Посилення ролі громадськості в управлінні наданням послуг медичного страхування в Україні

Постановка проблеми. В Україні на порядку денному стоїть вирішення питання реформування медичної галузі, зокрема медичного страхування. Особлива увага в контексті медичної реформи, що відбувається, має бути приділена забезпеченню участі громадян у процесах реалізації публічного управління в сфері страхової діяльності. Отримання актуальної інформації щодо страхування та можливість контролю діяльності страхувальника з боку громадськості забезпечує більш точне врахування потреб населення та надання більш якісної медичної допомоги. Саме тому необхідним є вироблення пропозицій щодо удосконалення публічного управління медичною страховою діяльністю, визначення конкретних форм участі громадськості.

Аналіз останніх досліджень та публікацій. Проблематика демократичного розвитку суспільства та політичної участі громадян у публічному управлінні є предметом дослідження як зарубіжних, так і вітчизняних учених. Дослідженням політичної участі займалися такі дослідники, як Г. Алмонд та С. Верба (у роботі «Громадянська культура та стабільність демократії» дослідили політичну культуру), Б. Барбер (розглядав принципи партисипаторної демократії), Джозеф Ф. Ціммерман (дослідив форми політичної участі), Л. Мілбрайт, Дж. Нагель, Л. Пай та багато інших.

Аналізу особливостей формування та розвитку системи медичного страхування присвячені роботи таких учених, як Н. Богомаз, С. Вовк, А. Гончар, В. Коваль, М. Сердюк, І. Яковенко та інших.

Метою та завданнями статті є аналіз можливостей участі громадськості в процесах управління медичним страхуванням, зокрема у межах запропонованих проектів законів щодо загальнообов'язкового медичного страхування, та вироблення пропозицій щодо вдосконалення публічного управління шляхом залучення громадськості до управління страховою діяльністю в сфері медичного страхування.

Виклад основного матеріалу. Стан системи державної охорони здоров'я в Україні вже тривалий час лишається незадовільним. Застаріла матеріально-технічна база, відсутність належного фінансування, закритість ринку страхових послуг - це ті основні риси, якими нині можна охарактеризувати державний ринок медичних послуг. Відповідно до статті 49 Конституції України громадянам гарантована безкоштовна медична допомога, але насправді громадяни отримують таку допомогу неналежної якості та несвоєчасно.

Одним із перших кроків на шляху до реформування медицини стало прийняття в 2017 році Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» [2]. Відповідно до цього документа державою гарантується надання громадянам певних медичних послуг і лікарських засобів на безоплатній основі. Однак проблемою є те, що державних коштів може реально не вистачити для забезпечення всіх пацієнтів послугами, зокрема вторинною та третинною медичною допомогою. Як наслідок, надання цих послуг стає для населення платним і недешевим. Одним із шляхів вирішення цієї проблеми є прийняття закону про загальнообов'язкове медичне страхування.

Держава має приділяти увагу забезпеченню прозорості в сфері страхової діяльності, оскільки доступність медичної допомоги для людей значною мірою визначає ставлення громадян до держави загалом. Залучення громадськості до прийняття значимих для суспільства рішень є невід'ємною рисою будь-якого демократичного суспільства.

Залежно від участі держави у процесах регулювання страхової діяльності науковці виокремлюють такі основні типи:

- ліберальний, для якого характерним є відносно слабкий нагляд з боку держави за страховим ринком;

- авторитарний - страхова діяльність суворо регламентується: діяльність страховиків має відповідати чітким вимогам, конкуренція між страховими компаніями регулюється;

- змішаний тип - система регламентації страхових компаній поєднана з відносно лояльними підходами до управління страховим ринком.

Система медичного страхування в Україні більше тяжіє до змішаного типу управління.

Нині відносини у сфері медичного страхування регулюються низкою законодавчих актів, зокрема Конституцією України, законами України «Основи законодавства України про охорону здоров'я», «Про страхування», «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг», «Про ліцензування видів господарської діяльності».

Водночас у перелічених документах практично не висвітлюються питання участі громадськості в регулюванні процесів надання страхових послуг. Зокрема, у Законі України «Про страхування» відсутнє унормування прав застрахованої особи, не кажучи про регламентацію механізмів участі громадськості в процесах публічного управління.

Якщо проаналізувати систему медичного страхування, яка зараз діє в Україні, можна виокремити як позитивні, так і негативні її риси. Саме тому проведення реформи у сфері медичного страхування є актуальним.

Нині на розгляді у Верховній Раді України перебувають кілька законопроектів щодо запровадження системи загальнообов'язкового медичного страхування.

Аналізуючи ці законопроекти, зупинимося, насамперед, на питанні структури публічного управління страховою діяльністю, що пропонується, та формах участі громадськості в такому управлінні.

Проект Закону № 4981 «Про загальнообов'язкове соціальне медичне страхування в Україні» визначає страховиків як «належно акредитовані та ліцензовані фінансові установи, створені у формі акціонерних товариств». Отже, йдеться, передусім, про приватні страхові компанії. Державним органом, що здійснює захист інтересів застрахованих осіб, є Фонд гарантування загальнообов'язкового соціального медичного страхування [3].

Відповідно до цього законопроекту державний нагляд, контроль та управління в системі загальнообов'язкового соціального медичного страхування здійснює Уповноважений орган, функції цього органу ще ніхто не виконує. У законопроекті вказано, що всі функції виконує Уповноважений орган - дослівне формулювання. Пізніше, після прийняття законопроекту, окремим нормативно-правовим актом буде визначено орган, який буде виконувати ці функції. До основних функцій Уповноваженого органу належать розроблення нормативно-правових актів у сфері медичного страхування та прийняття таких актів у межах власної компетенції, здійснення контролю за діяльністю страховиків, ведення інформаційних реєстрів (зокрема, страховиків, страхувальників, застрахованих осіб, медичних закладів), проведення перевірок, методичної роботи, здійснення навчання та перепідготовки кваліфікованих працівників у цій сфері, міжнародне співробітництво тощо. Одними з найбільш важливих функцій є здійснення ліцензування та акредитації страховиків [5].

Окремий розділ у законопроекті визначає організацію системи контролю надання медичної допомоги за загальнообов'язковим медичним страхуванням. Зокрема, розділ VIII визначає такі основні важелі контролю якості медичних послуг, як медико-економічний контроль (контроль відповідності наданих послуг умовам договорів), медико-економічна експертиза (відповідність термінів та обсягу наданих послуг інформації у первинній медичній документації) та експертиза якості медичної допомоги (виявлення можливих порушень у процесі надання медичних послуг) [5].

Відповідно до законопроекту реалізація зазначених форм контролю покладена на фахівців- експертів страховиків та Уповноважений орган. Справді, визначити, чи належної якості та обсягу надані медичні послуги може тільки медичний фахівець з досвідом роботи, тому здійснення подібного контролю з боку громадськості не виявляється можливим.

Відповідно до проекту Закону № 4981-1 «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» страховиком є Фонд медичного страхування України. Згідно з положеннями законопроекту «управління Фондом медичного страхування України здійснюється на паритетній основі державою, представниками застрахованих осіб та роботодавців» [4]. У законопроекті зазначено, що представники від застрахованих осіб (тобто громадян) делегуються всеукраїнськими об'єднаннями профспілок.

Законопроект 4981-2 «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» визначає, що страховиком у системі загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування є Фонд загальнообов'язкового соціального медичного страхування з відділеннями у областях та місті Києві [5]. Відповідно до цього законопроекту застрахована особа має право брати участь в управлінні медичним страхування шляхом участі у відповідних об'єднаннях або через своїх представників. Зазначимо, що вчені виокремлюють чотири основні моделі побудови системи страхування в державі: державна (держава як одноосібний страховик), приватна (переважна більшість страховиків - приватні компанії), змішана (на ринку страхування діють приватні та державні компанії), вертикальна державно-приватна (державний орган збирає страхові внески, а потім розподіляє їх між приватними компаніями). Отже, законопроект 4981 пропонує до реалізації приватну модель, а законопроекти 4981-1 та 4981-2 - переважно державну.

Розділ, присвячений правам застрахованих осіб, викладений майже ідентично у всіх законопроектах. Зокрема, застраховані громадяни мають право на отримання інформації щодо страхування, безкоштовної консультації у Фонді медичного страхування. Також вони мають право брати участь в управлінні Фондом медичного страхування України, зокрема через своїх представників. Натомість Фонд медичного страхування України зобов'язаний проводити роз'яснення у засобах масової інформації щодо прав та обов'язків громадян.

Отже, можна сказати, що законопроект 4981-2 певним чином поєднав окремі характеристики законопроектів 4981 та 4981-1. Спільними рисами є опис прав застрахованих осіб, зокрема щодо отримання інформації та консультацій, участі в управлінні.

Як бачимо, автори законопроектів передбачили можливості залучення громадян до публічного управління страховою діяльністю.

Через специфічність галузі медичного страхування складається враження, що громадськість не може чинити значний вплив на процес реалізації публічного управління в цій сфері. Адже основні форми контролю, що викладені в законопроектах, здійснити можуть лише кваліфіковані фахівці. Але це не зовсім так. У публічному управлінні сферою медичного страхування можуть і мають брати участь громадяни.

Насамперед, розглянемо питання участі громадськості загалом. Залучення громадськості до процесів публічного управління сприяє укріпленню політики держави. В умовах партисипа- тивної демократії держава має забезпечити для громадськості прозорість усіх процесів управління, можливість брати участь у прийнятті та контролі за реалізацією рішень, що має наслідком певну затримку в прийнятті рішень, потребує значних додаткових ресурсів. Однак участь громадян у прийнятті рішень, насамперед укріплює державну політику, адже держава стає свідомою щодо того, які проблеми натепер наявні у суспільстві і яким чином суспільство пропонує їх вирішувати. Завдяки взаємодії з громадськістю, прозорості діяльності державних органів влада підтверджує свою легітимність.

Основними принципами, на яких мають будуватися процеси залучення громадськості до публічного управління, є відкритість, прозорість, підзвітність.

Відкритість та прозорість органів влади є найбільш важливими рисами демократичної держави, забезпечення діяльності органів влади саме на цих засадах має бути завданням будь-якого демократичного суспільства.

Іноді поняття «відкритість» та «прозорість» ототожнюються, проте це не зовсім коректно. Відкритість - це лише крок до прозорості, адже відкритість органів влади можна охарактеризувати як процес щодо забезпечення доступності влади для громадськості, а прозорість - це вже стан, коли влада є максимально доступною, відкритою для громадян у межах процесів, що відбуваються, та результатів діяльності владних органів.

Залучення громадськості до процесів публічного управління - це систематичний процес створення органами влади умов для участі громадськості в процесі підготовки, прийняття та реалізації рішень органами влади. Однак виникає запитання, які форми участі громадян в управлінні є найбільш доцільними в українських реаліях?

Американська дослідниця Шеррі Арнстейн запропонувала теорію «восьмирівневих сходів участі» [6]. Відповідно до цієї теорії кожен з восьми ступенів означає той чи інший рівень залучення громадськості, від першого, найнижчого ступеня «маніпуляція», коли громадяни зовсім не мають впливу на прийняття рішень, до найвищого рівня «громадський контроль», що являє собою втілення влади громадянського суспільства.

Перші дві сходинки, зазначені на схемі, дослідниця поєднала одним поняттям «неучасть». Тобто на цих етапах громадяни взагалі не взаємодіють з органами влади.

На третій сходинці розташовано «інформування», на цьому етапі органи влади лише інформують щодо вже прийнятих рішень, без зворотного зв'язку, визначення та обговорення проблем. Консультування, яке розташоване на наступній сходинці, можна охарактеризувати як двосторонню взаємодію влади та громадськості, адже на практиці воно втілюється у проведенні опитувань громадян з приводу різних актуальних питань. Таку форму участі, як «заспокоєння», Арнстейн теж відносить до блоку «символічної участі», тому що на цьому ступені органи влади надають можливість громадянам висловлювати свої пропозиції щодо певних рішень, проте такі пропозиції можуть бути відхилені або змінені.

Шостою сходинкою, яка вже відноситься до блоку «влади громадян», є «партнерство». На практиці ця форма взаємодії влади та громадськості реалізується у вигляді діяльності громадських рад, комітетів, до яких входять представники громадськості, та які насправді беруть участь у розробленні рішень.

«Делегована влада», на думку дослідниці, - це вже етап, на якому громадяни мають певні делеговані повноваження для прийняття рішень, у розробленні та затвердженні рішень вони відіграють вирішальну роль.

На найвищий сходинці розташований такий вид участі, як «громадський контроль». У теорії на цьому етапі громадськість має повний контроль над діяльністю органів влади, але сама дослідниця зауважує, що на практиці такий рівень абсолютного контролю неможливий. Головними причинами цього є те, що організація такого контролю вимагає значних ресурсів, до того ж громадськість не може приймати всі рішення, які вимагають певного ступеня кваліфікованості та професіоналізму.

Якщо проаналізувати сучасний стан залучення громадськості до публічного управління у сфері медичної страхової діяльності в Україні, можна зробити висновок, що співпраця органів влади та громадян залишається на рівні інформування. Однак навіть якість та повнота надання інформації викликають значні сумніви. Не зважаючи на те, що вже нині державою проводиться роз'яснювальна робота щодо медичної реформи та запровадження загальнообов'язкового соціального медичного страхування, поінформованість громадян щодо сутності реформ залишається доволі низькою.

Відповідно до дослідження, проведеного Фондом «Демократичні ініціативи» імені Ілька Кучеріва спільно з Київським міжнародним інститутом соціології з 23 жовтня по 5 листопада 2017 року, громадяни недостатньо поінформовані про ті реформи в медичній сфері, які нещодавно були ухвалені. Так, добре знають про положення медичної реформи 9% опитаних, знають деякі положення 44%, а решта або «щось про це чули», або не знають нічого.

Ставлення до реформи можна вважати настороженим: повністю підтримують медичну реформу 8%, підтримують деякі положення 39% опитаних. Не підтримують зовсім 41%, не визначилися 12% опитаних.

Лише 7% громадян повністю задоволені станом інформування урядом суспільства про свою роботу. Натомість, на думку 38%, інформація, яку дає уряд часто не відповідає дійсності, 31% вважає, що такої інформації замало, і ще 31% нарікають на її незрозумілість. Водночас 7% переконані, що такою інформацією мають цікавитися фахівці, а не пересічні громадяни [11].

Сфера страхової діяльності, медичної зокрема, є доволі специфічною, і реалізувати всі рівні залучення громадян до публічної діяльності органів влади нині неможливо. Адже, за висновками дослідників, найвищими рівнями участі громадян є делегування їм влади та прав на здійснення громадського контролю. На практиці це реалізується шляхом «заміщення» органів влади громадськістю під час вирішення певних питань. Це виражається в тому, що громадяни самостійно приймають рішення, потім передають його на виконання до органу влади, але можуть брати участь навіть у його реалізації, вносять пропозиції щодо затвердження бюджетного фінансування, контролюють виконання рішення. Тобто на деяких етапах прийняття і реалізації рішення громадськість може повністю заміщати органи влади. У нашій державі такого немає і не було, в літературі згадувалися такі практики у деяких органах місцевого самоврядування в США. Тобто громадяни мають змогу самостійно виробляти, приймати рішення, брати активну участь у процесі реалізації управління та контролювати результати такого процесу.

Уявити такий процес залучення громадськості у сфері медичного страхування доволі складно. Адже основними функціями органів влади є не тільки контроль за діяльністю страховиків, але й ліцензування, акредитація, проведення експертиз, до яких залучаються кваліфіковані медичні спеціалісти.

Отже, під час вироблення пропозицій щодо форм участі громадськості та забезпечення прозорості публічного управління у сфері медичного страхування варто бути свідомими щодо специфіки галузі, що розглядається.

Виокремимо декілька практичних форм участі громадськості, які зможуть забезпечити прозорість органів влади у сфері публічного управління медичною страховою діяльністю:

- надання громадськості вільного доступу до документів, що стосуються діяльності органів влади у цій сфері (забезпечення актуального оприлюднення відповідних документів у засобах масової інформації, зокрема на офіційних сайтах відповідних органів);

- надання доступу до реєстрів страхувальників, страховиків, закладів охорони здоров'я, застрахованих осіб (у межах, що не порушують Закон України «Про захист персональних даних»);

- підготовка та оприлюднення регулярних звітів щодо проведеної роботи;

- підготовка та оприлюднення висновків проведених медико-економічних експертиз, медико- економічного контролю, експертиз якості медичної допомоги та інших контролюючих заходів;

- надання громадянам (як безпосередньо, так і через об'єднання застрахованих осіб або своїх представників) можливості звертатися до органів влади із ініціативами щодо прийняття, скасування або зміни нормативно-правових актів;

- проведення громадських слухань з питань медичного страхування (неформальних та формальних);

- діяльність громадської ради при Фонді державного соціального загальнодержавного страхування, у роботі якої брали б участь як представники застрахованих осіб, так і медичні експерти та представники страхувальників;

- проведення конференцій, консультацій.

Діяльність органів влади на засадах прозорості передбачає можливість участі громадськості на всіх стадіях процесу затвердження нормативно-правового акта починаючи з етапу вироблення варіантів вирішення проблеми. Це означає, що громадяни мають брати участь у розгляді проектів нормативно-правових актів і матимуть право вносити пропозиції до них.

На практиці втілити цю норму виявляється дуже складним, адже необхідно завчасно оприлюднити інформацію щодо розроблення певного нормативно-правового акта, проводити консультації, оприлюднювати отримані від громадян пропозиції з аналізом їх доцільності. Тому варто законодавчо обмежити коло питань, за якими мають проводитися загальні обговорення.

Важливим аспектом, на якому необхідно наголосити, є факт, що лише законодавчого забезпечення для громадян можливості брати участь у процесах публічного управління замало. Пересічні громадяни постійно жаліються на недостатність впливу на органи влади, на недосконалу комунікацію між владою та громадою, на неможливість участі у прийнятті рішень. Проте, коли такі можливості насправді надаються, активних громадян, які готові працювати поруч з органами влади, виявляється, майже немає. Для того, щоб брати активну участь у суспільно-політичному житті, громадянин має бути поінформований щодо наявних проблем, зрозуміти їх природу, повірити, що проблеми можна вирішити та мати для цього необхідні ресурси, зрозуміти, що вирішення проблем дозволить поліпшити його життя. Тільки освічений та поінформований громадянин може бути активним, тому однією з головних функцій держави є саме виховання у громадян активного та позитивного ставлення до суспільно-політичного життя. І, звісно, це стосується не тільки публічного управління у сфері медичного страхування.

Система публічного управління медичним страхуванням, яка діє нині в Україні, практично не передбачає механізмів участі громадськості в діяльності органів влади. Ринок медичного страхування є відносно закритим, громадськість недостатньо поінформована щодо можливостей медичного страхування та своїх прав. Виправити наявний стан справ може прийняття закону щодо загальнообов'язкового соціального медичного страхування, законопроекти щодо якого розроблені та чекають на затвердження.

Проаналізувавши законопроекти, ми дійшли висновку, що хоча в них і передбачені деякі форми участі громадськості, насправді, під час затвердження запропонованих норм рівень залучення громадян залишається недостатнім. З огляду на специфіку галузі медичного страхування реалізувати певні механізми взаємодії органів влади та громадськості не є можливим. У статті пропонується законодавчо затвердити такі форми участі: надання громадськості доступу до документів, що стосуються діяльності органів влади у цій сфері; надання доступу до реєстрів страхувальників, страховиків, закладів охорони здоров'я, застрахованих осіб; підготовка та оприлюднення регулярних звітів щодо проведеної роботи, висновків проведених експертиз; надання громадянам можливості звертатися до органів влади з ініціативами щодо прийняття нормативно-правових актів; проведення громадських слухань; діяльність громадської ради; проведення конференцій, консультацій.

Реалізація таких форм участі дозволить удосконалити публічне управління медичною страховою діяльністю шляхом забезпечення його прозорості та відкритості для громадськості.

закон управління медичний страхування

Список літератури