Громадське здоров'я: міжнародно-правові підходи до визначення

В статье исследуются международно-правовые подходы к определению общественного здоровья. Общественное здоровье рассматривается: как комплексная наука и искусство профилактики заболеваний, продолжение жизни и укрепления здоровья, как система здравоохранения, как здоровье населения, как обязательства правительства и/или коллективное право. Рассматривается также национальный подход к определению общественного здоровья.

Public health: international and legal approaches to definition

Demchenko I.S.

This article explores international legal approaches to the definition of public health. Public health is considered: as a comprehensive science and the art of disease prevention, the continuation of life and health promotion, as a health system, as population health, as government obligations and / or collective right. The national approach to the definition of public health is also considered.

Постановка проблеми. Проблематика громадського здоров'я набуває популярності як на міжнародному рівні, так і в Україні. Постійне існування загроз громадському здоров'ю від чисельних факторів (епідемій, інфекційних захворювань, біотероризму, поширення не- інфекційних захворювань, впливу соціально-економічних детермінантів та ін.) викликає необхідність переосмислення категорії громадського здоров'я та її міжнародно-правового регулювання. В Україні в процесі реформування національної системи охорони здоров'я питання громадського здоров'я також набувають нового значення. Громадське здоров'я вже не розглядається суто як діяльність із санітарно-епідеміологічного нагляду Однак, остаточне формування системи громадського здоров'я в Україні ще досить далеке від свого завершення. Враховуючи це, дослідження міжнародно-правових підходів до визначення громадського здоров'я є актуальним як для науки охороноздоровчого права, так і для практики у сфері охорони здоров'я.

Аналіз останніх досліджень та публікацій. Проблематиці громадського здоров'я присвячено велику кількість наукових праць та досліджень. Однак вважаємо, що насамперед слід відмітити роботи науковців, які розглядали громадське здоров'я з позиції теорії та практики міжнародного права. Серед них: А. Бєляков, В. Ваді, Т. Гостін, Б. Мейер, Х. Кайон, Б. Тобес, А. Тєйлор, Д. Фідлер, Н. Хендель та інші вітчизняні та іноземні фахівці. Також слід звернути увагу на роботи фахівців у сфері організації охорони здоров'я.

Формулювання цілей статті. Дослідити положення міжнародних документів та наукові дослідження, присвячені питанням громадського здоров'я. Визначити підходи до розуміння громадського здоров'я. Розглянути особливості національного підходу до громадського здоров'я.

Постановка завдання. Визначити міжнародно-правові підходи теорії та практики до розуміння громадського здоров'я. Провести порівняльний аналіз категорії громадське здоров'я з положеннями вітчизняного законодавства.

Виклад основного матеріалу. Категорія «громадське здоров'я» є більш характерною та вживаною у національному праві. Однак сьогодні процеси глобалізації впливають на розширення сфери регулювання міжнародного права та на перехід суто національних правових конструкцій до міжнародно-правового виміру. Так, у міжнародно-правовій сфері сформувалося декілька підходів до визначення громадського здоров'я. Із них можливо виділити такі 4 основні:

(1) громадське здоров'я як наука та мистецтво;

(2) громадське здоров'я як система охорони здоров'я;

(3) громадське здоров'я як здоров'я населення;

(4) громадське здоров'я як зобов'язання уряду (ів) та/або колективне право.

Розглянемо кожен із запропонованих підходів більш детально.

Громадське здоров'я, як наука та мистецтво.

Чи не найбільш вживане його визначення надав Ч.Е.Е. Вінслоу: «Громадське

здоров'я - наука і мистецтво профілактики захворювань, продовження життя та зміцнення здоров'я за допомогою організованих зусиль і свідомого вибору суспільства, державних та приватних організацій, громад та окремих осіб» [1]. ВООЗ використовує схоже визначення (авторства Дж. Ештона): «громадське здоров'я - це наука та мистецтво попередження захворювань, продовження життя та зміцнення здоров'я за допомогою організованих зусиль суспільства» [2, р. 232].

Відповідно до Статуту ВООЗ, однією з функцій цієї організації є «досліджувати у співробітництві із спеціалізованими установами, ... адміністративні та соціальні питання, що впливають на громадське здоров'я.» та «встановлювати та по мірі необхідності переглядати. практики громадського здоров'я» [3, ст. 2]. Встановлення практик громадського здоров'я є повноваженням Асамблеї охорони здоров'я. Ці декілька посилань фактично не розкривають розуміння «громадського здоров'я».

У Міжнародних медико-санітарних правилах термін «громадське здоров'я» згадується та/або застосовується у наступних випадках:

1) При визначенні «надзвичайної ситуації у сфері громадського здоров'я» [4, ст.ст. 1, 2, 6, 7, 12 і т.д.]. Однією з ознак такої надзвичайної ситуації є ризик для здоров'я населення. Очевидно, що хоча сам термін «громадське здоров'я» не розкритий, однак і відповідати терміну «здоров'я населення» він не може. Також визначається «сфера громадського здоров'я», у якій епідемічний нагляд є одним із методів систематичного та безперервного збору інформації [4, ст. 1, п. b, ч. 2, ст. 4].

2) При визначенні потенційного ризику «з точки зору громадського здоров'я» [4, ст. 1] або «на рівні громадського здоров'я» [4, ст. 2].

Заслуговує на увагу позиція Б. Мейера та низки інших науковців, які, акцентуючи увагу на «широкому соціо-економічному контексті» [5, р. 121], розглядають громадське здоров'я за наступною формулою: індивідуальне здоров'я - здоров'я населення - громадське здоров'я. Однак, на наш погляд, слід констатувати фактичну відсутність нормативного закріплення розуміння громадського здоров'я як науки та мистецтва у міжнародно-правових документах.

2. Громадське здоров'я як система охорони здоров'я

Існує підхід, відповідно до якого громадське здоров'я фактично є системою охорони здоров'я. Система охорони здоров'я складається з усього населення та дій, включаючи законодавство, політики, практики та заходи, основною метою яких є захист та покращення здоров'я населення [6, р. 170]. У даному визначенні не застосовується термін «громадське здоров'я», натомість, прямо вказується на зв'язок між системою охорони здоров'я та здоров'ям населення.

На наш погляд, національна система охорони здоров'я - є комплексною, динамічною системою, що опікується питаннями громадського здоров'я та реалізацією індивідуальних прав громадян у сфері охорони здоров'я, впливаючи на різноманітні фактори (демографічні, економічні, епідемічні, політичні, соціальні, культурні, екологічні), через фінансування, управління та організацію наявних ресурсів з метою забезпечення справедливості та ефективності [7, с. 66]. За такого підходу, громадське здоров'я виступає одним із об'єктів системи охорони здоров'я. На користь цього підходу може свідчити положення Зауваження загального порядку № 14 щодо змісту права на найбільш досяжний рівень здоров'я. [8] Так, при аналізі основних елементів права на здоров'я, - наявність, доступність, прийнятність та якість, - мова йде про установи, товари та послуги охорони здоров'я, що є, на наш погляд, складовими системи охорони здоров'я.

3. Громадське здоров'я як здоров'я населення

Нормативним підтвердженням розуміння громадського здоров'я як здоров'я населення можуть слугувати положення:

(а) Статуту ВООЗ, у преамбулі якого відзначається: «здоров'я усіх людей ... як фактор у досягненні миру та стабільності» та «уряди несуть відповідальність за здоров'я своїх народів» [3, преамб]. За даного підходу ВООЗ акцентує увагу на тому, що здоров'я не є лише індивідуальним (як визначено у преамбулі), а може належати й колективному суб'єкту - «усім людям» чи «народам».

(б) У Рамковій Конвенції ВООЗ із боротьби проти тютюну відзначається, що «боротьба проти тютюну» означає широке коло стратегій у галузі постачання, попиту й зменшення шкоди, що спрямовані на покращання здоров'я населення (тут і далі - вид. Автором) за допомогою ліквідації або зменшення споживання ним тютюнових виробів, а також впливу на нього тютюнового диму [9, п. d, ч. 1, ст. 1]; з метою забезпечення кращої охорони здоров'я людей... [9, ч. 1, ст. 2]; ... усебічні багатосекторальні заходи й дії у відповідь зі скорочення споживання всіх тютюнових виробів, що вживаються на національному, регіональному та міжнародному рівнях, необхідні для запобігання відповідно до принципів громадської охорони здоров'я захворюваності.

(в) у Декларації про Угоду ТРІПС та громадське здоров'я йде мова про те, що «Угода ТРІПС не обмежує та не повинна обмежувати держави від вжиття заходів з метою охорони громадського здоров'я» [10, par. 4].

За такого підходу, громадське здоров'я - це здоров'я населення, зумовлене комплексною дією соціальних, поведінкових і біологічних чинників [11, с. 7]. Б. Тобес ставить знак рівності між поняттями «здоров'я населення» та «громадське здоров'я» [12, р. 488]. Д. Ругер, розглядаючи глобальне та міжнародне право охорони здоров'я, визначає, що громадське здоров'я є основним зв'язуючим компонентом міжнародно-правових режимів: міжнародного права захисту навколишнього природного середовища, міжнародного гуманітарного та права захисту прав людини, права міжнародної торгівлі та трудового права, міжнародного права щодо контролю за озброєнням і т.д. [13, р. 424]. Власне, значення терміну «громадське здоров'я» не розкривається, однак акцент на потенційних загрозах для громадського здоров'я дозволяє припустити, що під громадським здоров'ям розуміється здоров'я населення.

Існує підхід, відповідно до якого «громадське здоров'я» розуміється у зв'язку з епідемічними захворюваннями, у такому разі найбільш вживаним є словосполучення «охорона громадського здоров'я». У цьому аспекті охорона громадського здоров'я пов'язується з епіднаглядом (див. [14]). А сам термін «громадське здоров'я», очевидно, стосується здоров'я населення.

На думку В.І. Акопова та Є.М. Маслова, громадське здоров'я розглядається як поняття статичне та характеризується такими демографічними показниками, як народжуваність, смертність, захворюваність, рівень фізичного розвитку, середня тривалість життя [15, с. 29]. За даного підходу, поєднуючи громадське здоров'я із демографічними показниками, можливо вивести методологію для порівняння: (1) стану здоров'я населення різних країн, регіонів; (2) ефективності функціонування національних систем охорони здоров'я.

4. Громадське здоров'я як зобов'язання уряду (ів) та/або колективне право

Останнім часом у ряді публікацій висувається позиція, що термін «громадське здоров'я»

зазвичай стосується зобов'язань уряду по забезпеченню колективних прав населення держави на здоров'я. Замість фокусуватися на здоров'ї індивідів, громадське здоров'я акцентує свою увагу на здоров'ї спільнот [5, р. 121]. Громадське здоров'я означає обов'язок уряду, що відповідає відповідному колективному праву його населення на забезпечення здоров'я, однак це зобов'язання складається у відповідь на запит усього населення, а не окремого індивіда [16, с. 31]. Інколи ідея наявності колективних прав на здоров'я (чи забезпечення здоров'я) відкидається. Наприклад: громадське здоров'я, у першу чергу, стосується державних повноважень щодо регулювання умов, що впливають на здоров'я та надання медичних послуг [17, р. 498].

Л. Гостін, один із провідних дослідників проблем громадського здоров'я та права, також може вважатися прихильником даного підходу, оскільки він визначає громадське здоров'я як вчення: (1) про юридичні повноваження та обов'язки держави щодо забезпечення умов для здоров'я людей (наприклад, ідентифікувати, попередити та пом'якшити ризики для здоров'я населення) та (2) обмеження державної влади щодо автономії, приватності, свободи, власних чи інших охоронюваних законом інтересів осіб для захисту та зміцнення громадського здоров'я [18, р. 4]. Очевидно, що даний підхід більше стосується розуміння громадського здоров'я з точки зору національного рівня. Він не враховує міжнародних аспектів громадського здоров'я, таких як міжнародне право захисту прав людини; діяльність ВООЗ у сфері попередження інфекційних захворювань тощо. Додатково зазначимо, що в межах даного підходу можливо виділити розуміння громадського здоров'я як об'єкту колективного права громадян / групи громадян / населення (міста / регіону / країни).

Існують певні національні особливості щодо розуміння громадського здоров'я і в Україні. Нині спостерігається тенденція трансформації розуміння даної категорії. Протягом тривалого часу громадське здоров'я ототожнювалося з діяльністю санітарно- епідеміологічної служби. Однак під час реформування національної системи охорони здоров'я до сфери громадського здоров'я віднесено й роботу з попередження різних захворювань, акцентується увага на необхідності міжсекторального співробітництва.

Очевидно, що існуючий підхід, відповідно до якого «громадське здоров'я» розуміється у зв'язку з епідемічними захворюваннями, заслуговує на увагу У такому разі найбільш вживаним має стати словосполучення «охорона громадського здоров'я». У цьому аспекті охорона громадського здоров'я пов'язується з епіднаглядом (див. [14])

У ряді наукових публікацій використовуються терміни «громадське здоров'я» та «суспільне здоров'я» (наприклад, [19, с. 244; 20, с. 246]). І. Рожкова відзначає, що дані терміни є тотожними [21, с. 154]. На наш погляд, термін «суспільне здоров'я» найбільш повним чином відповідає підходу до розуміння громадського здоров'я як здоров'я населення. «Громадське здоров'я - це наука, що вивчає здоров'я населення та системи його охорони» [22, с. 19].

Також існує критика, що громадське здоров'я у контексті його розуміння як здоров'я населення - є суть невірною категорією. Начебто, здоров'я - це те, що (а) може належати лиже фізичній особі та, (б) може бути визначено за певними характеристиками. Ми не можемо підтримати зазначений підхід, оскільки:

(а) сам термін «громадське здоров'я» має розглядатися у змістовному поєднанні двох слів - «громадське» та «здоров'я». Термін здоров'я, незважаючи на свою абстрактність, знайшов своє закріплення у преамбулі Статуту ВООЗ та у національному законодавстві України. Англійське public health чи французьке sante publique при дослівному перекладі означало б «публічне здоров'я». Однак очевидно, що даний термін вніс би ще більше незрозумілостей. Термін «громадське здоров'я» видається найбільш вдалим.

(б) право досить часто має справу з доволі абстрактними поняттями. Неможливість фізично виміряти, окреслити чи осягнути ще не означає, що чогось не існує. За аналогією з такими поняттями, громадське здоров'я наділено певними характеристиками та показниками.

Розпорядженням Кабінету Міністрів України була схвалена Концепція розвитку системи громадського здоров'я [23]. У цій Концепції термін «громадське здоров'я» вживається у визначеному ВООЗ значенні (див. вище). У даному документі мова йде про систему (вид. Автором) громадського здоров'я. Система громадського здоров'я - комплекс інструментів, процедур та заходів, що реалізуються державними та недержавними інституціями для зміцнення здоров'я населення, попередження захворювань, збільшення тривалості активного та працездатного віку і заохочення до здорового способу життя шляхом об'єднання зусиль усього суспільства [23] (до речі, дане визначення міститься і у ряді законопроектів, наприклад - Проекті Закону про засади державної політики охорони здоров'я № 2409а від 17.07.2015). На наш погляд, запропонований національний підхід фактично містить елементи майже усіх висвітлених міжнародних підходів (окрім підходу, за яким громадське здоров'я розглядається як здоров'я населення). Так, наприклад, громадське здоров'я виступає: (1) як наука та мистецтво (що, відмітимо - дуже вдало замінено більш конкретним - комплекс інструментів, процедур та заходів); (2) як система охорони здоров'я (при цьому, акцент на функціях державних органів, без зазначення впливу неурядових та/або приватних установ); (3) як зобов'язання Держави (зокрема, відповідно до Угоди про асоціацію між Україною та ЄС, Європейської конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, Європейської соціальної хартії (переглянутої), Конвенцій Ради Європи про підроблення медичної продукції та подібні злочини, що загрожують охороні здоров'я та проти торгівлі людськими органами, Міжнародного пакту про економічні, соціальні та культурні права ті інших договорів, що входять до системи міжнародного захисту прав людини, Рамкової Конвенції ВООЗ із боротьби проти тютюну; Міжнародних медико-санітарних правил та інших.

Висновки

Розуміння категорії «громадське здоров'я» різниться на міжнародному та національному рівнях. Розглянуті основні чотири підходи до визначення громадського здоров'я дозволяють виділити основні аспекти його розуміння, яке залежить, насамперед, від контексту, в якому вживається даний термін. У той же час, враховуючи нечіткість нормативного закріплення категорії громадського здоров'я, досягнення остаточного консенсусу є вкрай важким завданням. В Україні розробники нормативно-правових актів використовують підходи, закріплені у практиці ВООЗ.

Список використаних джерел

1. Winslow C.E.A. The untilled fields of Public Health. Science. 1920. 1306:51. P. 23-33.

2. Ashton, John. Acheson: a missed opportunity for a new public health. British Medical Journal. 1988. № 296. P. 231-232.

3. Устав Всемирной организации здравоохранения: подписан 22 июля 1946 года: м-лы Международной конференции здравоохранения (Нью-Йорк, 19 июня - 22 июля 1946 г.) (с дополнениями). URL: http://www.who.int/governance/eb/who constitution en.pdf

4. Міжнародні медико-санітарні правила 2005: ВООЗ, 23.05.2005. URL: http://zakon0. rada. gov.ua/laws/show/89 7_0 0 7

5. Meier B.M., Mori L.M. The Highest Attainable Standard: Advancing a Collective Human Right to Public Health. Columbia Human Rights Law Review. 2005. № 37. P. 101-147.

6. Childress, James F. et al. Public Health Ethics: Mapping the Terrain. Journal of Law, Medicine & Ethics. 2002. № 30. P. 170-178.

7. Демченко І. Акценти ВООЗ щодо ключових характеристик систем охорони здоров'я: міжнародно-правові аспекти. Український часопис міжнародного права. 2016. № 4. С. 65-71.

8. Замечание общего порядка № 14 (2000). Право на наивысший достижимый уровень здоровья (статья 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах) / Комитет по экономическим, социальным и культурным правам ООН (Женева, 25 апреля - 12 мая 2000 года). UN Doc. E/C.12/2000/4.

9. Рамкова конвенція ВООЗ із боротьби проти тютюну : Конвенція ВООЗ від 21.05.2003 року. Офіційний вісник України. 12.04.2006. № 13. Ст. 861.

10. Declaration on the TRIPS agreement and public health. Adopted on 14 November 2001: DOHA WTO MINISTERIAL 2001: TRIPS WT/MIN(01)/DEC/2 20 November 2001. URL: https:// www.wto.org/english/thewto e/minist e/min01 e/mindecl trips e.htm

11. Основи громадського здоров'я: теорія і практика : Навчально-методичний посібник / За заг. ред. О.В. Безпалько. Ужгород : ВАТ «Патент», 2008. 322 с.

12. Toebes, Brigit Human rights and public health: towards a balanced relationship. The International Journal of Human Rights. 2015. № 19.4. Р. 488-504.

13. Ruger, Jennifer Prah. Normative Foundations of Global Health Law. The Georgetown Law Journal. 2008. № 96. Р. 423-443.

14. Грузева Т.С., Мельник В.В. Організація контролю за громадським здоровям у США та країнах Європейського регіону. Україна. Здоров'я нації. 2015. № 2(34). С. 96-103.

15. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. М. : Книга-сервис, 2002. 352 с.

16. Беляков А.В. Международно-правовые проблемы обеспечения здравоохранения: дис. ... канд. юрид. наук : 12.00.10 / Институт государства и права Российской академии наук. Москва, 2009. 182 с.

17. Taylor, Allyn L. Globalization and Biotechnology: UNESCO and an International Strategy to Advance Human Rights and Public Health. American Journal of Law & Medicine. 1999. № 25. Р. 479- 541.

18. Gostin, Lawrence O. Public Health Law: Power, Duty, Restraint. Berkeley: University of California Press, 2016. 798 р.

19. Стефанчук Р.О. Особисті немайнові права фізичних осіб у цивільному праві України : дис. ... д-ра юрид. наук : 12.00.03 / Інститут держави і права ім В.М. Корецького. Київ, 2007. 542 с.

20. Тихомиров Ю.А. Медицинское право: Учебное пособие. Москва : Статут, 1998. 418 с.

21. Рожкова І.В. Розвиток конкурентоспроможності регіонального управління у сфері охорони громадського здоров'я: монографія. К. : Фенікс, 2009. 384 с.

22. Громадське здоров'я : підручник для студ. вищих мед. навч. закладів / В.Ф. Москаленко, О.П. Гульчій, Т.С. Грузєва та інш. Вид. 3. Вінниця : Нова Книга, 2013. 560 с.

23. Про схвалення Концепції розвитку системи громадського здоров'я : Розпорядження Кабінету Міністрів України № 1002-р від 30 листопада 2016 року. URL: http://www.kmu.gov. ua/control/uk/cardnpd?docid=249618799