Измерение объемов высокотехнологичной медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Измерение объемов высокотехнологичной медицинской помощи

Развитие национальной системы высокотехнологичной медицинской помощи в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» требует решения большого числа сложных организационных, экономических, финансовых и т.п. проблем. Одним из важнейших аспектов в данном случае является вопрос об анализе развития указанной системы, который, в частности, должен опираться на те или иные показатели объемов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Планирование и мониторинг ВМП, ее оптимальная организация и ресурсное обеспечение невозможны без предварительного решения вопроса о том, как мы будем измерять объемы высокотехнологичных медицинских услуг, которые предоставляются населению. В настоящей работе мы попытаемся показать имеющиеся в теории и на практике подходы к решению данной проблемы, а также возможные пути их совершенствования.

Определение высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Достаточно очевидно, что непосредственное решение задачи по измерению объемов ВМП может начаться только после того, как будет сформулировано определение для категории «высокотехнологичная медицинская помощь». В таком определении следует показать совокупность признаков, по которым мы будем отграничивать ВМП от всех других типов медицинской помощи. Специальный анализ нормативных правовых актов и имеющихся в литературе разработок показывает наличие двух основных подходов к решению поставленного вопроса:

1) «Перечневый» подход характерен для нормативных документов, при этом круг высокотехнологичных видов медицинской помощи задается простым перечнем видов этой помощи, утвержденным Минздравсоцразвития России и составленным с учетом мнения ведущих ученых страны -- главных профильных специалистов-экспертов Минздравсоцразвития России [1]. Так, в приказе Минздравсоцразвития России № 1248н от 31 декабря 2010 г. использован перечень из 137 видов, сгруппированных в 20 профилей высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета [2]. При этом «за скобками» остается вопрос о том, на каком, собственно, основании данные профили (виды) медицинской помощи включены в соответствующий перечень. Важным достоинством этого подхода является то, что на сегодня он является единственной работающей на практике процедурой.

2) «Критериальный» подход, отграничивающий рассматриваемое явление путем формулировки признаков, которые отличают высокотехнологичную медицинскую помощь от других типов медицинских услуг. Этот подход можно встретить как в нормативных правовых актах, так и в научных публикациях [3], [4], [5], [6].

Так, например, ст. 37.1 действующей редакции Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 устанавливается, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий [3].

Таким образом, высокотехнологичная медицинская помощь (видовое понятие) с позиции закона № 5487-1 не является самостоятельным направлением и выступает всего лишь как частный случай специализированной медицинской помощи (родовое понятие). При этом следует отметить, что практически любая медицинская помощь, направленная на лечение того или иного конкретного заболевания, требует, как правило, специальных методов диагностики и лечения (не существует диагностика и лечение «вообще»). Иными словами, критерий специализированности представляется чересчур общим, он не выделяет высокотехнологичную медицинскую помощь из большинства прочих типов медицинских услуг, в т.ч. самых простейших. Из ст.37.1 закона № 5487-1 не видно, чем, собственно, отличается ВМП от всех других специализированных услуг.

Еще одним примером «критериального» подхода к содержанию категории «высокотехнологичная медицинская помощь» являются наработки органов управления здравоохранением. Так, в одном из наиболее важных документов по данному вопросу -- Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук от 6 апреля 2005 г. № 259/19 (приложение 6) -- предпринята попытка дать целый ряд остро необходимых для практики дефиниций [4]. В документе, в частности, устанавливается, что дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи -- высокоспециализированные стационарные лечебные и диагностические медицинские услуги, выполняемые с использованием сложных и (или) уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, обладающие значительной ресурсоемкостью.

В соответствии с приведенными позициями, высокотехнологичные виды медицинской помощи представлены как однопорядковое явление с дорогостоящими медицинскими услугами, при этом те и другие позиционируются на основе следующей совокупности признаков:

? медицинская услуга должна быть высокоспециализированной;

? услуга осуществляется в стационаре;

? используются либо сложные, либо уникальные медицинские технологии (либо те и другие), обеспечиваемые современными научно-техническими разработками;

? обладает значительной ресурсоемкостью.

Еще более ярким примером является перечень критериев, предложенный Д.В.Пивнем и А.С.Купцевич: 1) стоимость; 2) новизна; 3) сложность; 4) эффективность; 5) доступность [5], [6].

Важной особенностью имеющихся «критериальных» подходов является то, что в них, как можно видеть, смешиваются разнопорядковые и разнокачественные признаки -- высокая стоимость и высокая технологичность (см. выше). По мнению автора, и в научном и в прикладном аспектах следует четко разделять, о чем все-таки идет речь:

? об уровне стоимости, которая для дорогостоящих видов, очевидно, должна превышать некоторый лимит (экономический признак);

? о технологическом уровне медицинской помощи (технологический признак).

Очевидно, что именно технологический уровень медицинской помощи и следует положить в основу определения ВМП. С учетом этого представляется, что признаки «специализированность», «стационарность», «сложность», «уникальность», «эффективность», «новизна» (см. выше) или недостаточно точно отражают существо вопроса или просто являются излишними. С точки зрения автора, наиболее информативными в данном случае являются только два признака медицинской технологии: 1) наукоемкость, 2) ресурсоемкость.

При этом высокая ресурсоемкость применительно к ВМП является комплексной категорией, основными компонентами которой выступают: квалифицированные кадры, оборудование, расходные материалы и технологические процессы. Учитывая сказанное, можно предложить следующие определения:

? к высокотехнологичным относятся науко- и ресурсоемкие виды медицинской помощи;

? к дорогостоящим относятся те виды медицинской помощи, стоимость которых превышает некоторый лимит, установленный для данного вида услуг.

Имея то или иное определение для категории «высокотехнологичная медицинская помощь» можно далее рассматривать вопрос о построении показателей ее объема, среди которых, очевидно, следует различать:

А) натуральные показатели,

Б) стоимостные показатели объема ВМП.

Натуральные показатели объема ВМП. Анализ нормативных правовых актов Минздравсоцразвития России показывает, что плановые (фактические) объемы ВМП в натуральных единицах могут выражаться двумя существенно различными способами:

1) количеством квот;

2) количеством пролеченных больных (чел.).

Измерение объемов ВМП количеством квот применялось на ранних этапах развития системы высокотехнологичной медицинской помощи в стране. В качестве иллюстрации можно сослаться на приказ Минздрава РФ и РАМН от 10 июля 2000 г. № 252/50, где было установлено количество больных из субъектов Российской Федерации, которым запланировано оказание высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения в 2000 г. (квоты) [7]. Еще более ярким примером является тот же приказ № 259/19 (приложение 3), где объемы ВМП на 2005 год и I квартал 2006 года выражались только в квотах, планируемых для субъектов Федерации с распределением заданий по федеральным специализированным медицинским учреждениям разной подведомственности [4].

Что касается содержания категории «квота», то в Приказе Минздравсоцразвития РФ и РАМН от 6 апреля 2005 г. № 259/19 (приложение 6), в частности, устанавливалось, что объем дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи -- количество квот по всем видам дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. При этом единица объема дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи (квота) -- медицинская помощь, предусмотренная Перечнем видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, предоставляемой за счет средств федерального бюджета в 2005 году, являющаяся составной частью медицинской технологии либо имеющая самостоятельное законченное лечебное и (или) диагностическое значение [4]. Обратим внимание на то, что при такой трактовке категории «квота» одному больному может быть предоставлена одна или несколько квот по видам медицинской помощи, включенным в соответствующий перечень.

Второй способ -- измерение объема ВМП числом пролеченных больных -- в настоящее время стал единственно применяемым на практике методом. Так, например, плановые объемы ВМП для главных распорядителей средств федерального бюджета, имеющих в своем ведении федеральные медицинские учреждения, участвующие в выполнении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета составляли 233 845 чел. (в т.ч. дети от 0 до 17 лет -- не менее 40 469 чел.). Из них:

-- на учреждения Минздравсоцразвития России приходилось 169 171 чел. (в т.ч. дети от 0 до 17 лет -- не менее 26877 чел.),

-- Федерального медико-биологического агентства -- 21 935 чел. (в т.ч. дети от 0 до 17 лет -- не менее 1 328 чел.),

-- Российской академии медицинских наук 42 739 чел. (в т.ч. дети от 0 до 17 лет -- не менее 12 264 чел.) [2].

Приведенные показатели, однако, не дают полного представления об объемах ВМП, оказываемых российским здравоохранением гражданам РФ. Дело в том, что в приведенных цифрах отсутствует ведомственная и негосударственная медицина, хотя, например, 24 министерства и ведомства РФ имеют собственные системы здравоохранения (среди них -- МВД, МО, Администрация Президента РФ и т.д.) [8], наряду с ними -- ОАО «РЖД», ОАО «Газпром» и др. Например, в 26 регионах России действуют крупнейшие железнодорожные клиники, где ежегодно около 40 000 россиян получают ВМП [9]. Центры медицины высоких технологий созданы в железнодорожных больницах 15 городов России, в целом же по стране работают более 60 высокотехнологичных медицинских центров, созданных в негосударственных учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД» [10].

Другим примером может служить медицинская служба Вооруженных Сил РФ. По имеющимся данным, ежегодно в военно-лечебных учреждениях оказываются высокотехнологичные виды медицинской помощи более 20 тыс. человек из числа контингентов Минобороны [11].

При всей кажущейся его простоте в рамках данного подхода обнаруживаются недостатки, выражающиеся, прежде всего, в терминологическом разнобое при определении категории «пролеченный больной». Так, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ и РАМН от 6 апреля 2005 г. № 259/19, под термином «больной, пролеченный с применением дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи» имеется в виду пациент, выбывший из стационара федерального специализированного медицинского учреждения после достижения конечного результата госпитализации, в течение которой ему оказана одна или несколько квот дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи [4].

С другой стороны, согласно Письму Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 июля 2006 г. № 3604-ВС пролеченный больной -- больной, выбывший из стационара федерального специализированного медицинского учреждения после достижения конечного результата госпитализации, которому оказаны один или несколько видов высокотехнологичной медицинской помощи в рамках соответствующего стандарта медицинской помощи [12].

Как можно видеть, во втором из приведенных определений квоты не упоминаются, при этом появляется требование о соблюдении стандартов медицинской помощи. Представляется, что отмеченный терминологический разнобой может быть вполне устранен в рамках одного ведомства, для чего в формулировки рассмотренных документов следует внести единое определение для термина «пролеченный больной».

Рассмотренные нами натуральные показатели являются исходной базой для решения двух классов задач в системе оказания ВМП в России:

1) формирования государственных заданий по оказанию ВМП (измеритель -- численность пролеченных больных);

2) определение объемов финансирования государственных заданий по оказанию ВМП гражданам России.

Стоимостные показатели объема ВМП. Расчет объемов финансирования (т.е. стоимостной объем ВМП), опирается на нормативы финансовых затрат по тому или иному профилю ВМП, которые для федеральных медицинских учреждений устанавливаются в приказах Минздравоцразвития России. Согласно Письму Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 июля 2006 г. № 3604-ВС «нормативы финансовых затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи -- величина финансовых средств, обеспечивающая за счет федерального бюджета затраты, связанные с оказанием ВМП, рассчитанная в соответствии со стандартами медицинской помощи на единицу финансирования ВМП -- пролеченного больного и утвержденная приказом Минздравсоцразвития России в целях реализации государственного задания по оказанию ВМП в подведомственных Росздраву, ФМБА России и РАМН ФСМУ» [12]. Например, в соответствии с уже упоминавшимся приказом № 1248н (приложение 3), нормативы на 2011 год колеблются в широких пределах -- от 28,5 тыс. руб. (дерматовенерология) до 1343,9 тыс.руб. (онкология -- эндопротезирование, реэндопротезирование сустава, реконструкция кости с применением эндопротезов онкологических раздвижных и нераздвижных при опухолевых заболеваниях, поражающих опорно-двигательный аппарат у детей) в расчете на 1 пролеченного больного [2]. При этом нормативы финансовых затрат в расчете на одного пролеченного больного включают расходы:

? на оплату труда работников с учетом начислений на заработную плату (в среднем от 1,7 до 30% от норматива);

? на приобретение медикаментов, оплату расходных материалов и т.п., предусмотренных стандартами оказания медицинской помощи, утверждаемыми Минздравсоцразвития России (в среднем не менее 60-97,7% от норматива);

? на приобретение, техническое обеспечение и ремонт медицинской техники, используемой при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (в среднем до 0,6-10% от норматива) [2].

Имея плановые показатели численности пролеченных больных по установленным профилям и соответствующий перечень нормативов финансовых затрат, можно далее подсчитать объем ВМП в стоимостных показателях (ОВМП), например:

ОВМП = ?HiЧi

где Нi -- норматив по i-му профилю (виду) ВМП, Чi -- госзадание по численности пролеченных больных по i-му профилю.

Согласно Федеральному закону от 13 декабря 2009 г. № 357-ФЗ «О федеральном бюджете на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов« объем финансирования ВМП в 2011 году должен составить 42,2 млрд рублей [13], при этом среднегодовые темпы прироста указанных расходов за 2007-2010 гг. составляют, по нашим расчетам, свыше 22%.

Подводя итоги нашему рассмотрению, сформулируем некоторые выводы и предложения.

Во-первых, совершенствование системы управления ВМП требует стандартизации соответствующей терминологии с тем, чтобы один и тот же термин употреблялся в нормативных правовых актах в одном и том же значении. С этой целью представляется целесообразным, чтобы Минздравсоцразвития России подготовило и утвердило глоссарий стандартизованных терминов по управлению здравоохранением, используя накопленный опыт такого рода разработок [14], [15].

Во-вторых, вопрос о выборе единиц измерения для планирования и мониторинга объемов ВМП (пролеченные больные или квоты), по мнению автора, нельзя считать окончательно закрытым. Понятие квоты прочно закрепилось в практической работе менеджеров здравоохранения на уровне ЛПУ. Нередко в рамках одной госпитализации больному необходимо оказания нескольких видов ВМП, например, протезирование клапанов сердца и имплантация электрокардиостимулятора или другого имплантируемого устройства. Иными словами, больному поставлен множественный диагноз и ему, как уже говорилось выше, могут потребоваться две и более квот ВМП, причем эта ситуация, по нашим оценкам, встречается не менее чем примерно у 10-15% больных. В такого рода случаях действующий порядок планирования и организации оказания ВМП создает весьма сложную ситуацию для ЛПУ, участвующего в выполнении Государственного задания:

-- если оказать, например, две квоты одному больному, то одну из них придется отобрать у другого пациента, которому предназначалась указанная квота и который стоит в очереди на получение ВМП;

-- если строго придерживаться правила «1 больной = 1 квота», то часть больных будут выписываться из ЛПУ недолеченными, что однозначно должно рассматриваться как отрицательный момент в деятельности системы здравоохранения.

В-третьих, рассматривая проблему натуральных измерителей объема ВМП (число квот или численность больных), неизбежно приходится сталкиваться со сложнейшей проблемой измерения объема потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи. В настоящее время действительный уровень потребностей граждан РФ в получении ВМП известен только из экспертных оценок. Согласно имеющимся оценкам, уровень обеспеченности населения высокотехнологичными видами медицинской помощи в 2011 г. должен повыситься до 76% в 2012 году -- до 80%, а в 2013 году -- до 86% [16]. Можно сделать приблизительный расчет, согласно которому 100-процентное обеспечение потребностей населения по оказанию ВМП потребует не менее 55 млрд рублей годовых расходов только по линии федерального бюджета (по ценам 2011 года).

С точки зрения автора, определение потребностей населения в оказании ВМП может быть основано на тех же принципах, по которым комиссии в органах управления здравоохранением субъектов Федерации оценивают необходимость оказания ВМП тому или иному больному. Для определения потенциального объема потребностей в оказании ВМП необходимо организовать изучение историй болезни по представительной выборочной совокупности больных. В рамках такого изучения историй болезни должны быть сформированы две подгруппы:

а) ВМП по соответствующему виду показана;

б) ВМП по соответствующему виду не требуется.

Выборочный удельный вес указанных подгрупп и должен стать основой для определения потребностей населения в том или ином объеме ВМП.

В-четвертых, представляется целесообразным перейти в будущем на единую систему оказания ВМП в Российской Федерации, включающую все ЛПУ, которые могут выполнять государственные задания по ВМП, независимо от их подведомственности. В качестве первого шага было бы целесообразно включить в систему федерального государственного задания ведомственные и негосударственные ЛПУ, имеющие соответствующие лицензии (например, ЛПУ Минобороны, МВД, ОАО «Газпром», ОАО «Российские железные дороги», ЛПУ Управления делами Президента РФ и др.) в связи с достигнутыми ими результатами в оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Наиболее целесообразным представляется в этом случае использование механизма софинансирования, подобного тому, что применяется Минздравсоцразвития России при выполнении федерального госзадания теми ЛПУ, которые находятся в ведении субъектов Федерации.

Таким образом, измерение объемов высокотехнологичной медицинской помощи при попытке его детального изучения оказывается многогранной проблемой, требующей решения широкого спектра вопросов -- от установления единиц измерения и заканчивая координацией деятельности относительно самостоятельных систем управления здравоохранением. Перечисленные выше предложения направлены на выявление и решение задач, стоящих на пути развития национальной системы высокотехнологичной медицинской помощи в России.

Литература

медицинский помощь высокотехнологичный

1. Перхов В.И., Самородская И.В., Ступаков И.Н. К вопросу о критериях дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. - 2007. - № 5. - С. 22-28.

2. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 декабря 2010 г. № 1248н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета».

3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1.

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук от 6 апреля 2005 г. № 259/19 «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук».

5. Пивень Д.В., Купцевич А.С. О критериях дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи // Экономика здравоохранения. - 2005. - № 5-6. - С. 58.

6. Пивень Д.В., Дудин П.Е., Купцевич А.С. О необходимости критериев дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения . - 2007. - № 1. - С.20-25.

7. Приказ Минздрава РФ и Российской академии медицинских наук от 10 июля 2000 г. № 252/50 «Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения».

8. Саверский А.В. Права пациентов в России: взгляд правозащитника // Медицинское право и этика. - 2003. - № 1. - С.55-62.

9. Краснопольская И. Нескорая помощь // Российская газета. - 2008. - 26 сентября.

10. Система здравоохранения ОАО «РЖД». - М., 2009.

11. Военная медицина вчера, сегодня, завтра. URL: http://www.mil.ru/848/1045/12181/index.shtml (дата обращения: 01.09.11).

12. Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 июля 2006 г. № 3604-ВС «О направлении методических рекомендаций по организации выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации».

13. Федеральный закон Российской Федерации от 13 декабря 2010 г. № 357-ФЗ «О федеральном бюджете на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов».

14. Рыбальченко И.Е. Краткий глоссарий терминов управления здравоохранением. - СПб., 2011. - 165 с.

15. Качество медицинской помощи. Глоссарий. - М.: Макроцентр, 1999. - 61 с.

16. Урок премьера // Российская газета. - 2010. - 5 июля.

Размещено на Allbest.ru