Экспертиза по уголовным делам

Размещено на http://www.allbest.ru/

Экспертиза по уголовным делам

1. Экспертиза по установлению беременности, бывших родов и аборта

Экспертиза по установлению бывших родов

Как в уголовном, так и в гражданском процессах часто возникает необходимость решить вопрос о наличии беременности ранних и поздних сроков. Экспертиза беременности производится в делах об изнасиловании и развратных действиях, в результате которых наступило зачатие, при рассмотрении дел о спорном отцовстве, при определении степени тяжести телесных повреждений, а также при симуляции беременности для получения льгот, положенных беременным. Распознавание беременности представляет немало затруднений, особенно в первые недели.

При освидетельствовании устанавливается ряд признаков беременности: прекращение менструации, увеличение молочных желез, увеличение в размерах матки. Для определения ранних сроков беременности применяют лабораторные методы диагностики, которые основаны на том, что с момента зачатия в организме женщины начинает вырабатываться гормон беременности, который и можно определить соответствующими методами диагностики.

В случаях судебно-медицинского исследования трупа установить беременность легче. Наличие плода в полости матки и желтого тела в яичнике является бесспорным доказательством беременности.

Экспертиза незаконного аборта

Экспертиза по установлению бывших родов

Поводом для назначения экспертизы является детоубийство, подкидывание, похищение или подмена ребенка, симуляция беременности и родов.

В результате проведенной экспертизы должен быть решен вопрос о том, рожала ли женщина вообще или не рожала, а если рожала, то как давно.

Выявление факта бывших родов производится на основании состояния матки, родовых путей, характера выделений из половых органов, состояния молочных желез, причем, чем меньший срок прошел с момента родов, тем легче установить истинную дату бывших родов.

Следует иметь в виду, что ряд признаков позволяет выявить факт бывших родов, но не решает вопроса о конкретной давности их. К ним относятся рубцы беременности, миртовидные сосочки на месте девственной плевы, щелевидный зев матки и сглаженность слизистой влагалища.

Экспертиза незаконного аборта

Нормальная беременность продолжается в среднем 280 дней или 40 недель, или 10 "лунных" месяцев.

Абортом называется прерывание беременности в срок до 7 лунных месяцев (1 лунный месяц равен 28 дням). Позже 7 лунных месяцев происходят преждевременные роды.

Различают самопроизвольный и искусственный аборт. Искусственный аборт подразделяется на правомерный и незаконный. Причинами самопроизвольного аборта являются заболевания матери и плода.

Искусственный больничный аборт в нашей стране разрешен с 1955 г. Аборт в настоящее время производится по желанию женщины в срок от 6 до 12 недель беременности, а по социальным показаниям может быть произведен при сроке беременности до 22 недель.

Аборт может быть произведен по медицинским показаниям с согласия женщины независимо от срока беременности, к которым относят заболевание ВИЧ-инфекцией, все активные формы туберкулеза, хронический алкоголизм и др.

Статьей 123 УК РФ предусмотрена ответственность за производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля (ч. 1).

Особо квалифицируется незаконное производство аборта, совершенное лицом, ранее судимым за незаконное производство аборта (ч. 2), или незаконное производство аборта, повлекшее за собой смерть или причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей по неосторожности (ч. 3).

2. Первичная, дополнительная, повторная судебно-медицинская экспертиза

Первичной экспертизой называется первое судебно-медицинское исследование объекта. Согласно ст. 78 УПК РСФСР она назначается в тех случаях, когда необходимы специальные познания в науке, технике, искусстве или ремесле. Она может производиться с исследованием самого лица или по документам, материалам дела, вещественным доказательствам. Основная масса экспертиз ограничивается первичным исследованием, заключение по которому является окончательным.

Дополнительная экспертиза может быть назначена в случае недостаточной ясности или полноты заключения. Она может быть поручена тому же или другому эксперту и представляет собой последовательное, поэтапное исследование с окончательным заключением после одного или нескольких исследований объекта экспертизы в динамике. Например, эксперт осматривает потерпевшего с только что полученными повреждениями, описывает их, отмечает в заключении давность повреждения, характер орудия, которым оно нанесено, и указывает на необходимость дополнительного исследования после окончания лечения, ознакомления с материалами дела или получения данных в динамике с последующим исследованием и др. Дополнительное исследование по получении достаточных данных дает основание для окончательного заключения.

Дополнительная экспертиза представляет собой исследование, состоящее из ряда этапов, после чего возможно сделать окончательное заключение.

Повторная экспертиза назначается в случае необоснованности первичной экспертизы, когда она была недостаточно полной и квалифицированной, не удовлетворила органы следствия или суда и противоречит другим доказательствам, имеющимся в деле. Обычно она поручается более опытному эксперту или другим экспертам. Повторная экспертиза производится после уже проведенной, иногда даже комиссией экспертов. При повторной экспертизе желательно, но не обязательно, присутствие эксперта, проводившего первичную (дополнительную) экспертизу. Сам эксперт также может обратиться с ходатайством к следователю о назначении повторной экспертизы в его присутствии, что процессуально оформляется следователем.

На практике следователь и суд иногда производят и третью экспертизу, если первичная и повторная представили противоречащие друг другу заключения. Третья экспертиза производится в том же порядке, как и повторная. Экспертам для ознакомления должны быть представлены все заключения предыдущих экспертиз.

Повторная экспертиза может производиться и единолично экспертом, и экспертом с участием консультантов-специалистов, и комиссией экспертов.

3. Механические повреждения и их морфологическая характеристика: вывихи, переломы

Вывихи представляют собой смещение соприкасающихся в норме суставных поверхностей и чаще наблюдаются на верхних конечностях. Кожные покровы, как правило, оказываются неповрежденными, а наличие отека указывает на повреждение окружающих суставы тканей (растяжение и разрывы связок, суставной сумки, кровоизлияние в полость сустава и др.).

Повреждения костей в результате действия тупого орудия представляются в виде неполных (трещин) и полных, закрытых и открытых, простых и осложненных, многоскольчатых переломов. При повреждении костей черепа следует отметить следующие особенности: если удар наносится перпендикуляр но, образуется перелом в виде трещин, равномерно расходящихся по радиусам. Если удар наносится под углом в определенном направлении, то оно доминирует среди отходящих трещин.

При значительной силе удара тупого предмета с небольшой поверхностью (в 9-16 см 2) выбивается или вдавливается в костях черепа соответствующий участок, воспроизводящий в общем форму и размеры соударяющей поверхности. Переломы черепа в отдалении от места травмы возникают при действии большой силы и наличии широкой ударяющей поверхности вследствие изменения конфигурации черепа.

При неправомерном углублении тупогранного орудия возникают террасовидные переломы, при этом вдавление в костях черепа образует наклон, иногда состоящий из двух-трех возвышающихся одна над другой ступенек, образующих "лестницу". Ступенчатые вдавления указывают на действие тупого предмета под углом.

4. Морфологическая характеристика смертельных отравлений, вызванных ядами, изменяющими гемоглобин крови

Основное место среди ядов, изменяющих гемоглобин крови и приводящих к смертельным отравлениям, занимает окись углерода. Гораздо реже встречаются отравления метгемоглобинобразующими ядами.

Отравления окисью углерода. Отравление происходит аэрогенным путем. Попадая через легкие в кровь, окись углерода быстро образует с гемоглобином стойкое соединение - карбоксигемоглобин. В результате гемоглобин утрачивает способность воспринимать кислород, что приводит к кислородному голоданию тканей, прежде всего головного мозга, и смерти от паралича жизненно важных центров.

Смертельной считается концентрация окиси углерода в воздухе 0,6-0,8 %. Даже кратковременное пребывание в такой атмосфере связывает 60-80 % гемоглобина. После нескольких вздохов человек теряет сознание, развиваются судороги, прекращается дыхание. При меньших концентрациях пострадавшие могут находиться без сознания длительное время и погибают от прогрессирующего угнетения функции центральной нервной системы и истощения. экспертиза судебный смертельный

В случаях быстрой смерти при исследовании трупа бросаются в глаза ярко-красные трупные пятна, алая окраска крови и внутренних органов, множественные мелкие кровоизлияния в белом веществе и под оболочками головного мозга, в ткани головного мозга находят мелкие очаги белого размягчения. Судебно-химическому анализу подвергаются кровь, костный мозг, мышечная ткань.

Отравление метгемоглобинобразующими ядами. Свойством образовывать метгемоглобин обладают многие вещества. У большинства из них образование метгемоглобина является второстепенным повреждающим действием. У других это свойство является основным. К ним относятся: бертолетова соль, анилин, нитробензол, нитрит натрия и др. Яды оказывают токсическое действие при приеме внутрь или при вдыхании их пыли, механизм действия па организм этих ядов до конца не изучен. Однако последствия их влияния установлены вполне определенно: образование метгемоглобина, разрушение эритроцитов, нарушение переноса кислорода и кислородное голодание тканей. Смерть наступает при явлениях угнетения функции центральной нервной системы в течение первых 6-24 ч. Смертельная доза бертолетовой соли и анилина 10--20 г, нитробензола 1-2 г, нитрита натрия 15-20 г.

При исследовании трупа обращают на себя внимание: сероватый оттенок трупных пятен, коричневатая окраска загустевшей крови и внутренних органов, скопления метгемоглобина в просвете извитых почечных канальцев, отек ткани и оболочек головного мозга. Для судебно-химического исследования берут кровь, мочу, желудок с содержимым, печень с желчным пузырем.

5. Судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных и профессионально-должностных правонарушениях медицинских работников

В практической деятельности врача, так же, как и любого другого работника, могут встречаться различные ошибки и упущения, чаще всего связанные с несовершенством медицинских знаний, методов диагностики и лечения. Иногда такие упущения возникают при несоблюдении врачом необходимой осторожности в процессе работы или при халатном отношении к своим служебным обязанностям.

Врачебные ошибки нередко приводят к жалобам больных или их родственников.

Все многообразие нарушений и дефектов в профессиональной деятельности медицинских работников можно разделить на следующие группы:

1) юридически необоснованные дела;

2) врачебные ошибки;

3) уголовно наказуемые неосторожные действия;

4) умышленные преступления.

К уголовной ответственности медицинские работники привлекаются при совершении умышленных преступлений, а также при неосторожных действиях, если эти действия повлекли за собой существенный вред государственным и общественным интересам либо причинили вред здоровью граждан. В других случаях врачи могут привлекаться к административной или дисциплинарной ответственности.

I. Юридически необоснованные дела (80 %).

1. Несчастный случай в медицинской практике.

Под несчастным случаем в медицинской практике понимают неблагоприятный исход лечения, который явился результатом случайного стечения обстоятельств и который при самом добросовестном отношении врача к служебным обязанностям невозможно было предусмотреть.

Среди причин несчастных случаев упоминают несовершенство медицины как науки; индивидуальные анатомо-физиологические особенности организма, например, выраженную непереносимость некоторых лекарств, вводимых в организм в обычных лечебных дозах; внезапную смерть на операционном столе (рефлекторная остановка сердца или дыхания, эмоциональный шок и др.). Смерть может наступить в результате производства пункции при необычном анатомическом строении или врожденной аномалии развития органа или части тела.

2. Нарушение врачебной этики.

II. Врачебные ошибки.

Среди врачебных ошибок можно выделить следующие:

1. Диагностические ошибки.

2. Тактические ошибки.

3. Технические ошибки.

III. Уголовно наказуемые неумышленные действия.

Под преступлением, совершенным по неосторожности, понимается действие или бездействие человека, который в конкретной ситуации предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своего поведения, но легкомысленно рассчитывал на их предотвращение, либо вообще их не предвидел, хотя мог и должен был предвидеть (ст. 26 УК РФ): "Преступление по неосторожности может быть совершено в двух формах: по легкомыслию и по небрежности", заключается оно в различном отношении к последствиям. Неосторожные действия чаще рассматриваются как должностное преступление, которое характеризуется невыполнением или ненадлежащим выполнением медицинскими работниками своих обязанностей, повлекшее за собой тяжкий или средней тяжести вред здоровью (ст. 118 - причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью); смерть (ст. 109 - причинение смерти по неосторожности).

Для признания медицинского работника виновным в преступной неосторожности должна быть доказана причинная связь между его действиями или бездействием и неблагоприятным исходом лечения. Плохой исход лечения нередко обусловлен различными причинами: поздней обращаемостью за медицинской помощью, тяжестью, опасностью и скоротечностью заболевания и др. Именно по этому большинство врачебных дел, касающихся неосторожных действий врача, прекращается на стадии предварительного расследования, так как следствие не устанавливает прямой причинной связи между действиями врача и плохим результатом лечения.

IV. Умышленные преступления медицинских работников предусмотрены УК РФ. К этим преступлениям относятся.

1. Стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний, рассматриваемая как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК РФ).

2. Принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (ст. 120 УК РФ).

3. Заражение ВИЧ-инфекцией (п.4 ст. 122 УК РФ) вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей.

4. Незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ).

5. Неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ).

6. Оставление в опасности (ст. 125 УК РФ).

7. Подмена ребенка (ст. 153 УК РФ).

8. Незаконное врачевание (ст. 235 УК РФ).

9. Нарушение правил, установленных в целях борьбы с эпидемиями (ст. 236 УК РФ).

10. Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237 УК РФ).

11. Изготовление или сбыт наркотических и психотропных средств (ст. 228 УК РФ).

12. Незаконная выдача либо подделка рецептов, либо других документов на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ).

13. Незаконный оборот сильнодействующих либо ядовитых веществ в целях сбыта (ст. 234 УК РФ).

14. Нарушение правил безопасности с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248 УК РФ).

Преступления, предусмотренные ст. 285 УК РФ (злоупотребление должностными полномочиями) и ст. 292 (служебный подлог) прямо не относятся к медицинским работникам. Однако в отдельных случаях они могут быть привлечены к уголовной ответственности по этим статьям.

6. Принципы определения наличия крови, ее половой, видовой и групповой специфичности

Все пробы на кровь могут быть разделены на две большие группы:

1) предварительные (ориентировочные);

2) достоверные (доказательные).

Существует большое число различных предварительных проб. Среди них имеются проба с перекисью водорода, бензидиновая проба и другие химические реакции на кровь, проба с люминолом, а также исследование в ультрафиолетовых лучах. Обычно некоторые из них применяются следователем при осмотре места происшествия (техника их проведения рассматривается в курсе криминалистики) и практически совсем не используются в практике работы судебно-медицинских экспертов. Объясняется это тем, что все предварительные пробы неспецифичны (они не доказывают присутствия крови в пятнах) и помогают лишь в выборе объектов, на которых с большей вероятностью может находиться кровь. По данным В.В. Томилина, кровь после обработки перекисью водорода не теряет свойств, необходимых для установления наличия (доказательными способами) и определения видовой и групповой принадлежности, однако эти свойства более или менее ослабляются. Кроме того, следует иметь в виду, что если следователем обнаружены лишь одно-два небольших пятна, то они могут быть частично повреждены или полностью разрушены чисто механическим путем. Поэтому применение на месте происшествия пробы с перекисью водорода допустимо лишь тогда, когда подозрительных на кровь пятен много, в противном случае от нее следует воздержаться.

Достоверные пробы, бесспорно доказывающие присутствие крови, основаны на обнаружении гемоглобина и его производных путем применения в основном двух способов:

1) с помощью производства микрокристаллических проб, основанных на способности красящего вещества крови под воздействием некоторых химических агентов образовывать соединения, выпадающие в форме характерных кристаллов (хлоргемина, гемохромогена);

2) с помощью спектрального исследования, основанного на обнаружении спектров поглощения, присущих гемоглобину и его производным.

Установление вида крови

После того как в исследуемом пятне доказано наличие крови, судебно-медицинский эксперт устанавливает ее видовую принадлежность, т. е. решает вопрос о том, кому принадлежит кровь - человеку или животному, и если животному, то какому именно виду.

В настоящее время установление видовой принадлежности крови производится с помощью биологической реакции между водными вытяжками из исследуемых кровяных пятен и специально приготовленными так называемыми преципитирующими сыворотками (реакция Чистовича-Уленгута).

Установление группы крови

Принцип определения групповой (так же, как и видовой) принадлежности крови основан на теории и реакциях иммунитета.

В начале ХХ в было установлено, что по своим иммунологическим свойствам кровь людей неоднородна и может быть разделена на несколько групп. Разделение людей по этим свойствам обусловлено обнаружением в крови особых веществ - антигенов и антител. Антигены (обозначаемые А, В, О) содержатся в эритроцитах, антитела (обозначаемые а, в) - в сыворотке крови. При этом в крови одного и того же человека не могут содержаться одноименные антигены и антитела. Было установлено также, что наряду с антигенами АВО в эритроцитах большинства людей со II, III, IV группой содержится антиген Н (аш), сходный по своим свойствам с антигеном О.

Таким образом, в системе АВО могут иметь место лишь следующие сочетания, образующие четыре группы крови:

Оав - 1 (альфа-бета);

Ав - 2 (А-бета);

аВ - 3 (альфа-В);

АВ - 4 (А-В).

Эти сочетания групповых свойств и легли в основу решения экспертами вопроса о возможной принадлежности крови тому или иному лицу.

Вскоре, однако, выяснилось, что групповая характеристика крови не ограничивается указанными свойствами. Уже в 1911 г. установили, что антиген А неоднороден и встречается в двух разновидностях, названных А 1 (или А сильное) и А 2 (или А слабое). В силу различных агглютинабельных свойств эти разновидности группы А по-разному реагируют на соответствующие сыворотки. Таким образом, при определении принадлежности крови тому или иному лицу появилась возможность дифференцировки в пределах одной и той же группы (А 1 и А 2, либо А 1В и А 2В).

Последующие исследования, особенно 40-60-х гг. ХХ в., выявили многочисленные варианты групповых свойств и позволили выделить качественно новые изосерологические системы. В их числе могут быть названы системы Резус (Rh+ и Rh-), Келли, Льюис, Даффи, Кидд, Диего и многие другие. Большинство из них не нашли конкретного применения в судебно-медицинских лабораториях либо используются лишь в некоторых случаях. В то же время особое место заняла изосерологическая система MNSS, независимая от АВО и других систем и обозначаемая как "типы крови" (тип М, тип N и тип MN).

В большинстве случаев на практике ограничиваются определением групповой принадлежности в пределах системы АВО (4 основные группы крови).

При этом совпадение групповых свойств не указывает на принадлежность крови именно данному лицу, а позволяет лишь допустить такую возможность. Если же групповые свойства не совпадают, это с достоверностью свидетельствует о том, что кровь, обнаруженная на вещественном доказательстве, не принадлежит данному лицу.

Таким образом, судебно-медицинский эксперт в своем заключении может категорически исключать и лишь предположительно утверждать факт принадлежности крови тому или иному конкретному лицу.

Если у обследуемых лиц и в пятнах на вещественных доказательствах обнаруживается одногрупповая кровь, то для решении вопроса о возможной принадлежности ее определенному лицу прибегают к установлению других систем крови.

Установление половой принадлежности крови

В последние годы успешно проводятся исследования по вопросу определения половой принадлежности крови. Определение базируется на выявлении в ядрах признаков генетического пола: полового хроматина. Отмечено, что в женских тканях 20-70 % клеточных ядер содержат Х-хроматин, а в мужских 60-100 % - Y-хроматин.

7. Причины, назначения экспертиз по материалам дела. Объекты экспертиз

Судебно-медицинская экспертиза по материалам следственных и судебных дел проводится в основном в двух ситуациях: первая - когда материальные объекты-носители информации, такие, как труп человека, следы биологического происхождения, люди, с имеющимися у них повреждениями или заболеваниями, отсутствуют на момент проведения исследования в силу каких-либо обстоятельств или значительно изменились; вторая - когда нет необходимости исследования самих материальных объектов (трупов, живых лиц и вещественных доказательств) так как они детально были исследованы ранее. Чаще остальных объектами судебно-медицинской экспертизы по материалам следственных и судебных дел являются следующие документы, содержащиеся в деле: протоколы осмотра места происшествия и трупа; заключения судебно-медицинских экспертиз с фотографиями и схемами, иллюстрирующими проведенные исследования; справки специалистов, оформленные по результатам исследований; медицинские документы, изъятые в ходе проведения следственных действий; протоколы проведения следственных экспериментов и прилагаемые к ним фото- и видеоматериалы. Кроме этих документов, могут исследоваться: протоколы допроса потерпевших, свидетелей, обвиняемых и других лиц; протоколы проведения следственных действий, не указанные в первой группе документов; иные материалы.

В отдельных случаях, при необходимости, в ходе проведения экспертизы по материалам уголовных дел могут быть осмотрены и исследованы простыми методами (измерение, микроскопия и т.п.) имеющиеся в деле вещественные доказательства. Однако, если требуется применить более сложные методы работы с объектами, то целесообразно назначит соответствующую экспертизу, например, экспертизу вещественных доказательств, а затем уже с учетом ее результатов проводить экспертизу по материалам дела.

Путем назначения экспертиз по материалам дела следователь или суд могут решить ряд проблем.

Наиболее часто такие экспертизы назначаются со следующими целями

Объект экспертного исследования - это материальный объект, содержащий информацию, необходимую для решения экспертной задачи. К объектам в судебной экспертизе законодатель относит вещественные доказательства, документы, предметы, животных, трупы и их части, образцы для сравнительного исследования, а также материалы дела, по которому производится судебная экспертиза. Исследования проводятся также в отношении живых лиц*(33). К числу объектов судебной экспертизы относятся также отображения людей и животных, предметов, механизмов и агрегатов, вещества, материалы и изделия, документы и полиграфическая продукция, выделения человека, части его тела и трупы, разнообразные объекты растительного и животного происхождения и многое другое.

8. Особенности исследования скелетированных трупов и костных останков

В соответствии с задачами судебно-медицинской экспертизы скелетированных трупов и костных останков включаются следующие основные разделы:

Установление видовой принадлежности костных останков.

Установление количества лиц, которым принадлежали костные останки.

Определение расы, пола, возраста и роста человека, к скелету которого относились костные останки.

Выявление особенностей строения скелета (аномалий развития, врожденных и при-обретенных деформаций костей; патологических процессов, нарушающих нормальное развитие костного аппарата; профессиональных признаков; следов медицинского вмешательства), используемых для решения вопроса о принадлежности останков определенному лицу.

Установление характера и механизма образования повреждений костей скелета.

Установление причины смерти.

Определение давности смерти и захоронения при различных условиях погребения и обнаружения трупа (в почве, в воде, на открытой местности и т.п.

9. Зависимость течения отравлений от свойства условий, его введения и действия, а также индивидуальных особенностей организма

На развитие и исход отравления оказывают влияние свойства самого организма, масса тела, количество и характер содержимого желудка, возраст и пол, сопутствующая патология, индивидуальная чувствительность и общая сопротивляемость организма. У человека с меньшей массой тела отравление протекает тяжелее, чем у человека с большей массой. Здесь имеет значение распределение дозы принятого яда на один килограмм массы. Существенную роль играет при употреблении яда внутрь его количество, консистенция и химический состав содержимого желудка, которое может снизить концентрацию яда, окислить, восстановить, полностью или частично адсорбировать его. Усугубляют течение отравления различные заболевания, нарушающие дезинтоксикационную функцию печени, фильтрационную и выделительную функцию почек и способствующие тем самым накоплению яда в организме.

Замечена повышенная восприимчивость к ядам детей, нежели взрослых, что обычно объясняют недостаточно сформировавшейся общей сопротивляемостью детского организма к различным экзогенным воздействиям, а также низкой активностью биотрансформации печеночных ферментов ребенка.

Известно, что в периоды беременности и менструаций снижается устойчивость женского организма к яду. Действие яда на организм, сенсибилизированный этим ядом, может привести к тяжелым последствиям и даже летальным исходам при относительно небольшой, несмертельной дозе. Наблюдается также тахифилаксия (быстрая защита) - понижение чувствительности организма к некоторым веществам при их повторных введениях через короткие промежутки времени.

При одновременном поступлении в организм нескольких ядов они могут оказать комбинированное действие: синергисты (алкоголь и барбитураты, новокаин и физостигмин, эфедрин и адреналин и др.) утяжеляют течение отравления, антагонисты (пахикарпин и скополамин, алкоголь и кофеин, цианистый калий и глюкоза, цианиды и нитрит натрия, стрихнин и хлоралгидрат и др.) взаимно ослабляют токсическое действие друг друга. Химический и физико-химический антагонизм ядов широко используется при проведении антидотной терапии.

10. Врачебные ошибки и несчастные случаи в медицинской практике. Организация и проведение экспертизы по делам об уголовной ответственности лиц медицинского персонала

На разрешение экспертных комиссий ставится много вопросов. Типичными являются следующие:

1) своевременность и правильность диагностики повреждений или заболеваний;

2) своевременность, правильность, полнота оказания медицинской помощи пострадавшему или больному;

3) если производилось хирургическое вмешательство: были ли показания (абсолютные или относительные) для операции; своевременность ее, правильность технического выполнения операции, послеоперационного ведения больного;

4) какие дефекты имели место в диагностике или лечении травмы или заболевания, кем конкретно они были допущены, их причины, роль и причинно-следственная связь с наступившими вредными для больного последствиями.

Кроме перечисленных, на разрешение экспертной комиссии могут быть поставлены и другие вопросы, вытекающие из особенностей конкретного случая.

В заключении экспертной комиссии должны быть даны научно обоснованные и мотивированные ответы на все поставленные перед ней вопросы. Если ответ на какой-либо вопрос не может быть дан, необходимо указать, по какой причине. Если все эксперты приходят к единому мнению, то они подписывают заключение; если же мнения экспертов расходятся, то не согласные с большинством эксперты пишут свое особое мнение.

Решение вопросов об умысле или неосторожности, вине или невиновности медработников не входит в компетенцию экспертов, их решает суд.

Неблагоприятные для больного исходы могут быть обусловлены тяжестью самого заболевания или травмы (что и бывает в подавляющем большинстве случаев), а также в результате неблагоприятного стечения обстоятельств и иногда так называемой врачебной ошибкой.

Под случаем (несчастным случаем) в медицинской практике следует понимать неблагоприятный исход медицинского вмешательства, явившийся результатом неблагоприятного стечения обстоятельств, которые невозможно было предвидеть и предупредить при добросовестном отношении медицинского работника к своим обязанностям. Примерами могут служить смерть или тяжелое состояние больного в результате непереносимости лекарственного вещества при первом его введении; так называемая наркозная смерть от острого стеноза гортани или рефлекторной остановки сердца от неустановленных причин. Оценка таких случаев затруднительна не только для клиницистов, но и для морфологов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.

Иногда неправильные диагностические и лечебные мероприятия не носят неправомерного характера, а являются следствием врачебной ошибки. В юридической литературе такого понятия нет. Под врачебной ошибкой в медицине понимают добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено элементов халатности (небрежности, самонадеянности) или медицинского невежества.

Различают ошибки диагностические, ошибки в назначении и осуществлении лечения (лечебно-тактические и лечебно-технические), ошибки в организации медицинской помощи. Причины возникновения врачебных ошибок могут быть объективными, т. е. не зависящими от врача, и субъективными. К объективным можно отнести недостаточное совершенство медицинских знаний о происхождении и диагностике ряда заболеваний, отсутствие необходимого времени для обследования больного, его бессознательное состояние, нетипичное течение заболевания, наличие у больного нескольких заболеваний одновременно, что искажает типичную клиническую картину при них. Субъективные причины возникновения врачебных ошибок кроются в недостатке опыта, особенно у молодых врачей.

В ряде случаев врачебных ошибок, повлекших за собой серьезные последствия, возникают жалобы на неправильную или запоздалую диагностику и лечение больного, что является основанием для возбуждения уголовного дела. Это происходит потому, что нередко очень сложно дифференцировать врачебную ошибку от правонарушения. Значительная роль в такой дифференциации принадлежит судебно-медицинской экспертизе.

Окончательное решение о том, имело ли место в данном конкретном случае правонарушение, принадлежит компетентным следственным органам.

За врачебную ошибку, когда установлено, что врач добросовестно исполнял свои обязанности, а причинами его добросовестного заблуждения были перечисленные объективные или субъективные обстоятельства, врач не несет уголовной или дисциплинарной ответственности. Случай врачебных ошибок подвергаются детальному разбору на клинико-анатомических конференциях, в ходе которых устанавливаются их причины и конкретные условия, в которых они возникали, и разрабатываются меры профилактики в дальнейшем.

11. Понятие о вещественных доказательствах. Вещественные доказательства, подлежащие судебно-медицинской и судебно-химической экспертизе

Вещественными доказательствами называют различные материальные следы преступления, которые либо могут позволить восстановить обстоятельства преступления, либо служат средствами обнаружения преступника и выяснения способа совершения преступления. К источникам доказательств относится показания свидетелей, заключения экспертов, вещественные доказательства, протоколы осмотров и другие документы.

Различные предметы становятся вещественными доказательствами, если они будут по определенным правилам процессуально оформлены. Элементами такого оформления являются: документы, содержащие данные о происхождении материального объекта, протокол осмотра этого объекта, постановление о приобщении данного объекта к делу.

Экспертиза вещественных доказательств позволяет разрешить многие вопросы, имеющие следственное и судебное значение.

К вещественным доказательствам относятся оружие и предметы, которым совершено преступление, похищенные вещи, различного рода документы, следы, похожие на кровь, следы выделении человеческого организма (слюна, сперма, моча, пот и др.), волосы на предметах преступления, руках и одежде потерпевшего или подозреваемого. Вещественные доказательства весьма разнообразны, и к их исследованию могут быть привлечены не только судебно-медицинские эксперты, но и криминалисты, эксперты-бухгалтеры, специалисты в области автомобильной техники.

Вещественные доказательства, которые подлежат исследованию судебными медиками, можно подразделить на два вида. Одни из них- это вещественные доказательства, которые способствуют установлению причины смерти, вида насилия, а также выяснению механизма травмы. Например, пуля, извлеченная из тела погибшего, является вещественным доказательством и может способствовать судебно-медицинскому эксперту в установлении причины смерти, характера повреждения. Обнаружение повреждений от электрического тока на обуви помогает установлению причины смерти человека и восстановлению позы, в которой он находился при поражении электричеством. В этом случае обувь с соответствующим повреждением будет также иметь значение вещественного доказательства.

Другой вид вещественных доказательств составляют объекты биологического происхождения. Обычно при исследовании таких объектов выясняется их природа (например, кровь, волосы, сперма), происхождение от человека или животных, возможность их принадлежности каким-то конкретным лицам.

12. Особенности вскрытия трупа при подозрении на поражение боевыми отравляющими веществами

При подозрении на отравление производят судебно-медицинскую экспертизу.

Чаще бывают бытовые отравления (в результате несчастного случая), реже -- случаи самоубийства и убийства. Встречаются так называемые медицинские отравления (медработник вводит или выдает больному лекарство в превышенной дозе или вместо одного лекарства другое.)

Для диагностики отравлений у живых и трупов учитывают симптомы прижизненного течения заболевания, документы, данные освидетельствования живого лица или вскрытия трупа, а также обстоятельства дела, результаты осмотра места происшествия, особенности обстановки, выявленные остатки порошков, таблеток, жидкостей, которыми могло быть произведено отравление, наличие рвотных масс, мочи, кала. Эти материалы изымают и направляют на исследование.

При вскрытии необходимо обращать внимание на изменение внутренних органов, характерные для действия определенных ядовитых веществ, а также запах, характерный для некоторых ядов; например, при отравлении дихлорэтаном ощущается запах сушеных грибов, цианистыми соединениями - запах горького миндаля. Для выявления того или другого яда производят судебно-химическое исследование внутренних органов трупа. Для исследования необходимо брать желудок с содержимым, 1м тонкой кишки с содержимым, 1/3 часть печени с желчным пузырем, почку с мочой, часть толстой кишки, а при необходимости и другие органы. Материал кладут в чистые стеклянные банки, которые опечатывают. На них делают наклейки с указанием номера акта вскрытия, фамилии, имени, отчества умершего, даты взятия материала и подписью эксперта. Материал консервировать не разрешается.

13. Тракторная травма, характер повреждений

В судебно-медицинской практике иногда встречаются повреждения, причиненные колесными и гусеничными тракторами. Тракторная травма наблюдается преимущественно при сельскохозяйственных работах и в лесной промышленности. Повреждения колесным трактором чаще всего происходят в результате опрокидывания трактора и сдавливания тела. Они характеризуются множественными переломами костей, разрывами и размозжениями внутренних органов. На теле иногда образуются характерные штамп - отпечатки, более или менее четко воспроизводящие контуры выступающих деталей трактора.

В случаях переезда колесом через грудную клетку возникают множественные двухсторонние переломы ребер и повреждения внутренних органов, сходные с повреждениями, причиняемыми колесом автомашины. При переезде через живот наблюдаются разрывы кишечника, размозжения печени, селезенки, разрывы почек. Иногда на одежде видны отпечатки покрышки-колеса. Переезд через голову всегда сопровождаемся множественными переломами черепа с размозжением головного мозга и сплющиванием головы.

Переезд гусеничным трактором характеризуется тяжелыми повреждениями в виде переломов и раздробления костей, разрывов и размозжений внутренних органов и, как правило, приводит к смерти уже на месте происшествия. В результате давления поперечно расположенных на гусеницах трактора шпор (почвозацепов) на коже образуются весьма характерные повреждения в виде множественных параллельных полосовидных ссадин и кровоподтеков, характер которых позволяет иногда устанавливать марку трактора, причинившего повреждения.

14. Принципы и возможности экспертизы спермы и семенных пятен, слюны, волос и других биологических объектов

Исследование спермы. При расследовании половых преступлений объектом судебно-биологической экспертизы являются пятна спермы (мужской семенной жидкости). Предметы, на которых подозревается наличие спермы, желательно осматривать под ультрафиолетовыми лучами, поскольку сперма светится беловато-голубым цветом. Следы описывают в протоколе осмотра вещественного доказательства, места происшествия и сохраняют.

При исследовании ставятся два вопроса: имеется ли сперма на вещественных доказательствах (одежде, мазках из влагалища потерпевшей и т. д.), и если сперма обнаружена, то какова ее групповая принадлежность.

Определение принадлежности спермы (как и определение групп крови) производится путем обнаружения антигенов изосерологической системы АВО.

Исследование слюны и других выделений организма. На экспертизу должна быть представлена кровь, слюна предполагаемых участников происшествия для определения их групповой принадлежности. Слюна в качестве образца может быть представлена в жидком виде в пробирке, высушенной в виде пятна на проверенной марле и на окурке.

Экспертиза обычно должна ответить на два вопроса: имеется ли на объекте слюна, и если да, то какова ее групповая принадлежность.

Для установления наличия слюны в пятнах используется реакция на фермент амилазу (птиалин). Учитывается степень "выделительства" при определении групповой принадлежности (как и при экспертизе спермы) у лиц, проходящих по делу, после чего эксперт приступает к исследованию пятен на вещественных доказательствах.

Так же могут быть исследованы влагалищный секрет, пятна пота, носовой слизи и другие выделения.

Иногда на экспертизу доставляются части трупа, настолько измельченные или видоизмененные, что определение их видовой принадлежности анатомически или гистологически уже не представляется возможным (расследование дел об убийствах с расчленением, автотранспортных происшествиях, производственных травмах, о кражах с убоем скота, кражах мяса, мясных изделий и др.)

Кости, мышцы, части органов, биологические жидкости и секреты служат объектами лабораторного исследования. Для определения видовой принадлежности всех этих объектов применяется в подавляющем большинстве случаев реакция Чистовича--Уленгута.

Исследование волос. По делам об убийствах, изнасилованиях, нанесении телесных повреждений, кражах, хищениях животных, мехов и так далее могут фигурировать в качестве вещественных доказательств волосы. Медицинским экспертом или иным лицом конверты с волосами заклеиваются, прошиваются ниткой (так, чтобы не повредить волос), опечатываются сургучной печатью и направляются в лабораторию для исследования.

15. Комиссионная, комплексная судебно-медицинская экспертиза

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза производится несколькими сведущими лицами, т.е. комиссией экспертов одной специальности. Основным признаком комиссионной экспертизы является участие в ее производстве нескольких (не менее 2) экспертов.

Специалисты, входящие в экспертную комиссию, исследуют одни и те же объекты с целью решения одних и тех же вопросов. Комиссия экспертов коллегиально определяет характер необходимых исследований, их цели, содержание и последовательность. Но при этом каждый эксперт - член комиссии при проведении исследований и формировании выводов независим и самостоятелен

Комплексная судебно-медицинская экспертиза - это экспертиза, проводимая несколькими экспертами разных специальностей или одним экспертом с применением знаний из различных областей науки - это экспертиза, при которой тот или иной вопрос решается на основе применения специальных знаний из нескольких областей науки и относящихся к компетенции двух или более видов экспертизы (См.: Судебная медицина. Общая и Особенная части. Учебник / С.Ф. Щадрин, С.И. Гирько, В.Н. Николаев и др. - М.:Изд-во Эксмо, 2005. С. 45).

Комплексная экспертиза проводится лишь тогда, когда возникающий вопрос не может быть решен ни в рамках какой-либо однородной экспертизы (судебно-медицинской, криминалистической и т.д.), ни путем последовательного или одновременного проведения нескольких самостоятельных экспертиз.

16. Поздние трупные изменения: торфяное дубление. Судебно-медицинское значение. Способы искусственной консервации трупов

К поздним трупным явлениям относят жировоск, гниение, мумификация, торфяное дубление, консервация.

Эти изменения начинают развиваться постепенно, еще в период ранних трупных явлений, но внешне проявляются позднее. В результате развития поздних изменений труп может подвергаться разрушению или консервации.

Торфяное дубление. Труп при попадании в болотистую почву или торфяные болота под влиянием содержащихся в них гуминовых кислот и танина подвергается так называемому торфяному дублению. При этом кожа трупа дубится, становится плотной, темно-бурого цвета, внутренние органы уменьшаются в размере, минеральные соли в костях растворяются и вымываются из трупа, кости приобретают мягкость и легко режутся ножом, напоминая по своей консистенции хрящи.

В таком состоянии трупы сохраняются в течение длительного времени. Торфяное дубление фиксирует имеющиеся на трупе повреждения и позволяет производить опознание погибшего.

Бальзамирование трупа - пропитывание органов и тканей умершего веществами, препятствующими их разложению. Бальзамирующие вещества обладают антисептическими свойствами и прекращают действие аутолитических тканевых ферментов. Бальзамирующие растворы вводят под давлением в кровеносную систему трупа при помощи больших анатомических шприцев или аппаратов, нагнетающих жидкость (гидропульт, ирригатор). Если труп не вскрывали, то раствор вводят через канюлю, вставленную в восходящий отдел аорты или в общую сонную (либо бедренную) артерию. Бальзамирование вскрытых трупов осуществляют по областям, нагнетая жидкость в регионарные магистральные артерии (общие сонные, подключичные, общие подвздошные) после перевязки сосудов внутренних органов. На бальзамирование трупа обычно уходит 6--7 л раствора.

В судебной - медицинской практике бальзамирующий раствор (раствор формалина или смесь равных частей спирта с раствором формалина) вводят шприцем в полости тела и в ткани невскрытого трупа. Для непродолжительного хранения трупа применяют следующие растворы: 10--20% раствор формалина; смесь формалина 100 мл, воды 900 мл, сулемы 10 г; смесь формалина 100 мл, спирта 200 мл, воды 650 мл, хлористого цинка 50 г; смесь (по 200 мл) глицерина, спирта, формалина, воды 400 мл, карболовой кислоты 50 г. Для сохранения внешнего вида умершего применяют формалино-глицериновую смесь (глицерина 600 мл, спирта 200 мл, формалина 200 мл, уксуснокислого калия 30 г) и специальные методы бальзамирования.

17. Врачебная этика и деонтология. Роль медицинской этики в воспитании морали врача

Наиболее важные принципы врачебной этики

1. Гуманное отношение к больному (инвалиду), выражающееся в готовности всегда прийти на помощь каждому нуждающемуся, в необходимости соблюдать гиппократовское требование - не вредить, щадить психику больного (инвалида), стараться не причинять ему боли.

2. Соответствие поступков врача общественной функции, целям и задачам медицины, согласно которым врач ни под каким предлогом не может участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья и жизни.

3. Обязанность врача - бороться за физическое и психическое совершенство людей. Самопожертвование и героизм во имя здоровья и жизни человека должны быть правилом врачебного поведения.

4. Обязанность врача - помогать всем независимо от пола, национальной и расовой принадлежности, политических и религиозных убеждений.

5. Принцип солидарности и взаимопомощи между всеми врачами.

6. Принцип сохранения врачебной тайны.

Медицинская деонтология - совокупность этических норм при выполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей, а также принципов поведения, профессиональных приемов психологического общения с обратившимся к врачу здоровым или больным человеком. Таким образом, деонтология - составная часть медицинской этики, и если этика - методологическое, то деонтология - методическое понятие. Если медицинская этика не несет в себе специфики отдельной врачебной специальности, то медицинская деонтология имеет прикладной характер, обусловленный той или иной медицинской профессией, т.е. различают деонтологию акушера-гинеколога, педиатра, терапевта, эндокринолога, андролога, хирурга, судебного медика, онколога, рентгенолога, венеролога и др.

18. Механические повреждения и их морфологическая характеристика: разрывы и отрывы органов

Разрывы внутренних органов возникают при значительной силе внешнего механического воздействия. Нередко при этом отмечают несоответствие характера наружных и внутренних повреждений: при минимальных повреждениях на кожных покровах могут быть массивные разрушения внутренних органов, особенно паренхиматозных (разрывы, отрывы и даже размозжения).

19. Понятие об экспертизе. Заключение экспертизы, как источник доказательства. Виды экспертиз. Назначение экспертизы, обязательное проведение экспертизы

Судебная экспертиза - это следственное действие, состоящее в производстве в установленном законом порядке исследований тех или иных объектов специалистами в науке, технике, искусстве или ремесле и даче ими заключений по вопросам, возникающим в ходе расследования по уголовным делам.

Результатом экспертизы является вывод (заключение) эксперта о фактах, которые не являются очевидными, т. е. не могут быть установлены путем непосредственного восприятия работником дознания, следователем или судом.

В первую очередь выводы эксперта могут быть источником доказательственной информации; с ее помощью на предварительном следствии и в суде получают новые и исследуют уже имеющиеся доказательства.

Экспертиза помогает правильно дать правовую оценку расследуемому событию. Это осуществляется во многих расследованиях (дорожно-транспортных происшествий, криминальных пожаров, экономических и др.).

Судебные экспертизы можно классифицировать по различным основаниям. Первое основание классификации - по отраслям знаний, или по характеру специальных знаний, используемых при проведении экспертизы. Поскольку экспертизы по отраслям знаний могут быть самыми разнообразными, их обычно подразделяют на классы, роды, виды и подвиды.

Важнейшим классом являются традиционные криминалистические экспертизы, которые можно определить как класс судебных экспертиз, проводимых с использованием специальных знаний и методик, основанных главным образом на положениях криминалистической техники. Криминалистические экспертизы подразделяются на следующие роды:

- трасологические. К этому роду относятся все экспертизы следов, возникающих в результате контактного взаимодействия объектов - рук, ног, зубов, обуви, транспортных средств, орудий и инструментов, а также экспертизы с целью установления целого по частям, исследования узлов, пломб, замков и т. д. В чисто практических целях ввиду их особой значимости для раскрытия и расследования преступлений в особую группу иногда выделяют дактилоскопическую экспертизу;

- экспертизы огнестрельного оружия, боеприпасов и следов выстрела (судебно-баллистические);

- экспертизы холодного оружия (иногда этот и предыдущий роды объединяют под общим названием "оружиеведческие экспертизы");

- почерковедческие;

- технические (технико-криминалистические) экспертизы документов, с помощью которых исследуются способы подделки документов, восстанавливается содержание документов, подвергшихся частичной подделке, и т. д. Технические экспертизы документов также нередко объединяют в один род с почерковедческими под общим названием "криминалистическое исследование документов";

...