводится на основе выходных данных программных

комплексов АИС «Стационар» и портала формирования счетов - реестров.

* Экспертиза и медико-экономический анализ госпитализированной

заболеваемости в дневных и круглосуточных стационарах;

* Экспертиза случаев дефектов объема и качества медицинских услуг;

* Экспертиза и медико-экономический анализ летальных исходов;

* Экспертиза и медико-экономический анализ использования высокотехнологичной помощи;

* Экспертиза и анализ использования коечного фонда восстановительного лечения и реабилитации;

* Экспертиза и анализ межрегиональной миграции пациентов и в разрезе республиканских медицинских организаций;

* Экспертиза и анализ выполнения предельных объемов по услугам СМП, ВСМП, СЗП;

* Экспертиза и анализ процесса плановой госпитализации;

* Экспертиза и анализ случаев расхождения направительного и клинического диагнозов.

По каждому направлению проводится исследование на основе сбора данных из выходных таблиц программных комплексов или на основе специальных запросов.

Так например, при проведении анализа расхождений направительного и клинического диагноза в базе данных АИС «Стационар» предлагаем выделить несколько степеней расхождения.

Классификация степени расхождения диагнозов:

- абсолютные расхождения;

- относительные расхождения;

- допустимые расхождения;

- отсутствие направительного диагноза.

Вид расхождения Структура

Абсолютные расхождения Расхождения в пределах разных классов заболеваний

Относительные расхождения

Расхождения в одном классе заболеваний

Допустимые расхождения Случаи расхождений при клиническом диагнозе в диапазоне одной нозологической группы

Отсутствие направительного диагноза

Расхождения по причине отсутствия направительного диагноза

Критерии оценки степени расхождения диагнозов:

Абсолютные расхождения - полное несоответствие направительного диагноза и клинического диагноза, которые относятся к разным классам болезней по МКБ-10.

Относительные расхождения - несоответствие направительного и клинического диагноза, которые относятся к одному классу заболеваний по МКБ-10, в диапазоне одной или разных нозологических групп, имеют сходную клиническую картину, но имеют разные коды МКБ-10. ()

Допустимые расхождения - несовпадения направительного и клинического диагноза, которые относятся к одному классу заболеваний и находятся в диапазоне одной нозологической группы и отражают уточненный диагноз.



Заключение

Накопленный международный опыт показывает многомерность проблем управления качеством медицинских услуг. Внедрение новых методов оплаты стационарных услуг и реальные преобразования системы финансирования здравоохранения в Республике Казахстан требуют постоянного мониторинга и оценки проводимых процессов, а также новых подходов и принципов проведения экспертизы объема и качества оказания услуг. здравоохранение медицинский управление помощь

Использование медико-экономических тарифов и клинико-затратных групп для оплаты стационарных услуг позволяют определить медико-экономическую эффективность и результативность деятельности отрасли, оценить целесообразность применения новых методов оплаты услуг, выявить экономические мотивации медицинского персонала к трудовому участию и повышению качества оказания услуг.

Введение экономических методов управления в здравоохранении должны сохранить балланс между экномической эффективностью и социальной справедливостью доступности медицинских услуг населению.



Список литературы

1. Качество медицинской помощи. Глоссарий. - Россия - США, 1999. - 61с.

2. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение - ГЭОТАР-

Медиа. -М., 2010. -512с.

3. Ким С.В. Экономика здравоохранения. - Астана, 2008.- 182 с

4. Биртанов Е., Ахметов В.,Гаврилов С., Рахимбекова Д.,Баймагамбетова

М., Иванченко Н., Салов Р. Проблемы стационарной помощи в

Республике Казахстан. Алматы.- 2007.- 149 с

5. Кипшакбаев Р.К. Анализ новых медицинских технологий на основании

доказательной медицины и фармакоэкономических показателей.-

Алматы.- 2009. 129 с

6. Кучеренко В.З. Избранные лекции по общественному здоровью и

здравоохранению. -М., 2010. - 464с.

7. Исаев Д.С., Калажанов М.Б., Третьякова С.Н., Калмаханов

С.Б.,Алдамжарова М.К., Надиров Ж.К., Сманов К.Д. Оценка и

прогнозирование качества общественного здравоохранения.- Алматы .-

2007.- 202с

8. Джеймс А. Райс. Совершенствование управления в здравоохранении

стран центральной и восточной Европы. Москва. - 1996. - 191 с

9. Жузжанов О.Т., Ибраев С.Е., Исатаева Н.М.Теоретические основы,

методология и методика внедрения системы менеджмента качества в

сферу здравоохранения.- Астана. - 2007.- 229с

Размещено на Allbest.ru

...