Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Добровільне медичне страхування

добровільний страхування захворювання медичний

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); переліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Медичні установи - це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг у системі добровільного медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні установи, медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу. Страхові медичні організації укладають із медичними установами договори про співробітництво щодо надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір звичайно передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою добровільного медичного страхування.

Суб'єктами медичного страхування в Україні, як правило, виступатимуть громадяни-страхувальники, страхові медичні організації (СМО) та медичні заклади (рис. 5.2).

При добровільному медичному страхуванні укладаються два види угод:

- між страхувальником і СМО на користь громадянина (якщо страхувальник - юридична особа, то на користь працівника цього підприємства, родича працівника) (У 1);

- між СМО і медичними закладами, в котрі при наявності страхового випадку має право звернутися громадянин (У 2).

Документом для отримання медичної послуги, вказаної в угоді, є страховий поліс, який видається громадянину страховою медичною організацією.

Схема фінансування при добровільному медичному страхуванні

При цьому страхувальник відповідно до угоди добровільного медичного страхування перераховує кошти в СМО, котра в свою чергу при наявності страхового випадку виплачує медичному закладу вартість наданої медичної послуги згідно з рахунком.

Таким чином, при добровільному медичному страхуванні наявне одне джерело фінансування медичної допомоги - кошти страхувальника, а як додаткове джерело розглядається прибуток від вкладення тимчасово вільних коштів у цінні папери, депозитів, інвестицій тощо.

Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

Добровільне медичне страхування провадиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

За строками укладення договору добровільне медичне страхування може бути коротко - або довгостроковим, а іноді й довічним.

Добровільна форма медичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлювальній установі; збільшений за строками після лікарняний патронаж та догляд на дому і т. ін.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок провести страхову виплату.

При укладенні договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров'я застрахованої особи.

Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути перераховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. Договір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страхування добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд і т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість дістати медичну допомогу.

Страхування витрат, які не пов'язані з лікуванням, є простішим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартістю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійснюватися у вигляді певної страхової суми, обумовленої в договорі страхування, або у вигляді добових виплат. При здійсненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'язані з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми.

У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування,

Як показує зарубіжний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс медичного страхування як страхові передбачає ті випадки (стан здоров'я), медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, котрі потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати у зверненні до послуг сімейного лікаря. Таких лікарів готують спеціальні медичні установи.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД і т. ін.). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, що мають схильність до певних захворювань.

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичні поліси часто надаються за колективними договорами страхування - підприємства та організації страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами страхова компанія укладає договір або з окремими профільними лікарями, або зі спеціалізованими клініками.

Страхування від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань

Страхування від нещасного випадку на виробництві: завдання, принципи та особливості

Страхування від нещасного випадку є самостійним видом загальнообов'язкового державного соціального страхування, за допомогою якого здійснюється соціальний захист, охорона життя та здоров'я громадян у процесі їх трудової діяльності.

Завданнями страхування від нещасного випадку є:

o проведення профілактичних заходів, спрямованих на усунення шкідливих і небезпечних виробничих факторів, запобігання нещасним випадкам на виробництві, професійним захворюванням та іншим випадкам загрози здоров'ю застрахованих, викликаним умовами праці;

o відновлення здоров'я та працездатності потерпілих на виробництві від нещасних випадків або професійних захворювань;

o відшкодування матеріальної та моральної шкоди застрахованим і членам їхніх сімей.

Реалізації цих завдань сприяють і деякі положення Закону України «Про охорону праці». Так, наприклад, працівники під час прийняття на роботу і в процесі роботи повинні проходити за рахунок роботодавця інструктаж, навчання з питань охорони праці, з надання

першої медичної допомоги потерпілим від нещасних випадків і правил поведінки у разі виникнення аварії.

Працівники, зайняті на роботах з підвищеною небезпекою або там, де є потреба у професійному доборі, повинні щороку проходити за рахунок роботодавця спеціальне навчання і перевірку знань відповідних нормативно-правових актів з охорони праці. Посадові особи, діяльність яких пов'язана з організацією безпечного ведення робіт, під час прийняття на роботу і періодично, один раз на три роки, проходять навчання, а також перевірку знань з питань охорони праці за участю профспілок.

У разі виявлення у працівників, у тому числі посадових осіб, незадовільних знань з питань охорони праці, вони повинні у місячний строк пройти повторне навчання і перевірку знань.

На підприємствах з чисельністю працюючих понад 50 і більше осіб, роботодавець повинен створити службу охорони праці (відповідно до типового положення, що затверджується центральним органом виконавчої влади з питань нагляду за охороною праці). На менших підприємствах ці функції можуть виконувати особи, які мають відповідну підготовку. Служба охорони праці підпорядковується безпосередньо роботодавцю.

Спеціалісти служби охорони праці у разі виявлення порушень охорони праці мають право:

o видавати керівникам структурних підрозділів підприємства обов'язкові для виконання приписи щодо усунення наявних недоліків, одержувати від них необхідні відомості, документацію і пояснення з питань охорони праці;

o вимагати відсторонення від роботи осіб, які не пройшли передбачених законодавством медичного огляду, навчання, інструктажу, перевірки знань і не мають допуску до відповідних робіт або не виконують вимог нормативно-правових актів з охорони праці;

o зупиняти роботу виробництва, дільниці, машин, механізмів, устаткування та інших засобів виробництва у разі порушень, які створюють загрозу життю або здоров'ю працюючих;

o надсилати роботодавцю подання про притягнення до відповідальності працівників, які порушують вимоги щодо охорони праці.

Припис спеціаліста з охорони праці може скасувати лише роботодавець. На підприємстві з метою забезпечення пропорційної участі працівників у вирішенні будь-яких питань безпеки, гігієни праці та виробничого середовища за рішенням трудового колективу може створюватися комісія з питань охорони праці.

Комісія складається з представників роботодавця та професійної спілки, а також уповноваженої найманими працівниками особи, спеціалістів з безпеки, гігієни праці та інших служб підприємства відповідно до типового положення, що затверджується центральним органом виконавчої влади з нагляду за охороною праці.

Рішення комісії мають рекомендаційний характер.

Основними принципами страхування від нещасного випадку є:

o паритетність держави, представників застрахованих осіб та роботодавців в управлінні страхуванням від нещасного випадку;

o своєчасне та повне відшкодування шкоди страховиком;

o обов'язковість страхування від нещасного випадку осіб, які працюють на умовах трудового договору (контракту) та інших підставах, передбачених законодавством про працю, а також добровільність такого страхування для осіб, які забезпечують себе роботою самостійно та громадян - суб'єктів підприємницької діяльності;

o надання державних гарантій реалізації застрахованими громадянами своїх прав;

o обов'язковість сплати страхувальником страхових внесків;

o формування та витрачання страхових коштів на солідарній основі;

o диференціювання страхового тарифу з урахуванням умов і стану безпеки праці, виробничого травматизму та професійної захворюваності на кожному підприємстві;

o економічна зацікавленість суб'єктів страхування в поліпшенні умов безпеки праці;

o цільове використання коштів страхування від нещасного випадку.

Суб'єктами страхування від нещасного випадку є застраховані громадяни, а в окремих випадках члени їхніх сімей та інші особи, страхувальники і страховик.

Застрахованою є фізична особа, на користь якої здійснюється страхування. Страхувальниками є роботодавці, а в окремих випадках - застраховані особи.

Страховик - Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України (ФСС НВВ).

Об'єктом страхування від нещасного випадку є життя застрахованого, його здоров'я та працездатність. Роботодавцем вважається:

o власник підприємства або уповноважений ним орган та фізична особа, яка використовує найману працю;

o власник розташованого в Україні іноземного підприємства, установи, організації (у тому числі міжнародних), філії або представництва, який використовує найману працю.

Обов'язковому страхуванню від нещасного випадку підлягають:

1) особи, які працюють на умовах трудового договору (контракту) або на інших підставах, передбачених законодавством про працю;

2) учні та студенти навчальних закладів, клінічні ординатори, аспіранти, докторанти, залучені до будь-яких робіт під час, перед або після занять; під час занять, коли вони набувають професійних навичок; у період проходження виробничої практики (стажування), виконання робіт на підприємствах;

3) особи, які утримуються у виправних, лікувально-трудових, виховно-трудових закладах та залучаються до трудової діяльності на виробництві цих установ або на інших підприємствах за спеціальними договорами.

Страхування зародка та новонародженого. Заподіяння шкоди зародку внаслідок травмування на виробництві або професійного захворювання жінки під час її вагітності, у зв'язку з чим дитина народилася інвалідом, прирівнюється до нещасного випадку, який трапився із застрахованим. Така дитина відповідно до медичного висновку вважається застрахованою, та до 18 років або до закінчення навчання, але не більш як до досягнення 23 років їй подається допомога Фонду соціального страхування від нещасних випадків.

На добровільних засадах можуть бути застраховані:

1) особи, які забезпечують себе роботою самостійно - займаються адвокатською, нотаріальною, творчою та іншою діяльністю, пов'язаною з отриманням доходу безпосередньо від цієї діяльності, члени фермерського господарства, особистого селянського господарства, якщо вони не є найманими працівниками;

2) громадяни - суб'єкти підприємницької діяльності.

При страхуванні згода або заява від працівника не потрібна, оскільки страхування здійснюється в безособовій формі. Всі названі особи вважаються застрахованими з моменту набрання чинності Закону України про страхування від нещасних випадків - з 1 квітня 2001 року, незалежно від того, сплачували внески страхувальники чи ні. Для добровільного страхування строк страхування починається з дня наступного за днем подання (прийняття ФСС НВВ) заяви, при обов'язковій умові - сплаті страхового внеску. Якщо протягом трьох місяців з дня подання заяви страховий внесок не був перерахований, то страхування припиняється.

У даному виді страхування використовуються спеціальні поняття.

Страховий ризик - обставини, внаслідок яких може статися страховий випадок.

Страховим випадком є нещасний випадок на виробництві або професійне захворювання, що спричинили застрахованому професійно зумовлену фізичну чи психологічну травму за обставин, з настанням яких виникає право застрахованої особи на отримання матеріального забезпечення та соціальних послуг.

Професійне захворювання є страховим випадком також у разі його встановлення чи виявлення у період, коли потерпілий не перебував у трудових відносинах з підприємством, на якому він захворів.

Перелік обставин, за яких настає страховий випадок, а також види професійних захворювань, затверджуються Кабінетом Міністрів України за поданням спеціально уповноваженого центрального органу виконавчої влади.

Нещасний випадок або професійне захворювання, яке сталося внаслідок порушення нормативних актів про охорону праці застрахованим, також є страховим випадком. Порушення правил охорони праці застрахованим не звільняє страховика від виконання зобов'язань перед потерпілим.

Нещасний випадок на виробництві або професійне захворювання розслідується у порядку, затвердженому Кабінетом Міністрів України, відповідно до Закону України «Про охорону праці».

Роботодавець повинен організовувати розслідування та вести облік нещасних випадків, професійних захворювань і аварій відповідно до Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, що затверджується Постановою Кабінетом Міністрів України за погодженням з всеукраїнськими об'єднаннями профспілок.

За підсумками розслідування нещасного випадку, професійного захворювання або аварії роботодавець складає акт за встановленою формою, один примірник якого він зобов'язаний видати потерпілому або іншій заінтересованій особі не пізніше трьох днів з моменту закінчення розслідування. Цей акт є підставою для оплати потерпілому витрат на медичну допомогу, проведення медичної, професійної та соціальної реабілітації, а також страхових виплат є акт розслідування нещасного випадку або професійного захворювання.

У разі відмови роботодавця скласти акт про нещасний випадок чи незгоди потерпілого з його змістом питання вирішуються посадовою особою органу державного нагляду за охороною праці, рішення якої є обов'язковим для роботодавця. Роботодавець зобов'язаний відшкодувати збитки, завдані порушенням вимог з охорони праці іншим юридичним, фізичним особам і державі, на загальних підставах, передбачених законом.

Роботодавець відшкодовує витрати на проведення робіт з рятування потерпілих під час аварії та ліквідації її наслідків, на розслідування і проведення експертизи причин аварії, нещасного випадку або професійного захворювання, на складання санітарно-гігієнічної характеристики умов праці осіб, які проходять обстеження щодо наявності професійного захворювання, а також інші витрати, передбачені законодавством.

Нещасний випадок - не обмежена в часі подія або раптовий вплив на працівника небезпечного виробничого фактора чи середовища, що сталися у процесі виконання ним трудових обов'язків, внаслідок яких заподіяно шкоду здоров'ю або настала смерть.

Професійне захворювання - захворювання, що виникло внаслідок професійної діяльності застрахованого та зумовлюється виключно або переважно впливом шкідливих речовин і певних видів робіт та інших чинників, пов'язаних з роботою.

Законодавство про страхування від нещасного випадку складається із Основ законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування, Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності», Кодексу законів про працю України (32208), Закону України «Про охорону праці» (2694-12) та інших нормативно-правових актів.

Доходи бюджету Фонду соціального страхування від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань

Джерела формування доходів ФСС НВВ

До джерел доходів бюджету ФСС НВВ належать:

o внески роботодавців: для підприємств - з віднесенням на валові витрати виробництва; для бюджетних установ та організацій - з асигнувань, виділених на їх утримання та забезпечення (див. Додаток 1);

o капіталізовані платежі у випадках ліквідації страхувальників;

o прибуток, одержаний від тимчасово вільних коштів ФСС НВВ на депозитних рахунках;

o кошти, одержані від стягнення відповідно до законодавства штрафів і пені з підприємств, а також штрафів з працівників, винних у порушенні вимог нормативних актів з охорони праці;

o добровільні внески та інші надходження, отримання яких не суперечить законодавству.

Працівники не несуть ніяких витрат на страхування від нещасного випадку.

Кошти на здійснення страхування від нещасного випадку не включаються до складу Державного бюджету України та використовуються виключно за їх прямим призначенням.

Матеріальне забезпечення та соціальні послуги у разі настання нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань.

Соціальні послуги та виплати, які здійснюються та відшкодовуються Фондом соціального страхування від нещасних випадків.

У разі настання страхового випадку Фонд соціального страхування від нещасних випадків зобов'язаний у встановленому законодавством порядку:

1) своєчасно та в повному обсязі відшкодовувати шкоду, заподіяну працівникові внаслідок ушкодження його здоров'я або в разі його смерті, виплачуючи йому або особам, які перебували на його утриманні:

а) допомогу у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю до відновлення працездатності або встановлення інвалідності;

б) одноразову допомогу в разі стійкої втрати професійної працездатності або смерті потерпілого;

в) щомісяця грошову суму в разі часткової чи повної втрати працездатності, що компенсує відповідну частину втраченого заробітку потерпілого;

г) пенсію по інвалідності внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання;

д) пенсію у зв'язку з втратою годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання;

є) допомогу дитині, яка народилася інвалідом внаслідок травмування на виробництві або професійного захворювання її матері під час вагітності;

2) організувати поховання померлого, відшкодувати вартість пов'язаних з цим ритуальних послуг відповідно до місцевих умов;

3) сприяти створенню умов для своєчасного надання кваліфікованої першої невідкладної допомоги потерпілому в разі настання нещасного випадку, швидкої допомоги в разі потреби його госпіталізації, ранньої діагностики професійного захворювання;

4) організувати цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілого у власних спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах або на договірній основі в інших лікувально-профілактичних закладах з метою якнайшвидшого відновлення здоров'я застрахованого;

5) забезпечити потерпілому разом із відповідними службами охорони здоров'я за призначенням лікарів повний обсяг постійно доступної, раціонально організованої медичної допомоги, яка повинна включати:

а) обслуговування вузькопрофільними лікарями та лікарями загальної практики;

6) догляд медичних сестер удома, в лікарні або в іншому лікувально-профілактичному закладі;

в) акушерський та інший догляд удома або в лікарні під час вагітності та пологів;

г) утримання в лікарні, реабілітаційному закладі, санаторії або в іншому лікувально-профілактичному закладі;

д) забезпечення необхідними лікарськими засобами, протезами, ортопедичними, коригуючими виробами, окулярами, слуховими апаратами, спеціальними засобами пересування, зубопротезування (за винятком протезування з дорогоцінних металів).

б) вжити всіх необхідних заходів для підтримання, підвищення та відновлення працездатності потерпілого;

7) забезпечити згідно з медичним висновком домашній догляд за потерпілим, допомогу у веденні домашнього господарства (або компенсувати йому відповідні витрати), сприяти наданню потерпілому, який проживає в гуртожитку, ізольованого житла;

8) відповідно до висновку лікарсько-консультаційної комісії (далі - ЛКК) або медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК) проводити навчання та перекваліфікацію потерпілого у власних навчальних закладах або на договірній основі в інших закладах перенавчання інвалідів, якщо внаслідок ушкодження здоров'я або заподіяння моральної шкоди потерпілий не може виконувати попередню роботу; працевлаштовувати осіб із зниженою працездатністю;

9) організовувати робочі місця для інвалідів самостійно або разом з органами виконавчої влади та органами місцевого самоврядування чи з іншими заінтересованими суб'єктами підприємницької діяльності; компенсувати при цьому витрати виробництва, які не покриваються коштами від збуту виробленої продукції, за рахунок Фонду;

10) у разі невідкладної потреби подавати інвалідам разову грошову допомогу, допомогу у вирішенні соціально-побутових питань за їх рахунок або за рішенням виконавчої дирекції Фонду та її регіональних управлінь - за рахунок Фонду;

12) організовувати залучення інвалідів до участі у громадському житті.

Усі перелічені види соціальних послуг та виплат надаються застрахованому та особам, які перебувають на його утриманні, незалежно від того, перебуває на обліку підприємство, на якому стався страховий випадок, як платник страхових внесків чи ні.

Матеріальним забезпеченням є страхові виплати Фонду. Страховими виплатами є грошові суми, які Фонд соціального страхування від нещасних випадків виплачує застрахованому чи особам, які мають на це право, у разі настання страхового випадку.

Коротка характеристика страхових виплат за видами.

У разі настання страхового випадку ФСС НВВ зобов'язаний у встановленому законодавством порядку своєчасно та в повному обсязі відшкодовувати шкоду, заподіяну працівникові внаслідок ушкодження його здоров'я або в разі його смерті, виплачуючи йому або особам, які мають на це право:

1) допомогу у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю до відновлення працездатності або встановлення інвалідності. Розмір її становить 100% втраченої середньої заробітної плати за робочі дні (години) згідно з графіком роботи, що припадають на дні тимчасової непрацездатності. При цьому 5 днів тимчасової непрацездатності оплачує працедавець за рахунок власних коштів;

2) одноразову допомогу в разі стійкої втрати професійної працездатності потерпілого. Визначається із розрахунку середньої зарплати (доходу) постраждалого за кожний відсоток втрати професійної працездатності, але не вище за 4-кратний розмір граничної суми зарплати (доходу), з якої сплачують внески до фонду, на момент настання права на виплату. Розмір може бути знижено, але не більше, ніж на 50%, якщо доведено вину потерпілого;

3) щомісячну грошову суму в разі часткової чи повної втрати працездатності, що компенсує відповідну частину втраченого заробітку потерпілого. Сума щомісячної страхової виплати встановлюється відповідно до ступеня втрати професійної працездатності та середньомісячного заробітку, що потерпілий мав до ушкодження здоров'я. Сума щомісячної страхової виплати не повинна перевищувати середньомісячного заробітку, що потерпілий мав до ушкодження здоров'я.

У разі коли потерпілому одночасно із щомісячною страховою виплатою призначено пенсію по інвалідності у зв'язку з одним і тим самим нещасним випадком, їх сума не повинна перевищувати середньомісячний заробіток, який потерпілий мав до ушкодження здоров'я. Визначені раніше сума щомісячної страхової виплати та пенсія по інвалідності зменшенню не підлягають.;

4) грошову суму за моральну шкоду за наявності факту заподіяння цієї шкоди потерпілому. Встановлюється в судовому порядку. Відшкодування Фондом соціального страхування від нещасних випадків моральної (немайнової) шкоди застрахованим і членам їх сімей незалежно від часу настання страхового випадку припинено з 1 січня 2008 року;

5) виплату потерпілому в розмірі його середньомісячного заробітку при тимчасовому переведенні його на легшу роботу. Заробітна плата зберігається на рівні середньомісячної, що виплачувалася до настання страхового випадку;

6) виплату потерпілому під час його професійної реабілітації. У розмірі середньомісячного заробітку протягом строку, визначеного програмою реабілітації;

7) одноразову допомогу в разі смерті застрахованої особи (потерпілого). Розмір допомоги сім'ї має бути не менше за п'ятирічну зарплату потерпілого і, крім того, не менше за річний заробіток постраждалого на кожну особу, яка знаходилася на його утриманні, а також на його дитину, яка народилася не пізніше десяти місяців після смерті застрахованої особи;

8) оплата витрат на поховання застрахованої особи (потерпілого). Наприклад, Постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві і професійних захворювань від 03.10.2008 року №45 визначено граничні розміри витрат на поховання застрахованої особи та пов'язаних з цим ритуальних послуг у разі її смерті від нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання залежно від місця поховання у сумі від 5589 до 8622 грн.

9) пенсію по інвалідності внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання (відповідно до законодавства про пенсійне забезпечення). Розмір залежить від стажу роботи до настання інвалідності та групи інвалідності;

10) пенсії у зв'язку з втратою годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання. У разі смерті потерпілого право на страхові виплати мають непрацездатні особи, які перебували на його утриманні. Визначаються із середньомісячного заробітку потерпілого за вирахуванням частки, яка припадала на потерпілого та працездатних осіб, що перебували на його утриманні, але не мали права на ці виплати

11) страхової виплати дитині, яка народилася інвалідом внаслідок травмування на виробництві або професійного захворювання її матері під час вагітності;

Неповнолітній особі, яка народилася інвалідом внаслідок травмування на виробництві або професійного захворювання матері під час її вагітності, або особам, які стали інвалідами під час відповідних занять або робіт, Фонд соціального страхування від нещасних випадків провадить щомісячні страхові виплати як інвалідам дитинства, а після досягнення ними 18 років - у розмірі середньомісячного заробітку, що склався на території області (міста) проживання цих осіб, але не менше середньомісячного заробітку в країні на день виплати.

12) страхових витрат на медичну та соціальну допомогу. Фонд соціального страхування від нещасних випадків фінансує витрати на медичну та соціальну допомогу, в тому числі на додаткове харчування, придбання ліків, спеціальний медичний, постійний сторонній догляд, побутове обслуговування, протезування, санаторно-курортне лікування, придбання спеціальних засобів пересування тощо, якщо потребу в них визначено висновками МСЕК.

Витрати на ліки, лікування, протезування (крім протезів з дорогоцінних металів), придбання санаторно-курортних путівок, предметів догляду за потерпілим визначаються на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків про їх вартість.

Сума витрат на необхідний догляд за потерпілим залежить від характеру цього догляду, встановленого МСЕК, і не може бути меншою (на місяць) від:

1) розміру мінімальної заробітної плати, встановленої на день виплати, - на спеціальний медичний догляд (масаж, уколи тощо);

2) половини розміру мінімальної заробітної плати, встановленої на день виплати, - на постійний сторонній догляд;

3) чверті розміру мінімальної заробітної плати, встановленої на день виплати, - на побутове обслуговування (прибирання, прання білизни тощо).

Витрати на догляд за потерпілим відшкодовуються Фондом соціального страхування від нещасних випадків незалежно від того, ким вони здійснюються.

Размещено на Allbest.ru

...