Исследование обязательного медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Содержание

Введение

1. Обязательное медицинское страхование как вид социального обеспечения в России

1.1 Нормативно-правовое регулирование в области обязательного медицинского страхования

1.2 Права, обязанности и ответственность субъектов в обязательном медицинском страховании

2. Социально-правовой анализ правоотношений в области обязательного медицинского страхования

2.1 Анализ судебной практики в области споров по обязательному медицинскому страхованию

2.2 Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения

Заключение

Список используемых источников

обязательный медицинский страхование правоотношение



Введение

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39)."Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 21.07.2014 N 11-ФКЗ) ст.39 Это право имеют все граждане нашей страны. При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от ВНП. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования этой отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

- свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

- отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),

- систему подчиненности,

- способность к саморегулированию.

В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется «моделью бюджетно-страховой медицины».

Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей стране не существовало. Раскрытию основных характеристик этой модели, а также правовым основам и рассмотрению сопутствующей проблематики и посвящена данная работа.

Объект исследования - общественные отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием.

Предмет исследования - нормативно-правовые акты, регулирующие понятие, виды и формы обязательного медицинского страхования.

Целью написания данной работы является изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования в РФ.

Для достижения поставленной цели необходимо решить ряд задач:

- изучить нормативно-правовое регулирование ОМС;

- рассмотреть права, обязанности и ответственность субъектов в ОМС;

- провести анализ судебной практики в области споров по ОМС;

- рассмотреть проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения.



1. Обязательное медицинское страхование как вид социального обеспечения в России

1.1 Нормативно-правовое регулирование в области ОМС

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой обязательного медицинского страхования является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством.

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

- Конституция Российской Федерации (статья 39);

- Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Федеральный закон от 18.07.2009 N 185-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации»// Собрание законодательства РФ", 20.07.2009, N 29, ст. 3622 и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

- Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

- Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС, финансирование которой гарантируется государством.

Правоотношения обязательного медицинского страхования возникают между страхователем и страховщиками.

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры ОМС, либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь является субъектом правоотношений ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Основным объектом правоотношений является договор медицинского страхования. Он заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщики). Составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховщика по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.



1.2 Права, обязанности и ответственность субъектов в ОМС

Рассмотрим права субъектов правоотношений на основах Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” Федеральный закон от 18.07.2009 N 185-ФЗ Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" //Собрание законодательства РФ", 20.07.2009, N 29, ст. 3622. В нем наиболее точно изложены положения прав, обязанностей, и ответственности субъектов.

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Количество прав страхователя намного скромнее. Оно всего одно:

1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Третьим субъектом являются медицинские организации. Они имеют право на:

1) получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжалование заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Следующим пунктом правоотношений идут обязанности.

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами. Бутова В.Г. Экономическое обоснование страховых тарифов по обязательному медицинскому страхованию 2009 г. № 1. -230 с. С. 38-51.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона; Федеральный закон от 18.07.2009 N 185-ФЗ Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" //Собрание законодательства РФ", 20.07.2009, N 29, ст. 3622

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Обязанности страхователей:

1. регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2. своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

3. Страхователи, указанные в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном частью 11 статьи 24 настоящего Федерального закона.

4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом.

5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются территориальными фондами в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при этом:

1) регистрация в качестве страхователя осуществляется на основании заявления о регистрации, подаваемого не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее - наделение полномочиями);

2) снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя (далее - прекращение полномочий).

6. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе.

7. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Медицинские организации обязаны: Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития. Экономика и жизнь 2010. № 3. -67 с. С. 15.

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

Последний пункт в правоотношениях является - ответственность.

Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан:

1. Нарушение страхователями, указанными в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, срока подачи заявления о регистрации или о снятии с регистрационного учета в территориальные фонды влечет за собой наложение штрафа в размере пяти тысяч рублей.

2. Отказ в представлении или непредставление в установленный срок страхователями для неработающих граждан в территориальные фонды документов или копий документов, предусмотренных настоящим Федеральным законом и (или) иными нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с настоящим Федеральным законом, влечет за собой наложение штрафа в размере 50 рублей за каждый непредставленный документ. медицинский страхование судебный омс

3. В случае выявления нарушений, указанных в частях 1 и (или) 2 настоящей статьи, должностные лица Федерального фонда или территориальных фондов составляют акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании по форме, утвержденной Федеральным фондом.

4. Рассмотрение дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложение штрафов в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан осуществляются должностными лицами Федерального фонда или территориальных фондов в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Штрафы, начисленные в соответствии с настоящей статьей, зачисляются в бюджет Федерального фонда. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”//

2. Социально-правовой анализ правоотношений в области обязательного медицинского страхования

2.1 Анализ судебной практики в области споров по ОМС

В данной области существует множество споров, чаще всего разрешающихся в судебном порядке. Споры эти вызваны наличием проблем в области ОМС и для их устранения необходимо более детально разобрать судебную практику. В качестве примера может быть приведено гражданское дело № Ф09-2645 ГК, постановление Федерального арбитражного суда Уральского округа от 23 сентября 2003 г. Фабула дела такова. Между СМО-истцом и ТФОМС-ответчиком заключен договор от 23 октября 2001 г. о финансировании обязательного медицинского страхования. Согласно пункту 3.1. этого договора ответчик обязан был ежемесячно перечислять истцу средства на ведение дела в соответствии с численностью застрахованных лиц по договорам ОМС и в соответствии с нормативами, утвержденными фондом. Начиная с июля 2002 г. ТФОМС прекратил перечисление средств. В этой связи СМО обратилась в суд с иском к фонду о взыскании задолженности. Фонд, в свою очередь, подал встречный иск о признании спорного договора недействительным в связи с тем, что это соглашение противоречит положениям новых Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением администрации области от 15 апреля 2002 г.

Решением суда основной иск был удовлетворен, а во встречном иске отказано. Кассационная инстанция, рассмотревшая дело по кассационной жалобе ответчика, оставила решение в силе, а жалобу ТФОМС без удовлетворения. При этом суды указали, что заключенный между участниками спора договор о финансировании ОМС ими в установленном порядке не расторгался и изменения в него не вносились. В соответствии со ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом. Поскольку в силу ст. 307 и 309 ГК РФ принятые субъектом на себя обязательства должны исполняться надлежащим образом, суд взыскал с ТФОМС образовавшуюся задолженность.

Одновременно суд сделал вывод о том, что принятие после заключения договора новых императивных норм не влечет недействительность договора http://www.rosmedstrah.ru/.

1) Дела по искам СМО к территориальным фондам ОМС о взыскании субвенции, то есть средств за дополнительно предоставленные застрахованным лицам медицинские услуги.

Показательным в этом плане является постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 17 ноября 1998 г. № 698/98. Прокурор области в интересах СМО обратился в арбитражный суд с иском к ТФОМС о взыскании задолженности, связанной с непредставлением субвенции страховщику.

Из материалов дела следует, что между СМО и ТФОМС был заключен договор о финансировании ОМС. Этим договором предусмотрено, что в случае недостатка у страховщика необходимых средств для оплаты предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи фонд предоставляет ему субвенцию после получения от СМО обоснования потребности в дополнительных средствах. После того как ТФОМС отказал в перечислении страховщику дополнительных средств, прокурор области и предъявил иск.

Арбитражный суд первой инстанции иск удовлетворил. Постановлениями апелляционной и кассационной инстанций решение было оставлено в силе.

Заместитель Председателя ВАС РФ принес протест, в котором поставил вопрос об отмене состоявшихся по делу судебных актов и направлении дела на новое рассмотрение. Протест был удовлетворен, поскольку суды необоснованно не приняли во внимание положения абзаца 2 пункта 1.5 договора о финансировании ОМС, согласно которым фонд покрывает страховщику недостающие средства при условии установления экспертами ТФОМС объективных причин недостатка средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным, а такого заключения в материалах дела нет.

2) Дела по искам медицинских учреждений к СМО или ТФОМС (когда они сами осуществляют функции страховщиков в системе ОМС) о взыскании задолженности по оплате предоставленных застрахованным лицам лечебно-медицинской помощи.

Примером может служить гражданское дело № А29-5543/2004-1э, постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 июня 2005 г. По этому делу в качестве истца выступило медицинское учреждение, которое предъявило требования к ТФОМС о взыскании задолженности за предоставленные услуги по оказанию медицинской помощи на основании договора ОМС.

Решением арбитражного суда первой инстанции, оставленным в силе постановлениями апелляционной и кассационной инстанций, исковые требования удовлетворены.

Судом было установлено, что между сторонами спора был заключен договор ОМС, в соответствии с которым истец оказывал медицинскую помощь застрахованным. Фонд считал, что он не должен производить платежи истцу, так как размер платежей определить невозможно из-за того, что медицинское учреждение не представило ему (соответственно, не были утверждены компетентным органом здравоохранения субъекта РФ) тарифы на медицинские услуги на планируемый календарный год. Однако суды пришли к выводу, что в случае, когда такие тарифы не утверждены, фонд обязан оплатить услуги медицинского учреждения в пределах утвержденного тарифного соглашения. Кроме того, истец доказал, что расчет тарифов он направлял в компетентный орган здравоохранения, но тот их до момента судебного разбирательства еще не рассмотрел.

В качестве второго примера приведем гражданское дело № А56-26636/03, постановление ФАС Северо-Западного округа от 7 июля 2004 г. Как следует из материалов дела, между медицинским учреждением и СМО был заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Согласно пунктам 14 и 15 договора СМО приняла на себя обязанность по оплате в течение пяти дней счетов на оплату оказанной застрахованным медицинской помощи. Ряд таких счетов ответчик не оплатил.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении иска. Апелляционная и кассационная инстанции оставили решение в силе. Суды посчитали требования истца недоказанными, так как между сторонами спора в рассматриваемый период действовало два договора ОМС, один -- касающийся обязательного медицинского страхования неработающего населения, а второй -- жителей области, застрахованных по производственному признаку в г. С-- Петербург. Ряд счетов по договору ОМС для неработающего населения включал в себя оказание медицинской помощи лицам, застрахованным по другому договору.

Третий пример -- гражданское дело № А19-17702/03-31-Ф02-163/05-С2 (постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 15 февраля 2005 г). Медицинское учреждение обратилось в арбитражный суд с иском к СМО о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги. В иске было отказано на том основании, что договором между сторонами спора было предусмотрена оплата услуг, соответствующих перечню гарантированных видов медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий по обеспечению медицинскими услугами населения области. Расчеты с истцом СМО произвела в строгом соответствии с порядком расчетов по каждому случаю обращения за медицинской помощью.

3) Дела по искам ТФОМС к СМО о взыскании неосновательного обогащения (неиспользованных средств, перечисленных на ОМС).

Примером подобных споров служит гражданское дело № А78-4172/2004-С1-23/118-Ф02-5041/04-С2. ТФОМС обратился в арбитражный суд к СМО с иском о взыскании средств ОМС, которые не были израсходованы страховщиком в период действия соответствующего договора обязательного медицинского страхования, и процентов. Решением суда первой инстанции сумма задолженности взыскана, а во взыскании процентов отказано. Апелляционная инстанция решение оставила в силе.

Дело было проверено в кассационном порядке. В постановлении ФАС Восточно-Сибирского округа от 7 декабря 2004 г. состоявшиеся по делу судебные акты признаны законными и обоснованными. Суд при этом указал, что согласно договору финансирования ОМС страховщик обязан возвращать средства, перечисленные на ОМС, но не израсходованные на эти цели.

4) Дела по искам ТФОМС к СМО о взыскании штрафов. Показательно в этом плане гражданское дело № КГ-А41/8035-05, постановление ФАС Московского округа от 25 августа 2005 г. Обстоятельства дела следующие. ТФОМС обратился в арбитражный суд с иском к СМО о взыскании штрафа за использование средств страховых резервов не по целевому назначению.

Решением суда первой инстанции в удовлетворении требования отказано из-за недоказанности фондом фактов нарушения страховщиком порядка расходования средств страховых резервов. Десятый арбитражный апелляционный суд решение оставил в силе. В кассационной жалобе фонд просил отменить состоявшиеся по делу судебные акты как постановленные с нарушением норм материального и процессуального права.

Суд кассационной инстанции оставил жалобу без удовлетворения, а решение и постановление нижестоящих судов без изменения, признав, что они исследовали все обстоятельства дела с должной полнотой, дали правильную оценку доказательствам.

5) Дела по искам ТФОМС к органам местного самоуправления и другим страхователям о взыскании задолженности по уплате взносов на ОМС.

В качестве примера может быть приведено определение Конституционного Суда РФ от 8 апреля 2003 г. № 131-0 по запросу Арбитражного суда Сахалинской области о проверке конституционности положений ст. 17 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Решением арбитражного суда был удовлетворен иск ТФОМС к администрации г.Холмска и Холмского района о взыскании недоимки по страховым взносам на ОМС в связи с тем, что в своей апелляционной жалобе ответчик выдвинул тезис о том, что ОМС является обязанностью государства, а не органа местно самоуправления.

Высший орган конституционного правосудия отказал в принятии запроса к своему рассмотрению по существу, указав, что органы местного самоуправления не освобождаются от обязанности принимать участие в обеспечении охраны здоровья населения муниципального образования, в том числе путем уплаты страховых взносов на ОМС за неработающих граждан.

6) Дела по искам СМО к ТФОМС о недопустимости одностороннего отказа от исполнения договоров финансирования ОМС.

Весьма показательным примером такого спора является гражданское дело № АЗЗ-8943/00-С1-Ф02-567/02-С2 (постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 18 марта 2002 г.). СМО обратилась в арбитражный суд с иском к ТФОМС о взыскании средств на финансирование ОМС. Решением суда первой инстанции исковые требования были удовлетворены. Апелляционная и кассационная инстанции оставили решение в силе. Суды основывали свой вывод на том, что фонд неправомерно в одностороннем порядке отказался от исполнения своих обязательств по спорному договору финансирования ОМС. То обстоятельство, что в результате проверки, проведенной ТФОМС, были выявлены определенные нарушения в деятельности истца, не является безусловным основанием для неисполнения им своих обязательств по сделке.

7) Дела по искам СМО к ТФОМС о понуждении к заключению или о возобновлении либо признании действующими договоров финансирования ОМС.

В частности, постановлением ФАС Уральского округа от 4 сентября 2003 г. по гражданскому делу № Ф09-2425/03ГК оставлены в силе решение и постановление нижестоящих судов, которыми были частично удовлетворены исковые требования СМО к ТФОМС о признании договора финансирования ОМС действующим и о взыскании суммы средств на обязательное медицинское страхование, предусмотренной этим договором, а также процентов за удержание чужих денежных средств и отказано в удовлетворении встречного иска о признании спорного договора недействительным.

Между сторонами спора был заключен договор финансирования ОМС на 2002 г. Письмом от 22 мая 2002 г. фонд уведомил страховщика о прекращении действия договора с 1 июня 2002 г., так как договор является ничтожным, поскольку не соответствует новым Правилам ОМС области, утвержденным постановлением администрации области от 15 апреля 2002 г. Положения указанных Правил об исключении из числа страховщиков обязательного медицинского страхования СМО были признаны областным судом недействительными, так как противоречат Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Спорный договор сторонами не расторгался и не изменялся, а поэтому фонд не имел права в одностороннем порядке отказаться от исполнения его условий.

Еще одним примером таких споров служит дело № А78-466/03-С1-6/14-Ф02-2508/03-С2 (постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 7 августа 2003 г.). СМО обратилось в арбитражный суд с иском к ТФОМС о понуждении заключить договор финансирования ОМС на 2003 г. в редакции проекта договора, предложенного истцом.

Решением суда первой инстанции иск был частично удовлетворен -- суд обязал фонд заключить со СМО договор финансирования ОМС на условиях, предложенных страховщиком, кроме двух пунктов. Апелляционная инстанция оставила решение в силе. Кассационная коллегия оставила решение и постановление нижестоящих судов в силе. Суды при этом исходили из того, что в соответствии со ст. 445 ГК РФ, ст. 4, 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», пунктами 4.1. и 4.2. Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 1 декабря 1993 г., ТФОМС обязан заключить со СМО договор финансирования ОМС. В то же время редакция договора, предложенная СМО, не в полной мере соответствует законодательству об ОМС.

8) Дела по искам СМО к ТФОМС о признании недействительными решений ТФОМС.

Пример -- гражданское дело № А19-20654/04-32-Ф02-865/05-02, постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 5 мая 2005 г. СМО обратилась в арбитражный суд с иском к ТФОМС о признании его решения по снижению планового финансирования в июне незаконными и восстановлении этого финансирования в прежнем размере. Суд первой инстанции требование о восстановлении планового финансирования удовлетворено, в остальной части иска отказано. Апелляционной инстанцией судебное решение отменено, в иске отказано.

СМО обжаловала судебные акты в кассационном порядке. Кассационная инстанция признала постановление суда второй инстанции правомерным и обоснованным. При этом суды указали, что у истца отсутствуют правовые основания для получения денежных средств в сумме, превышающей размер платежей по договору ОМС, рассчитанных с учетом фактически застрахованных граждан.

9) Дела по искам ТФОМС к СМО о признании недействительными договоров ОМС в связи с их несоответствием региональным правилам ОМС.

Примером такого рода споров является, в частности, дело № Ф09-4161/04ГК (постановление ФАС Уральского округа от 16 декабря 2004 г). Фабула дела такова.

СМО и администрация района, как страхователь, заключили договор ОМС неработающих граждан. ТФОМС счел договор недействительным в период действия данного договора распоряжением администрации области администрация района была ликвидирована.

Решением суда первой инстанции, оставленным в силе постановлениями апелляционной и кассационной инстанций, в удовлетворении иска было отказано, так как администрация района была преобразована в муниципальное образование, которое является универсальным правопреемником ликвидированной администрации. Кроме того, ликвидация юридического лица -- стороны сделки после ее заключения является, в крайнем случае, основанием для прекращения договора, а не для признания его недействительным.

2.2 Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения

Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан определено, что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, на основе которой утверждаются территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа) определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь.?В Программе предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи.

За счет средств обязательного медицинского страхования финансируется базовая программа обязательного медицинского страхования как составная часть Программы, которая включает первичную медико - санитарную, в том числе неотложную, и специализированную, за исключением высокотехнологичной, медицинскую помощь, предусматривающую также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации.?Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", вступившим в силу с 01.01.2011, урегулированы правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

- обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

- создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

?Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

?Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией направлено на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

?По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.?В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.

Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным Законом.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.?Территориальные фонды в соответствии с настоящим Федеральным законом осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования и в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.?Одной из основных функций территориальных фондов ОМС является обеспечение и защита прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

?Обязанностью территориального фонда обязательного медицинского страхования является осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Действия застрахованных лиц в случае отказа в оказании бесплатной медицинской помощи:

- застрахованные лица могут обратиться в страховую медицинскую организацию, телефон которой указан на страховом полисе ОМС;

- застрахованные лица могут обратиться (устно или письменно) в территориальный фонд ОМС субъекта Российской Федерации, на территории которого расположена данная медицинская организация (телефоны территориального фонда ОМС и его подразделений, занимающихся защитой прав застрахованных, указаны на стендах в медицинских организациях);

- застрахованные лица могут обратиться (устно или письменно) в территориальный орган Управление здравоохранения, на территории которого расположена данная медицинская организация (телефоны руководителя и его заместителей указаны на стендах в медицинских организациях).

Одним из приоритетных направлений совершенствования законодательства о здравоохранении в России является систематизация действующей нормативной правовой базы, то есть сведения к внутреннему единству нормативных правовых актов путем внешней и/или внутренней обработки их содержания. Основой всей систематизации должно стать создание Медицинского кодекса Российской Федерации - нового сводного законодательного акта, с внутренней четко определенной структурой, базирующегося на основе существенной переработки нормативного массива в сфере охраны здоровья населения. Тем самым, подразумевается необходимость, во-первых, создания единого сводного законодательного акта (Медицинского кодекса), а во-вторых - переработки ныне действующих нормативных правовых актов с той целью, чтобы они соответствовали данному Кодексу.

Следует стремиться к тому, чтобы в сфере здравоохранения появилась именно кодифицированная форма, систематизирующая все медицинское законодательство и устраняющая имеющиеся противоречия, порождаемые отсутствием системного подхода, тем самым, поднимая на более высокий уровень содержание нормативного материала.

Сегодня тариф страхового взноса 5.1% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов. Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования Здравоохранение РФ. 2006. № 4. -58 с. С. 12.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС.

В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

1) исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;

2) в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 - 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;

3) разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страхования. Министерство Здравоохранения РФ. http://www.rosminzdrav.ru/.

Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития. Экономика и жизнь 2010 № 3. -30 с. С. 15.



Заключение

Договор медицинского страхования, и особенно обязательного, является в условиях новой экономической политики основным документом, регулирующим отношения сторон в сфере страховой медицины. Договор обязательного медицинского страхования имеет ряд особенностей, связанных с формой договора, условиями и порядком его заключения. Это обусловлено тем, что правоотношения обязательного медицинского страхования регулируются большим количеством нормативных правовых актов, различных по своей юридической силе. Главенствующее положение здесь, как и в случае регулирования иных гражданских правоотношений, занимает Гражданский кодекс Российской Федерации.

...