Государственная политика в области реализации прав пациентов на выбор медицинских учреждений и особенности российского рынка медицинских услуг

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Теоретические аспекты потребительского выбора в здравоохранении

медицинский страхование пациент государственный

Государственная политика в области расширения потребительского выбора населения находит отражение в Российском законодательстве. Прежде всего это статья 21 Федерального закона от 21.11.2011 №326-ФЗ» Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которая определяет, что при оказании помощи населению в рамках программы ОМС он имеет право на выбор медицинского учреждения (далее - МУ) в порядке, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с его согласия. В выбранном ЛПУ пациент имеет право на выбор участкового терапевта или педиатра, врача общей практики или фельдшера не чаще одного раза в год (исключение составляет смена места жительства). Оказание специализированной помощи ПМСП (первичная медикосанитарная помощь) осуществляется по направлению участкового врача, педиатра, врача общей практики, фельдшера и узкопрофильного специалиста. Выбор, согласно указанному закону, плановой специализированной помощи в стационарных условиях осуществляется по направлению лечащего врача. В том же Федеральном законе прописывается требование для оказания содействия при выборе пациентом лечебного учреждения, где сказано: «Лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи». Так же пациент имеет право на информацию:» о медицинской организации, осуществляемой медицинской деятельности и медицинских работниках, включая их квалификацию».

Закон от 29.11.2010 №326-ФЗ» Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в ст. 6, гарантирует право на выбор медицинского учреждения из участвующих в территориальной программе ОМС и на выбор лечащего врача путем подачи заявления на имя руководителя данного лечебного учреждения.

Таким образом, можно сказать, что законодательная база в Российской Федерации регламентирует право выбора медицинского учреждения и лечащего врача.

Потребительский выбор пациентов определяют следующие факторы:

1. Форма финансового обеспечения медицинской помощи (далее - МП).

Российская система здравоохранения строится на принципе государственного медицинского страхования, которое является обязательным (ОМС). Так же возможно добровольное приобретение самим потребителем (работодателем) полиса добровольного медицинского страхования (ДМС). В этом случае происходит выбор страховщика и набор видов МУ (страховая программа). Пациентам предоставлена возможность воспользоваться платными услугами в государственных клиниках и частных МУ.

2. Выбор поставщика МУ:

А. Выбор МУ, оказывающий первичную помощь, как правило, это участковый терапевт, который обслуживает пациентов по признаку территориальной принадлежности или по принципу свободного прикрепления (по месту проживания).

Б. Выбор узкого специалиста осуществляется по направлению лечащего врача с возможностью выбора или самостоятельно на платной основе.

В. Выбор стационара происходит по направлению участкового врача или узкого специалиста по направлению с возможностью выбора, а также самостоятельно на платной основе.

Г. Плановые госпитализации осуществляются по направлениям участкового терапевта или узкого специалиста.

3. Объем и условия оказания МП.

Потребитель осуществляет выбор не только ЛУ, но варианты лечения из предложенных врачом. Ему предоставляется возможность предпочесть определенный вид МП или отказаться от лечения.

При выборе МУ немаловажную роль играют такие факторы, как:

1. Доступность поставщика услуг.

2. Наличие свободных мощностей.

3. Наличие достаточной информации о поставщике МУ.

4. Уровень доверия к специалисту.

5. Время ожидания.

6. Сервисная составляющая.

На возможность выбора значительное влияние оказывают:

1. Многоуровневая система медицинской помощи, которая характеризуется тем, что состоит из нескольких этапов, отличающихся друг от друга разной степенью интенсивности и объемом используемых ресурсов. Помощь, оказываемая больным должна соответствовать состоянию больного: лечение больного имеющего сложные виды заболеваний должно проводиться в клиниках с хорошим медицинским оснащением, что требует значительных финансовых затрат, в отличие от лечения распространенных и несложных случаев, которое возможно на базе обычной городской больницы. Роль многоуровневой системы оказывает положительное влияние на сокращение издержек и повышение эффективности системы здравоохранения в целом. Но наличие такой системы можно признать ограничителем потребительского выбора. Согласно принципам ее функционирования, доступ больных в клиники осуществляется не по личному выбору пациента, а по направлению врача.

2.В качестве второго ограничителя можно назвать повышение роли участкового врача в лечении. Для того, чтобы остановить фрагментацию процесса лечения, врач должен обеспечивать координацию оказания МП, оказываемую узкими специалистами. Правильным было бы обеспечить свободный выбор участкового врача, но ввести ограничения на обращения к узким специалистам без его направления. Решающая роль в определении объемов лечения принадлежит врачу, а не потребителю МУ, так как именно врачи оценивают состояние пациентов и принимают решении о необходимом лечении. Врачи, как поставщики МУ экономически заинтересованы в расширении объемов МП. В экономической теории это явление известно, как спрос, спровоцированный предложением, который усиливает затратные тенденции. Для того, что рост расходов на здравоохранение был оправданным, стоит контролировать рациональное использование ресурсов и применять политику сдерживания затрат.

Расширение выбора увеличивает доступность для населения широкого спектра услуг и является элементом давления на ЛПУ, стимулируя их на повышение качества и доступности услуг. Но при реализации расширения потребительского выбора проявились и негативные тенденции. Одна из них, это повышение издержек из-за дублирования услуг, ослабление преемственности лечения, не всегда обоснованное расширение предоставляемых услуг, что усиливает затратный характер медицины в целом, не позволяя добиться определенного баланса между потребностями пациентов и экономической эффективностью медицинских учреждений.

Одним из ограничителей развития потребительского выбора является и ограничение самой потребности в выборе..Согласно проведенным исследованиям для половины населения она не представляет никакого интереса. 43% взрослого населения не намерены менять лечащего врача, их устраивает качество лечения, у 9% отсутствует свободное время на поиски другого специалиста. Так выглядит картина при обращении за амбулаторной помощью. Похожая ситуация складывается и при выборе стационарной помощи. 44% пациентов обращаются в больницы, где уже проходили лечение, 15% не имеют времени на выбор другого стационара. Около 18% населения не могут реализовать свое право на выбор из-за удаленности других ЛПУ или в силу ограниченной мобильности. Только 5% населения в течение двух лет по своей инициативе меняли поликлинические учреждения. При обращении за амбулаторной помощью правом выбора воспользовались 12%, обратившихся за стационарной медицинской помощью такой процент составляет 18..

Некоторые медицинские учреждения имеют свойства общественных благ. Экономическая теория выделяет, как особый вид деятельности общественные блага.

Потребителям общественных благ являются большие группы населения, при котором потребление услуг одним человеком не уменьшает ресурсы потребления для других членов общества. Такие ЛПУ финансируются из государственного бюджета на принципе содержания. К ним относятся службы, осуществляющие контроль за санитарно-эпидемиологической ситуацией, службы по лечению инфекционных заболеваний, оздоровительные центры и т.д. Доверительное благо или Доверительный характер медицинской помощи обуславливается и таким причинами, как то, что пациенты чаще всего не обладают необходимыми знаниями о методе лечения и характере заболевания и вынуждены полагаться на рекомендации лечащих врачей. Развитие медицинских технологий и современных методов лечения увеличивает издержки потребителей по получению информации и усиливает разрыв между знаниями потребителей медицинских услуг и их лечащими врачами. Доверительный характер, для того, чтобы не стать препятствием на пути развития потребительского выбора, должен компенсироваться наличием информации о возможностях ЛПУ и результатами лечения в них, а также обеспечением необходимого технологического и квалификационного уровня. Для того, чтобы способствовать осознанному потребительскому выбору проводиться лицензирование и аккредитация больниц, сертификация врачей. Определенное влияние на ситуацию могут оказывать и страховщики, заключая договора только с теми МУ, которые имеют возможность предоставлять качественные услуги в необходимом объеме и пользующиеся популярностью у населения.

Медицинские услуги имеют характер социально-значимого или достойного блага, так как удовлетворят потребности не только конкретного пациента, но и общественные потребности, что является по сути достоянием общества. Можно выделить три типа услуг достойного блага:

1. Услуги, улучшающие демографическую ситуацию.

2. Услуги по борьбе с инфекционными заболеваниями.

3. Услуги, оказываемые в тяжелых ситуациях (травмы, отравления и т.д.)

Таким образом, особый характер социально-значимые блага, предполагает доступность и равенство в его потреблении. В этом случае вступает в действие принцип общественной солидарности, при котором богатый платит за бедного, здоровый за больного. Участие государства при реализации социально-значимого блага принимает активную форму.

Наличие у потребителей выбора МУ и лечащих врачей назвать безусловным благом не представляется возможным. Дело в том, что наличие возможности выбора не всегда обеспечивает ожидаемой полезности для пациента и не способствует эффективному ресурсосбережению. Ожидаемая полезность потребительского выбора для пациентов не возникает в случаях:

1. Утрата преемственности в лечении. На каждом этапе диагностики и лечения пациент вынужден самостоятельно искать поставщика МУ.

2. Недостаток информации о ЛПУ и значительное количество времени, затраченное на этот поиск.

3. Поиск МУ осуществляется без консультации лечащего врача.

4. Увеличиваются риски по назначению ненужных платных дополнительных консультаций, анализов и покупки ненужных препаратов.

5. Фрагментарность оказания медицинской помощи. В этом случае лечение распадается на отдельные, не связанные друг с другом элементы. Как пример, можно привести восстановительную помощь после амбулаторной хирургической операции.

Неэффективное распределение ресурсов в системе здравоохранения при обеспечении потребительского выбора наступает в следующих случаях:

1. Усиление неравенства в предоставлении медицинской помощи. При неизменном объеме услуг, медицинской помощью может воспользоваться пациент, который не имеет потребности в ней.

2. Утрата преемственности и непрерывности лечения. При обращении пациента к врачу, помощь оказывается в соответствии со специализацией, но при этом врач не несет никакой ответственности за возможное обострение в течение заболевания и за вынужденную госпитализацию, возникающую в связи с этим. В результате растут издержки конкретного лечебного учреждения и всей системы здравоохранения в целом.

3. Оказание медицинской помощи лишается естественных этапов. При самостоятельном обращении больного в медицинскую организацию, лечении в которой не соответствует тяжести заболевания. Пример. Плановой госпитализации не предшествовало амбулаторное лечение.

4. Лечение в высокоспециализированной клинике, рассчитанной на лечение тяжелых случаев, больными, помощь, которым могла быть оказана в обычной больнице. В результате происходит снижение структурной эффективности здравоохранения.

5. Дублирование диагностических мероприятий, что также увеличивает издержки. Обращение пациента без направления лечащего врача, который не может оценить реальную потребность в этой услуге. Таким образом, эффективность выбора не всегда определяется свободой выбора ЛПУ и лечащего врача. При решении проблемы расширения потребительского выбора в Российской Федерации надо учитывать важность утверждения, что выбор-это не самоцель, а средство для оказания действительно необходимых и качественных медицинских услуг, при которых должны учитываться не только интересы обратившихся за помощью больных, но интересы, финансовые и экономические, всей системы здравоохранения.



2. Зарубежный опыт реализации политики расширения возможностей выбора медицинских учреждений в системе ОМС

Проблемы, стоящие перед системами здравоохранения России и западными странами имеют сходный характер, которые препятствуют динамичному развитию всех отраслей здравоохранения. Признанные лидеры в области реформирования системы здравоохранения в Европе по использованию новых систем договорных отношений, методов оплаты, управлением и контролем за качеством предоставляемых услуг, а так же политики расширения потребительского выбора: Великобритания и Нидерланды.

Реформа здравоохранения в Нидерландах началась в 1992 году, где важным элементом реформы являлось создание условий для ценовой конкуренции страховщиков. Страховые взносы работодателей перечисляются в центральный фонд ОмС и дополняются взносами населения в свободно выбранную больничную кассу или страховую кампанию. В результате средства, которыми распоряжаются страховщики складываются из солидарной части (поступлений от центрального фонда) и платежей застрахованных. Все категории застрахованных у конкретного страховщика имеют единый размер тарифа, что исключает возможность повышения тарифа для лиц с высокой потребностью в МП и стимулируют страховщиков и больничные кассы к поиску путей оптимизации затрат. Население страны имеет право на стандартный пакет услуг, который страховщики используют на оплату по конкретным услугам и условиям оказания помощи. Закон определяет обязательную норму соплатежа застрахованного пациента в виде франшизы (минимально-150 евро, максимально-650 евро). В этом коридоре страховщики предлагают различные страховые программы с неким размером соплатежа. В результате, если потребитель снижает страховой взнос, то ему предлагается программа с более высоким размером соплатежа, что является страховкой за риск, в случае возможных высоких расходов в случае заболевания.Такая система медицинского страхования получила название:» Обязательное добровольное медицинское страхование». Программа предусматривает, что все потребители старше 18 лет обязаны покупать медицинскую страховку, которая выглядит на практике, как объединение двух страховых систем: ОМС и ДМС в одно целое. Страховщики в свою очередь обязаны обеспечить стандартный набор медицинских услуг (аналог ОМС) и дополнить другими страховыми программами (аналог ДМС).

Другие характерные признаки системы страхования в Нидерландах:

1. Страховщики являются носителями возможных финансовых рисков. Оплата медицинских услуг происходит не только в рамках средств, полученных от государства и населения, но и за счет собственных источников (в том числе и за счет привлеченных банковских кредитов)

2. Изменение оплаты услуг врачей. Система тарифных соглашений между ассоциацией врачей и ассоциацией больничных касс была преобразована в пользу заключения индивидуальных договоров с каждой отдельной врачебной практикой.

3. Ограничение государственного планирования. Главным покупателем МП являются страховщики, а не государство, таким образом, они играют ведущую роль в распределении ресурсов здравоохранения.

4. Нидерланды - лидер в разработке медицинских стандартов, гарантирующих высокое качество.

5Стимулирование конкуренции в оказании качественных услуг. Для этого были сформированы базы данных, которые выступили индикаторами удовлетворенности потребителей в качестве предоставляемых услуг. Была разработана система рейтингов больниц на основе опросы 40 тыс. потребителей. С 2004 года функционирует специальный сайт, где размещены данные о каждом страховщике и ЛУ, с предлагаемыми программами страхования и стоимостью.

6. Контроль со стороны государства. Государство осуществляет контроль посредством наблюдения за материально-техническим оснащением и планами на новое строительство. Предпринимает комплекс мер направленный на сдерживание расходов на стационарную помощь.

Первый этап реформы здравоохранения в Великобритании начался в 1991-1997 гг. Основной задачей, которую предстояло решить, было стимулирование конкуренции между ЛУ в плане цены и качества. Покупателями стационарной помощи являлись районные органы управления здравоохранением (райздравы). Они размещали заказы на оказание МП в условиях стационара на конкурсной основе. Частнопрактикующие врачи общей практики на договорных началах и из собственных средств оплачивали стационарную помощь, оказанную их пациентам. Больницы, получив статус самоуправляемых организаций (больничные трасты национальной службы здравоохранения), формировали свой доход только за счет поступлений о заключенных договоров. Государство, в рамках контроля за финансовой деятельностью, регламентировало механизм договорных отношений:

1. Конкурсное размещение заказов на основе открытой и достоверной информации.

2. Введены механизмы ценообразования не позволяющие перекладывать издержки по содержанию не использующихся мощностей на потребителей услуг.

3. На этом этапе оплата услуг стационаров происходила по фактическому количеству случаев оказания стационарной помощи.

Положительным эффектом от проведенных реформ можно считать:

1. Снижение цен на медицинские услуги.

2. Использование ресурсосберегающих технологий.

3. Сокращение сроков ожидания плановых госпитализаций.

Недостатки, выявленные в процессе проведения реформ:

1. Высокие издержки при осуществлении договорных отношений, без положительного влияния на деятельность больниц.

2. Попытки предложить более низкую цену, чем у конкурентов привели к снижению качества предлагаемых услуг.

3. Бюрократическая волокита при согласовании оптимального соотношения между ценой и качеством (согласование стоимости услуг для райздравов и частнопрактикующих врачей затягивалось на несколько месяцев).

4. Больницы, оставшиеся без договоров, поддерживало правительство, чтобы избежать закрытий, поэтому в процессе реализации были сохранены принципы разделения покупателей и поставщиков МУ. Целью этих мероприятий стало усиление роли покупателей МУ, что привело к развитию финансово-управленческих механизмов. Покупка стационарной помощи осуществляется территориальными объединениями, имеющими статус трастов врачей общей практики и по принципу одного покупателя МП.

В договорные отношения тоже внесены изменения. Договора стали заключаться на период не менее двух-трех лет, а не на год, как прежде, чтобы избежать бюрократической процедуры согласования.

Произошел отказ от ценовой конкуренции между ЛУ. Были сформированы единые национальные тарифы на услуги ЛУ, что позволяет трастам сосредоточиться на объемах, качестве и доступности медицинской помощи. Огромное значение стали иметь клинические стандарты, которые обеспечивают должное качество и гарантируют прозрачность оплаты МУ.

Информационная поддержка сыграла позитивную роль и оказали существенное влияние на качество МУ, так как ЛУ получили возможность сравнивать деятельность своих ЛПУ с клинической практикой других медицинских организаций и врачей: репутация ЛУ и отдельных врачей стала важной составляющей в глазах потребителей.

В 2003 году в системе здравоохранения Великобритании произошел возврат к принципу: деньги следуют за пациентом. В связи с этим была принята программа расширения потребительского выбора.Потребительский выбор должны обеспечивать такие мероприятия:

1. Сбор и публикация информации о сроках ожидания МП.

2. Публикация информации о результатах лечения в конкретных клиниках и степени удовлетворенности их работы пациентами.

3. Обязанность медицинского персонала предоставлять информацию, которая окажет влияние на выбор пациентами ЛУ и врачей.

4. Содействие пациентам в выборе медицинских учреждений и узких специалистов.

Проблемы, возникшие при реализации программы расширения потребительского выбора сходны с проблемами в России, при выполнении такой же программы:

1. Низкая активность врачей.

2. Недостачная информированность населения.

3. Необходимость со стороны государства поддержки неэффективных ЛУ.

4. Невозможность популярных у пациентов ЛУ быстро отреагировать на растущий спрос и отсутствие возможности расширения их мощностей.

5. Возможность свободного выбора значительно повышает издержки системы здравоохранения

6. Возникновение локальной монополии. Крупные ЛУ показывают высокую экономическую эффективность по сравнению с небольшими территориальными организациями.

Используя зарубежный опыт в области расширения прав пациентов, следует учитывать, что существуют различные взгляды на пути реализации политики расширения выбора. Большинство европейских стран развивают потребительский выбор, вводя небольшое количество ограничителей свободы выбора, в отличии от Франции и США, которые реализуют программы управляемой медицинской помощи. Реализуя программы расширения потребительского выбора следует учитывать не только позитивные последствия от их внедрения, но и негативные, такие, как рост стоимости оказанной медицинской услуги, что оказывает влияние на эффективность всей системы здравоохранения снижая экономические показатели конкретного ЛУ. Одним из инструментов сдерживания затрат ЛУ является ограничение появления новых больниц при наличии государственного регулирования мощностей, при котором наблюдается положительный эффект: новые медицинские технологии дают большую отдачу при внедрении в крупных больницах. У этого метода борьбы с издержками есть огромный недостаток: закрытие небольших больниц и слияние их в крупные больничные комплексы, имеет негативные политические аспекты. . В странах с централизованными системами, таких, как Франция ограничение возможностей выбора практически не наблюдается, так как транспортная мобильность населения высока и планирование мощностей больниц осуществляется с учетом этих возможностей. В США население негативно относится к ограничителям в виде перераспределения ресурсов от слабых больниц к сильным и препятствует закрытию небольших местных больниц.

Тем не менее, практически во всех европейских странах государство формирует инвестиционную политику, размеры больниц и их размещение в населенных пунктах, жестко ограничивая мощности больниц.. В зарубежных практиках пациенты с высокими потребностями в медицинской помощи не всегда имеют возможность выбора поставщика МУ и на общественную солидарность.. Британский экономист Дж. Ле Гранд считает, что должны быть разработаны государственные программы в области расширения прав потребителей для пациентов с подобными проблемами для обеспечения равенства. Обеспечение прав потребителей с наибольшими потребностями в медобслуживании и наименьшими возможностями их удовлетворить, должно стать приоритетной программой для системы британского здравоохранения.. Другая точка зрения на проблему выбора поставщика МУ для менее состоятельной части Британии, высказанная британским экономистом Т. Райсом, выглядит так: возможность выбора для обеспеченной части населения, делает невозможной этот выбор для тех, кто в силу разных причин не может выбирать. Таким образом, происходит перераспределение ресурсов в пользу более обеспеченных пациентов, что является негативным последствием политики расширения выбора.

В зарубежном медицинском сообществе существуют две диаметрально противоположные точки зрения на проблему выбора. Сторонники расширения потребительского выбора считают, что выбор стимулирует развитие конкурентной среды и представляет гуманитарную ценность, предоставляя возможность для пациентов лечиться у тех специалистов, которым они доверяют. Противники политики расширения выбора исходят из того, что потребители не всегда имеют возможность реально оценить деятельность поставщиков МУ, что снижает эффективность распределения ресурсов и нивелирует эффект конкуренции. Серьезным аргументом против расширения потребительского выбора населения, является фрагментарность оказания медпомощи, отсутствие преемственности и непрерывности лечения. Например, ограничение выбора узких специалистов пациентами без участия лечащего врача, напротив способствует непрерывности лечения. Специалисты Всемирной организации здравоохранения считают, что «в таких системах реже встречается дублирование, и за счет этого повышается эффективность использования ресурсов «. Автором модели управляемой конкуренции, которая явилась основой изменений в здравоохранении США, является А. Энтховен. Он считает, что системы, основанные на общей клинической практике, информации и ответственности за здоровье, обратившихся в такие учреждения пациентов, могут обеспечить преемственность и непрерывность лечения опытными врачами, которых отбирает по принципу высокой компетенции, сама интегрированная система..

Выбор поставщика услуг в большой степени зависит от модели потребительского выбора в данной стране и порядком обращения в МУ. В каждой из зарубежных стран, так же, как и в России, существует разделение на первичную и специализированную медицинскую помощь, которая оказывается в амбулаторных и стационарных условиях, между которыми должно осуществляться взаимодействие. Взаимодействие между уровнями оказания медицинской помощи имеет отличия: в некоторых странах приоритет имеет жесткая система, при которой врач первичного звена дает направления на дальнейшее лечение, в других - пациент имеет возможность самостоятельно определять место оказания специализированной услуги. Если рассматривать систему оказания помощи в первом случае, то можно сделать вывод, что главная роль в лечении больных принадлежит традиционному институту врачей общей практики, которые не только дают направления на оказание услуг в сфере специализированной и высокоспециализированной МП, но и контролируют ее ресурсы и определяют объемы потребления. Во втором случае, когда пациенты сами выбирают специалистов, контроль за объемами практически отсутствует и на первых план выдвигается сама потребность в данной помощи, которая зависит от качества работы первичного звена.

Первая модель организации обращения больных за медицинской помощью действует в тех странах, где доминирует поликлиническая система. Большого распространения она не имеет, но, например, в Финляндии имеются мини - поликлиники, которые включают в себя несколько врачей общей практики, несколько узких специалистов и имеют небольшой спектр диагностических услуг, обслуживающих определенный район

Основными характеристиками этой системы обращения за первичной медицинской помощью является то, что пациенты должны встать на учет у ВОП (врач общей практики) по месту жительства, который обслуживает район прикрепления, тем самым лишая больных права на выбор.

Вторая модель имеет широкое распространение и генерирует в себе и право на выбор и постоянное прикрепление. Эта модель неплохо себя зарекомендовала в Великобритании, Швеции, Норвегии, Нидерландах, Дании и Италии. Выбор ВОПа осуществляется посредством регистрации пациентов у конкретного врача, при этом периодически проводится перерегистрация, частота, которой зависит от данной страны. Суть этой системы в том, чтобы усилить мотивацию медицинского персонала, так как доход врачей зависит от количества прикрепленных пациентов, заинтересовать в увеличении численности больных, которые у них находятся под наблюдением. При этом, если лимит количества больных исчерпан, ВОП имеет право отказать потенциальному пациенту, но ему будет оказана помощь в поиске врача, к которому можно будет приписаться²⁰

Третья модель не обязывает население вставать на учет по месту жительства у конкретного ВОПа. Пациент имеет право на обращение к любому врачу общей практики по своему выбору. Эта модель получила развитие в странах со страховыми системами финансирования здравоохранения, такими, как Франция, где практикуется выбор не только врача общей практики, но и выбор специализированной и высокоспециализированной помощи. Практика первичных обращений в Швеции свидетельствует о том, что почти половина обращений приходится на амбулаторные отделения больниц, несмотря на усилия местных властей убедить пациентов вставать на учет в центры первичной помощи.

Способы оказания помощи узкими специалистами можно разделить на четыре группы.

1. Бесплатная помощь (в рамках страхового полиса) оказывается только в случае направления ВОПа.

2. Население имеет возможность выбирать узкого специалиста без направления лечащего врача.

3. Обязательные направления от лечащего врача не распространяются на некоторые виды услуг и категории специалистов, таких как хирурги, психиатры, офтальмологи.

4.В Дании существует система обращения к специалистам, позволяющая присоединиться к специальной программе, позволяющей заплатить за право свободного выбора. Развития эта программа не получила, так как к ней присоединилось только 2% пациентов.

Напрямую выбирать специалиста можно в США, Канаде, Германии, Франции, Японии, Бельгии, Австралии, Швейцарии, Чехии, Словакии, Венгрии (11 стран), только при наличии направлений оказывают помощь в Великобритании, Дании, Финляндии, Швеции, Новой Зеландии, Норвегии, Италии, Испании, Португалии.

Какие ограничители свободного выбора потребителями услуг по стационарному лечению вводят страховые системы зарубежных стран? Основным ограничением является экстренность оказания помощи, когда решение о госпитализации принимают службы скорой помощи или лечащий врач и больного доставляют в ближайшую больницу. Плановые госпитализации проводятся, как правило, на основе направления ВОПа или узкопрофильного специалиста, который перед направлением больного на стационарное лечение, проводит диагностические мероприятия и оказывает консультационные услуги. Во многих странах лечению в стационарах придается приоритетное значение в области расширения прав потребителей на свободный выбор ЛУ.

Используя зарубежный опыт реализации расширения выбора потребителями МУ в системе ОМС, следует рассмотреть тенденцию к сокращению этого выбора на примере Франции. Для системы здравоохранения Франции традиционной является неограниченная свобода выбора лечащего врача, в результате чего нарушена преемственность и непрерывность лечения, сопровождающаяся такими негативными явлениями, как дублирование услуг, которые оплачивает государство. В 2005 году, для того, чтобы снизить влияние затратных тенденций, была введена система контроля за доступом к узкопрофильным специалистам и усилена роль врачей первичного звена. Согласно этой программе была введена система прикрепления к определенному ВОПу, в качестве которого может выступать и узкие специалисты: гинекологи, психиатры, офтальмологи, педиатры. Из системы контроля исключены и могут оказывать помощь, минуя врача общей практики: консультации психиатра, офтальмолога, гинеколога, педиатра и оказание помощи в экстренных случаях. Во Франции действует система соплатежей за оказанные пациенту МУ по принципу: чем больше свободы в выборе врача и узких специалистов, тем выше соплатеж. При наличии постоянного лечащего врача за обращение к узкому специалисту и диагностическое исследование затраты больного полностью возмещает система ДМС, при отсутствии ЛВ возмещению подлежит половина соплатежа. Экономический эффект от таких преобразований выглядит впечатляюще. В том же, 2005 году, 33,5 млн. человек, а это более половины населения, выбрали себе врачей, которые осуществляют контроль доступа к специалистам. В свою очередь, 99% врачей общей практики подписали контракты со страховщиками, гарантируя контроль доступа к узкопрофильным специалистам. Во Франции с 2004 года проводится политика сдерживания роста расходов, путем сокращения дублирования услуг, сокращения времени на поиск нужного специалиста, повышения качества, оказываемых услуг. Практика лечения больных с тяжелыми, хроническими заболеваниями представляет особый интерес. С такими больными заключаются договора, в рамках которых они принимают на себя обязательства следовать установленным для них правилам лечения. В случае отсутствия нарушений по такому договору, больные, имеющие хронические заболевания освобождаются от соплатежей. Если пациент не соблюдает рекомендации, не выполняет прописанные для него медицинские мероприятия, тогда его финансовое участие в возмещение затрат на его лечение возрастает.

Учитывая опыт Франции, подобные программы действуют и в Германии и Великобритании, которые носят название программами управления хроническими заболеваниями. Цель этих программ состоит в том, чтобы снизить частоту обострений и сократить дорогостоящее лечение на стационарной основе. Для лечения хронических заболеваний врачей объединяют в группы, специализирующиеся на лечении того или иного заболевания. В этом случае, право выбора поставщика медицинских услуг практически отсутствует в пользу клинической и экономической целесообразности.

В тоже время, практика направлений к узким специалистам не всегда жестко привязана к конкретному врачу. Например, в Нидерландах врач общей практики выписывает общее направление, таким образом, пациент сам выбирает конкретного врача.

В рамках исследования, начатого в 2007 году, в ГУ ВШЭ и итоговом отчете по выполненному в 2007 г. проекту НИР по теме «Микроэкономические эффекты институциональных изменений в общественном секторе», и продолженного в 2009-2010 г., выявлено влияние порядка обращения пациентов на объемы потребления медицинской помощи и расходы в этой связи на здравоохранение. Рассматривалась группа стран с обязательным направлением ВОПа и со свободным выбором специалистов. Для оценки использовались следующие критерии:

1. Число посещений врачей на одного жителя.

2. Число госпитализаций на 1000 жителей в год.

3. Доля расходов на здравоохранение, включая и частные в ВВП.

Исследуя данные, указанные в представленной ТАБЛИЦЕ можно сделать выводы о, что средний показатель по группе стран с неограниченным выбором специалистов составляет 8,1 посещения в год, по группе стран с определенными ограничениями-5.3 посещения в год. Количество госпитализаций на 1000 жителей в первой группе-173, во второй-138.

Зависимость между свободой выбора специалистов и показателями потребления ресурсов здравоохранения в странах ОЭСР, 2007 г.

Страна	Порядок обращения к специалистам: свободный (+), через врача первичного звена (-)	Число врачебных посещений на одного жителя в год	Число госпитализаций на 1С00 жителей в год	Доля расходов на здравоохранение в ВВП, %
США	+	3,8	126	16,0
Германия	+	7,5	227	10,2
Франция	+	6,3	274	11,0
Япония	+	13,6	106	8,1
Бельгия	+	7,6	174	10,2
Австралия	+	6,3	162	8,7
Канада	+	5,8	84	10,1
Швейцария	+	4,0	166	10,4
Чехия	+	12,6	203	6,8
Словакия	+	11,2	191	7,7
Венгрия	+	10,8	189	7,4
Великобритания	-	5,0	126	8,4
Дания	-	7,5	170	9,8
Финляндия	-	4,2	152	8,2
Нидерланды	-	5,7	109	9,8
Швеция	-	2,8	165	9,1
Новая Зеландия	-	4,7	135	9,2
Италия	-	7,0	139	8,7
Норвегия	-	4,2	172	8,9
Испания	-	8,1	107	8,5
Португалия	-	4,1	109	9,9
Средняя по группе стран со свободным обращением к специалистам Средняя по группе стран с ограниченным обращением к специалистам	+	8,1	173 138	9,7 9,0

Наблюдается и различие в объемах предоставленной населению помощи. В таких странах, как Италия, Испания, Дания, где ограничен выбор узких специалистов объемы посещений врачей общей практики выше, чем в странах со свободным выбором (США, Канада, Швейцария). При этом можно констатировать, что при обращении к специалистам в группе стран со свободным выбором, ресурсоемкость каждого посещения и каждой госпитализации выше.

Наблюдаются различия в объемах финансирования систем здравоохранения, в зависимости от порядка обращения к узким специалистам. В группе стран с неограниченным выбором, доля расходов на здравоохранение в ВВП составляет 9,7%, с ограниченным выбором-9%. Рассматривая эти аспекты, напрашивается вывод, что свободный выбор узкопрофильных специалистов ведет к росту объемов медицинской помощи и росту расходов на содержание системы здравоохранения.

3. Факторы выбора пациентами медицинских учреждений и лечащих врачей в системе ОМС за рубежом

Рассмотрим факторы, оказывающие влияние на выбор пациентами МУ на примере Великобритании. В 2008 году была принята стратегия развития потребительского выбора в здравоохранении Великобритании.

Программа содержит в себе следующие программные пункты:

1. Снизить сроки предоставления плановой медицинской помощи.

2. Создание возможностей на получение качественной медицинской помощи.

3. Создать предпосылки для развития конкуренции.

4. Создание программ лояльности.

Реализация политики расширения выбора совпала по времени с существенным расширением финансирования системы здравоохранения в Великобритании на 10-15% в год. В результате принятых решений можно было пренебречь издержками в виде:

1. Дублирование услуг.

2. Рост затрат.

В стране начала действовать общенациональная программа» Выбери и запишись на прием», в соответствии с которой, пациент имеет право на выбор первичной медицинской помощи и консультаций специалистов не только у врачей общей практики, к которым он был прикреплен, но и в любой другой организации. Помимо этого, пациенты получили возможность выбирать больницу для консультаций и госпитализаций. Лечащий врач, при выдаче направлений в стационар, обязан предложить не мене четырех больниц и рекомендовать лучшую. Пациент решает самостоятельно, воспользоваться этими рекомендациями или нет, так как программа допускает и свободный выбор на основе доступных источников информации. Таким образом, пациент может зайти на соответствующий сайт, сделать заявку на выбор и получить возможные варианты для госпитализации, но при этом фактор направления от лечащего врача и поставленного им диагноза, играет решающую роль. Выбор по-прежнему реализуется через систему направлений, обеспечивая контроль доступа к специализированной медицинской помощи, но при этом не определяет поставщика услуг, предоставляя пациенту возможность выбирать из предложенного перечня. На практике это означает, что пациент без направления от ВОПа не имеет права обратиться в узкоспециализированную клинику без учета характера и тяжести заболевания. Программа выбора не работает в случаях предоставления экстренной медицинской помощи, больным онкозаболеваниями, в психиатрии и для услуг в области родовспоможения. Для оплаты медицинской помощи был создан единый национальный тариф, который используется и при расчетах с частными медицинским учреждениями, на основе заключенных договоров. Единый тариф играет важную роль в реализации политике расширения выбора, что исключают взаиморасчеты за МП, оказанную за пределами проживания пациента, так как все затраты покрываются региональными органами здравоохранения и планирование средств, в которых ведется с учетом ожидаемых межтерриториальных потоков. Политика программы предусматривает расширение информационной составляющей: собираются и публикуются данные о деятельности больниц, доступ к которым должен у населения быть свободным.

Национальная служба здравоохранения Великобритании (НСЗ) установила требование сбора информации о деятельности медицинских учреждений по оценке пациентами, обязав больницы проводить опросы до и после госпитализации. В 2010 году была введена единая форма сбора показателей по деятельности ЛУ, начал вестись учет недостатков в их работе. Система отчетности прозрачная, и используется не только для облегчения потребительского выбора, но и для повышения ответственности за качество предоставляемых услуг.

Помимо этого, НСз проводит регулярные опросы населения на основе общенациональной выборки, результаты которых позволяют оценить потребность в выборе, его возможности в различных социально-экономических группах. Одно из таких исследований проводилось в 2008 году и охватило 76 тыс. пациентов. В результате опросов выяснилось, что почти половина пациентов выбирает больницу, опираясь на рекомендации ВОПа. 50% опрошенных знают о том, что у них есть возможность выбора больницы до обращения к врачу общей практики, что свидетельствует о высокой степени осознанности населением своего права на выбор.В рамках того же исследования были обозначены факторы, оказывающие влияние на выбор пациентами больниц:

1. Чистота больницы (74%).

2. Качество услуг, предоставляемых в больнице (64%).

3. Длительность ожидания (63%).

4. Репутация больницы (55%).

5. Репутация врачей (45%).

Территориальная доступность больницы важна только для половины опрошеных.²⁸

По данным мониторинга Минздрава Великобритании выбор больниц осуществляется по следующим принципам:

1. При выборе больницы пациенты полагаются на рекомендации лечащего врача (48%).

2. На опыт знакомых, родственников и собственный опыт лечения в той или иной больнице (33%).

3. Информация из брошюр НСЗ (8%).

4. Сайты НСЗ (5%).

В отличие от России, где принцип сарафанного радио» имеет большое развитие, большая часть населения Великобритании отдает приоритет рекомендациям лечащего врача, так как практики в этой стране таковы, что ВОПы лечат большую часть населения, снижая тем самым потребности в оказании специализированной помощи.

В статье Г. Бевана по вопросу влияния информации на качество медицинской помощи отмечается, что на информацию о показателях больниц пациенты реагируют в меньшей степени, чем на условия оказания медицинской помощи.

Некоторые исследования констатируют следующий факт: реакция пациентов на негативные характеристики больниц выражена сильнее, чем на положительные. При социологическом обследовании 1000 больных в Великобритании выявились следующие моменты. Если срок ожидания МП меньше 10 недель, то это не оказывает влияния на выбор, но если срок ожидания превышает этот срок, то частота отказов от их услуг возрастает.

Одним из факторов, оказывающих влияние на выбор пациентами ЛУ, следует считать отношение врача общей практики к возможности свободного выбора ЛУ. Можно констатировать тот факт, что при негативном отношении медицинского персонала к возможности выбора нарастает нежелание его пациентов такой выбор делать. Поощрение свободного выбора пациентов не имеет однозначного результата: пациенты могут воспользоваться выбором среди предложенных вариантов, а могут следовать рекомендациям врача общей практики. Таким образом, мнение лечащего врача оказывает влияние на репутацию ЛУ. Именно ВОП имеет достаточную квалификацию для оценки деятельности рекомендуемого ЛУ и имеет возможность выбора рационального с точки зрения клинического эффекта варианта для конкретного пациента и тяжести заболевания. Оценить роль ВОПа в принятие решения пациента о выборе ЛУ предпринята в исследовании, проведенном в Швеции в 2004 году посредством опроса 960 врачей, в Стокгольмском округе. 76,5% врачей поддержали право на выбор стационара, 8,5% высказались против. Выбор узкого специалиста поддержали 71,3%, против 11,3%. Только треть из опрошенных врачей посчитала, что помощь пациенту в выборе поставщика занимает много врнмени. 90% врачей заявили, что медицинские соображения являются для них приоритетными при выборе места оказания услуг. Таким образом, можно сделать вывод, что ВОПы не чинят препятствия пациентам в обеспечении права на выбор, но считают, что следует учитывать их мнение, как профессионалов, опирающихся на знания и имеющих достоверную информацию.

В процессе подготовки в Великобритании программы расширения потребительского выбора были проведены исследования общественного мнения. Выяснилось, что сложность заболевания и его острота снижает потребность в смене врача или в поиске другого поставщика услуг. П. Бердж с соавторами доказал, что пациенты с патологиями больше доверяют лечащему врачу и местным больницам. У таких пациентов существует потребность в постоянном наблюдении по месту жительства, у постоянного лечащего врача.

Пожилые люди активнее откликнулись на возможности, предоставляемые программой. Для них важным фактором для выбора оказалось время ожидания услуги и ее доступности/

Среди образованных и обеспеченных групп населения определяющим фактором являются клинические характеристики стационаров и усилившиеся желания воспользоваться услугами таких, за пределами места проживания. Менее образованные и менее обеспеченные, обращаются в местные клиники и не склонны к поиску других вариантов

Потребительская мобильность в населения, проживающих в богатых районах, выше той, что проживает в более бедных, которые, если и выезжают на лечение за пределы территорий, то не так далеко, как это готовы сделать жители богатых.

Таким образом, существует возможность выбора для всех социальных групп населения, но пользуются этой возможностью не всегда, поэтому однозначного ответа о том, способствует политика расширения выбора снижению социальной напряженности, нет./С принятием программы расширения возможности населения осуществить выбор выросли, несмотря на такие ограничители, как отсутствие достаточного количества мест для принятия всех желающих и низкую активность врачей в распространении предложений по выбору.

Из выше сказанного можно сделать выводы, которые будут и актуальны для российской системы здравоохранения.

1. В системе оказания первичной медицинской помощи эффективен принцип прикрепления к врачу общей практики или к врачу первичного звена. Этот принцип реализуется, в том числе и в странах, которые придерживаются стратегии расширения потребительского выбора, например, во Франции, которая постепенно осуществляет переход к прикреплению пациентов к постоянному врачу, которого можно выбирать на определенный срок.

2. Выбор узкого специалиста. Сохраняется возможность выбора, но при этом необходимо направление от врача общей практики. Выбор медицинского учреждения для оказания плановой стационарной помощи осуществляется на основе направлений от врача общей практики, либо от направления узкого специалиста.

3. Объемы оказания медицинской помощи в западных странах имеют прямую зависимость от порядка обращения за помощью. Чем больше свобода выбора и чем меньше ограничений при обращении, как к узким специалистам, так и за плановой помощью в стационарах, тем большие объемы медицинской помощи используются, что ведет к росту расходов на систему здравоохранения.

4. Рост расходов на здравоохранение вызывает дублирование услуг при свободе выбора, отсутствие преемственности при лечении больных, невысокое взаимодействие между различными поставщиками МУ.

Размещено на Allbest.ru

...