Окремі види соціальних виплат та система медичного страхування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Допомога з вагітності та пологів

вагітність народження медичний страхування

Підставою для призначення допомоги з вагітності і пологів є виданий в установленому порядку листок непрацездатності. Допомога надається відразу за весь період відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами незалежно від кількості днів, фактично використаних до пологів.

Листок непрацездатності по вагітності та пологах оплачується в найближчий після дня призначення допомоги день, установлений для виплати заробітної плати.

У разі ліквідації підприємства, установи, організації допомога по вагітності та пологах виплачується застрахованій особі правонаступником, а в разі його відсутності - виконавчою дирекцією Фонду за місцем обліку ліквідованого підприємства, установи, організації, відкритого до ліквідації.

Допомога з вагітності та пологів застрахованій особі виплачується за весь період відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами, тривалість якої становить 70 календарних днів до пологів і 56 (у разі ускладнення пологів або народження двох чи більше дітей - 70) календарних днів після пологів - з 30 тижня вагітності.

Жінкам, віднесеним до І-ІУ категорій осіб, які потерпіли внаслідок Чорнобильської катастрофи, допомога з вагітності та пологів виплачується за 180 календарних днів зазначеної відпустки (90 - до пологів та 90 - після пологів) - з 27 тижня вагітності.

Допомога з вагітності та пологів виплачується застрахованій особі, яка усиновила дитину протягом двох місяців з дня її народження, зазначеного у свідоцтві про народження, за період з дня усиновлення та до закінчення 56 календарних днів (70 календарних днів у разі одночасного усиновлення двох і більше дітей, 90 календарних днів - для жінок, віднесених до І-ІУ категорій осіб, які потерпіли внаслідок Чорнобильської катастрофи).

У разі передчасних пологів до 30 тижнів вагітності:

- якщо жінку виписують з живою дитиною - 140 к.д.

- у разі смерті дитини - 70 к.д.

У разі надання застрахованій особі відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами у період її тимчасової непрацездатності листок непрацездатності закривається і з дня настання цієї відпустки видається інший листок непрацездатності. Кожний із зазначених листків оплачується за відповідними нормами.

У разі надання застрахованій особі відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами у період простою підприємства, установи, організації не з вини застрахованої особи, щорічної (основної чи додаткової) відпустки, відпустки без збереження заробітної плати, додаткової відпустки у зв'язку з навчанням, творчої відпустки допомога з вагітності та пологів надається із дня виникнення права на відпустку у зв'язку з вагітністю та пологами. За один і той же період працівниці не можуть бути виплачені відпускні і допомога по вагітності і пологах.

За період відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами, що збігається з відпусткою із догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку, допомога з вагітності та пологів виплачується незалежно від допомоги із догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку

Допомога з вагітності та пологів надається застрахованій особі у розмірі 100% середньої заробітної плати (доходу), обчисленої за шість останніх місяців, і не залежить від страхового стажу.

Сума допомоги з вагітності та пологів (Двп) працівниці підприємства розраховується як добуток її середньоденної (середнього-динної) заробітної плати та кількості календарних днів, що припадають на період відпустки працівниці з вагітності та пологів (зміни від 15 грудня 2009р. - прим. автор.).

Зпср - середньоденна заробітна плата особи за останні 6 або менше відпрацьованих повних місяців або за фактично відпрацьований час;

Ккд(о) - кількість календарних днів, що припадають на період відпустки.

У свою чергу для розрахунку допомоги по вагітності та пологах середньоденна заробітна плата розраховується шляхом ділення нарахованої за розрахунковий період заробітної плати, з якої сплачувались страхові внески, на кількість календарних днів за розрахунковий період (без урахування календарних днів не відпрацьованих з поважних причин).

Отже, середньоденна заробітна плата (за один календарний день) у даному випадку розраховується за формулою:

Д - дохід, що бере участь у розрахунку середньої заробітної плати та припадає на розрахунковий період;

Ккд(рп) - кількість календарних днів у розрахунковому періоді.

Допомога по вагітності та пологах оплачується у розмірі 100% середньої заробітної плати незалежно від стажу працівниці.

До розрахунку середньої заробітної плати необхідно включати всі виплати як за відпрацьований, так і за невідпрацьований час. До останніх належать відпускні, оплата простоїв не звини працівника тощо). Проте порядок включення до розрахунку компенсаційних та заохочувальних виплат, що мають разовий характер, залишається таким же (пропорційно до кількості відпрацьованого часу).

Кількість календарних днів розрахункового періоду зменшується лише на календарні дні, які не відпрацьовано з поважних причин (хвороба, відпустка у зв'язку з вагітністю та пологами, по догляду за дитиною). Інші не відпрацьовані дні включаються.

Виплата допомоги незастрахованим особам здійснюється згідно з Законом України "Про державну допомогу сім'ям з дітьми" (ст.9). Допомогу з вагітності та пологів можуть отримати всі жінки., які не застраховані в системі соціального страхування. Допомога надається сумарно - відразу за весь період декретної відпустки. Розмір допомоги становить 100% середньомісячного доходу (стипендії, грошового забезпечення, допомоги на випадок безробіття тощо) жінки, але не менше 25% встановленого законодавством прожиткового мінімуму для працездатної особи з розрахунку на місяць (268,25 грн. на місяць станом на січень 2012р.).

Допомога призначається і виплачується органами праці та соціального захисту населення за місцем проживання одержувача на підставі документів, визначених чинним законодавством.

Відповідно до Закону № 2811-ХІІ "Про державну допомогу сім'ям з дітьми" призначаються такі види державної допомоги сім'ям з дітьми:

- у зв'язку з вагітністю та пологами;

- при народженні дитини;

- при усиновленні дитини;

- по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку;

- на дітей, над якими встановлено опіку чи піклування;

- на дітей одиноким матерям (Додатки 7, 8).

Допомога при народженні дитини

Хоча допомога при народженні дитини, як і допомога по догляду за нею до трьохрічного віку, не входять сьогодні до виплат, які фінансуються за рахунок коштів ФФСТВП, а - за рахунок бюджетних ресурсів, водночас ці види допомог є вагомим елементом соціального забезпечення материнства і батьківства. І тому, на нашу думку, умови їх призначення потребують розгляду у даному посібнику та у цій темі, зокрема. Допомога батькам при народженні дитини призначається на підставі свідоцтва про народження дитини. Опікунам зазначена допомога призначається на підставі рішення про встановлення опіки. У разі народження (встановлення опіки) двох і більше дітей допомога надається на кожну дитину.

Допомога при народженні дитини призначається за умови, якщо звернення за її призначенням надійшло не пізніше дванадцяти місяців з дня народження дитини. У разі народження мертвої дитини допомога при народженні дитини не призначається.

Допомога при народженні виплачується у розмірі, який залежить від того, яка по рахунку дитина у сім'ї - перша, друга, третя... З 9 квітня 2011 року (дата опублікування) до Закону України "Про державну допомогу сім'ям з дітьми" були внесені зміни, які передбачили, що допомога при народженні дитини буде надаватися у сумі, кратній 30 розмірам прожиткового мінімуму, - на першу дитину; кратній 60 розмірам прожиткового мінімуму, - на другу дитину; кратній 120 розмірам прожиткового мінімуму, - на третю і кожну наступну дитину. Виплата допомоги здійснюється одноразово у десятикратному розмірі прожиткового мінімуму при народженні дитини, решта суми допомоги на першу дитину виплачується протягом наступних 24 місяців, на другу дитину - 48 місяців, на третю і кожну наступну дитину - 72 місяців рівними частинами (Додатки 7, 8.)

Важливо зазначити, що допомога при народженні дитини нараховується у розмірах прожиткового мінімуму для дітей віком до шести років, встановлених на день народження дитини.

Потрібно зазначити, що допомога при народженні дитини призначається опікуну на кожну взяту під опіку дитину у розмірі, установленому при народженні першої дитини. А у випадку якщо дитину (на яку призначають допомогу) влаштовано у дитячий заклад на повне державне утримання, допомога призначається і виплачується також у розмірі, встановленому при народженні першої дитини. Гроші при цьому перераховують на відкритий у банку рахунок дитини.

Для призначення допомоги при народженні дитини органу праці та соціального захисту населення за умови пред'явлення паспорта або іншого документа, що посвідчує особу, подаються такі документи:

- заява одного з батьків (опікуна), що складається за формою, затвердженою Міністерством праці і соціальної політики України;

- копія свідоцтва про народження дитини;

- оригінал довідки, виданої державним органом реєстрації актів цивільного стану для призначення допомоги при народженні дитини.

Особи, що звертаються за призначенням допомоги при народженні другої дитини або наступних дітей, подають також довідку про склад сім'ї та копію свідоцтва про народження кожної дитини, яка враховується при визначенні розміру допомоги. Опікуни подають, крім зазначених документів, копію рішення про встановлення опіки.

Покриття витрат на виплату державної допомоги сім'ям з дітьми здійснюється за рахунок коштів Державного бюджету України у вигляді субвенцій до місцевих бюджетів. Це не стосується виплат допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам з числа військовослужбовців Збройних Сил України, Державної прикордонної служби України, Служби безпеки України, Служби зовнішньої розвідки України, військ цивільної оборони, інших військових формувань, а також Державної спеціальної служби транспорту та з числа осіб начальницького і рядового складу органів внутрішніх справ і Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації та Державної кримінально-виконавчої служби України. Покриття витрат на виплату зазначеного виду державної допомоги цим категоріям жінок здійснюється за рахунок відповідних бюджетів.

Всі види державної допомоги сім'ям з дітьми, крім допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, призначають і виплачують органи соціального захисту населення за місцем проживання батьків (усиновлювачів, опікуна, піклувальника).

Допомога по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку

Допомога по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку надається на кожну дитину незалежно від кількості народжених (усиновлених, взятих під опіку) дітей у сім'ї, по догляду за якими надається допомога.

Право на допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку має один з батьків дитини, усиновлювач, опікун, дідусь, бабуся або інший родич, який фактично здійснює догляд за дитиною.

Допомога призначається з дня звернення за її призначенням, але не раніше ніж з дня, що настає після закінчення відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами для непрацюючих осіб та осіб - суб'єктів підприємницької діяльності (56 календарних днів після пологів, а при ускладнених пологах - 70 календарних днів), а для працюючих осіб - з дня настання відпустки по догляду за дитиною по день її закінчення.

З метою забезпечення прав на соціальні стандарти з 01.01.2010 р. максимальний розмір допомоги по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку підвищено до розміру прожиткового мінімуму. Тобто тепер допомога виплачуватиметься у розмірі, що дорівнює різниці між 100 % прожиткового мінімуму (в 2012р. 10731134 грн.), встановленого для працездатних осіб, та середньомісячним сукупним доходом сім'ї в розрахунку на одну особу за попередні шість місяців, але не менш як 130 грн. (мінімальний розмір допомоги).

Для одержання допомоги по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку до органу праці та соціального захисту населення разом із заявою подається копія свідоцтва про народження дитини.

Залежно від статусу заявника надаються:

- копія або витяг з наказу (розпорядження) роботодавця про надання відпустки - для працюючих осіб;

- копія трудової книжки - для непрацюючих осіб;

- довідка з місця навчання - для осіб, які навчаються;

- довідка про те, що виплата допомоги по безробіттю або матеріальної допомоги по безробіттю не проводиться, - для непрацюючих осіб, які перебувають на обліку в центрі зайнятості;

- копія свідоцтва про державну реєстрацію фізичної особи - підприємця - для суб'єкта підприємницької діяльності.

Усиновлювачі та опікуни подають також копію рішення про усиновлення або встановлення опіки.

Для призначення допомоги у розмірі, що перевищує мінімальний, подається в установленому порядку довідка про склад сім'ї та декларація про доходи та майновий стан (заповнюється на підставі довідок про доходи кожного члена сім'ї).

До складу сім'ї особи, що звернулася за призначенням допомоги, включаються чоловік (дружина); рідні, усиновлені та діти, які перебувають під опікою зазначених осіб, віком до 18 років, а також діти віком до 23 років, які навчаються за денною формою у вищих навчальних закладах І-IV рівня акредитації та професійно-технічних навчальних закладах і не мають власних сімей, незалежно від місця проживання або реєстрації місця проживання; неодружені повнолітні діти, які визнані інвалідами з дитинства І і II груп або інвалідами І групи і проживають разом з батьками; непрацездатні батьки чоловіка та дружини, які проживають разом з ними і перебувають на їх утриманні у зв'язку з відсутністю власних доходів; жінка та чоловік, які проживають однією сім'єю, не перебувають у шлюбі, але мають спільних дітей. До складу сім'ї баби, діда або іншого родича, що фактично здійснює догляд за дитиною, не є усиновлювачем або опікуном дитини і звертається за призначенням допомоги, не включається дитина, на догляд за якою призначається допомога.

Сукупний дохід сім'ї визначається відповідно до Методики обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної допомоги, затвердженої наказом Мінпраці та соціальної політики України, Мінфіну України. Мінекономіки України, Держкомітету молодіжної політики, спорту і туризму України, Держкомстату України від 15.11.2001 р. № 486/202/524/455/3370 "Про затвердження Методики обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної допомоги".

До сукупного доходу сімей (одержувачів) входять: нарахована заробітна плата, стипендії, допомога (крім частини допомоги при народженні дитини, виплата якої здійснюється одноразово при народженні першої, другої, третьої та наступної дитини, частини допомоги при усиновленні дитини, виплата якої здійснюється одноразово) тощо.

Слід зауважити, що при зверненні за призначенням декількох видів допомоги, розмір яких визначається з урахуванням сукупного доходу, до сукупного доходу сім'ї входять розміри призначених на дату звернення зазначених видів допомоги, крім допомоги, для призначення якої обчислюється сукупний дохід.

Виплата допомоги в розмірі, що перевищує мінімальний, здійснюється протягом шести календарних місяців. Якщо особа, якій призначено допомогу, після закінчення зазначеного строку не підтвердила право на призначення допомоги у розмірі, що перевищує мінімальний, допомога виплачується у мінімальному розмірі (130 грн).

Допомога по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку виплачується щомісяця з дня призначення допомоги по догляду за дитиною по день досягнення дитиною вказаного віку включно.

Особам, які працюють на умовах трудового договору (контракту) на підприємствах, в установах, організаціях незалежно від форм власності та господарювання або у фізичних осіб, допомога по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку призначається на підставі витягу з наказу (розпорядження) роботодавця про надання особі, яка фактично здійснює догляд за дитиною, відпустки для догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку.

Особам, зареєстрованим у державній службі зайнятості як безробітні, допомога по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку призначається на підставі довідки державної служби зайнятості.

У разі працевлаштування або виходу на роботу матері дитини або особи, яка фактично здійснює догляд за дитиною, до закінчення строку догляду у режимі повного робочого часу зазначена допомога виплачується особі, яка продовжує догляд за дитиною до досягнення нею трирічного віку.

Призначення допомоги по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку особі, яка фактично доглядає за дитиною, здійснюється за письмовою заявою цієї особи та на підставі довідки матері дитини про те, що виплату зазначеної допомоги їй припинено (із зазначенням дати).

Матерям, які мають дітей віком до трьох років і вийшли на роботу та працюють у режимі неповного робочого часу або вдома, що підтверджується довідкою з місця роботи, або одночасно продовжують навчання з відривом від виробництва, допомога по догляду за дитиною до досягнення нею трьох років призначається (виплачується) в повному розмірі.

Допомога на поховання

Допомога на поховання надається в разі смерті застрахованої особи, а також членів сім'ї, які перебували на її утриманні (крім поховання пенсіонерів, безробітних та осіб, які померли від нещасного випадку на виробництві):

- дружини (чоловіка);

- дітей, братів, сестер та онуків, які не досягли 18 років або старших цього віку, якщо вони стали інвалідами до 18 років - за умови, що вони не мають непрацездатних батьків), а студентів вищих навчальних закладів та середніх ПТУ - до 23 років;

- батька, матері;

- діда, баби за прямою лінією спорідненості.

Не вважаються такими, що перебували на утриманні застрахованої особи, члени сім'ї, які мали самостійні джерела отримання доходів (одержували заробітну плату, пенсію тощо)

У разі смерті застрахованої особи необхідно до комісії із соціального страхування подати: свідоцтво про смерть, витяг із Державного реєстру актів цивільного стану громадян (у разі смерті члена сім'ї - довідку з місця проживання про те, що померлий перебував на утриманні застрахованої особи).

Допомога на поховання надається застрахованій особі, члену її сім'ї або іншим юридичним та фізичним особам, які здійснювали поховання за основним місцем роботи за рахунок сплачених застрахованими особами страхових внесків. її виплата провадиться не пізніше наступного за днем звернення дня.

При цьому виплату здійснюють:

- у разі смерті застрахованої особи (крім виплати допомоги на поховання застрахованих осіб, які були пенсіонерами або померли внаслідок нещасного випадку на виробництві) - за останнім місцем її основної роботи перед смертю;

- у разі смерті члена сім'ї, який знаходився на утриманні застрахованої особи - за місцем основної роботи застрахованої особи.

Розмір допомоги на поховання не повинен бути нижче прожиткового мінімуму, на сьогодні його сума по Україні становить 2200 грн.

Випадки, коли допомогу на поховання не виплачують з бюджету ФСС ТВП:

I. Допомога на поховання пенсіонерів, за якою необхідно звертатися до органів Пенсійного фонду або міськвійськомату за місцем проживання пенсіонера. Розмір допомоги на поховання пенсіонерів дорівнює двом місячним пенсіям померлого.

Якщо помер пенсіонер, пенсію якому призначено відповідно до Закону України "Про пенсійне забезпечення військовослужбовців, осіб начальницького і рядового складу органів внутрішніх справ та деяких інших осіб" від 9 квітня 1992 р. № 2262-ХП, допомога членам його сім'ї або особі, яка здійснила його поховання, становить три місячні пенсії. Однак допомогу не виплачують, якщо пенсіонера поховано на державні кошти.

II. Допомога на поховання безробітного призначається Фондом соціального страхування на випадок безробіття. Розмір допомоги визначено на рівні прожиткового мінімуму для працездатної особи

ІІІ. Допомога на поховання з місцевих бюджетів надається місцевими органами влади у разі смерті: аспіранта, докторанта, клінічного ординатора, студента вузу І-IV рівня акредитації стаціонарної форми навчання, учня професійно-технічного навчального закладу. Розмір допомоги становить не менше 150 грн. за умови, що померлий не знаходився на утриманні особи, застрахованої у системі загальнообов'язкового державного соціального страхування. Таку ж допомогу виплачує місцева державна адміністрація або виконком ради за рахунок коштів місцевих бюджетів у разі смерті особи, яка не належить до перелічених категорій і не застрахована у системі державного соціального страхування.

IV. Допомога на поховання за рахунок коштів підприємства, її розмір встановлює керівник

Відповідно до Податкового кодексу України допомога може надаватися роботодавцем померлого платника податків як у грошовій формі, так і у вигляді оплати послуг сторонніх організацій (ритуальних послуг, оплата автотранспорту). Для її отримання необхідна заява, копія свідоцтва про смерть і наказ роботодавця. У випадку виплати допомоги за останнім місцем роботи померлого та розміру допомоги до 2200 грн.(станом на 2013 рік), вона не буде оподатковуватись. Якщо ж розмір допомоги буде більшим, то сума перевищення прирівнюється до додаткового блага і оподатковується податком на доходи фізичних осіб на загальних підставах.

У разі виплати допомоги роботодавцем своєму працівнику на поховання померлого родича або поховання колишнього працівника (не за останнім місцем роботи), сума допомоги підлягає оподаткуванню на загальних підставах.

Допомогу на поховання не виплачують у разі: смерті особи, яка знаходилась на повному державному утриманні (крім ситуацій, коли поховання здійснюють члени сім'ї або інші особи); викидня; смерті осіб, поховання яких провадять за кошти державного бюджету.

Розміри виплат окремих видів допомог1 за рахунок коштів соціального страхування наведено у таблиці 4.1.

Таблиця 4.1. Розміри окремих видів соціальних виплат у 2013 році

Вид соціальної виплати за категоріями осіб	Сума, грн.
Допомога по догляду за дитиною до 3 років	130 - 1218
Допомога одиноким матерям: o На дітей віком до 6 років o На дітей віком від 6 до 18 років	291,6 - 486 (309,6 - 516) 363 - 605 (385,8 - 643)
Допомога на поховання: o Для непрацездатних осіб (пенсіонерів) o Для застрахованих осіб o Для безробітних осіб	2 пенсії 2200 1147 - 1218

Система медичного страхування

Сучасна державна система охорони здоров'я не виправдовує очікування населення. Фінансування галузі не задовольняє реальні потреби з одночасним нераціональним його використанням. Нові стандарти та клінічні протоколи, в тому числі і стандарти управління галузі, впроваджуються повільно. До того ж, вітчизняна охорона здоров'я не відповідає сучасним лікувально-профілактичним технологіям.

Водночас в Україні активно формується ринок платних медичних послуг. Населення з високими доходами надає перевагу платним медичним послугам, відмовившись від державної медицини. Водночас формується середній клас, що у перспективі має стати найбільшим споживачем платних медичних послуг високої якості.

На сьогодні існує незадоволеність рівнем медичних послуг, надаваних приватними медичними центрами у зв'язку з недостатньою кваліфікацією фахівців та низьким рівнем сервісу. Страхові компанії та їх клієнти відчувають потребу в таких медичних установах, фахівці яких могли б швидко і без зволікання надати необхідну медичну допомогу на високому рівні.

Ринок медичних послуг - це особлива галузь грошових відносин, де об'єктом купівлі-продажу є медична послуга, формуються страховий захист, пропозиція та попит на нього. Об'єктивна основа його розвитку - забезпечення безперервності лікувально-профілактичної допомоги. Цей ринок можна розглядати також як форму організації грошових відносин щодо формування та розподілу страхового фонду для забезпечення захисту населення, а також як сукупність страхових організацій, які беруть участь у наданні медичної допомоги.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування. Медичне страхування - вид особистого страхування на випадок втрати здоров'я від хвороби або внаслідок нещасного випадку. Медичне страхування застосовується з метою мобілізації та ефективного використання коштів на покриття витрат на медичне обслуговування страхувальників.

Медичне страхування пов'язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров'я.

Об'єктом страхування є майнові інтереси, які не суперечать чинному законодавству України, пов'язані із здоров'ям страхувальника (застрахованої особи), а саме - витрати, які пов'язані із отриманням медичної допомоги або медичних послуг при порушенні стану здоров'я, хворобою та втратою працездатності застрахованої особи. Отже, об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Суб'єктами медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики - це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування.

Страхувальники - дієздатні фізичні або юридичні особи, які мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб.

Застраховані - це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Страхове відшкодування здійснюється шляхом оплати медичному закладу вартості медичного обслуговування Застрахованої особи у межах страхової суми та переліку видів медичних послуг згідно Програми страхування, визначеної Договором добровільного медичного страхування.

Договір медичного страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання в разі настання страхового випадку оплатити медичні послуги, а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначений термін та виконувати інші умови договору.

Згідно з інструкцією "Про порядок видачі суб'єктам підприємницької діяльності ліцензій на здійснення страхової діяльності на території України. Умови і правила її здійснення та контроль за їх дотриманням" від 15 липня 1996 року було визначено, що страховики можуть отримати ліцензію на два види страхування за напрямком медичного страхування: страхування здоров'я на випадок хвороби та безперервне страхування здоров'я, що проводяться в добровільній формі.

Страхування здоров'я на випадок хвороби передбачає страхування медичних витрат на випадок конкретної хвороби, яка зазначається в договорі страхування. Наприклад, це можуть бути різні інфекційні хвороби, хвороби серцево-судинної системи, систем дихання. Договір страхування може укладатися стосовно якоїсь однієї хвороби або цілого ряду хвороб, що турбують страхувальника. У разі настання страхового випадку страхова сума або її частина виплачується застрахованій особі. Якщо правила страхування передбачають оплату страховиком надаваних застрахованому медичних послуг, то така оплата здійснюється за його розпорядженням.

Безперервне страхування здоров'я передбачає поліклінічне обслуговування застрахованого (включаючи й аптечне), стаціонарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги, а також стоматологічну допомогу. Воно проводиться на випадок захворювання, яке триває не менш як два тижні. При цьому договори страхування укладаються на строк не менш як три роки. У разі настання страхового випадку передбачаються послідовні виплати застрахованому в межах терміну та місця дії договору страхування протягом періоду захворювання.

Обидва розглянуті види добровільного медичного страхування не передбачають будь-якої виплати після закінчення строку дії договору страхування.

Обов'язкове медичне страхування

Закон України "Про страхування", введений в дію Постановою Верховної Ради України від 7 березня 1996 року, передбачив здійснення медичного страхування в обов'язковій і добровільній формах.

Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю.

Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності.

Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування - це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток - це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами.

У системі обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути і фонди обов'язкового медичного страхування, які являють собою самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди створюються на державному і територіальному рівнях.

Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є:

· роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність;

· особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи;

· громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві;

· для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) - органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страхування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги).

На сьогоднішній день в Україні існують кілька альтернативних проектів законів, що стосуються системи запровадження системи обов'язкового медичного страхування.

Так, наприклад, проект Закону України "Про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування" (№2192 від 19.09 2006р.) був спрямований на вирішення виключно важливої в соціальному та економічному плані проблеми реформування організаційно-фінансових засад функціонування системи охорони здоров'я. З цією метою ним було запропоновано встановити порядок залучення додаткових коштів на фінансування охорони здоров'я, зокрема запровадження важливого і нового напрямку її функціонування - це добровільне і обов'язкове медичне страхування, що гарантуватиме громадянам їхнє конституційне право на отримання медичної допомоги та фінансування профілактичних заходів (рис. 5.1).

При обов'язковому медичному страхуванні (ОМС) передбачається укладання певних угод, які встановлюватимуть відповідні взаємовідносини між суб'єктами ОМС, а саме:

- угода про фінансування між страхувальником, територіальним фондом ОМС і СМО на користь громадянина для оплати медичної допомоги в рамках територіальної програми ОМС, де в ролі страхувальника виступатимуть для працюючого населення роботодавці, а для працівників бюджетної сфери і непрацюючого населення - місцевий бюджет;

- угода між страховою медичною організацією і медичними закладами про оплату медичних послуг у межах обов'язкового медичного страхування.

Рис 5.1. Схема фінансування при обов'язковому медичному страхуванні

Громадянину в такому разі видаватиметься страховий поліс, котрий дасть право на отримання медичної послуги, яка входитиме до програми ОМС, у будь-якому лікувально-профілактичному закладі (ЛПЗ), що працюватиме в системі обов'язкового медичного страхування на території України.

Як переконує досвід ряду країн, де запроваджене обов'язкове медичне страхування, основу надходження коштів до страхових фондів становлять страхові внески тих, хто працює.

Однак тут необхідно звернути увагу на такі протилежні фактори:

- обов'язкове медичне страхування має кінцеву мету - підвищення соціального захисту кожного громадянина, бо кожен зацікавлений у поліпшенні якості наданої медичної послуги та гарантії її отримання. А на це необхідні кошти;

- всі роботодавці є платниками податків, у тому числі й податку з перевищення зарплати (податок сплачується з чистого прибутку підприємства), що входить до складу собівартості продукції (роботи, послуг). Роботодавці прагнуть уникнути сплати цього податку за рахунок зменшення фонду оплати праці. Отож зменшиться і сума страхових внесків (у тому числі й у фонди ОМС).

На зменшення суми страхових внесків і функціонування фондів обов'язкового медичного страхування впливає зростання безробіття і падіння обсягів виробництва (відпустка за свій рахунок, неповний робочий тиждень і т.п.).

Другим за величиною джерелом фінансування ОМС є бюджет. В умовах постійної інфляції кошти, передбачені на фінансування охорони здоров'я (за залишковим принципом) і частково на обов'язкове медичне страхування, не відповідають і ще не скоро відповідатимуть необхідній величині. Вони перераховуються до фондів ОМС нерегулярно і навіть на деяких територіях взагалі не перераховуватимуться.

Третє за величиною джерело фінансування обов'язкового медичного страхування - прибуток від вкладення тимчасово вільних коштів у цінні папери і на банківські депозити. Утворення цього джерела проходить серед двох суб'єктів ОМС - у фондах ОМС і СМО.

Таким чином, фінансові потоки обов'язкового медичного страхування проходитимуть через різні суб'єкти системи охорони здоров'я, котрі мають різноманітні форми. І тут одночасно виникне проблема контролю цих потоків, а найважливішим буде оцінка ефективності їх використання.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому - страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес Реалізується організацією добровільного медичного страхування.

Договори медичного страхування укладаються в груповому та індивідуальному порядку. Цей документ є гарантією отримання медичної допомоги в обсягах і на умовах, визначених чинним законодавством або правилами страхування.

Соціальний аспект медичного забезпечення, що безпосередньо визначає реальну потребу в запровадженні ОМС серед населення, у своїй суті базується на таких аргументах, як:

1) можливість реалізувати серед осіб громадянського суспільства конституційне право громадян на фінансове забезпечення у випадку хвороби;

2) здатність налагодити ефективний процес відтворення, зміцнення і збереження здоров'я людей;

3) намагання держави на якісному рівні вирішити питання соціального захисту людини в момент її хвороби чи травми;

4) наявність у країні як значної кількості осіб, котрі, з огляду на певні обставини, не беруть участі у суспільно корисній праці й не мають змоги за рахунок заробітної плати підтримувати свої життя і здоров'я, так і тих осіб, котрі є дієздатними, але не мають можливості реалізувати цю дієздатність;

5) сприяння скороченню розриву в рівнях матеріального забезпечення працюючих і непрацюючих громадян у процесі отримання медичної послуги;

6) спроможність центральних виконавчих органів управління охорони здоров'я до передачі частини функцій медичних працівників соціальним працівникам, вивільнення першим значної кількості часу на профілактичну, діагностично-лікувальну та реабілітаційну діяльність;

7) наявність у населення України традиції взаємної підтримки, що дасть змогу успішно реалізувати потенціал взаємодопомоги, котрий об'єднується навколо принципу "солідарності" в оплаті медичних послуг;

8) оптимальне поєднання інтересів держави, суспільства, підприємств і громадян при використанні коштів ОМС.

Як бачимо, науково обґрунтовані передумови переконливо засвідчують і аргументовано доводять, що запровадження в Україні системи обов'язкового медичного страхування нині на часі.

Запровадження ОМС населення - це перехід у медичному забезпеченні на європейські стандарти в питанні здоров'я людини, що допоможе нашій державі в геополітичному плані стати європейською країною

Размещено на Allbest.ru

...