Права людини у сфері охорони здоров'я

життя (ст. 27 КУ, ст. 281 ЦК);

медичну допомогу (ст. 49 КУ, ст. 284 ЦК, п. "д" ст. 6, п. "а" ст. 78 Основ, п. 1 ч. 1 Клятви);

свободу вибору (ст. 284 ЦК, п. "д" ст. 6, ст.ст. 34, 38 Основ), тобто на вільний вибір лікаря, методів лікування та лікувального закладу, вимогу про заміну лікаря, лікування за кордоном у разі неможливості надання такої допомоги у закладах охорони здоров'я України;

особисту недоторканність (ст. 29 КУ, ст. 289 ЦК, ст.ст. 42, 43 Основ), тобто на інформовану згоду на медичне втручання, відмову від медичного втручання;

медичну інформацію (ст.ст. 32, 34 КУ, ст. 285 ЦК, п. "е" ст. 6, 39 Основ), тобто на достовірну і своєчасну інформацію про стан свого здоров'я, ознайомлення з історією своєї хвороби та іншими документами, що можуть слугувати для подальшого лікування;

медичну таємницю (ст.ст. 32,34 КУ, ст. 286 ЦК, ст. 39-1,40, п. "г" ст. 78 Основ, п. З ч. 1 Клятви), тобто на таємницю про стан свого здоров'я, факт звернення за медичною допомогою, діагноз, а також про відомості, одержані при медичному обстеженні;

чуйне ставлення, на дії і помисли, що ґрунтуються на принципах загальнолюдської моралі, з боку медичних і фармацевтичних працівників (п. "г" ст. 78 Основ, п. 2 ч. 1 Клятви);

допуск інших медичних працівників (ч. 1 ст. 287 ЦК, п. "к" ст. 6 Основ);

допуск членів сім'ї, опікуна, піклувальника (ч. 1 ст. 287 ЦК, п. "к" ст. 6 Основ);

допуск нотаріуса та адвоката (ч. 1 ст. 287 ЦК, п. "к>> ст. 6 Основ);

допуск до нього священнослужителя для відправлення богослужіння та релігійного обряду (ч. 2 ст. 287 ЦК, п. "к" ст. 6 Основ);

повну інформованість і добровільну згоду на медикобіологічний експеримент (ч. З ст. 28 КУ, п. З ст. 281 ЦК, ст. 45 Основ);

донорство крові та її компонентів (ст. 290 ЦК, ст. 46 Основ);

трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів як на спеціальний метод лікування (ст. 47 Основ);

штучне запліднення та імплантацію ембріона (п. 7 ст. 281 ЦК, ст. 48 Основ);

застосування методів стерилізації (п. 5 ст. 281 ЦК, ст. 49 Основ);

добровільне штучне переривання вагітності (п. 6 ст. 281 ЦК, ст. 50 Основ);

зміну (корекцію) статевої належності (ст. 51 Основ);

незалежну медичну експертизу (п. "й" ст. 6, розділ 9 Основ);

відшкодування заподіяної здоров'ю шкоди (п. "і" ст. 6 Основ);

правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов'язаних із станом здоров'я (п. "и" ст. 6 Основ);

оскарження неправомірних рішень і дій працівників, закладів та органів охорони здоров'я (ст.ст. 40, 55, 56 КУ, п. "ї" ст. 6 Основ).

Проаналізувавши каталог прав пацієнтів, звертаємо увагу на прогалини, що містяться у цьому аспекті правового регулювання охорони здоров'я, і декларативність багатьох із цих прав. Аналізуючи Основи, зауважимо, що цей акт не містить статті, яка б чітко визначала права людини у разі її звернення за медичною допомогою. Для прикладу, у РФ у ст. ЗО Основ законодавства про охорону здоров'я громадян РФ ("Права пацієнта") чітко регламентовано права цих суб'єктів медичних правовідносин.

Права пацієнтів "розкидані* по п'ятому розділу, частково закріплені у ст. б Основ законодавства України про охорону здоров'я, а також у Конституції України та Цивільному кодексі України. Як бачимо, є необхідність чіткого визначення прав пацієнтів, розширення їх каталогу та систематизації шляхом прийняття спеціалізованих актів, а саме Медичного кодексу України, Закону України "Про правовий статус пацієнтів в Україні", у яких би закріплювались права й обов'язки пацієнтів і гарантії їх забезпечення.

Першою державою, що прийняла окремий закон про права пацієнтів, була Фінляндія (1992), у якій цей закон прийняли після 20 років тривалих дискусій у парламенті. Цей закон є дуже "адміністративним", оскільки містить директиви для представників медичних послуг, але не передбачає стандартів якості послуг, які отримує пацієнт. У Законі закріплено, що в кожній інституції, яка працює у сфері медичного обслуговування, повинен бути омбудсмен, яких на сьогодні у Фінляндії близько 2000 у сфері прав пацієнтів. Наступною державою, що прийняла закон про права пацієнтів, були Нідерланди (1995); у ньому міститься перелік прав пацієнтів і їх забезпечення. Окрім цього, державами, які прийняли подібні закони, були Ізраїль (1996), Литва (1996), Ісландія (1997), Данія, Туреччина (1998), Норвегія (2000). У Росії та Естонії закон про права пацієнтів поданий на розгляд у законодавчі органи цих країн.

В Україні вже розроблено два проекти Закону про права пацієнтів, один з яких був зареєстрований 16 січня 2003 року, а інший 21 лютого 2005 року, метою яких є систематизація і розширення, порівняно з діючим законодавством, прав пацієнтів у нашій державі, а також закріплення юридичних гарантій їх забезпечення. Досліджуючи права пацієнтів, що визначені у проектному законодавстві, можемо виділити такі тенденції, що намітились у вітчизняній законопроектній практиці, як:

-- розширення переліку прав пацієнтів;

-- інколи невиправдана їх деталізація;

-- проектне законодавство не уповній мірі відповідає чинній вітчизняній нормативній базі;

-- необхідність подальшого вивчення і врахування при розробці та прийнятті національних нормативно-правових актів у цій галузі міжнародних стандартів у сфері охорони здоров'я.

Починаючи з другої половини 1970-х років з'являється низка міжнародно-правових стандартів, присвячених правам пацієнтів. Зокрема Рекомендації Ради Європи щодо прав хворого і помираючого (1976), Хартія про права лікарняних пацієнтів (1979), Права пацієнта в Європі (ВООЗ, 1993).

Дуже цікавим міжнародно-правовим стандартом у сфері прав пацієнтів є Європейська хартія прав пацієнтів від 15 листопада 2002 p., яка закріплює чотирнадцять прав пацієнта, серед яких визначено такі:

1. на профілактичні заходи, тобто право на відповідні послуги з метою попередити захворювання;

2. на доступність, тобто право на доступність медичних послуг, що необхідні пацієнту за станом здоров'я. Медичні служби повинні гарантувати рівний доступ для всіх без дискримінації за ознаками наявності фінансових ресурсів, місця проживання, виду захворювання чи часу звернення за допомогою;

3. на інформацію, тобто право на отримання будь-якої інформації про свій стан здоров'я, про медичні послуги і способи отримання цих послуг, а також про можливості, що виникають у результаті наукових досліджень і технічного прогресу;

4. на згоду, тобто право на отримання будь-якої інформації, яка дозволить йому активно брати участь у прийнятті рішень щодо свого здоров'я; ця інформація є обов'язковою попередньою умовою проведення будь-якої процедури і лікування, включаючи участь у наукових дослідженнях;

5. на свободу вибору, тобто на свободу вибору між різними медичними процедурами і закладами (спеціалістами) на основі адекватної інформації;

6. на приватність і конфіденційність, тобто право на конфіденційність особистої інформації, включаючи інформацію про стан здоров'я і пропоновані діагностичні чи терапевтичні процедури, а також на захист своєї приватності під час проведення діагностичних оглядів, відвідування медичних спеціалістів і в цілому при медичних і хірургічних втручаннях;

7. на повагу до часу пацієнта, тобто право на отримання необхідного лікування без зволікання, протягом наперед обумовленого строку. Це право відноситься до кожного етапу лікування;

8. на дотримання стандартів якості, тобто право на доступність якісного медичного обслуговування на основі специфікації і у чіткій відповідності із стандартами;

9. на безпеку, тобто право на свободу від шкоди, спричиненої неналежним функціонуванням систем охорони здоров'я, недбалістю і помилками медичних працівників, а також право на доступність медичних послуг і лікувальних процедур, що відповідають високим стандартам безпеки;

10. на інновації, тобто право на доступність медичних інновацій, включаючи діагностичні процедури, відповідно до міжнародних стандартів і незалежно від економічних чи фінансових міркувань;

11. на попередження за можливістю страждань і болю, тобто право уникати страждань і болю на кожному етапі свого захворювання;

12. на індивідуальний підхід до лікування, тобто право на діагностичні чи лікувальні програми, максимально адаптовані до його особистих потреб;

13. на подання скарги, тобто право скаржитись й отримувати відповідь чи інший зворотний зв'язок у випадку заподіяння пацієнту шкоди;

14. на компенсацію, тобто право на отримання протягом розумно короткого строку достатньої компенсації у випадку заподіяння йому фізичної чи моральної і психологічної шкоди діяннями медичного закладу.

Кожна національна система охорони здоров'я у країнах ЄС демонструє специфічну, відмінну від інших, модель забезпечення прав пацієнтів. Але аналізована Хартія у будь-якому випадку підсилює ступінь захисту прав пацієнтів у різних національних контекстах і може слугувати інструментом гармонізації національних систем охорони здоров'я щодо дотримання прав пацієнтів.

Ключовими міжнародними документами щодо прав пацієнтів є Декларація про політику у сфері забезпечення прав пацієнта в Європі (1994) та Лісабонська декларація про права пацієнта (1981, зміни і доповнення 1995). Вказані акти містять ті міжнародноправові стандарти, яких неухильно потрібно дотримуватись при вітчизняному нормотворенні, з урахуванням національних особливостей правової системи. Запропоновані українські проекти у цій сфері, на жаль, мають багато неточностей у понятійнотермінологічному апараті, спостерігається неоднозначність у тлумаченні понять й окресленні структури і змісту прав пацієнтів тощо. У проектах також не прослідковується вичерпності у відображенні усіх можливостей пацієнтів, що входять до структури права на охорону здоров'я як загальносоціального явища. Зокрема, доцільно було б закріпити право на санітарну просвіту, яке передбачено Лісабонською декларацією, і покликане допомогти особі зробити обґрунтований вибір щодо свого здоров'я і медичної допомоги, що надається. Завданням такої освіти є інформування про здоровий спосіб життя і методи попередження й виявлення захворювань на ранніх стадіях. Особливу роль профілактиці захворювань, наданню консультативних й освітніх послуг відводить Європейська соціальна хартія (ст. 11). Крім міжнародно-правових стандартів, звертаємо увагу на законодавство України, зокрема Основний Закон держави (ч. 2 ст. 49), Концепцію розвитку охорони здоров'я населення України (п. 6), Міжгалузеву комплексну програму "Здоров'я нації" на 2002-2011 роки (р. 2), де передбачено розроблення і впровадження програм, спрямованих на пропаганду, формування і заохочення здорового способу життя.

Цікаво буде проаналізувати більш детально деякі з прав пацієнтів.

Вільний вибір лікаря та лікувального закладу. Відповідно до ст. 38 Основ законодавства України про охорону здоров'я кожний пацієнт, який досяг чотирнадцяти років і який звернувся за наданням йому медичної допомоги, має право вільного вибору лікаря, якщо останній може запропонувати свої послуги, та вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій. Пацієнт має право, коли це виправдано його станом, бути прийнятим у будьякому державному лікувально-профілактичному закладі за своїм вибором, якщо цей заклад має можливість забезпечити відповідне лікування. Ця ж можливість закріплена й у п. "д" ст. 6 Основ, де гарантовано право на кваліфіковану медико-санітарну допомогу, включаючи вільний вибір лікаря, вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій і закладу охорони здоров'я. Окрім цього, в Основах (ст. 34) передбачено право пацієнта вибирати лікуючого лікаря, вимагати заміни лікаря. Також законодавчо встановлено і право хворих на лікування за кордоном у разі необхідності подання того чи іншого виду медичної допомоги хворому та неможливості її подання у закладах охорони здоров'я України.

Важливість цього права пояснюється такими основними обставинами:

1. є відображенням конституційно гарантованих прав і свобод людини в різних сферах життєдіяльності;

2. надає пацієнту право лікуватися у фахівця, якому він більше довіряє;

3. свідчить про можливість одержувати медичну допомогу в лікувальній установі з кращою сучасною апаратурою;

4. є могутнім морально-етичним чинником, оскільки не "прив'язує" пацієнта до одного лікаря, з яким не досягнуто терапевтичної співпраці, і лікувально-профілактичного закладу, який не обладний сучасною апаратурою.

Право пацієнта на вибір лікаря і медичної установи, на жаль, не повною мірою і не однаково реалізується на всій території України. За основних медичних втручаннях, які не вимагають високотехнологічної апаратури, ситуація зрозуміла пацієнти незалежно від зовнішніх чинників (соціальний і матеріальний стан, місце проживання й ін.) мають нагоду реалізації права на вибір лікаря. У той же час невелика кількість лікувальних установ, що здійснюють високоспеціалізовану дорогу медичну допомогу, що поєднується з вузьким колом фахівців у галузі високих медичних технології, свідчать про обмеження у праві на вибір лікаря у подібних випадках. Додатковий чинник відсутність чіткої системи інформування пацієнтів щодо установ, де можна одержати ту або іншу медичну допомогу, а також щодо кваліфікації фахівців, які її надають. Якщо в умовах великих міст ще доречно говорити про можливість вибору лікувальної установи, то особи, що проживають у сільській місцевості, часто позбавлені такої можливості. Вказані обставини, що мають місце в багатьох регіонах України, свідчать про неможливість у даний час повною мірою забезпечити реалізацію пацієнтам права на вибір лікаря і лікувально-профілактичного закладу.

Чуйне ставлення, дії і помисли, що ґрунтуються на принципах загальнолюдської моралі, з боку медичних і фармацевтичних працівників. На перший погляд, здається, що таке право пацієнта має вельми невелике відношення до істинно правових категорій, оскільки досить важко регламентувати повагу і гуманність і визначити критерії шанобливого і гуманного ставлення. Справді, описувані явища мають великий ступінь відносності до морально-етичних норм, які вивчаються у ракурсі лікарської етики, деонтології і біоетики. Під шанобливістю і гуманністю медиків щодо пацієнтів розуміють повагу до пацієнта як особи, яка у зв'язку із захворюванням зазнає певних труднощів, а також співчуття і людяність щодо кожного пацієнта, дозволяючи останньому відчути, що причина звернення за медичною допомогою близька і зрозуміла лікарю і що він зробить все можливе, щоб допомогти пацієнту. Разом з тим необхідно зазначити, що порушення у цій галузі важливі як самі по собі, так і як першооснова для подальших порушень законодавства про охорону здоров'я. Також важливо враховувати і запропоновані в цьому підручнику рівні соціального регулювання медичної діяльності, за яких важливе значення має дотримання норм лікарської етики, деонтології, біоетики.

Допуск до пацієнта, який перебуває на стаціонарному лікуванні у закладі охорони здоров'я, інших медичних працівників. Реальність знаходження пацієнта в стаціонарних умовах нерідко свідчить про сумніви щодо правильності лікування. Крім реалізації права на вибір лікаря, пацієнт має нагоду ініціювати проведення консиліуму або проведення консультацій інших фахівців. Це право значною мірою розширює законні можливості людини на якісну діагностику і лікування. Слід зазначити, що цьому праву пацієнта кореспондує обов'язок лікуючого лікаря і службових осіб медичної установи (завідувач відділенням, головний лікар) організувати проведення консиліуму або консультації. Звичайно ж, обставинами, що роблять неможливою реалізацію такого права пацієнта, є відсутність у цій установі (населеному пункті) інших фахівців (що не рідкість у сільській місцевості) і неможливість зібрати консиліум (в умовах, скажімо, фельдшерсько-акушерського пункту). Усунення цих недоліків є завданням держави і суспільства.

Збереження у таємниці інформації про факт звернення за медичною допомогою, про стан здоров'я, діагноз й інші відомості, одержані при його обстеженні і лікуванні, є важливим правом пацієнта, яке детально висвітлене у відповідному розділі цього підручника.

Інформована добровільна згода на медичне втручання. Необхідною попередньою умовою медичного втручання є інформована добровільна згода особи. У випадках, коли стан людини не дозволяє їй виразити свою волю, а медичне втручання невідкладне, реальна загроза життю хворого, згода хворого або його законного представника на медичне втручання не потрібна. В Україні на законодавчому рівні не визначено, хто вирішуватиме питання про його проведення на користь особи у таких умовах.

Згоду на медичне втручання щодо осіб, які не досягли 14 років, і громадян, визнаних у встановленому законом порядку недієздатними, дають їх законні представники після надання їм відомостей про стан здоров'я пацієнта, включаючи відомості про результати обстеження, наявність захворювання, його діагноз і прогноз, методи лікування, пов'язаний з ними ризик, можливі варіанти медичного втручання, їх наслідках і результати проведеного лікування (ст. 43 Основ законодавства України про охорону здоров'я). Детальне розкриття правового підґрунтя згоди висвітлено в цьому підручнику в главі, присвяченій інформованій згоді на медичне втручання.

Відмова від медичного втручання. Основні проблеми, що виникають у практиці роботи лікувально-профілактичних закладів у випадках відмови пацієнтів від медичного втручання, зводяться до розв'язання дилеми між професійною необхідністю надання медичної допомоги і порушенням прав пацієнта у разі надання її без згоди особи. При цьому в ракурсі вивчення медичного права слід враховувати такі обставини:

-- відмова від медичного втручання є таким же законним правом пацієнта, як і його згода на медичне втручання;

-- лікар має право взяти від пацієнта письмове підтвердження відмови, а в разі неможливості її одержати засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків;

-- нерідко така відмова призводить до тяжких наслідків для стану здоров'я пацієнта.

Як приклад, можна навести лікування осіб, прихильників релігійної течії Свідків Єгових. Один з принципів цього напряму релігії неприйняття будь-яких маніпуляцій з чужою кров'ю. У зв'язку з цим переливання крові як необхідної життєво важливої процедури при низці захворювань не може бути здійснено через відмову таких пацієнтів. Практиці вже відомі випадки різкого погіршення здоров'я через відмову від такого медичного втручання.

Нормативно-правова база у сфері охорони здоров'я передбачає, що пацієнт чи його законний представник має право відмовитись від медичного втручання. Зокрема, у п. 4 ст. 284 Цивільного кодексу України та ч. 4 ст. 43 Основ законодавства України про охорону здоров'я закріплено, що повнолітня дієздатна фізична особа, яка усвідомлює значення своїх дій і може керувати ними, має право відмовитись від лікування. Основи законодавства України про охорону здоров'я визначають, що в разі, коли відсутність згоди може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов'язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а в разі неможливості його одержання засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків (ч. З ст. 43 Основ). Крім цього, ч. 5 ст. 43 Основ передбачає, що у випадку, коли відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта важкі наслідки, лікар повинен повідомити про це орган опіки і піклування.

Ці положення не абсолютні. Відповідно до п. 5 ст. 284 ЦК України і ч. 2 ст. 43 Основ, що містять положення, за яким у невідкладних випадках згода на медичне втручання не потрібна. Закон не містить жодного переліку невідкладних екстремальних випадків, які становлять реальну загрозу життю хворого, що дають лікарю право оперувати та застосовувати складні методи діагностики без згоди самого хворого чи його законних представників. Практика медичної діяльності вказує, що такі випадки охоплюються невідкладною (ургентною) хірургією. На думку вчених: "Невідкладна хірургія... це означає, що її не можна відкласти, що хірургічне втручання здійснюється за вітальними, життєвими, абсолютними показниками, що без операції неминуче настане смерть хворого, а операція дає шанс на порятунок, особливо, коли вона проведена своєчасно".

Закон закріплює право лікаря без згоди проводити медичне втручання, але лише у виключних випадках, коли зволікання при встановленні діагнозу чи проведенні операції загрожує життю хворого. У даному випадку мова йде лише про так звані життєві показники для складних діагностичних процедур, які самі по собі можуть бути небезпечними для життя і для проведення хірургічних операцій. Реанімаційні заходи при термінальних станах є вищим ступенем ургенції і завжди підпадають під дію в умовах крайньої необхідності, за умови дотримання вимог закону.

Дії лікаря в ургентних випадках є діями в умовах крайньої необхідності, яка виникає за наявності реальної небезпеки, яка загрожує життю хворого і не може бути усунута жодними іншими засобами, окрім операції. Стан крайньої необхідності має місце за певних умов, а саме:

-- коли небезпека для життя людини дійсно є реальною, а не можливою. Тому, коли застосовується так звана "планова" операція як один з можливих методів лікування, то у таких випадках мова не може йти про крайню необхідність;

-- небезпека, яка загрожує життю, не може бути ліквідована іншими засобами, крім оперативного втручання;

-- шкода, яка заподіюється при хірургічному втручанні, повинна бути менш небезпечною для хворого, ніж шкода, що породжена патологічним процесом чи травмою, з приводу якої і відбувалось хірургічне втручання.

Відшкодування шкоди у разі заподіяння їі здоров'ю при наданні медичної допомоги. Як відомо, медична діяльність разом з позитивним впливом може містити в собі також і потенційно агресивний чинник, здатний завдати шкоди здоров'ю людини. Під реалізацією вказаного права пацієнта розуміється, що у разі неякісного надання медичної допомоги пацієнт має право вимагати відшкодування шкоди.

Пункт "і" ст. б Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян передбачає право на відшкодування шкоди, заподіяної здоров'ю. У ст. 8 Основ зазначено, що держава визнає право кожного громадянина України на охорону здоров'я і забезпечує його захист. Закон закріплює і право на судовий захист права людини на охорону здоров'я. Слід вказати, що відшкодування шкоди не звільняє медичних і фармацевтичних працівників від притягнення їх до дисциплінарної, адміністративної або кримінальної відповідальності відповідно до національного законодавства.

Шкода може бути матеріальна і моральна. Відповідно до ст. 22 Цивільного кодексу України ("Відшкодування збитків та інші способи відшкодування майнової шкоди") особа, якій завдано збитків у результаті порушення її цивільного права, має право на їх відшкодування. Збитками є:

втрати, яких особа зазнала у зв'язку зі знищенням або пошкодженням речі, а також втрати, які особа зробила або мусить зробити для відновлення свого порушеного права (реальні збитки);

доходи, які особа могла б реально одержати за звичайних обставин, якби її право не було порушено (упущена вигода).

Стаття 23 Цивільного кодексу України ("Відшкодування моральної шкоди") гарантує особі право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав. Моральна шкода полягає:

1. у фізичному болю і стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку з каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я;

2. у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку з протиправною поведінкою щодо неї самої, членів її сім'ї чи близьких родичів;

3. у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку із знищенням чи пошкодженням її майна;

4. у приниженні честі, гідності, а також ділової репутації фізичної чи юридичної особи.

Моральна шкода відшкодовується грішми, іншим майном або в інший спосіб. Розмір грошового відшкодування моральної шкоди визначається судом залежно від характеру правопорушення, глибини фізичних та душевних страждань, погіршення здібностей потерпілого або позбавлення його можливості їх реалізації, ступеня вини особи, яка завдала моральної шкоди, якщо вина є підставою для відшкодування, а також з урахуванням інших обставин, які мають істотне значення. При визначенні розміру відшкодування враховуються вимоги розумності і справедливості.

Згідно Методичних рекомендацій щодо відшкодування моральної шкоди, затверджених Листом Міністерства юстиції України від 13 травня 2004 року, враховується стан здоров'я потерпілого, тяжкість вимушених змін у його життєвих і виробничих стосунках, ступінь зниження престижу, ділової репутації, час та зусилля, необхідні для відновлення попереднього стану. Моральну шкоду не можна відшкодувати в повному обсязі, оскільки немає (і не може бути) точних критеріїв майнового виразу душевного болю, спокою, честі, гідності особи. Будь-яка компенсація моральної шкоди не може бути адекватною дійсним стражданням, тому будь-який її розмір може мати суто умовний вираз. У будь-якому випадку розмір відшкодування повинен бути адекватним нанесеній моральній шкоді.

Допуск до пацієнта членів сім'ї, опікуна, піклувальника, адвоката або нотаріуса. Вказане право є прямим наслідком і забезпечене конституційно визначеним правом на отримання кваліфікованої правової допомоги (ст. 59 Конституції України). Побудова демократичної правової держави, що здійснюється в Україні в останнє десятиліття, передбачає особливу увагу до правового захисту осіб. У сфері медичної діяльності це передбачає можливість користуватися послугами адвокатів, законних представників на всіх етапах лікування, починаючи від питань необхідності госпіталізації, включаючи призначене лікування, і закінчуючи необхідністю відстоювати права і законні інтереси пацієнтів у суді.

Особливості сучасного стану адвокатської діяльності у сфері охорони здоров'я мають на увазі високий ступінь затребуваності осіб, що мають подвійну медичну і юридичну освіту. В той же час не можна обходити увагою і важливість вдосконалення викладання медичного права як в юридичних, так і в медичних ВНЗ.

Необхідно знати, що з позицій сучасного законодавства законними представниками пацієнта можуть бути опікуни і піклувальники, батьки, прийомні батьки, усиновителі, представники адміністрацій установ соціального захисту населення, органів опіки і піклування.

До проблемних питань, не вирішених до кінця у вітчизняному законодавстві, належать питання забезпечення реалізації права пацієнта на допуск адвоката і законного представника у разі, коли пацієнт за станом свого здоров'я не має нагоди прямо контактувати зі своїми представниками. Таке становище може виникати у разі інфекційних захворювань, важкого стану, коли зайві контакти протипоказані з медичної точки зору. У такому разі необхідно орієнтуватися на пропозицію про устаткування і початкове проектування для таких пацієнтів спеціальних місць для контакту з адвокатами і законними представниками, наприклад, через скло і за допомогою телефонної трубки.

Допуск священнослужителя до пацієнта, який перебуває на стаціонарному лікуванні у закладі охорони здоров'я, для відправлення богослужіння та релігійного обряду. Конституція України в ст. 35 гарантує кожному свободу світогляду і віросповідання, включаючи свободу сповідувати будь-яку релігію або не сповідувати ніякої, безперешкодно відправляти одноособово чи колективно релігійні культи і ритуальні обряди, вести релігійну діяльність. Відповідно Закон України "Про свободу совісті та релігійні організації" 23 квітня 1991 року містить положення, відповідно до яких:

-- кожному громадянину в Україні гарантується право на свободу совісті. Це право включає свободу мати, приймати і змінювати релігію або переконання за своїм вибором і свободу одноособово чи разом з іншими сповідувати будь-яку релігію або не сповідувати ніякої, відправляти релігійні культи, відкрито виражати і вільно поширювати свої релігійні або атеїстичні переконання;

-- Україна є світською державою;

-- підтверджується рівноправність громадян незалежно від їх ставлення до релігії;

-- важливо сприяти досягненню взаємного розуміння, терпимості і пошани в питаннях свободи совісті і свободи віросповідання.

У різні періоди розвитку нашої країни спостерігалися неоднакові взаємовідносини держави і церкви. Сьогоднішня сторінка історії наочно показує, наскільки може бути значною роль релігії у житті суспільства, зокрема в питаннях духовного й етичного виховання молоді, в патріотичному настрої військовослужбовців, у підтримці хворих. З цієї причини слід вітати появу у ряді лікувально-профілактичних закладів кімнат для молитов, де всі охочі можуть реалізувати свою потребу у відправленні богослужінь і релігійних обрядів.



§ 2. ЗАГАЛЬНІ ОРГАНІЗАЦІЙНО-ПРАВОВІ ПИТАННЯ ІНФОРМОВАНОЇ ЗГОДИ

Медичне втручання, тобто застосування методів діагностики, профілактики або лікування, пов'язаних із впливом на організм людини, відповідно до ст. 42 Основ законодавства України про охорону здоров'я допускається лише у тому разі, коли воно не може завдати шкоди здоров'ю пацієнта. Зазначена стаття також передбачає, що медичне втручання, пов'язане з ризиком для здоров'я пацієнта, допускається як виняток в умовах гострої потреби, коли можлива шкода від застосування методів діагностики, профілактики або лікування є меншою, ніж та, що очікується у разі відмови від втручання, а усунення небезпеки для здоров'я пацієнта іншими методами неможливе. Основи закріплюють умови допустимості застосування ризикованих методів медичного втручання, що повинні, зокрема: а) відповідати сучасним науково обґрунтованим вимогам; б) спрямовуватись на відвернення реальної загрози життю та здоров'ю пацієнта; в) застосовуватись за згодою інформованого про їх можливі шкідливі наслідки пацієнта; г) вживатись лікарем усі належні у таких випадках заходи для відвернення шкоди життю і здоров'ю пацієнта. Для застосування методів діагностики, профілактики та лікування необхідна згода пацієнта, який відповідно до законодавства має право на інформацію, яка повинна відповідати встановленим вимогам і бути надана хворому у належний спосіб, не порушуючи його прав.

Питання інформованої згоди на медичне втручання є наріжним каменем усієї системи юридичного забезпечення медичної діяльності. Вона пов'язана з юридичним підтвердженням згоди пацієнта на медичне втручання чи це медичний експеримент, проведення штучного переривання вагітності або видалення червоподібного відростка (апендикса). Проявом ваги і значення досліджуваного питання є увага законодавця на сьогоднішній день більшість нормативно-правових актів у сфері охорони здоров'я, що стосуються як загальних, так і спеціальних питань медицини, містять положення про інформовану згоду. В той же час, якщо розглядати так звані "медичні справи", що розслідуються з приводу несприятливих наслідків медичних втручань, більш ніж у половині з них у тій чи іншій мірі фігурують недоліки в процедурі одержання інформованої згоди пацієнта на медичне втручання.

Кожна людина має право на свободу вибору в багатьох сферах суспільних відносин. У сфері охорони здоров'я для пацієнта людини, що звернулась за медичною допомогою, у положеннях законодавчих актів передбачена можливість вибору методів діагностики і лікування. Тим самим підкреслюється важливість рівноправної участі пацієнта в процесі лікування свого захворювання.

Проблема інформованої згоди є одночасно і фактором реалізації прав пацієнта при одержанні медичної допомоги, і засобом профілактики виникнення юридичних конфліктів. Комплексний, багатоаспектний характер обумовлює складність і неоднозначність підходів до інтерпретації і правового значення інформованої згоди. Необхідно насамперед зупинитися на тлумаченні суті даного поняття. Як відомо, правильне визначення має велике значення в адекватному розуміння розглянутого явища.

Як українські, так і міжнародні, як юридичні, так і морально-етичні документи, що стосуються питань медичної діяльності, містять положення, присвячені інформованій згоді на медичне втручання. Відомо, що міжнародні законодавчі акти, ратифіковані в Україні, є частиною національного законодавства. Конвенція про захист прав і гідності людини в зв'язку з використанням досягнень біології і медицини 1996 p., у ст. 5 передбачає, що "медичне втручання може здійснюватися лише після того, як особа, що піддається цьому втручанню, дасть на це добровільну інформовану згоду". У той же час міжнародно-правові акти з питань клінічних досліджень за участю людини Нюрнберзький кодекс і Хельсинська декларація визначають необхідність інформування учасників експерименту. "Насамперед необхідна добровільна згода об'єкта експерименту" таке визначення дається у Нюрнберзькому кодексі. Хельсинська декларація 1964 р. у ст. 9 констатує, що "лікар... повинен одержати вільно дану інформовану згоду об'єкта, переважно в письмовій формі".

Ще одним прикладом може слугувати Декларація про політику в сфері забезпечення прав пацієнта в Європі (1994), де закріплено, що "інформована усвідомлена згода пацієнта є попередньою умовою будь-якого медичного втручання". Співзвучною із нею є Європейська хартія прав пацієнтів від 15 листопада 2002 p., у якій передбачено право на згоду, тобто право на отримання будь-якої інформації, яка дозволить пацієнту активно брати участь у прийнятті рішень щодо свого здоров'я; ця інформація є обов'язковою попередньою умовою проведення будьякої процедури і лікування, включаючи участь у наукових дослідженнях. Вищенаведені визначення свідчать про важливість і, по суті, обов'язковість одержання інформованої згоди на проведення медичного втручання.

З погляду медичного права під інформованою згодою на медичне втручання варто розуміти добровільне, компетентне прийняття пацієнтом запропонованого варіанта лікування, що ґрунтується на одержанні ним повної, об'єктивної і всебічної інформації з приводу майбутнього лікування, його можливих ускладнень й альтернативних методів лікування.

Досить цікавою є історія виникнення і становлення терміна "інформована згода". Як реакція світової громадськості на злодіяння нацистських медиків, у другій половині 40-х pp. XX ст. акцентується увага на необхідності добровільної участі досліджуваних у проведенні медичних експериментів. Тоді ж з'явився термін "добровільна згода", що і був закріплений у Нюрнберзькому кодексі, який згадувався вище. Надалі, у міру розвитку медицини, росту активності правозахисних рухів добровільність як обов'язкова умова згоди на медичне втручання була доповнена інформованістю. Суть її полягала в необхідності надання пацієнтові з боку медичних працівників інформації щодо майбутнього медичного втручання. На поширення терміна "інформована згода" вплинув судовий позов М. Сальго проти Стендфордського університету (США, 1957 p.). Пацієнт, паралізований у результаті транслюмбальної аортографії, виграв даний процес. У суді з'ясувалося, що якби хворий був інформований про можливість такого ускладнення, то він не дав би згоди на проведення аортографії. Суспільний резонанс, викликаний цим судовим процесом, сприяв як становленню терміна "інформована згода" (англ. informed consent), так і поширенню думки про необхідність одержання згоди на медичне втручання.

У нашій країні досить тривалий час одержання згоди на здійснення того або іншого виду діагностики, лікування не носило юридичного змісту і на практиці застосовувалося рідко. Звичайно сам факт звернення громадянина в лікувально-профілактичну установу свідчив про його згоду на той або інший метод лікування. У свою чергу процес інформування не був обов'язком медичного працівника. Заради справедливості необхідно зазначити, що історично сформований патерналістський тип взаємин між лікарем і пацієнтом обумовлював низький рівень зацікавленості пацієнта в одержанні такої інформації1. Мова йшла про довіру до лікаря як до фахівця. Багато в чому така тенденція існує і в даний час, багато пацієнтів (до 60%, за даними різних дослідників) не прагнуть використовувати надане їм право на одержання інформації про медичне втручання, а покладаються на знання, уміння, навики і професіоналізм лікаря.

Конституція України як правовий акт, що має вищу юридичну силу, у ст. 28 визначає, що "жодна особа без її вільної згоди не може бути піддана медичним, науковим чи іншим дослідам" та у ст. 29 гарантує право на особисту недоторканність. Відповідно до ч. 1 ст. 43 Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян інформована добровільна згода є необхідною попередньою умовою медичного втручання. Це положення знайшло своє відображення і у ст. 284 Цивільного кодексу України, де передбачено, що надання медичної допомоги фізичній особі, яка досягла 14 років, провадиться за її згодою (ч. 3), а повнолітня дієздатна фізична особа має право відмовитись від лікування (ч. 4).

Відповідно до законодавства (ч. 1 ст. 43 Основ) медичне втручання щодо пацієнта, який не досяг 15 років, а також пацієнта, що визнаний в установленому законом порядку недієздатним, здійснюється за згодою їх законних представників. Основи законодавства України про охорону здоров'я і Цивільний кодекс України передбачають виняток, який передбачає, що у невідкладних випадках, коли існує реальна загроза життю, згода хворого або його законних представників на медичне втручання не потрібна. Закон також визначає, що в разі, коли відсутність згоди може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов'язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а за неможливості його одержання засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків (ч. З ст. 43 Основ). Крім цього, ч. 4 ст. 43 Основ передбачає, що у випадку, коли відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта важкі наслідки, лікар повинен повідомити про це орган опіки і піклування.

З позицій сучасного розвитку медичного права можна сформулювати основні організаційно-правові принципи інформованої згоди. До них належать:

інформована згода це право пацієнта й обов'язок медичного працівника, що здійснює медичне втручання;

інформовану згоду необхідно отримувати на будь-який варіант медичного втручання, починаючи від виміру артеріального тиску, включаючи сеанс гіпнозу і закінчуючи багатогодинною складною хірургічною операцією;

одержання інформованої згоди свідчить про повагу прав і законних інтересів пацієнта;

інформована згода обумовлює активну участь самого хворого в процесі лікування;

завдяки інформованій згоді підвищується ступінь відповідальності лікаря при наданні медичної допомоги.

З методологічної точки зору досить важливо визначити ті критерії, наявність яких свідчить про правомірність одержання інформованої згоди на медичне втручання. З огляду на нормативні правові визначення, а також використовуючи загальні принципи медичного права, можна виділити такі критерії правомірності згоди пацієнта на медичне втручання:

Інформованість.

Добровільність.

Компетентність.

Під інформованістю згоди розуміють надання лікарем перед медичним втручанням пацієнтові інформації про суть майбутнього втручання. Відповідно до загальної універсальної структури інформованої згоди надана медиком інформація повинна містити відомості про:

-- стан здоров'я пацієнта; (

-- результати проведеного обстеження;

-- діагноз захворювання;

-- мету медичного втручання;

-- тривалість медичного втручання;

-- прогноз захворювання з лікуванням і без нього;

-- наслідки медичного втручання;

-- існуючі методи лікування даного захворювання; і

-- ризик майбутнього медичного втручання;

-- права пацієнта й основні способи їх захисту.

Згідно Рішення Конституційного Суду України від ЗО жовтня 1997 року у справі щодо офіційного тлумачення статей 3, 23, 31, 47,48 Закону України "Про інформацію" та ст. 12 Закону України "Про прокуратуру" (справа Устименка) медична інформація, що надається лікарем, повинна містити відомості про:

-- стан здоров'я людини;

-- історію її хвороби;

-- про мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів;

-- прогноз можливого розвитку захворювання;

-- ризик для життя і здоров'я.

Визначення інформованої згоди не залишає без уваги також характеристики одержуваної інформації. Доцільно нормативно закріпити надання фіксованого для кожного захворювання "мінімального стандарту" інформації у поєднанні з особливостями кожного конкретного клінічного випадку. Найбільш оптимальним варіантом, на нашу думку, є так званий "стандартраціонального пацієнта", відповідно до якого медичний працівник при наданні інформації орієнтується на посередні показники знань непрофесіоналів у галузі медицини. У зв'язку з цим обсяг інформування буде орієнтований на середні показники сприйняття звичайного громадянина, що не має спеціальних знань у сфері медицини.

Добровільність як другий необхідний критерій інформованої згоди на медичне втручання має на увазі прийняття пацієнтом рішення під час відсутності будь-яких зовнішніх факторів, що свідчили б про недобровільність такої згоди. Слово "добровільна" підкреслює, що таке рішення не може бути результатом зовнішнього примусу чи результатом активного переконання будь-кого (навіть лікаря) у необхідності певного спрямування дій. Воно не повинно бути результатом активного впливу волі іншої людини, але має бути лише результатом особистого вибору, що ґрунтується на повній інформації про ситуацію. Серед основних причин, що найчастіше зустрічаються, які впливають на добровільність інформованої згоди, необхідно зазначити:

-- примус до згоди шляхом погроз;

-- психологічний тиск, з боку родичів, інших осіб;

-- службова залежність;

-- тиск із боку медичного персоналу, що запевняє про можливість відмовитись у подальшому від проведення даного медичного втручання.

Примус до згоди шляхом погроз найбільше показово може бути проілюстровано прикладами з практики у сфері трансплантології. Висока соціальна цінність трансплантантів визначає особливе значення процесу одержання донорських органів. Постійний дефіцит донорських органів змушує особливу увагу приділяти одержанню згоди живого донора на вилучення в нього органа або тканини. У зв'язку з цим є не випадковою криміналізація процесу примусу до вилучення органів або тканин для трансплантації. Так, ст. 143 Кримінального кодексу України визначає як злочин вилучення органів або тканин людини для трансплантації, вчинений:

а) із застосуванням примусу або обману;

б) щодо особи, яка перебувала у безпорадному стані;

в) щодо особи, яка перебувала в матеріальній або іншій залежності від винного.

Санкції у першому випадку обмеження волі на строк до трьох років або позбавлення волі на той самий строк з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до трьох років, і в другому обмеження волі на строк до п'яти років або позбавлення волі на той самий строк, з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до трьох років або без такого, що свідчить про особливе значення для суспільства охорони прав і законних інтересів громадян у цій сфері.

Фактор службової залежності, що впливає на добровільність згоди на медичне втручання, наочно виходить на перший план у військово-медичній практиці. Ступінь такої залежності військовослужбовців, що проходять службу як призовники, істотно вища, ніж у цивільних колективах. З цієї причини донорство крові, як гуманний і добровільний акт, в армії має свої особливості. Висока відвідуваність медпункту в дні донора, коли більш як 90% всього особового складу здають кров, на перший погляд свідчить про високий ступінь свідомості солдат, однак нерідко мають місце випадки недобровільного ухвалення рішення про здачу крові. Мова йде про "перспективи" для осіб, що не здали кров: не піти в звільнення, не поїхати у відпустку, сходити зайвий раз в наряд і т.д.

Під компетентністю інформованої згоди розуміють ухвалення рішення в умовах дійсно наявних і зрозумілих для пацієнта знань про майбутнє медичне втручання. По суті, це здатність пацієнта приймати рішення. Безумовно, усі пацієнти мають різний рівень пізнань у сфері медицини. Відомий вислів про те, що кожен хворий професор своєї хвороби, не може бути прийняте за основу при розв'язанні проблеми надання інформації щодо конкретного захворювання, операції, діагностичної процедури.

Цікаво, що законодавство більшості штатів США взяло за основу варіант інформованої згоди, при якому відомості, надані пацієнтові, знаходяться на рівні загальноприйнятої клінічної практики. Звичайно, це робить усю процедуру більш стандартизованою, однак, виникають сумніви щодо розуміння пацієнтами лікаря, особливої медичної термінології і т.д. У зв'язку з цим можна погодитися з думкою авторів статті у російському журналі "Врач", коли на питання: чи розуміють пацієнти лікаря, відповідають: "На це питання можна відповісти відразу: більшість або не розуміють, або розуміють неправильно"1.

Виходом з даної ситуації може бути застосування з метою одержання інформованої згоди стандарту інформування (щодо кожного медичного втручання), що складається з двох блоків: загального і приватного. На прикладі терапевтичного захворювання загальна частина повинна містити інформацію про суть патології, загальноприйняті у даний час варіанти діагностики, принципи лікування, ускладнення самого захворювання і його терапії. Приватний блок відображає індивідуальний підхід до кожного хворого і зміст інформації, що залежить від віку пацієнта, його статі, спадковості, наявності інших захворювань і т.д. Природно, з огляду на трудомісткість складання приватного блоку, він не повинен бути значним за обсягом. В іншому випадку, як і в будь-якій справі, гарний задум можна перетворити в проблему. Лікар не повинен левову частку свого часу витрачати на складання приватних блоків стандарту інформованої згоди пацієнтів.

Виключення складають ті випадки, коли пацієнт не може вважатися компетентним при згоді на медичне втручання. До групи некомпетентних пацієнтів належать:

а) особи до 15 років;

б) недієздатні особи.

За обидві зазначені категорії осіб згода на медичне втручання дається їхніми законними представниками.

Говорячи про форму вираження згоди пацієнта, варто помітити, що всі існуючі пропозиції на цей рахунок зводяться в основному до двох варіантів: усного і письмового. Прихильники усного варіанта оформлення згоди на медичне втручання зв'язують правомочність подібного із самим фактом звертання людини за медичною допомогою. При цьому, як передбачається, пацієнт автоматично погоджується на запропоновані способи діагностики і лікування. Як уже зазначалось, підхід, що склався на практиці ще в недалекому минулому нашої країни, був відображенням патерналістської моделі взаємин лікаря і пацієнта. До того ж при наданні медичної допомоги правовідносини суб'єктів характеризувалися нерівністю сторін: переважним станом лікувальних установ.

Як усний, так і письмовий варіанти інформованої згоди мають свої переваги і недоліки. Перевагами усної форми інформування є:

-- простота і невелика кількість витраченого часу;

-- великий ступінь довіри між лікарем і пацієнтом, формування так званої "терапевтичної співпраці";

-- більш виражена можливість діалогу, з можливістю для пацієнта задати питання, які його цікавлять.

У той же час при усній формі вираження згоди практично неможливо контролювати обсяг, ступінь і якість інформування з боку медичного персоналу. У зв'язку з цим зростають труднощі доказування факту інформування або його відсутності при судових розглядах.

Перевагами письмової форми вираження інформованої згоди на медичне втручання є:

-- юридично більш грамотний варіант як для ЛПУ, так і для пацієнта при доказуванні правильності своєї позиції у ході судових розглядів;

-- пацієнт має можливість без поспіху, спокійно прийняти рішення після уважного вивчення формуляра інформованої згоди;

-- підвищується рівень мотивації медичних працівників при складанні формуляра інформованої згоди і при проведенні лікування;

-- дисциплінує лікарів при здійсненні медичного втручання.

Ставлення вітчизняного законодавця до проблеми форми вираження інформованої згоди в медицині характеризується певними особливостями.

Питання оформлення згоди та відмови від медичного втручання у законі чітко не визначено, що на практиці породжує багато проблем. У науковій літературі та у практичній діяльності закладів охорони здоров'я використовуються різні способи закріплення: підписка чи запис в історії хвороби чи в амбулаторній картці, додаток до історії хвороби, заява, що вклеюється в історію хвороби про інформовану згоду, розписка тощо.

У нашому законодавстві немає уніфікованого підходу щодо оформлення згоди і відмови від медичного втручання. В Основах законодавства України про охорону здоров'я передбачено лише закріплення відмови від втручання, а саме письмове підтвердження або відповідний акт у присутності свідків. На нашу думку, таке визначення не має особливого практичного значення, оскільки відсутня чітка нормативна регламентація, що конкретизує порядок реалізації письмової форми підтвердження. За цим протиріччям криється різне ставлення до можливих наслідків медичного втручання для лікарів і пацієнтів. Дійсно, якщо припустити, що письмове оформлення є більш універсальним і, що важливо юридично правильним варіантом, то використання його при відмові від медичного втручання виправдано тим самим лікар знімає із себе відповідальність за наслідки відмови. У той же час необов'язковість письмового оформлення згоди на медичне втручання свідчить про відсутність належної уваги законодавця до проблем наслідків медичного втручання для пацієнта. Можна припустити, що в даному випадку мова йде про подвійні стандарти при підході до згоди або відмови від медичного втручання, що є неприпустимим. Така законодавча позиція у практичній діяльності медичного працівника породжує багато колізій і проблем.

У той же час не можна не зазначити, що в ряді законодавчих актів містяться вимоги обов'язкового письмового оформлення згоди на медичне втручання. Так, у Законі України "Про психіатричну допомогу" передбачено положення (ст. 13) щодо госпіталізації особи до психіатричного закладу: "Згода на госпіталізацію фіксується у медичній документації за підписом особи або її законного представника та лікаря-психіатра".

Цікавим є міжнародний досвід вирішення проблем оформлення інформованої згоди на медичне втручання. Доречно привести витяг зі Статуту про госпіталізованого пацієнта (Франція, 1974), де зазначено: "Жодна медична процедура не може бути проведена без згоди пацієнта, за винятком випадків, коли він фізично не здатний її дати. Згода повинна бути добровільною і надаватись на кожну процедуру окремо"1. Просто і зрозуміло. Без обмежень, умовностей, двоїстих тлумачень і т.д., що неминуче веде до нерозуміння і виникнення проблем.

...