Програма ДЛО: проблемы и перспективы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

В связи с принятием Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ, который ввел новую редакцию Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования возложены обязательства по гарантиям прав отдельных категорий граждан на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, в том числе предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами за счет средств федерального бюджета Российской Федерации на 2005 год. В аптечных учреждениях, участвующих в дополнительном лекарственном обеспечении граждан, должно быть гарантировано наличие лекарственных средств по утвержденному перечню для отпуска по рецептам гражданам, имеющим право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг. В соответствии с Федеральным законом от 20.12.2004 N 165-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 год" и с нормативными документами Правительства Российской Федерации, на Федеральный фонд обязательного медицинского страхования возлагается финансирование расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по оказанию дополнительной бесплатной медицинской помощи, в том числе предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами, учет и контроль рационального использования бюджетных средств. На территориальные фонды обязательного медицинского страхования возлагается исполнение этих задач на соответствующей территории субъекта Российской Федерации.

Организация системы предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, порядок взаимодействия и требования к обмену данными между участниками системы определяются нормативно-правовыми актами на уровне Правительства Российской Федерации, Минздравсоцразвития России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В основе организации системы дополнительного лекарственного обеспечения лежит персонифицированный учет граждан, имеющих право на государственную социальную помощь. На базе его строится финансирование системы, учет выписки рецептов гражданам и расчеты с фармацевтическими организациями за отпущенные лекарственные средства по льготным рецептам.

Цель исследования выявить основные проблемы, возникающие в ходе реализации программы ДЛО.

Все эти вопросы требуют соответствующего информационного обеспечения, как внутренних процессов каждого участника системы, так и процессов взаимодействия между участниками на основе единых подходов и унификации.

Задачи исследования - критически проанализировать данные литературы и ведомственные материалы, характеризующие опыт организации лекарственного обеспечения российских граждан;

Согласование и стыковка всех информационных массивов данных, формируемых и используемых большим количеством участников системы ДЛО, представляет собой сложную технологическую проблему. Поэтому функционирование системы дополнительного лекарственного обеспечения предъявляет повышенные требования к информационному обеспечению каждого участника и требует эффективной организации и согласования процессов информационного обмена данными между ними.



1. Введение программы ДЛО

Как известно, введенная в действие с 1 января 2005 года Федеральная программа ДЛО с самого начала была выведена за рамки общей системы обязательного медицинского страхования (ОМС) Российской Федерации, Ее финансовая база формировалась на основе локальной солидарно-страховой модели - обязательного финансового участия в Программе всех без исключения федеральных льготников (независимо от наличия или отсутствия, а также размера их индивидуальной потребности в лекарственных препаратах).

Концептуально, в своем изначальном виде, Программа ДЛО представляла собой достаточно интересный социальный проект, основанный на принципах, адекватных современным рыночным механизмам достижения «нерыночных» целей. Каждый федеральный льготник, в том числе каждый инвалид, делает определенный страховой взнос в систему ДЛО и благодаря принципу финансовой солидарности всех ее участников, оплачивающих страховые риски, приобретает возможность получать лекарства на сумму,в разы превышающую размер его страхового взноса.

В 2005 году из причитающихся каждому федеральному льготнику ежемесячные денежные выплат, компенсировавших отмену «натуральных» льгот, в Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) из федерального бюджета на финансирование дополнительного лекарственного обеспечения вычиталось 350 руб. в месяц. При общей численности федеральных льготников в 2005 году в 14,7 млн. человек (из которых 11,8млн. чел. Приходилось на долю инвалидов) их совокупный финансовый вклад в Программу ДЛО (с учетом динамики численности льготников по месяцам в течение года) составил 50,8 млрд. руб. Именно эта сумма была перечислена в ФФОМС из федерального бюджета на финансирование Программы в 2005 году.

Несмотря на многочисленные организационные и информационные сбои в реализации Программы в первый год ее существования, принцип солидарно - страхового финансирования в целом удерживал ее « на плаву». Отсутствие значительной потребности в лекарственной терапии (в том числе дорогостоящей), у достаточно многочисленной части федеральных льготников, участвовавших в финансировании системы ДЛО позволяло ей работать в относительно «бездефицитном» режиме. Во всяком случае, на 1 января 2006 года в бюджете Программы образовался переходящий остаток в сумме 4,5 млрд. руб. Иначе говоря, страхового лимита на тот момент хватало для обеспечения потребностей в лекарственных средствах в том числе и тех больных, страдающих хроническими заболеваниями, месячная стоимость курса лечения которых превышала 350 руб.

Нормативом утвержденный переход с 1 января 2006 года к добровольному участию федеральных льготников в Программе по существу означал принципиальный отказ от солидарно - страховой модели ее финансового обеспечения. С этого момента все федеральные льготополучатели приобрели право на выход из Программы с получением соответствующей денежной надбавки к ЕДВ вместо внесения этой суммы в бюджет проекта ДЛО. Фигурально говоря, тем самым под Программу была заложена фундаментальная финансовая мина « перманентного» действия. Возможностью выхода из Программы сразу же воспользовались 6,8 млн. человек, то есть 46% от числа участвовавших в ней на конец 2005 года, в первую очередь те, чьи потребности в лекарствах были относительно невелики. Из федеральной программы дополнительной бесплатной медицинской помощи (куда помимо «лекарственной» компоненты входит санаторно - курортное лечение) они «унесли с собой» в 2006 году ни много, ни мало 34,6 млрд. руб. (424 руб. (ежемесячная стоимость медицинской помощи в наборе социальных услуг в 2006 году)

К началу 2006 года из 14,7 млн. человек в системе ДЛО осталось 7,9 млн. человек. Автоматической реакцией Министерства финансов РФ на такое сокращение числа участников Программы стало пропорциональное снижение годового объема бюджетных перечислений в ФФОМС на бесплатные лекарства. Их составила 29,6 млрд. руб. (с учетом переходящего остатка в 4,5 млрд. руб. 34,1 млрд. руб.) против 50,8 млрд. руб. в 2005 году. Финансовые органы при этом ошибочно исходили не из специфики различных заболеваний, а из усредненной стоимости одного выписанного рецепта а 2005 году (293 руб.). Был полностью проигнорирован тот факт, что из Программы вышла почти половина участников, пользовавшихся сравнительно дешевыми лекарственными средствами либо вообще редко прибегавших к использованию препаратов, вошедших а Перечень лекарств, отпускаемых по льготным рецептам.

Реально на авансцену Программы в 2006 году вышли инвалиды, нуждающиеся в постоянной и чаще всего «дорогостоящей» (свыше 424 руб. в месяц) лекарственной помощи. Здесь уже «не работали» средние ценовые ориентиры на выписанные в 2005 году лекарства. Несмотря на то, что общее количество рецептов, выписанных в рамках Программы, сократилось в сравнении с 2005 годом на 16% средняя стоимость одного выписанного рецепта увеличилась почти в 2 раза и составила в 2006 году 549 руб.

Иначе говоря, ошибочное разрушение локальной страховой модели финансирования Программы ДЛО сразу же выявило другую принципиальную ошибку, изначально заложенную в данный проект. Она заключалась в том, что обеспечение дорогостоящими лекарствами инвалидов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, не было «со старта» выделено в отдельную подпрограмму с самостоятельным целевым финансированием из федерального бюджета, Между тем- это совершенно особая сфера лекарственного обеспечения инвалидов. Доля выписанных рецептов для онкологических больных, больных гемофилией, инсулинозависимым диабетом, бронхиальной астмой, рассеянным склерозом и т.п. невелика- несколько процентов от общего числа рецептов, выписываемых по Программе ДЛО. Например, больных гемофилией во всей стране в 2006 году насчитывалось не более 8-9 тысяч человек. Однако, по официальным данным, средняя стоимость лекарств больных с перечисленными заболеваниями составляла тогда 11 тыс. руб., а общие затраты на них по некоторым оценкам, достигали 40-45% общей стоимости Программы ДЛО. Ссылки на то, что к началу 2005 года в федеральном регистре льготников отсутствовала адекватная база данных, в том числе по больным с тяжелыми хроническими заболеваниями, свидетельствуют о нашей, увы, традиционной беде - запуске социальных проектов без предварительного системного осмысления их структурных составляющих и специфики их «поведения» в рамках соответствующего проекта.

Еще одним, третьим фактором, сыгравшим негативную роль в практическом исполнении проекта ДЛО в 2005- 2006 гадах, стал нерациональный принцип отбора Федеральным фондом обязательного медицинского страхования дистрибьюторов, обеспечивающих продвижение лекарственных препаратов от их производителей к аптечным учреждениями, и допущение ценового диктата посредников на рынке ДЛО. К концу 2005 года в Программе ДЛО работали 133 дистрибьютора федерального и регионального уровней и свыше 300 отечественных и зарубежных производителей лекарственных средств. Отсутствие нормативно принятых ограничений при установлении дистрибьюторами торговых надбавок к цене производства лекарств привело к тому, что многие из них взвинтили надбавки «на логистику» до 75-100 и более процентов в результате на рынке ДЛО был зафиксирован «одномоментный» резкий рост цен на лекарства известных торговых наименований.

Необходимо отметить, что Программа ДЛО, действующая в режиме государственного заказа, с самого начала была весьма лакомым сегментом на рынке лекарственных препаратов. В Программу из федерального бюджета «закачивались» большие деньги, за которые между потенциальными дистрибьюторами развернулась острая конкурентная борьба. В этих условиях ФФОМС мог бы провести конкурс среди дистрибьюторов на достаточно жестких условиях и установить в договорах предельные торговые надбавки к цене производства лекарств на уровне 10-20% и не более того.

2. Модифицирование ДЛО

В рамках перового направления проект ДЛО был модифицирован в Программу обеспечения федеральных льготников необходимыми лекарственными средствами (Программу ОНЛС), ставшую составной частью территориальных программ обязательного медицинского страхования. Восполнять дефицит федеральных средств по программе ДЛО, в том числе и погашать задолженность по ней, с этого момента стало возможно за счет средств территориальных отделений ФОМС. В результате такой «консолидации» федеральных и региональных источников финансирования для оставшихся в программе в 2007 году 6,6 млн. человек (против 7,9 млн. человек в 2006 году) по данным Росздравнадзора, в регионы было поставлено лекарственных препаратов на сумму свыше 48млрд. руб. (Рис. 1)

Рис 1. Число воспользовавшихся право на ОНЛС

Однако подключение к проекту ДЛО-2007 региональных денежных ресурсов, как выяснилось, не смогло сколько-нибудь заметно смягчить дефицитный характер его финансирования. Это, в частности, выразилось в несбалансированности «привязанных» к деньгам заявок регионов на поставку лекарств и расчетной потребности льготников в этих препаратах. По некоторым жизненного важным лекарствам и препаратам широкого терапевтического действия разница между расчетной потребностью и сделанной заявкой достигала в ряде регионов 40-60%.

Что касается комплекса государственных мер, ограничивающих суммарную стоимость программы ОНЛС, то они коснулись практически всех нормативных составляющих проекта и, к сожалению, весьма пагубным образом отразились на и без того оставлявших желать лучшего уровне и качестве обеспечения лекарствами участников Программы.

К немногим позитивным для инвалидов новациям 2007 года можно, пожалуй, отнести лишь попытку запоздалого введения государственными органами нормативного ограничения торговых надбавок поставщиков на уровне 15-20% к цене производства лекарств по Программе ДЛО, объективно это работало на интересы инвалидов. Однако на практике механизм фиксированных торговых надбавок к цене производства лекарств по ДЛО действовал малоэффективно. Во всяком случае, изменение стоимости препаратов на рынке ДЛО продолжало оставаться в русле общего для России процесса повышения цен на лекарственные средства. В целом по стране средняя цена инновационных препаратов, составляющих около 12-14% российского рынка лекарств, по оценке некоторых экспертов, в период с 2003 по 2007 год увеличилась более чем в четыре раза.

Еще одной мерой, направленной на экономию государственных расходов по проекту ДЛО-2007, была ревизия Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Из него была изъята значительная часть дорогостоящих, в том числе импортных, препаратов, обладающих высоким терапевтическим эффектом. Вместо них в Перечень были включены более дешевые отечественные «аналоги», уступающие по своим лечебным свойствам « вытесненным» лекарствам.

Печальным для федеральных льготников дополнением к «оптимизированному» перечню лекарств по программе ДЛО-2007 стало нормативное встраивание в нее федеральным органами механизмов, сдерживающих выписку льготных рецептов. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.02.2007 года №110 « О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» был введен ряд мер ограничивающих количество и стоимость рецептов, циркулирующих в рамках Программы ДЛО.

В соответствие с этим приказом схемы лекарственной терапии должны были приводиться к стандартам, носящим, по существу, «минимизированный» характер. При определении по этим стандартам разовых, суточных и курсовых доз лекарственных средств инвалиду лечащим врачом могло быть выписано: одновременно (раз в сутки) -не более 5 наименований препаратов, а в течение месяца- не более 10 таких наименований. Большее количество лекарственных наименований теперь могло выписываться только по решению клинико-экспертной комиссии поликлиники. Кроме того, не допускалось выписывание рецептов на лекарственные средства для амбулаторного лечения в период нахождения инвалидов на стационарном лечении.

В результате комплекса ограничительных нововведений 2007 года программа ДЛО стала приобретать все более деформированный характер, поступательного отдаляясь от первоначального заявленных в ней целей. Финансовый фактор стал негативно «корректировать» социальный смысл проекта.(Рис.2)



Рис 2.Объем финансирования программ ДЛО и ОНЛС по годам (кроме программы « Семь нозологий»)

В целом к началу 2008 года по Программе ДЛО сложилась следующая картина:

1. Продолжался выход из проекта инвалидов, обусловленный как ранее действовавшими, так и новыми факторами. К ним, в частности,следует отнести

а) отсутствие у инвалидов потребности в препаратах, превышающих по стоимости установленных месячный норматив в расчете на 1 человека (417 руб. на 2008год)

б) очередной пересмотр федерального Перечня лекарств с исключением из него ряда наименований дорогостоящих препаратов, в которых нуждались инвалиды, и его «расширением» за счет препаратов-дженериков, не пользующихся доверием пациентов

в) усилившиеся проблемы с получением инвалидами лекарств, значившихся в Перечне, из-за введения федеральных ограничений в практику выписки рецептов, а также усилившейся « пробуксовки» механизма отсроченного аптечного обслуживания льготников. Сам Перечень все в большей степени превращался в фактически неработающий нормативный документ. Наличие в нем препаратов того или иного наименования нередко становилось пустой формальностью, не имеющей отношения к практике лекарственного обеспечения инвалидов. В первую очередь это относилось к дорогостоящим лекарствам.

По сумме этих причин численность участников Программы ДЛО к началу 2008 года сократилось по сравнению с началом 2007 года на 1,1 млн. человек (с 6,6 до 5,5 млн. человек, то есть на 17%). К исходному же показателю 2005 года в 14,7 млн. человек она составила лишь 37%. При этом «ушедшие» из Программы ДЛО-2008 льготники «изъяли» из нее 5,4млрд. руб.

2. В числе участников Программы остались инвалиды, страдающие в основном хроническими заболеваниями и нуждающиеся преимущественно в дорогостоящей лекарственной терапии. Это повлекло за собой дальнейший рост средней стоимости одного выписываемого рецепта.

3. Продолжался рост цен как на фармацевтическом рынке России, так и на рынке препаратов ДЛО. Он был более умеренным, чем в 2006 году, но, тем не менее, «съедал» немалую часть денежных ресурсов и снижал социальную эффективность Программы. (Рис 3., 4.)

Рис. 1. Динамика роста затрат за год (млн. руб.)



Рис. 2. Динамика стоимости рецепта (руб./рецепт)

Привлечение в проект ДЛО денежных ресурсов территориальных отделений ФОМС из-за их ограниченности и направленности на целый ряд других целей не смогло внести сколько-нибудь существенную лепту в укрепление его финансовой базы.

лекарственный терапия правовой

3. «Семь нозологий»

Программа «сверх дорогостоящей» лекарственной терапии представляла собой федеральный сегмент Программы ДЛО. Она финансировалась напрямую из федерального бюджета. На ее реализацию в 2008 году был направлен 31,8 млрд. руб., или 44,3% федеральных инвестиций в проект ДЛО в целом Централизованная закупка дорогостоящих препаратов производилась 2 раза в год на открытых аукционах, объявляемых по заказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Закупленные таким образом лекарственные препараты затем поставлялись в регионы в соответствии с поданными ими заявками. Рецепты на необходимое количество упаковок дорогостоящего препарата выписывали ежемесячно участковым врачом по месту жительства больного. «Отоварить» рецепт можно было в уполномоченной аптеке.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17 октября 2007 года № 682 в программу «дорогостоя», получившую название «Семь нозологий», вошли больные, страдающие гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также нуждающиеся в иммунодепресантах после трансплантации органов и тканей. Стандарты оказания медицинской помощи по этим заболеваниям утверждены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 705 от 14.11.07 г..Они включают в себя процедуры диагностики и лечения, частоту и количество предоставляемых лекарственных препаратов.

К началу 2008 года департаментами здравоохранения в регионах были сформированы поименные адресные регистры больных с перечисленными нозологиями, консолидированные затем в единый Федеральный регистр. На тот момент таких больных насчитывалось примерно 60 тыс. чел., то есть немногим более 1% общего числа участников Программы ДЛО. Уряда экспертов точность этих данных вызывала большие сомнения, прежде всего, из-за региональных различий в качестве врачебной диагностики. Например, по информации газеты «Время новостей» в Санкт-Петербурге, где сконцентрированы научные центры, в которых традиционно хорошо диагностируют такие патологии, как гемофилия и муковисцидоз, льготников с этим диагнозами было в разы больше, чем в других регионах. Исходя из этого, некоторые эксперты оценивали реальную численность больных, подпадающих под действие программы «Семь нозологий», на уровне 140-180 тысяч человек.

Но главная проблема заключалась не в этих « статистических» погрешностях. Отсутствовали объективные критерии отнесения заболеваний к более или менее тяжелым хроническими патологиям. По мнению ряда экспертов, разработчики программы « Семь нозологий» стремились включить в нее самые редкие, хотя и весьма «затратные», заболевания, которыми страдает сравнительно немного людей. В результате за рамками программы оказались такие патологии, требующие проведения дорогостоящей лекарственной терапии, как онкологические заболевания, инсулинозависимый диабет, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, некоторые виды сердечно-сосудистых заболеваний и ряд других. Лекарственное обеспечение инвалидов с этими дорогостоящими патологиями здоровья было отнесено ко второй части проекта ДЛО - программе обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС),ориентированной на «менее затратные» заболевания. За вычетом числа инвалидов, включенных в программу « Семь нозологий» (60 тыс. человек), в сферу действия программы ОНЛС в 2008 году попали около 5440 тыс. участников Программы ДЛО (5,5 млн. чел., - 60тыс. человек).

Анализируя приведенные показатели, нетрудно увидеть, что диспропорция между финансированием программы « Семь нозологий и программы ОНЛС достигала весьма внушительных размеров. В среднем на 1 участника первой лекарственной программы из федерального бюджета в 2008 году было выделено (с учетом затрат на логистику) 530 тыс. рублей. (31,8млрд руб.: 60 тыс. чел.). При этом средняя цена одного рецепта по семи нозологиям в различных регионах могла достигать 70-80 и более тысяч рублей. По программе же ОНЛС-2008 лекарственное обеспечение каждого ее участника было оплачено государством (с учетом расходов на логистику) в среднем на сумму 7 353 руб. за год. (40 млрд. руб.: 5440 тыс. чел.). Разница в среднедушевом финансировании двух этих программ достигла, таким образом, 72-х раз.

Иначе говоря, процесс лекарственного обеспечения участников ОНЛС- 2008 воспроизвел в себе все основные признаки кризиса, сложившегося в предыдущий период. Ситуация усугублялась еще и негативным действием факторов организационно- управленческого характера.

Перечисляя признаки кризисного состояния программы ОНЛС в 2008 году, можно, в частности, сослаться на:

- продолжившуюся « направленную» ревизию Федерального перечня лекарств и изделий медицинского назначения (его сокращение, замена оригинальных лекарств дженериками);

- сохранившуюся несбалансированность заявок на жизненно важные лекарства и препараты широкого терапевтического действия с реальной потребностью в них (например, в Новгородской области заявка на анальгетики и противовоспалительные препараты составила лишь 30% от расчетной потребности);

- запоздалое проведение конкурсов по размещению государственного лекарственного заказа, приведшее к тому, что в ряде регионов выписка льготных рецептов началась лишь в конце первого квартала 2008 года;

- дефектуру (отсутствие или продолжительные перебои) лекарственных поставок в аптеки из-за проблем у фирм- производителей;

- более жесткой, чем это предусмотрено федеральными нормами, ограничение на местах количества стоимости рецептов, выписываемых месяц в расчете на одного человека;

- сокращение общего числа рецептов, выписанных федеральным льготникам.

- распространившийся переход к выписке рецептов только на те препараты, которые имеются на полках аптек, то есть постепенный отказ от режима отсроченного аптечного обслуживания пациентов;

- расширение практики выписки рецептов на лекарства только по основному заболеванию с отказом предоставления препаратов для лечения сопутствующих заболеваний;

- крайне усложненную процедуру оформление лекарства. Их выдана производилось теперь через врачебно - контрольную комиссию ЛПУ, после чего они проходили экспертизу в специально созданной комиссии региональных органов здравоохранения. Ожидание инвалидами лекарств по этим рецептам растягивалось подчас на несколько месяцев и нередко достигало критических для их жизни сроков. При этом значительная часть таких рецептов «выбраковывались» региональными комиссиями, поскольку «противоречила принципу рационального использования» дорогостоящих лекарственных препаратов.

- чрезвычайно ограниченный ассортимент лекарственных препаратов в уполномоченных аптечных учреждениях;

Жесткую «привязку» участников программы ДЛО к определенной аптеке и невозможность «отоварить» выписанный рецепт в других аптечных учреждениях;

_ очевидность недостаточность сети уполномоченных аптек, обслуживающих федеральных льготников.

Вполне понятно, что по сумме перечисленных «кризисных характеристик программы ОНЛС -2008 в по-настоящему критическом положении оказались инвалиды, страдающие тяжелыми «дорогостоящими» заболеваниями, не вошедшими в программу «Семь нозологий». К ним, в частности, относились больные инсулинозависимым диабетом, онкологическими заболеваниями, бронхиальной астмой, почечной недостаточностью, ревматоидным патологиями, психическими расстройствами и рядом других тяжелых заболеваний. При «спущенном» для них нормативе лекарственного обеспечения в 417 рублей в месяц на человека терапия, например, гипертонической болезни составляла не менее 700 рублей в месяц, бронхиальной астмы - от 800 до 3000 тысяч рублей, сахарного диабета от 100 до 4000 тысяч рублей. Средняя стоимость одного рецепта у онкологических больных приближалась к 35 тысячам рублей, а месячная терапия опухолевых патологий колебалась в пределах от 5 до 180 тысяч рублей.

Кризисная социально- экономическая ситуация, сложившаяся в стране к началу третьего квартала внесла в реализацию Программы ДЛО- 2008 дополнительные болезненные коррективы. Начавшаяся девальвация рубля на фоне доминирующей доли (80%) импортных препаратов и лекарственных субстанций на фармацевтическом рынке России стала раскручивать резкий, по сути, неконтролируемый рост цен на ввозимые из-за рубежа лекарства. Вследствие подорожания кредитов и возросших экономических рисков с октября 2008 года началось значительно подорожание и отечественных, особенно дешевых (стоимостью до 150 рублей) препаратов. Бурный рост цен на лекарства быстро исчерпал остаток денежных средств. Первоначально выделенных на проект ДЛО - 2008 и федерального бюджета (30 миллиардов рублей). Для ослабления резко «подскочившего» финансового дефицита программы в нее было направлено дополнительно 10 миллиардов рублей.

Если исходить из того, что целью проекта ДЛО было обеспечения лекарствами на социально приемлемом уровне инвалидов и некоторых других категорий граждан, остро нуждающихся в лекарственной помощи, то каким оказались результаты по истечению четырех лет его функционирования?

1. После отказа с начала 2006 году от локальной солидарно-страховой модели финансового обеспечения программы ДЛО и неадекватной реакции федеральных органов на последствия такого отказа сформировался механизм дефицитного бюджетного финансирования программы, повлекший за собой снижения уровня и качества лекарственного обеспечения участников программ, в первую очередь - дорогостоящими препаратами.

2. В силу несоответствия стоимостных нормативов, закладываемых в программу в расчете на 1 человека, реальным стоимостным тенденциями, действовавшим «внутри» проекта ДЛО (динамичный рост цен на лекарства, поступательно увеличение доли участников, нуждающихся в дорогостоящих препаратах, связанный с этим ростом стоимости одного рецепта) дефицитное финансирование программы приобрело нарастающий характер.

3. Начиная с 2008 года, с введением в действие программы «Семь нозологий», относительно адекватное, соответствующее потребностям участников проекта ДЛО обеспечения лекарственными средствами было достигнуто лишь применительно к инвалидам, страдающим «сверхдорого стоящими» тяжелыми хроническими заболеваниями. В 2008 году их численность составляла немногим более 1% участников программы.

4. Остальные 99% участников программы ДЛО, оставшиеся за рамками проекта «Семь нозологий» и получающие лекарственную помощь по программе ОНЛС, обеспечивались препаратами на основе федерального норматива стоимости лекарств, отпускаемых в месяц одному льготнику. Это норматив носил изначально дефицитный характер, и в период с 2005 по 2008 годы увеличился с 350 до 417 рублей в месяц, то есть всего лишь на 19%. Участники программы ОНЛС, остро нуждавшиеся в препаратах, превышающих по стоимости установленный норматив, нередко сталкивались с неразрешенными проблемами в их получении. Многие из них, испытав полно разочарование в программе ДЛО, предпочли выйти из нее.

К пониманию этого факта федеральные органы власти пришли еще в 2007 году. Министерству здравоохранения и социального развития РФ было поручено разработать и до конца 2008 года представить в правительство концепцию лекарственного обеспечения населения, заменяющую систему ДЛО в ее существующем виде. При этом предполагалось, что новая модель должна заработать с 2010 года. Теоретически альтернатива была достаточно простой: либо кардинально (возможно, в разы) увеличить бюджетные ассигнования в программу, склонив тем самым к возвращению в нее федеральных льготников, нуждающихся в интенсивной лекарственной терапии, либо возвратится к страховой модели лекарственного обеспечения льгот получателей, но уже принципиально иной основе. Предпочтение было отдано страховому варианту лекарственного обеспечения граждан, органично вписывающемуся в рыночные механизмы решения социальных проблем и успешно работающему практически во всех странах Западной Европы и в США.

В соответствии с разработанной концепцией, обеспечение лекарствами льготных категорий граждан становиться составной частью процесса лекарственного страхования всех российских граждан и включает в систему обязательно медицинского страхования населения Российской Федерации. В рамках этой модели существенно расширяются источники и объемы финансирования лекарственного обеспечения граждан: помимо государства, оплачивающего часть стоимости препаратов, выписанных по рецепту, участниками его финансирования (через уплату страхового взноса) становятся все граждане страны.

Лекарственное обслуживание инвалидов, испытывающих большую потребность в лечебных препаратах, чем здоровые люди, будет опираться не только на уже существующие «свои» взносы и определенные государственные ассигнования в эту сферу, но и на финансовые возможности всеобщей системы лекарственного страхования с обязательным целевым денежным взносом в нее всех ее участников. Иначе говоря, в финансировании системы лекарственного страхования будут участвовать все граждане страны, а максимальную пользу от нее будут получать те из них, кто чаще других сталкивается со «страховыми случаями» (инвалиды, хронически больные люди). При этом предусматривалось, что лекарственное обслуживание этих категорий граждан в рамках вводимой страховой системы будет осуществляться на льготных условиях.

Вполне понятно, что переход к обязательному лекарственному страхованию (ОЛС) населению требуют введения соответствующего страхового платежа в новую систему. Предполагалось, что это будет сделано путем разбиения единого социального налога (ЕСН) на три страховых платежа с повышение на 2% (с 3,1 до 5,1% от фонда заработной платы) ставки медицинской составляющей бывшего ЕСН.

Запуск системы лекарственного страхования, как отмечалось, был запланирован на 2010 год. Однако разразившийся в конце 2008 года финансово -экономический кризис временно снял этот вопрос повестки дня Лекарственное обеспечение федеральных льготников в 2009-2010 годах продолжало осуществляться в рамках программ «Семь нозологий» и ОНЛС со всеми присущими им пороками и особенностями. Начавшийся кризис добавил к ним порцию негатива.

К началу 2009 года 5,5 миллионов человек, участвовавших в программе ДЛО в 2008 году, выбыло еще 425 тысяч льготников. Участвующие в проекте 5 075 тысяч человек составили всего лишь 34,5% к первоначальному числу ее участников (14,7 миллионов человек).

Основным фактором, наложившим дополнительный болезненный отпечаток на реализацию программы ДЛО в кризисном 2009 году, стал бурный, практически вышедший из-под контроля органов власти, тотальный рост цен на импортные и отечественные препараты. Если объем вложений федерального бюджета в проект ДЛО-2009 увеличился в сравнении с предыдущим годом на 4,5% (с 71,8 миллиардов до 75 миллиардов рублей), то средняя стоимость одной упаковки лекарств по программе ДЛО в целом («Семь нозологий» и ОНЛС) взросла на 32,6% по программе ОНЛС на 47,7%.

Следует подчеркнуть, что от кризисного роста цен на лекарства пострадала именно самая массовая часть участвующих в проекте ДЛО-2009 - участники программы ОНЛС. По программе «Семь нозологий» все федеральные конкурсные процедуры на первое полугодие были проведены заранее, и закупка препаратов была осуществлена по ценам 2008 года. На второе же полугодие 2009 года «под программу» был сформирован страховочный резерв. Закупка же лекарственных средств в регионах для программы ОНЛС производилась преимущественно в рамках ценового «взрыва» 2009 года.

Ситуацию с финансовым обеспечением программы ОНЛС - 2009 существенно ухудшило и то обстоятельство, что из-за экономического кризиса в регионах не были достигнуты плановые показатели по доходам бюджетов территориальных фондов ОМС, участвующих в со финансировании указанной программы.

Результатом «кризисного» дисбаланса между динамикой финансирования программы и динамикой цен на лекарства стало сокращение объема поставок препаратов по программе ДЛО в натуральном выражении на 13% в сравнении с 2008 годом (со 114,3 миллионов до 101,3 миллиона упаковок).

Попытки Минздрав РВ сдержать рост цен на лекарства(предложение ввести обязательную регистрацию предельных отпускных цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства с одновременным пересмотром их списка из 650 наименований препаратов; наделение Росздравнадзора дополнительными функциями по проверке соблюдения и дистрибьюторами и аптеками установленных оптовых и розничных торговых надбавок и по мониторингу цен 100 наиболее часто употребляемых препаратов) не привели к нужному эффекту.

Функционирование программы ДЛО в условиях экономического кризиса привело к тому, что к началу 2010 года ее покинуло еще 875 тысяч человек. Как правило, это были участники программы ОНЛС. В проекте ДЛО - 2010 осталось 4,2 миллиона федеральных льготников, то есть лишь 28,6% числа ее первоначальных участников (в 2005 году). Из них 71 тысяча человек (1,7) «проходили» по программе «Семь нозологий» и 4129 тысяч человек (98,3%) - по программе ОНЛС.

Некоторая стабилизация финансово экономической ситуации в стране и действие правительственной программы антикризисные мер позволило федеральным органам власти увеличить финансирование программы ДЛО в текущем году на 17,9% (с 75 миллиардов рублей в 2009 году до 88,4 миллиарда рублей в 2010 - м). При этом в доминирующей степени рост финансирования коснулся программы «Семь нозологий». В нее запланировано направить 45,9 миллиарда рублей, или 51,9% федеральных ассигнований в программу ДЛО. Минздравсоцразвития РФ заявляет о готовности в 2010 году полностью обеспечить потребности в лекарствах по этому, федеральном, сегменту проекта ДЛО.

На программу же ОНЛС в форме федеральных субвенций в регионы будет выделено 42,5 миллиарда рублей, то есть лишь 1,9% больше чем в предыдущем году. Средний размер федеральных инвестиций в условном расчете на одного участника составит, таким образом, (с учетом затрат на логистику): по программе «Семь нозологий» - 646479 рублей в год, по программе ОНЛС - 10293 рублей. Иначе говоря, разница в среднедушевом финансировании программ достигает 62,8раза.

Предельная месячная стоимость лекарств, на которую в 2010 году могут быть выписаны рецепты каждому участнику программы ОНЛС, в соответствии с федеральным законом №298-Ф3 от 28.11.2009 года, утверждена на уровне 531 рубль. Впервые установление подушевого норматива месячной стоимости лекарств по ОНЛС стало предметом отдельного федерального закона. Однако за основу подушевых расходов на участников программы ОНЛС в нем, как и прежде, принята не стоимость лекарственной терапии соответствующих заболеваний, а сумма денежной компенсации тем, ко отказался от участия в проекте ДЛО. Это значит, что неадекватные финансовые ограничители по-прежнему довлеют на социальной составляющей Программой ДЛО.

Ситуация усугубляется еще и тем, что в 2010 году продолжиться критичный по уровню рост цен на препараты, включенные в перечень ДЛО. Об этом свидетельствует соотношение показателей поставок лекарств по программе ДЛО в стоимостном и натуральном выражении. Согласно официальным данным, объемам поставок лекарственных средств по программе ДЛО в первом полугодии 2010 года по сравнению с тем же периодом прошлого года в рублевом выражении увеличился на 29% в то время как натуральных показателях поставки сократились на 3%.

С учетом этих «вводных» по проекту ДЛО - 2010 очевидно, что, как и в предыдущие годы, наиболее страдающей, явно дискриминируемой частью его участников являются не вошедшие в программу «Семь нозологий» инвалиды с «дорогостоящими» онкологическими, сердечно- сосудистыми и психоневрологическими патологиями, сахарный диабет, бронхиальной астмой, ревматоидным артритом и рядом других тяжелых хронических заболеваний.

Именно так выглядит описанная в динамике (с 2005 по 2010 год)_картина, которая ложилась с реализацией программы ДЛО к моменту проведения ВОИ очередного всероссийского мониторинга ситуации с лекарственным обеспечением инвалидов по состоянию на 1 июня 2010 года.

4. Социологическое исследование медицинских и социальных аспектов жизни граждан, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение в г. Саратове

Для всестороннего изучения медицинских и социальных аспектов жизни граждан, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение, мною было проведено анкетирование 100 человек, являвшихся посетителями аптек г. Саратова. Опрос проводился в мае 2014 г.

При проведении социологического опроса распределение льготников выглядело следующим образом: инвалидами 1-й, 2-й и 3-й группы явились 47% льготников. Из них пациенты, страдающие артериальной гипертензией, составили 22%, на долю ишемической болезни сердца приходится 12%, больные сахарным диабетом, составляют 8%, бронхиальной астмой -- 5%. На долю участников Великой Отечественной Войны приходится 19% от общего числа опрошенных льготников. Прочие категории льготников, к которым относятся подвергшиеся воздействию радиации, родители и жены погибших военнослужащих, почетные доноры России и СССР и т.д., составили 5%. При опросе выявлено, что в полном объеме, удовлетворены бесплатным лекарственным обеспечением только 61% опрошенных пациентов, 29% не удовлетворены, а 10% удовлетворены частично.

Критерий обращений в ЛПУ за приобретением бесплатных препаратов показал: 93% получают лекарственные средства один раз в месяц. Среднее количество препаратов рецептурного отпуска, выписываемых на одном врачебном приеме 2-3 рецепта, что не исключает риск полипрагмазии. Отсутствие льготного лекарственного препарата становилось причиной для отказа от проведения фармакотерапии в 38% случаев, что приводило к развитию декомпенсации хронических заболеваний и необходимости проведения стационарного лечения.

Эффективность получаемого лечения в рамках реализации программы ДЛО оценили удовлетворительно 82% респондентов, неэффективность фармакотерапии 18%.

Среди недостатков функционирования территориальной программы ДЛО остаются проблемы очереди к врачу (87% опрошенных), необходимость самостоятельного приобретения ЛС при отсутствии необходимых медикаментов в аптеке. Продолжительность ожидания льготного лекарственного средства 5 дней составила 33% случаев, 10 дней - 6%. Неудобное расположение аптек отметили 29% респондентов.

Полученные результаты опроса специалистов аптечных учреждений как участников реализации территориальной программы ДЛО позволили сделать вывод, что среди пациентов, регулярно обращающихся за назначением фармакотерапии с использованием льготных медикаментов, большинство составляют инвалиды I, II и III группы (47%) и участники Великой Отечественной Войны (19%).

5. Анализ проблем, возникающих при реализации программы ОНЛС

Реформа здравоохранения вызвала сложности у всех участников снабжения лекарствами льготных категорий граждан. У дистрибьюторов возникли сложности из-за отсутствия налаженной программы долгосрочного планирования, адекватных заявок из регионов, а некоторые компании-производители ЛС не готовы производить требуемые препараты в нужном количестве.

В результате проведенных исследований были выявлены следующие проблемы:

1.Главная проблема программы ОНЛС - недостаточное финансирование. Подушевой лимит объективно недостаточен для покрытия расходов на лечение большинства хронических заболеваний.

2. Нарушен принцип, заложенный изначально в программу ДЛО: принцип солидарной страховой ответственности, когда здоровый платит за больного. Именно этот принцип позволял программе работать в 2005 г. и не реализовался в 2006 г., когда гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, было предоставлено право выбора на замену лекарственной помощи на денежную компенсацию. В результате многие граждане предпочли монетизацию льгот, а в программе ОНЛС остались лишь те граждане, которые имеют хронические формы заболеваний и постоянно испытывают необходимость в приеме лекарств.

3. Отсутствует механизм динамичного изменения объема финансирования в течение года, хотя число льготников постоянно меняется.

4. Проблемы, связанные с управлением товарными запасами, финансовыми потоками, выпиской ЛС.

5. Проблемы информационного взаимодействия участников реализации программы ОНЛС. Существует острая потребность в создании единого информационного пространства, охватывающего аптечные организации, ЛПУ, органы управления здравоохранения, поставщиков ЛП и других участников программы ОНЛС. Также необходимо четко организовать систему закупок современных ЛП и не допускать срыва в поставках. Проведенный нами анализ ассортимента ЛС, отпущенных по программе ОНЛС показал, что поступление многих ЛП имеет нестабильный характер, что делает невозможным гарантированное лекарственное обеспечение каждого больного. Так, например, ЛП для лечения бронхиальной астмы (атровент Н, беродуал Н, кленил, симбикорт, теотард) в IV квартале 2013 г. поставлялись в резерв то по федеральной, то по региональной льготам.

6. На протяжении всего времени действия реформы аптека не имеет возможности отпустить ЛС по всем поступившим рецептам. Соответственно часть рецептов находятся на отсроченном обслуживании. Анализ рецептов, находящихся на отсроченном обеспечении по федеральной льготе, показал, что за 20013 г. на отсроченное обеспечение было взято 85 рецептов на 29 ЛП.

Наибольший удельный вес в отсроченном обеспечении имеют следующие препараты: беродуал Н - 24 рецепта, ацекардол - 8 рецептов, левемир - 6 рецептов, рестан - 5 рецептов, дигоксин и ремикейд - по 4 рецепта.

Нами было выявлено, что не все ЛП регистрируются в «Журнале учета отсроченного обеспечения», а лишь попадающие в стойкую дефектуру или которые нельзя заменить.

Основные причины отказов в отпуске ЛП:

- резкое увеличение выписки рецептов на отдельные препараты привело к тому, что возникли проблемы с производством этих препаратов, и, как следствие, к их отсутствию в достаточном количестве на фармацевтическом рынке.

- выписка врачами рецептов по торговым наименованиям ЛП без учета наличия препаратов в аптеке;

-отказ больного от замены, несмотря на то, что в наличии имеются ЛП с тем же фармакологическим действием.

Все это говорит о необходимости дальнейшего совершенствования лекарственного обеспечения по программе ОНЛС.



Вывод

Все эти факторы требовали, во-первых, увеличения объема финансирования Программы ДЛО-2008 из федерального бюджета, во-вторых, определенного сосредоточения ресурсов на обеспечении участников проекта дорогостоящими лекарственными препаратами, и в-третьих, более гибкого организационного «сопровождения» проекта. Ситуация конца 2008 года, по сути, полностью обнажила очевидную неудачу программы ДЛО как социального проекта, а точнее, несостоятельность того алгоритма, который был избран федеральными органами власти для ее реализации.

Итогом Функционирования программы ДЛО в течении 4 лет стало то, что к началу 2009 года ее покинули 63% федеральных льготников,первоначально участвовавших в ней и объективно нуждающихся в лекарственной помощи, при этом можно считать, что из оставшихся в программе 5,5 миллионов человек лишь немногим более 1% обеспечивалось необходимым препаратами в относительно гарантированном порядке. Вряд ли можно было привести более красноречивое свидетельство настоящего провала программы ДЛО как социального проекта.



Список литературы

1. Пожилые люди в Российской Федерации: положение, проблемы, перспективы: Нац. докл. II Всемирная ассамблея по проблемам старения, Мадрид, 2002 (апрель). //М.: Права человека. - 2002. - 52 с.

2. Лекарственное обсеспечение. Обзор международной практики. М.Н. Денисова, Л.Л. коковин, А.П. Мешковский, Издательство ИИА «Ремедиум», 2005.

3. Система льготного лекарственного обеспечения населения России, Тельнова Е.А., М., 2006.

4. Итоги реализации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в 2005 году, под редакцией Хабриева Р.У., М., 2006.

5. «Об организации работы по формированию перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи». Приказ МЗиСР РФ № 93 от 15 февраля 2006г.

6. «Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг». Методические рекомендации. Минздравсоцразвития России, 2006.

7. «Организация контрольных мероприятий и оценка эффективности реализации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан». Методические рекомендации. Минздравсоцразвития России, 2005.

8. "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 год" Федеральный закон от 20.12.2004 N 165-ФЗ

Размещено на Allbest.ru

...