В настоящее время разрешение споров в делах о возмещении вреда, причиненного при оказании медицинских услуг, является достаточно трудной задачей. Одной из задач в таких делах является установление наличия или отсутствия противоправности в действиях медицинского работника.

Критериями для оценки действий медицинских работников являются: порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации, протоколы лечения [1,3,4]. Порядки, стандарты, рекомендации и протоколы, в частности, устанавливают какие процедуры должны проводиться при диагностике заболеваний, порядок действий при проведении медицинских процедур, требования к состоянию помещений в которых оказываются медицинские услуги, и т.д.

Однако, ввиду того, что научно-технический прогресс с каждым годом позволяет проводить новые процедуры для лечения тех или иных заболеваний, которые не предусмотрены действующими стандартам, а также всегда существовали различные научные школы, которые придерживаются иных взглядов к лечению тех или иных заболеваний. Возникает вопрос о целесообразности применения медицинских стандартов, рекомендаций и протоколов в качестве надлежащего критерия оценки действиям медицинских работников. Кроме того, множество медицинских организаций в России не соответствует требованиям, утвержденных стандартов, что априори влечет противоправность в действиях медицинских работников [5].

С одной стороны, медицинские стандарты дают критерии, которые позволяют оценить действия медицинских работников, а с другой соблюдение медицинских стандартов, ввиду их жесткой регламентации, в некоторых случаях не только не может гарантировать результат, а наоборот причинить вред пациенту. О несовершенстве стандартов свидетельствует, в частности, тот факт, что до недавнего времени паллиативная помощь онкологическим больным пациентам могла оказываться лишь в хосписах [7].

Несмотря на вышеуказанное, некоторые, исследователи считают, что стандарты медицинской помощи должны быть жестко регламентированы [6]. У такой точки зрения есть и оппоненты, которые считают, что жесткие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа экстренных состояний [8]. Но при этом большинство авторов сходятся во мнении о необходимости применения стандартов для оценки действий медицинских работников.

Действующая система не содержит каких-либо правил, которые бы можно было универсально использовать при рассмотрении дел о возмещении вреда, причиненного при оказании медицинских услуг.

При рассмотрении дел, связанных с причинением вреда при оказании медицинских услуг, для установления факта наличия/отсутствия противоправности в действиях медицинского работника обычно привлекаются эксперты [4]. Российская судебная практика также сформировала набор стандартных вопросов, которые задаются экспертам, привлекаемым к участию. Одни из таких вопросов является вопрос о соответствии оказанных услуг, соответствующим медицинским стандартам. Таким образом, именно эксперт должен установить наличие или отсутствие противоправности в действиях медицинского работника. Казалось бы, что проблема решена путем привлечения экспертов из соответствующей области, но как показало исследование, содержащиеся в заключениях судебно-медицинской экспертизы выводы нередко носят предположительный характер, что опять же нередко приводит к назначению дополнительных и повторных экспертиз. Вероятностный характер экспертного заключения часто связан с ограниченными возможностями современного уровня науки и практики или уровнем экспертного учреждения.

Примером может служить акт экспертизы, содержащийся в деле, рассмотренном Московским городским судом, в котором указанно следующее "Наличие проходимости в месте сужения (в нижней трети), дает основания предполагать успешный исход внутреннего дренирования стенткатетером при использовании специальных проводников с подвижным и (или) регулируемым концом, а также наличие позволяет использовать антеградный доступ, что также позволяет увеличить вероятность успешного внутреннего дренирования. Внутреннее дренирование позволит, с большей долей вероятности избежать реконструктивно-пластической операции" [2].

Таким образом, на плечи суда при разрешении споров ложится важный вопрос об определении противоправности, что ввиду специфики медицинской деятельности достаточно решить без наличия специальных знаний.

На мой взгляд, следует обратить взор на зарубежный опыт. В Великобритании в деле Болам против Правления Госпиталя Фрерн попытались решить эту проблему [9]. Было выведено правило если большинство врачей поступили бы таким же образом в таких же или аналогичных обстоятельствах, то будет установлено что врач действовал надлежаще. Выведенное правило в деле Болам против Правления Госпиталя Фрерн было немного изменено в деле Болито против Управления здравоохранения Лондона и Хакни, где суд постановил, что даже если метод лечения одобряется медицинским сообществом, то этот метод должен быть основан на логическом анализе и не противоречить здравому смыслу [10]. Даже если избранный медицинским работником метод лечения одобряется медицинским сообществом судья в исключительных случаях может не учитывать его мнение. При оценке каждого конкретного случая, когда причинен вред пациенту, оценивается адекватность действий медицинских работников, в частности действия оцениваются на соответствие стандарту, который был определен в деле Болам против Правления Госпиталя Фрерн. Это стандарт можно сформулировать как определенный уровень, на котором действует обычный, благоразумный профессионал с такой же профессиональной подготовкой и опытом в такой же или аналогичной ситуации.

Однако, выведенные правила ненамного облегчают процесс. Возьмем гипотетическую ситуацию, когда врач проводил обследование и не заметил у пациента опухоли, которая привела к серьезному причинению вреда для него. Будем ли считать врача, который не заметил опухать считать исполнившим свои обязательства в полной мере, если бы 51% врачей также не заметили эту опухоль? Каким образом можно достоверно установить, что другие врачи поступили таким же образом в аналогичной ситуации.

Лорд Аткин в своем решении по делу Донохью против Стивенсона вывел принцип, который в последствии стал известен, как "принцип заботы о ближнем" или "принцип добрососедства" [11]. Миссис Донохью вместе со своим другом пошла в кафе и ее друг заказал ей коктейль с плавающим мороженным. Владелец кафе принес стакан с мороженным и непрозрачную бутылку имбирного пива, налил пива в стакан с мороженным и оставил бутылку с оставшимся пивом на столе. Через некоторое время Донохью, доливая пиво, увидела как из бутылки выскользнула мертвая улитка. Через некоторое время Донохью заболела и подала в суд на производителя пива мистера Стивенсона. Первые судебные инстанции указывали на то, что только ее друг вправе подать в суд на производителя пива из-за его ненадлежащего качества, поскольку именно он купил его и его связывали договорные отношения. Дело дошло по Палаты лордов, которая решила преодолеть проблемы, связанные с тем, что пиво приобрел ее друг, а не она сама, переложив ответственность с производителя пива на владельца кафе. Заложив принцип, в соответствии с которым каждый человек должен принять разумные меры предосторожности, которые человек может предвидеть, чтобы избежать действий, которые могут причинить вред ближнему. Однако, данный принцип не работает в тех случаях, когда ущерб причиняется для защиты от причинения другого еще большего ущерба. Например, хирург в целях спасения жизни может удалить болезненный орган. Хирург предвидит, что его действия нанесут ущерб, но его действия спасут жизнь и в большинстве случаев отказ от удаления органа ради спасения жизни будет признан противоправным, что идет в разрез с выведенным принципом.

На мой взгляд, истина заключается в том - что невозможно придумать ни одно универсальное правило или стандарт, с помощью которого можно определить в каждом случае противоправность в действиях медицинского работника.

Вместе с тем, как раз в таких случаях на помощь идут медицинские стандарты, которые описывают каким образом должен себя вести медицинский работник в той или иной ситуации. По моему мнению, для определения наличия или отсутствия противоправности в действиях медицинского персонала возможно использовать английскую концепцию, но с определенными оговорками.

По общему правилу при оценке действий медицинских работников следует оценивать их действия на соответствие медицинским стандартам. Однако, в тех случаях, когда имеются основания полагать, что исполнение стандартов могло повлечь негативные последствия или причинение вреда для пациента необходимо привлекать специалистов и производить их опрос о том каким образом они бы поступили в такой же или аналогичной ситуации. В случае если большинство специалистов согласятся с тем, что врач действовал надлежаще, следует постановить, что в данном случае медицинские стандарты не подлежат применению.

Такой подход позволит выполнить несколько важных функции:

- обеспечение единообразия практики;

- обеспечение справедливого рассмотрения споров в делах о возмещении вреда, причиненного при оказании медицинских услуг;

- увеличение роли судьи при установлении наличия/отсутствия противоправности в действиях медицинских работников.

вред оказание медицинская услуга противоправность

Соответствующий подход, целесообразно закрепить постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации.

Литература

1. Апелляционное определение Верховного суда Республики Коми от 28.01.2016 по делу N 33-565/2016

2. Апелляционное определение Московского городского суда от

3. 10.10.2014 по делу N 33-2375

4. Апелляционное определение Омского областного суда от 09.12.2015 по делу N 33-9096/2015

5. Апелляционное определение Ставропольского краевого суда от 20.01.2016 N 33-274/2016

6. А.Д. Рыжаков, А.В. Березников, В.Г. Леонтьева, М.Е. Промин, С.О. Шкитин, Ю.О. Онуфрийчук. Управление качеством медицинской помощи на региональном уровне: применение результатов тематических плановых экспертиз качества. Вестник Росздравнадзора. № 2.2015. С 60 - 64.

7. Евдокимов Д.В. О терминологической неоднозначности понятия стандарт медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2006. N 2. С.22.

8. Приказ от 30 июня 2015 г. № 386н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения"

9. Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его возникновения. Медицинское право. 2007. № 4. С.3 - 6

10. Bolam v. Friern Hospital Management Committee (1957) 1 WLR 582 10. Bolitho v. City and Hackney Health Authority (1997) 4 All ER 771

11. Donoghue v Stevenson. 1932. AC 562.

Размещено на Allbest.ru