Криміналістична експертиза

Размещено на http://allbest.ru

1. Тяжкі тілесні ушкодження, небезпечні для життя в момент їх заподіяння, які потягли за собою втрату якого-небудь органа чи втрату органом його функцій

судовий медичний ексгумація

Тяжким тілесним ушкодженням визначається таке тілесне ушкодження, яке відповідає хоча б одному із критеріїв, наведених в ч. 1 ст. 121 ККУ:

1. Ушкодження, небезпечне для життя в момент заподіяння.

2. Ушкодження, що спричинило втрату будь-якого органу або його функцій.

3. Ушкодження яке викликало психічну хворобу.

4. Ушкодження, що спричинило розлад здоров'я, поєднаний зі стійкою втратою працездатності не менш як на 1\3.

5. Ушкодження, яке викликало переривання вагітності.

6. Ушкодження, що спричинило непоправне знівечення обличчя.

Ушкодження, небезпечне для життя в момент заподіяння - це такі, які при звичайному перебігу (без надання медичної допомоги) закінчуються чи можуть закінчитися смертю. Небезпечність для життя виникає в момент заподіяння ушкодження.

Відповідно до «Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесного ушкодження» (МОЗ, 1995 р.) небезпеку для життів створюють такі ушкодження:

1. Ушкодження, що проникають у черепну, черевну порожнину, канал хребта.

2. Відкриті і закриті переломи кісток, сплетіння та основи черепа, переломи кісток таза.

3. Забій головного мозку, внутрішньо черепні крововиливи.

4. Ушкодження крупних кровоносних судин: аорти, сонної, пахової тощо.

5. Ушкодження, що викликали шок, масивний крововилив.

6. Усі види механічної асфіксії, що супроводжувались комплексом розладів центральної нервової системи, серцево-судинної системи та органів дихання.

7. Термічні опіки з площею ураження 4 ступеня -15%, 3 ступеня -20%, 2 ступеня 30% поверхні тіла. Опіки дихальних шляхів.

8. Отруєння речовинами будь-якого походження, при умові, що в клінічному перебігу мало місце загрозливі явища для життя.

Передбачити всі варіанти ушкоджень, які являють собою загрозу для життя в момент заподіяння практично неможливо. Головне у визначенні тяжкого тілесного ушкодження - це встановити чому і яке в цілому ушкодження може бути небезпечне для життя.

Ушкодження, що спричинило втрату будь-якого органу або його функцій. Цей критерій об'єднує анатомічну (фактичну) втрату органу (руки, ноги, але не пальця), язика, ока, статевого члена, матки тощо, так і втрату цими органами належної їм функції, приведення їх в бездіяльний стан. Під втратою розуміють відокремлення їх від тулуба, під втратою функції-неможливість здійснення певної дії. Якщо ушкодження язика, наприклад, призвело до втрати мовної функції.

Втрата вуха без втрати здатності чути не класифікується як втрата слуху. Під втратою зору розуміють повну стійку сліпоту на обидва ока або зниження їх зору до 0.04 і нижче.

Ушкодження, що спричинило розлад здоров'я не менш як на 1\3 частину.

Працездатність - це можливість людини виконувати певну діяльність, це поняття біосоціальне, оскільки здатність виконувати певні дії, роботу залежить від багатьох факторів:

1. Загальна працездатність - це здатність до виконання некваліфікованої роботи ( підмітати, мити підлогу, копати і ін.).

2. Професійна працездатність - це здатність до роботи певної професії.

3. Спеціальна працездатність характеризується можливістю виконання певних вмінь, навичок як правило творчого спрямування (піаніст, скрипаль, художник).

Стійка втрата працездатності - це необоротна втрата функції чи органу. Встановлюється після загоєння ушкоджень. Цей критерій передбачає втрату загальної працездатності, визначення розмірів якої здійснюється у процентному відношенні за офіційною «Таблицею відсотків втрати працездатності внаслідок різних травм, передбачених умовами особистого страхування», що міститься в інструкції Мінфіна №110 від 12. 05 74. «Про порядок організацій та приведення лікарсько-страхової експертизи». Якщо після травми стійка втрата загальної працездатності становить 33.3% і більше (1\3 від 100%), то такі ушкодження відносяться до тяжких.

Ушкодження, що викликало переривання вагітності. При цьому обов'язково треба встановити причинний зв'язок між діянням винного і самим фактом переривання вагітності..

Ушкодження, яке спричинило непоправне знівечення обличчя.

Знівечення обличчя не є медичним поняттям, воно естетичне, загальнолюдське. Експерт встановлює тільки властивості і ступінь тяжкості самого тілесного ушкодження на основі звичайних ознак так само, начебто вони розташовані не на обличчі. Експерт констатує чи це ушкодження згладиме (поправне). Питання про згладимість чи ні ушкоджень може ставитись лише після загоєння травм, коли формуються рубці, виникають деформації (носа, губ ін.), асиметрія обличчя тощо.

Незгладимими вважаються такі ушкодження, які вимагають для їх усунення оперативного втручання (пласичні операції). Факт знівечення обличчя встановлюють слідчий чи суд.

2. Особливості автомобільних травм при випадінні з рухомого автомобіля і в кабіні автомобіля

Найчастішим видом транспортної травми є автомобільна травма. Для встановлення характеру ушкоджень і механізму їх утворення при автотранспортних пригодах проводиться огляд місця події, дослідження одягу потерпілого, дослідження трупа і речових доказів, огляд автомобіля, проведення слідчого експерименту. При дослідженні трупів осіб, які загинули в результаті автомобільної травми, дуже важливо встановити вид цієї травми.

У судовій медицині прийнята така класифікація автомобільної травми:

1) травма від зіткнення рухомого автомобіля з людиною;

2) травма від переїзду тіла колесом автомобіля;

3) травма від випадання з кузова чи кабіни рухомого автомобіля;

4) травма в кабіні автомобіля;

5) травма від здавлення тіла людини між автомобілями або в результаті притискання тіла до нерухомих предметів;

6) комбіновані види автотравми;

7) інші випадки.

Кожний із зазначених видів автотравми в свою чергу, складається із кількох фаз, які відбуваються одна за одною і супроводжуються визначеним характером ушкоджень та їхньою локалізацією.

За механізмом утворення ушкоджень їх поділяють на ті, які виникли:

1) в результаті удару частинами автомобіля, об (інші) частини автомобіля, об покриття дороги;

2) внаслідок загального струсу тіла, викликаного одним із ударів;

3) від здавлення тіла між колесами автомобіля і дорогою, між частинами автомобіля та іншими нерухомими предметами чи між частинами автомобіля та іншими транспортними засобами;

4) в результаті тертя тіла об автомобіль, покриття дороги, при його волочінні чи при ковзанні тіла по покриттю дороги.

У цих випадках найчастіше спостерігаються ушкодження голови, грудної клітки і нижніх кінцівок, причому у водія і пасажирів при цьому виді автотравми утворюються різні за характером, тяжкістю і локалізацією ушкодження (у пасажира переднього сидіння в 7 разів частіше, ніж у водія), що дозволяє визначити місце перебування людини в кабіні автомобіля.

У водія, в результаті більш щільної фіксації тіла під час керування машиною іпідвищеної уваги до ситуації на дорозі, спостерігаються менш тяжкі, але більші за обсягом ушкодження, ніж у пасажирів. Зокрема, у водія відзначаються так звані «хлистоподібні переломи» шийного відділу хребта внаслідок різкого розгинання чи згинання (залежно від обставин випадку) голови, ушкодження м'яких тканин, ребер, груднини, внутрішніх органів грудної клітки в результаті удару об кермо, ушкодження нижніх кінцівок і таза при ударі об щиток приладів керування у вигляді саден і забитих ран на шкірі, вивихів і переломів кісток, розривів з'єднань. У пасажирів переднього сидіння спостерігаються різні види черепно-мозкової травми і (внаслідок удару об лобове скло) на голові, шиї, кистях рук -- множинні різані рани, незначні за величиною, в глибині яких містяться осколки розбитого скла. Виявлення комплексу характерних ознак і дозволяє визначити місцеперебування людини в кабіні автомобіля.

Цей вид автотравми частіше зустрічається в сільській місцевості, тобто там, де перевозки людей здійснюються в кузовах вантажних автомобілів. При цьому виді травми специфічних ознак, як правило, не спостерігається. Мають місце ознаки характерні для падіння тіла з висоти. У тих випадках, коли проходить комбінація падіння з кузова з наступним перекочуванням колеса, то відзначається сукупність ознак падіння з висоти і специфічних для переїзду.

Найчастіше випадіння буває з кузова автомашини, і потерпілий ударяється об покриття дороги головою. При цьому виникають переломи кісток склепіння черепа, у тому числі зустрічаються і кільцевидний перелом кісток основи черепа, компресійні переломи тіл хребців з ушкодженням спинного мозку. Слід підкреслити, що в таких випадках проявляються також ознаки загального струсу тіла та ушкодження, які нагадують ушкодження при падінні тіла з висоти, ступінь вираженості і локалізація яких залежить від положення тіла в момент удару об дорогу.

3. Поняття "отрута", "отруєння". Умови дії отрут. Судово-медична діагностика отруєнь. Об'єкти, які направляються на судово-хімічне дослідження при підозрі на отруєння і при проведенні ексгумації

Отруєння, які є приводом для призначення судово-медичної експертизи, не такі вже й рідкісні. Вони можуть бути навмисними (з метою самогубства, а інколи вбивства) і випадковими - у побуті, медичній практиці, в умовах виробництва та за інших обставин. Підозра на отруєння виникає при раптовій смерті, коли людина помирає несподівано для оточуючих, серед, здавалося б, повного чи майже повного здоров'я, нерідко після вживання їжі, води чи лікарської речовини. Отруєння може бути пов'язаним з непередбаченим смертельним наслідком якогось захворювання. Тому судово-медичним експертам і працівникам правоохоронних органів доводиться займатися експертизами випадків отруєнь чи підозри на отруєння досить часто.

Сучасна токсикологія (вчення про отрути та їхню дію на організм) - це наука, яка розглядає отрути і отруєння з різних позицій. Вона поділяється на загальну і спеціальну. Перша визначає загальні закономірності токсичної дії окремих отрут і вишукує засоби лікування отруєнь, які ними викликаються.

Сучасна токсикологія розділилась накілька відносно самостійних галузей:

1) судову,

2) промислову,

3) харчову.

4) військову.

Історично найбільш ранньою галузю токсикології є судова токсикологія, яка вивчає отрути і отруєння в аспекті питань, які цікавлять в основному судово-слідчі органи. Судова токсикологія - великий розділ судової медицини, з якого вона фактично і почала свій розвиток.

Отрута - це така речовина, яка при попаданні в організм у мінімальній кількості та діючи хімічно або фізико-хімічно, при певних умовах викликає розлад здоров?я або смерть.

Умови дії отрут різноманітні.

1. Умови, які залежать від самої отрути:

· доза (кількість) речовини. Одна і та ж хімічна речовина в одних дозах діє як ліки, в інших, вищих, може виявляти токсичну дію і викликати отруєння і навіть смерть. Смертельна доза - це мінімальна кількість отруйної речовини, яка викликає смерть людини;

· розчинність. Речовини, які не розчиняються у соках організму, не викликають отруєнь. Наприклад, нерозчинна сіль НД2СІ2 (каломель) нешкідлива, а розчинна сіль НдСІ2 (сулема) є сильною отрутою. Сірчанокислий барій не є токсичною речовиною для організму, оскількивін не розчиняється в шлунковому соці;

· фізичний стан отрути. Швидше за все діють газоподібні речовини, тому що вони всмоктуються безпосередньо в кров і у великих кількостях. При прийомі отрути через рот вона швидше діє тоді, коли прийнята в розчині, а не в твердому вигляді, оскільки в останньому випадку отрута діє після розчинення і всмоктування в шлунку;

· концентрація отрути. Так, соляна кислота в розведеному вигляді застосовується як ліки, та ж кількість концентрованої кислоти діє як отрута;

· речовини, з якими прийнята отрута. Одні речовини можуть посилювати дію отрути (лужне середовище для миш'яку, кисле середовище -- вино для ціаністих сполук), інші -- навпаки, послаблюють його дію (прийом сулеми з їжею, багатою на білки, чай і кава для алкалоїдів, наприклад морфій і т. ін.);

· тривалість зберігання отрут і ступінь їх збереження;

· швидкість всмоктування і виведення отрути.

2. Умови дії отрути, які залежать від організму:

· вік: грудні та маленькі діти дуже чутливі до опію, алкоголю і відносно менш чутливі -- до стрихніну;

· стан здоров'я: у людей виснажених, які хворіють на хронічні захворювання, гостріше і швидше виявляється дія отруйних речовин;

· вага: смертельна доза отрути прямо пропорційна вазі потерпілого;

· стать: у жіноку певні періоди спостерігається підвищена чутливість до дії отрут (менструація, вагітність);

· звикання до наркотиків, алкоголю і т.ін. На противагу звиканню у деяких осіб спостерігається підвищена чутливість (ідіосинкразія), наприклад, до антибіотиків, йоду, новокаїну та інших речовин, які приймаються в лікувальних дозах;

· кумуляція отрути в організмі, тобто властивість накопичення (солі важких металів, лікувальні препарати і т. ін.).

3. Умови, які залежать від шляхів введення отрути.

Отруйні речовини можуть надходити до організму через рот, пряму кишку, шляхом вдихання, через шкіру, підшкірно, внутрішньом'язово і внутрішньовенно, а також через ранові та опікові поверхні, піхву, спинно-мозковий канал, сечовий міхур та іншими шляхами.

4. Умови дії отрути, які залежать від зовнішнього середовища

Висока температура і підвищена вологість повітря сприяють отруєнню окисом вуглецю і т.ін. Низька температура сприяє отруєнню алкоголем, оскільки при цьому відбувається переохолодження організму і зниження його реактивності.

Судово-медична діагностика смерті від отруєння повинна базуватися на комплексному аналізі даних, які одержані при огляді місця події чи відомостей про обставини настання смерті, катамнестичних (відомості про обставини смерті від родичів, знайомих, сусідів) і клінічних даних з медичних документів (якщо смерть настала в лікувальній установі), результатів дослідження трупів і матеріалів судово-хімічного (токсикологічного) дослідження органів та речових доказів, які виявлені на місці події. Кожний з названих складових елементів діагностики має особливе значення.

При огляді місця події можуть бути виявлені різні медикаменти чи їх упаковка, скляні ємності, які містять рештки підозрілих речовин, а також блювотні маси, які можуть вказати на отруєння. В таких випадках підозрілі предмети і речовини, в т.ч. повинні бути вилучені слідчим і направлені в токсикологічну лабораторію.

Правильне лікування постраждалого залежить від правильного встановлення діагнозу. Дуже часто вирішальне значення у встановленні джерела отруєння мають речові докази, які вилучені з місця випадку - рештки отрути, упаковки, таблетки, порошки, блювотні маси, промивні води шлунка, кров, сеча. Слід звернути увагу, що лікар швидкої допомоги, який прибув до постраждалого спочатку зобов'язаний взяти зразок крові з вени (20-50 мл.), а потім через ту саму голку ввести лікарські препарати.

Відомості про обставини, які передували настанню смерті (обставини справи), дозволяють орієнтовно судити про умови отруєння, характер отрути та інше (наприклад, повідомлення очевидців, які бачили, що дитина з'їла велику кількість насіння абрикосів, дає підстави підозрювати смерть від отруєння рослинною отрутою).

Аналіз відомостей про клініку отруєння дозволяє (за характером симптомів) конкретизувати вид отрути та її властивості (їдка, кров'яна, деструктивна, функціональна) і визначити стадію отруєння, на протязі якої наступила смерть.

Судово-медичне дослідження трупа є найбільш важливим елементом в діагностиці отруєнь.

При зовнішньому огляді можна отримати вказівки на отруєння їдкими (за особливостями потьоковів біля отворів рота), кров'яними отрутами (за кольором трупних плям) та інше.

Розтин трупа має дві специфічні особливості, тобто перед експертом стоять два завдання:

- не загубити отруту;

- не внести отруту в труп.

Для дотримання цих вимог категорично забороняється використання води та антисептиків під час дослідження трупа.

Крім візуального виявлення ознак отруєння: некроз стінок стравоходу, травного тракту при отруєнні їдкими отрутами, специфічні зміни паренхіматозних органів (дряблість, жовтий колір) при отруєнні деструктивними отрутами та судово-гістологічного дослідження органів при розтині трупа проводять вилучення матеріалу для судово-хімічного аналізу з метою визначення отрути.

При підозрі на отруєння направляють у відділення судово-медичної токсикології комплекс внутрішніх органів: шлунок з вмістом, один метр тонкої кишки, одну третину печінки, одну нирку, а також всю сечу і не менше 200 мл. крові. Кожний орган, кров, сечу поміщають в окремі, чисті, сухі банки.

Таким чином, матеріал для токсикологічного дослідження може бути направлений в лабораторію лікарем швидкої медичної допомоги, слідчим та судово-медичним експертом.

При дослідженні ексгумованого трупа на судово-хімічний аналіз направляють крім того землю (по 500 гр. з шести місць біля труни), а також частини одягу, оббивки, підстілки, дошки труни, прикраси.

Слід врахувати, що позитивний результат судово-хімічного дослідження не завжди указує на отруєння, так як отрута може попасти в труп в момент розтину при використанні консервантів, з брудного посуду, з одягу та оббивки труни.

Негативний результат судово-хімічного дослідження також не є кінцевим доказом відсутності отруєння ( отрута може виділитися з організму до настання смерті, чи розкластися, чи не бути визначеною застосованими методами дослідження). В даний час в світі відомо близько 10000 найменувань речовин, якими може статися отруєння. В токсикологічних відділеннях лабораторії апаратура, яка мається, дозволяє встановити тільки близько 100 найменувань речовин, якими сталося отруєння, інші речовини можуть бути не діагностовані.

4. Клінічні та судово-психіатричні особливості різних форм шизофренії, їх експертна оцінка

Шизофренія (F-20) відноситься до групи т. зв. ендогенних психічних захворювань разом із маніакально-депресивним психозом та епілепсією. Причини ураження центральної нервової системи при них залишаються донині нез'ясованими остаточно.

Хвороба найчастіше розпочинається у віці від 15 до 25 років, через що її спочатку називали "раннім слабоумством" (Е. Крепелін). У чоловіків шизофренія починається раніше, ніж у жінок, хоча в останніх перебіг хвороби гостріший, з більш виразною афективною патологією. Злоякісність хворобливого процесу визначається характером прогредієнтності, типом клінічного перебігу, а також темпом формування і виразністю змін особистості.

Виокремлюють 3 основні форми шизофренії залежно від типу перебігу хвороби: безперервну (безперервно-перебіжну), періодичну (рекурентну) і нападоподібно-прогредієнтну (у формі шубів).

Безперервна (безперервно-перебіжна) шизофренія. Цю форму хвороби залежно від ступеня важкості (прогредієнтності) розділяють у практиці на злоякісну, помірно-прогредієнтну (параноїдну, маячну) та з млявим перебігом (мляво-перебіжну).

Злоякісна шизофренія розпочинається в дитячому, юнацькому віці. Серед осіб чоловічої статі вона трапляється втричі частіше. Перші ознаки хвороби виявляються у вигляді поступово зростаючих особистісних змін: стосовно родини у хворих з'являються несприйняття, брутальність, ненависть, злоба; втрачаються друзі, знайомі, катастрофічно падає успішність у школі. Знижується психічна продуктивність, що інколи компенсується незвичайними інтересами - т. зв. "філософічною інтоксикацією", тобто виснажливими, але врешті-решт безплідними заняттями в різних галузях наукового, духовного та фізичного пізнання. Непродуктивність і зупинка в розвитку особистості часто супроводжуються такими важливими в судово-психіатричному сенсі змінами, як: психопатободібні симптоми; розлади потягів; вживання алкоголю, різних наркотичних засобів; крадіжки; сексуальні ексцеси; бродяжництво. У тих випадках, коли переважають негативні розлади, зміни особистості, а продуктивна симптоматика (маячні розлади, галюцинації тощо) відсутня чи епізодична, говорять про т. зв. просту форму шизофренії.

Найчастіше відбуваються подальше ускладнення захворювання, що настає через 1 - 4роки після початку процесу. З'являються здебільшого нерозгорнуті (рудиментарні) галюцинації, маячення, афективні і кататонічні розлади. За 2-3 роки маніфестного періоду хвороби Формується малозмінний, так званий кінцевий стан, який характеризується емоційною тупістю, залишковими позитивними симптомами. Більшість таких пацієнтів залишаються мешканцями психіатричних закладів.

Особливості початкового етапу багато в чому визначають і характер протиправних дій: як правило - це хуліганські вчинки, пов'язані з розладами потягів. Факт скоєння делікту нерідко вперше приводить хворих до лікаря. Іноді хворі вчиняють і тяжкі суспільнонебезпечні дії, наприклад, вбивства. В багатьох випадках в їх основі лежать виразні зміни особистості й імпульсивні дії.

Помірно-прогредієнтна (параноїдна або маячна) шизофренія виникає в 25-30 років. Поступово розвиваються маячення становлення (хворі піддивляються, насміхаються, хочуть нашкодити або щось підлаштувати). Іноді - це маячення отруєння, ревнощів, любовних відносин. Поступово вони систематизуються, розширюються, деталізуються і конкретизуються, настає паранояльний етап. Зовнішнім проявом систематизації стають не тільки висловлювання хворих, з яких видно, хто і чому їм бажає зашкодити, а й характер їх дій. З'являється т. зв. маячний захист - заходи, що застосовуються хворими для самозахисту від уявних переслідувачів. Змінюється житло, маршрути пересування, обмежуються контакти (симптом "пасивного переслідуваного-переслідувача"). Надалі, з розвитком, систематизацією та персоніфікацією маячної поведінки хворий може переходити до активних, навіть агресивних дій (симптом "активного переслідуваного-переслідувача"). Небезпечність протиправних дій маячних хворих підсилюється й тим, що на цьому етапі розвитку психічні зміни особистості обтяжуються розвитком підозрілості, перестороги, подразливості, роздратованості без адекватних мотивів.

Шизофренія з млявим типом перебігу (мляво перебіжна) за особливостями клінічного перебігу в багатьох випадках нагадує неврози та психопатії. Розвиток хвороби повільний, переважно з пубертатного періоду. Характерні для цього періоду підвищена чутливість, нестійкий настрій, психологічна опозиція до оточуючих, у т.ч. до рідних, схильність до самоаналізу при цій формі шизофренії різко підсилені, довготривалі та порушують адаптацію. Хворі з неврозоподібними розладами (нав'язливостями, астенією, істеричними проявами) рідко вчиняють протиправні дії. Криміногенність хворих із мляво перебіжною шизофренією різко зростає при наявності психопатоподібної симптоматики в поєднанні з дією зовнішніх шкідливостей, особливо з алкоголізацією. Наявність таких розладів психопатоподібного типу, як збудливість, злобність, агресивність, емоційно-вольова лабільність (нестійкість), схильність до дисфорій є сприятливим підґрунтям до скоєння різних злочинів, зокрема, при зловживанні алкоголем та інших шкідливостях. Особливе місце займають особи з розладами у сфері потягів - т. зв. гебоїди. Такі хворі мають поверхневі контакти з оточуючими, замкнені в собі, опозиційно ставляться до всіх, із ким доводиться спілкуватися. Активний негативізм має гротескно-перебільшений характер, поведінка неадекватна, з елементами блазенства. Поведінка гебоїдів відрізняється розгальмованістю, викривленням потягів, особливо сексуального, імпульсивністю дій і вчинків, що інколи робить їх непрогнозованими. Хворі з інфантильними і навіюваними особливостями психіки швидко потрапляють до антисоціального середовища, виявляють схильність до зловживання алкоголем і наркотичними засобами, безладних сексуальних стосунків, бродяжництва. Хуліганські вчинки, крадіжки, сексуальні злочини є найбільш характерними і частими правопорушеннями цих хворих.

За характером прогредієнтності і клінічним перебігом до млявоперебіжної шизофренії з психопатоподібними розладами близько стоїть така паранояльна форма, що часто виділяється окремо, - паранояльна шизофренія. Вона характеризується моно - чи політематичним маяченням (ревнощів, винахідництва, переслідування, заподіяної шкоди, сенситивним маяченням ставлення, іпохондричного, релігійного, сутяжного або еротичного змісту). Як правило, маячні розлади, зокрема починаючи з другої половини життя, поєднуються з легкими гіпоманіакальними та субдепресивними змінами настрою, які тягнуть за собою посилення маячних ідей, появу чи підсилення маячної поведінки, в т. ч. розладів за типом "переслідуваного-переслідувача". Хвороба розвивається дуже повільно, але, з часом, при постійно зростаючих змінах особи практична продуктивність стає меншою і стосується лише змісту маячень.

Повторні, такі, що повертаються, психотичні напади змінюються ремісіями (інтермісіями, "світлими проміжками"), переважно у жінок. Можуть починатись як з пубертатного та юнацького віку, так і у віці зворотного розвитку (від 45 - 55 і до 60 - 70років). Зміни особистості при цій формі шизофренії мають відносно сповільнений розвиток.

Для нападоподібно-прогредієнтної (у формі шубів) шизофренії характерним є виникнення нападів різноманітної клінічної структури з наявністю в доманіфестному періоді (до розвитку психозу) та зі збереженням у міжприступних проміжках усіх тих розладів, що є характерними для мляво перебіжної шизофренії (неврозоподібних, психопатоподібних і паранояльних розладів). Для судової психіатрії серед них найбільше значення мають стани з афективною нестійкістю, збудливістю, різними розладами потягів, сутяжною поведінкою, маячною налаштованістю.

У практиці ще зустрічається класифікація шизофренії Е. Крепеліна на основі домінуючого на момент обстеження розладу, але вона не враховує особливостей розвитку і перебігу хвороби.

За цією класифікацією виокремлюється:

· проста форма шизофренії - переважають негативні розлади, тоді як позитивні є рудиментарними та короткочасними;

· гебефренічна форма шизофренії - довготривала дуркуватість, окремі кататонічні і галюцинаторно-маячні розлади, розлади поведінки;

· кататонічна форма шизофренії - включає в себе випадки злоякісної, з переважанням кататонічних симптомів;

· параноїдна шизофренія - маячний і галюцинаторний варіанти помірно-прогредієнтної шизофренії;

· циркулярна шизофренія - домінують маніакальні чи депресивні розлади.

У МКХ-10 шизофренія разом із клінічно наближеними до неї шизотипними та шизоафективними розладами представлені у рубриках F-20 - F-29.

У зв'язку з надзвичайною різноманітністю клінічних проявів шизофренії, надзвичайною складністю встановлення та кваліфікації окремих психопатологічних явищ в її структурі, а також оцінки прогнозу це захворювання отримало репутацію "королеви психіатрії". З цими ж факторами пов'язані основні особливості й ускладнення при судово-психіатричній експертній оцінці шизофренії.

У тих випадках, коли клінічна картина психозу і чіткі зміни особистості (симптоми дефекту) не викликають сумнівів стосовно діагнозу шизофренії, утруднень при судово-психіатричній оцінці не виникає. Хворі, що скоюють правопорушення в подібних станах визнаються неосудними.

Якщо захворювання почалось у період слідства чи під час перебування в місцях позбавлення волі, то хворі звільняються від відбування покарання (статті 19, 20, 84 ККУ, ст. 408 КПКУ), хоча щодо інкримінованого діяння вони можуть вважатися осудними. За рішенням суду таких хворих направляють на примусове лікування у відповідні психіатричні заклади (розділ 14 ККУ).

Експертна оцінка може значно ускладнюватися, коли правопорушення було вчинено в стані чітко визначеної ремісії особою, яка в минулому безсумнівно перенесла шизофренічний напад. З цього приводу існує така точка зору: якщо глибока ремісія без особистісних змін тривала, то хворі добре соціальне адаптовані; якщо у них в умовах психотравмуючих ситуацій, у т. ч. пов'язаних із правопорушеннями (арешт, утримання під вартою, процес кримінального розслідування), погіршання стану не виникає, то вони визнаються осудними. Однак практика свідчить, що саме такі особи рідко скоюють правопорушення. Як правило, експерти-психіатри знаходять ті чи інші особистісні зміни та легкі позитивні розлади тому, на практиці більшість хворих на шизофренію визнаються неосудними і в стані ремісії.

У практиці зустрічаються випадки симуляції та дисимуляції психічних симптомів хворими на шизофренію. Це частіше буває у хворих з маячними та депресивними станами. Такі хворі намагаються довести своє психічне здоров'я, обираючи кримінальну відповідальність за "краще" для себе, ніж бути визнаними неосудними через своє психічне захворювання. Зрідка й психічно здорові намагаються симулювати шизофренію.

Хворобу буває важко розпізнати на ініціальних її етапах, а також при млявому перебігу, коли переважають неврозоподібні та психопатоподібні розлади або параноїдні маячення. У цих випадках недооцінюється ступінь змін особистості і, часто, прихована маячна налаштованість. Визнані осудними, такі особи можуть тривалий час перебувати в місцях позбавлення волі, відбувати покарання, а потім унаслідок загострення хвороби чи змін особистості вчиняти повторні суспільно небезпечні дії.

Свідчення хворих на шизофренію не можуть вважатися джерелом доказів, а тому такі особи, як правило, не повинні викликатися для їх отримання. При судово-психіатричній експертизі свідків і потерпілих, що страждають на шизофренію, їх здатність брати участь у попередньому слідстві та при розгляді справи в суді, правильно сприймати відповідні обставини і давати про них свідчення повинна оцінюватися з урахуванням збережених можливостей їх психічної діяльності, а також залежно від кримінальної ситуації, що була за їх участю.

У цивільному процесі хворим на шизофренію проводиться судово-психіатричне експертне обсеження при вирішенні питань про їх дієздатність і встановлення над ними опіки. Хворі на гостру форму шизофренії, а також особи, які виявляють глибокий дефект, виразні особистісні зміни після перенесеного нападу хвороби, визнаються недієздатними. У випадках збереження критики, логічної та розумної поведінки, відсутності змін особистості, достатньої соціальної адаптованості стосовно особи може виноситися рішення про її дієздатність. У цивільних справах судово-психіатричну експертизу, як павило проходять хворі на шизофренію з млявим перебігом або ті, котрі перебувають у стані ремісії.

Можливе практично в деяких випадках розходження між експертними висновками про осудність і дієздатність пояснюється тим, що питання про дієздатність ставиться стосовно ширшого клінічного контингенту, тому що здатність розуміти значення своїх вчинків і керувати власними діями зберігається в ряді випадків невиразного шизофренічного дефекту. Особливості клініки шизофренії, можливість задовольнити свої основні потреби і задовільна соціальна адаптація хворих, а також особливі вимоги, які ставляться до суб'єкта різними видами правових стосунків (подружні стосунки, виховання дітей, укладання угод і тощо), обумовлюють необхідність диференційної оцінки хворих стосовно різних правових актів. Тут необхідна максимальна обережність, тому що позбавлення юридичних прав може різко порушити професійну та соціальну адаптацію хворого і, як результат, зруйнувати всі лікувально-адаптаційні досягнення. Найбільш надійні та ґрунтовні висновків з цього приводу судово-психіатрична експертиза може зробити на основі ретельного обстеження та спостереження хворого в умовах стаціонару.

5. Алкогольні психози, їх судово-психіатрична оцінка

Алкогольні психози - це різні по клінічних проявах і плину порушення психічної діяльності з гострим, затяжним і хронічним плином, що виникають на 2-й і 3-й стадії алкоголізму, що супроводжуються особистісними змінами й порушеннями діяльності внутрішніх органів.

Частота алкогольних психозів за даними ВІЗ становить 10% загального числа осіб, що страждають алкоголізмом. Максимальна захворюваність алкогольними психозами доводиться на вік 40-45 років у чоловіків і 45-50 років у жінок. У чоловіків психози виникають значно частіше в порівнянні з жінками (співвідношення 4:1). Останні роки захворюваність алкогольними психозами катастрофічно росте.

Серед всіх экскульпированных хворих на частку осіб з алкогольними психозами доводиться більше 12%. Внаслідок тенденції, що спостерігаються останні роки, до росту числа алкогольних психозів судово-психіатричне значення даної форми психічної патології стає ще більш актуальним.

Найчастіше хворі алкогольними психозами роблять суспільно небезпечні діяння проти життя й здоров'я, навмисне заподіяння тяжкого й середньої ваги шкоди, а також правопорушення проти суспільної безпеки (хуліганські дії). Значно рідше вони залучаються до кримінальної відповідальності за здійснення крадіжок.

Криміногенна небезпека хворих алкогольними психозами, характер чинених ними суспільно небезпечних діянь пов'язаний з типом плину захворювання, особливостями його психопатологічної структури. Найбільшу соціальну небезпеку мають хворі з маревними формами алкогольних психозів і особливо з маренням ревнощів. Якщо хворі алкогольним параноидом роблять протиправні дії, то практично в 100% випадків ці суспільно небезпечні дії спрямовані проти життя й здоров'я особистості. При цьому чому менш виражені афективні розлади в цих осіб, тим більше ймовірність здійснення ними особливо тяжких правопорушень. Хворі алкогольним галлюцинозом частіше роблять хуліганські дії й крадіжки. У цих випадках провідне місце по криминогенности займають слуховые галюцинації еротичного змісту й тісно пов'язані з ними по змісту маячні ідеї ревнощів і лише потім - афективно насичені слуховые обмани сприйняття імперативного характеру. Соціальна небезпека хворих у стані алкогольного делірію незначна, оскільки ці особи дуже рідко роблять протиправні діяння.

Є певна залежність характеру зробленого суспільно небезпечного діяння від типу плину алкогольного психозу. Хворі в стані гострого алкогольного психозу частіше роблять правопорушення проти особистості й хуліганські дії. Хворі із хронічними алкогольними психозами приблизно однаково часто роблять протиправні дії проти особистості, суспільної безпеки й власності.

Механізми здійснення суспільно небезпечних діянь хворими в стані алкогольного психозу бувають різними. У більшості випадків, особливо при гострому розвитку психозу, виявляється прямий або непрямий зв'язок суспільно небезпечного поводження з наявними психотическими розладами. У цих випадках суспільно небезпечні дії обумовлені маячними ідеями переслідування й отруєння, що розвилися як у структурі гострого параноида, так і в структурі синдрому вербального галлюциноза (продуктивно-психотический механізм здійснення суспільно небезпечних діянь по В.П. Котову й М.М. Мальцевой, 1987). При цьому правопорушення відбуваються по механізму маревного захисту або маревної помсти й направляються на особи з найближчого оточення, набагато рідше - на випадкових осіб. В інших випадках суспільно небезпечні діяння, наприклад хуліганські дії, обумовлені станом безладного психомоторного порушення й дезорганізацією поводження в результаті потьмарення свідомості.

У той же час нерідко не виявляється очевидній ні непрямої, ні прямій зв'язку протиправного поводження з наявними продуктивними розладами. У цих випадках правопорушення відбуваються по реально-побутових мотивах, на формування яких впливає комплекс негативно-особистісних факторів: преморбидные й морбидные якості особистості, наявний соціальний досвід, особливості мікросоціуму в сполученні з идеаторными й емоційно-вольовими порушеннями, обумовленими алкогольним психозом (негативно-особистісний механізм здійснення суспільно небезпечних діянь М.М. Мальцевой, 1987).

Таким чином, у стані алкогольних психозів хворі частіше роблять суспільно небезпечні діяння, спрямовані проти особистості, і хуліганські дії. Найбільшу суспільну небезпеку в цьому плані представляють хворі з алкогольними параноидами, а також особи з гострим типом динаміки психозу. Механізми здійснення суспільно небезпечного поводження найчастіше пов'язані із продуктивними розладами або, значно рідше, - з негативно-особистісними змінами. При цьому продуктивно-психотические механізми здійснення суспільно небезпечних діянь більше властиві хворим гострими формами психозів, а також хворим алкогольним параноидом; негативно-особистісні механізми частіше зустрічаються при хронічних формах алкогольних психозів і при вербальних галлюцинозах. Всі особи, що зробили суспільно-небезпечні діяння в стані алкогольного психозу, повинні у відношенні вчиненого визнаватися несамовитими.

При виборі мер медичного характеру необхідно враховувати ступінь суспільної небезпеки хворого, що визначається як особливостями його психічного стану, так і характером зробленого суспільно небезпечного діяння.

Хворі алкогольними психозами становлять значну небезпеку для суспільства. Насамперед це пов'язане з афективною насиченістю маревних переживань, їхньою стійкістю й спрямованістю на конкретних осіб, можливим повторним загостренням при поновленні пияцтва.

У більшості хворих відсутня стійка установка на тверезість, а виходить, можливість поновлення пияцтва й пов'язаних із цим рецидивів захворювання залишаються досить імовірними.

Немаловажне значення у формуванні соціальної небезпеки хворих з алкогольними психозами має тривалість і вага алкоголізму, а також властиві цим хворим явища алкогольної энцефалопатии.

Всі перераховані фактори не тільки обумовлюють особливу соціальну небезпеку даного контингенту хворих, але і є підставою для напрямку їх на примусове лікування в психіатричні стаціонари спеціалізованого типу з посиленим спостереженням.

До припинення примусового лікування у відношенні хворих, перенесших алкогольні психози, необхідно підходити з обережністю. Показанням до скасування примусового лікування поряд з повною редукцією психотической симптоматики повинна бути вироблена в процесі терапії активна й стійка установка на повне утримання від прийому спиртних напоїв. Це є обов'язковою й необхідною умовою припинення лікування, оскільки при поновленні пияцтва легко виникають рецидиви захворювання. Крім цього, необхідно пам'ятати, що зовні впорядковане поводження, інтерес хворих до виписки з появою повної або часткової критики не завжди служать показниками видужання, тому що можливо інкапсуляцію маревних розладів і явища диссимуляции. На думку А. Фрезі (1874), багато хто психічно хворі знають, із приводу яких саме думок або переконань їх уважають божевільними, і добре вміють приховувати свої слабкі сторони. Це особливо актуально відносно хворих з маренням ревнощів, оскільки ці особи тривалий час залишаються потенційно небезпечними для навколишніх і особливо для дружин, родичів.

При виписці необхідно враховувати специфіку мікросоціального оточення, у яке вертається хворий, оскільки при несприятливому мікрокліматі також можливі рецидиви хвороби. Все це в ряді випадків змушує використати принцип ступінчастості із проходженням після стаціонару спеціалізованого типу з інтенсивним спостереженням подальшого примусового лікування в психіатричному стаціонарі спеціалізованого типу й повторних підкріплювальних курсів специфічного антиалкогольного лікування й активний трудовой терапії.

З огляду на наявність стійких антисоціальних тенденцій в анамнезі більшості хворих, їхнє небажання проходити підтримуючі курси антиалкогольної терапії, її недостатню ефективність, а також з урахуванням схильності алкогольних психозів до рецидивированию при поновленні пияцтва всі ці особи повинні бути поставлені на спеціальний облік у диспансері, що як представляють потенційну небезпеку.

Клінічне спостереження. Випробуваний Л., 35 років. Ранній розвиток своєчасне, по характері формувався легко збудливим, дратівливим, запальним. Закінчив 8 класів загальноосвітньої школи, курси шоферів, працював за спеціальністю на різних підприємствах. Приблизно з 20-літнього віку став у компанії приятелів систематично вживати спиртні напої. Незабаром помітив, що, якщо раніше після вживання невеликої кількості спиртного міг зупинитися, то тепер відчуває потребу «додати». Уже через рік міг за вечір випити більше 1,5 літрів горілки. При цьому наступного дня не міг згадати багатьох подій, що мали місце під час уживання спиртного. Наступного дня після вживання спиртного випробовував головні болі, нудоту, з'являвся тремор кінцівок, почуття внутрішнього дискомфорту, потреба в опохмелении. Став пити без перерви по двох-трьох дня. Випивав на роботі, у зв'язку із чим виникали конфлікти з начальством, був змушений міняти місце роботи. Однак на наступній роботі довго не втримувався, тому що з'являвся там у нетверезому виді. Кілька разів лікувався в наркологічних лікарнях, однак звичайно через два^-двох-місяц-два після виписки відновляв уживання алкоголю. У віці 32 років після чергового звільнення з роботи пив щодня по 1,0-1,5 літра горілки. Через три тижні систематичного пияцтва припинив уживання алкоголю, вирішив влаштовуватися на роботу. Протягом двох наступних днів був дратівливим, конфликтовал з батьком і матір'ю, з'явилося почуття неясної тривоги, увечері довго не міг заснути. На третій день після припинення пияцтва, коли довго лежав без сну в ліжку, з кімнати, де спав батько, почув звірине ричання й органну музику. Виникло почуття страху, злякався за батька й пішов перевірити в сусідню кімнату, що там відбувається. По дорозі побачив, що навколо опустився «жовтий туман». Коли ввійшов у кімнату батька, побачив «більших звірів з котячими мордами», яких ставало усе більше й більше. Стіни кімнати стали розпливчастими, підлога під ногами - ватяним. Здалося, що звірі намагаються кинутися на нього, став відганяти їхніми руками, кричав на них, оборонявся від них ціпком. Раптово звірі зникли, і в жовтому тумані з'явилися червоні мерехтливі спалахи, «як телевізійна сітка», на стелі бачив вигадливі візерунки. Випробував відчуття жаху. У жаху вибіг із квартири, кликав на допомогу батька. Викликані сусідами співробітники міліції виявили Л. у його кімнаті, він сидів у куті з ножем у руці, закривавлений, на особі було вираження жаху, страху. У сусідній кімнаті був виявлений на ліжку труп батька випробуваного із множинними ножовими пораненнями в області грудей і живота. Л. був поміщений в ИВС, де протягом двох днів чув музику, але уваги на неї не обертав. Йому було пред'явлене обвинувачення в убивстві батька.

При обстеженні в ГНЦ соціальній і судовій психіатрії ім. В.П. Сербського якої-небудь патології з боку внутрішніх органів і осередкової неврологічної симптоматики виявлено не було. Психічний стан: настрій відповідно ситуації знижено, тримається трохи скованно, вираження особи похмуре. Інтересу до бесіди не проявляє, формально повідомляє про себе відомості, випробовує утруднення в датуванні деяких дат свого життя. При розпитах про інкримінованому йому діянні збуджується, дратується, голос стає голосним, мова плутаної, руху різкими. Особа червоніє, з'являються крапельки поту на чолі. Говорить, що завжди ставився до батька з повагою й любов'ю, не вірить, що міг його вбити, у той же час погоджується, що крім нього це зробити було комусь. Сбивчиво розповідає про хворобливі переживання, що спостерігалися в нього в той період, уважає, що їхнє виникнення було пов'язане із тривалим пияцтвом. У даний момент обмани сприйняття заперечує. Судово-психіатричною експертною комісією був даний висновок, що Л. страждає хронічним алкоголізмом 2-й стадії, у період, що ставиться до інкримінованому йому діянню, у нього виявлялися ознаки тимчасового психічного розладу у формі гострого алкогольного делірію, у відношенні вчиненого було рекомендовано вважати його несамовитим і направити на примусове лікування в психіатричний стаціонар загального типу.

Список використаної літератури

Нормативно-правові акти:

1. Закон України «Про психіатричну допомогу» від 22.02.2000 № 1489-III (Редакція станом на 01.06.2016)

2. Закон України «Про судову експертизу» від 25.02.1994 № 4038-XII (Редакція станом на 01.01.2016)

3. Інструкція про призначення та проведення судових експертиз від 08.10.1998 № 53/5 (Редакція станом на 31.07.2015)

4. Інструкція про проведення судово-медичної експертизи. - К.: МОЗ України, 1995. - 9 с.

5. Наказ МОЗ України №6 «Про розвиток та вдосконалення судово-медичної служби України» від 17.01.1995

6. Науково-практичний коментар кримінального кодексу України. // К.: Юрінком, 2016. -- 960 С.

7. Науково-практичний коментар кримінально-процесуального кодексу України. // К.: Юрінком, 2016. -- 624 С.

Інші:

8. Білецький М.Е., Білецька Г.А. Судова медицина та судова психіатрія. Навчальний посібник. Видання друге. - Х.: Одісей, 2010. - 200 с.

9. Завальнюк А.Х. Судова медицина. (курс лекцій). Тернопіль: ТДМУ, 2006. - 672 с.

10. Колесник В.А. Судова психіатрія: Курс лекцій. - К.: Юрінком Інтер, 2000. - 128 с.

11. Марчук А.І. Судова медицина. Курс лекцій: Навчальний посібник. // К.: Генеза, 1997. -- 144 С.

12. Солохин А.А. Судебно-медицинская экспертиза в случаях автомобильной травмы. // М., 1969. -- 234 С.

Размещено на Allbest.ru

...