Інформована згода неповнолітніх осіб при медичному втручанні: проблемні аспекти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інформована згода неповнолітніх осіб при медичному втручанні: проблемні аспекти

Вступ

правовий неповнолітній медичний згода

На сьогодні в законодавстві не існує чіткої регламентації правових конструкцій, які б заклали основу для регулювання нового для українського права інституту попереднього волевиявлення неповнолітньої особи при медичному втручанні. Питання отримання згоди особи на медичне втручання є досить дискусійним. Обсяг прав особи, тобто безпосередньо право особи на надання інформованої згоди щодо застосування будь-яких методів діагностики, профілактики та лікування залежить безпосередньо від дієздатності особи.

Дослідження інформованої згоди проводили у своїх роботах такі автори, як Т.А. Покуленко, М.А. Каменська, С.Г. Стеценко та інші. Але ця тема в контексті медичного втручання щодо неповнолітніх осіб все ще залишається мало дослідженою. Разом з тим норми чинного законодавства, що закріплюють права неповнолітньої особи на волевиявлення при здійсненні медичного втручання, потребують додаткового дослідження та вдосконалення відповідно до чинних міжнародних норм, напрацьованої правової бази.

Постановка завдання. Метою дослідження є всебічний аналіз прав неповнолітніх осіб щодо надання інформованої згоди на медичне втручання, а також розширення правової бази в аспекті безпосереднього інформування неповнолітніх про стан здоров'я.

Результати дослідження

Волевиявлення особи головним чином базується на принципі інформованої згоди (вперше закріплений у «Біллі про права пацієнтів»), що Грунтується на двох положеннях: кожен пацієнт має право знати про стан свого здоров'я; медична допомога має здійснюватись тільки на основі добровільної згоди. В 1981 році незалежна професійна організація лікарів світу Всесвітня медична асоціація прийняла «Лісабонську декларацію про права пацієнтів» - мінімальний міжнародний стандарт прав пацієнтів, згідно з яким пацієнт, зокрема, має право на: вільний вибір лікаря; отримання адекватної та повної інформації про стан свого здоров'я [1].

Існують різні трактування цього поняття: на думку Т.А. Покуленко, під інформованою згодою розуміється добровільне прийняття пацієнтом курсу лікування або терапевтичної процедури після надання лікарем адекватної інформації - будь-яке медичне втручання повинно, як обов'язкова умова, включати спеціальну процедуру отримання добровільної згоди пацієнта на основі адекватного інформування [2, с. 73-74]. М.А. Каменська в цьому зв'язку вважає, що доктрина інформованої згоди заснована на повазі кожної людини, її права на самовизначення, на самостійне прийняття рішень, що стосуються її життя і здоров'я [3, с. 29]. С.Г. Стеценко стверджує, що під інформованою згодою в медицині слід розуміти добровільне, компетентне та усвідомлене прийняття пацієнтом запропонованого варіанту лікування, засноване на отриманні ним повної, об'єктивної та всебічної інформації з приводу майбутнього втручання, його можливих ускладнень і альтернативних методів [4, с. 133].

Предметом нашого дослідження є права неповнолітніх осіб, зокрема: право на вільний вибір лікаря, якщо останній може запропонувати свої послуги, та вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій; право на отримання достовірної і повної інформації про стан свого здоров'я, у тому числі на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються його здоров'я; право на інформовану згоду щодо застосування методів діагностики, профілактики та лікування та право відмовитись від лікування; право на таємницю про стан свого здоров'я, факт звернення за медичною допомогою, діагноз, а також про відомості, одержані при його медичному обстеженні. Для більш точного формулювання поняття «неповнолітня особа» варто, перш за все, звернутися до законодавства: ст. 1 Конвенції ООН про права дитини [5] та ст. 6 Сімейного кодексу України (далі по тексту - СК України), дитиною є кожна людська істота до досягнення 18-річного віку, якщо за законом, застосовуваним до цієї особи, вона не досягає повноліття раніше, відповідно до ч. 2 ст. 6 СК України неповнолітньою вважається дитина у віці від чотирнадцяти до вісімнадцяти років [6]; згідно зі ст. 32 Цивільного кодексу України (далі по тексту - ЦК України) неповнолітні особи - це особи, які мають неповну цивільну дієздатність, тобто особи віком від 14 до 18 років [7].

Відповідно до ст. 43 Основ законодавства України про охорону здоров'я (далі по тексту - Основ) обов'язковою умовою правомірності медичного втручання є наявність свідомої згоди інформованого пацієнта [8]. У ч. З ст. 284 ЦК України зазначено, що надання медичної допомоги фізичній особі, яка досягла чотирнадцяти років, провадиться за її згодою [7]. Це положення вказує на те, що підставою виникнення, існування і припинення відносин з надання медичної допомоги є воля пацієнта, його усвідомлена згода, чим підтверджується цивільно-правовий характер відносин з надання медичної допомоги і відсутність у них елементів відносин влади та підпорядкування. Це також свідчить про те, що законодавець стоїть на позиції визнання права на повагу людської особистості і самовизначення фізичної особи. В даному контексті варто розкрити поняття «усвідомлена», тобто така, яка вільно висловлена особою, здатною розуміти інформацію, що надається доступним способом про характер її фізичного та (або) психічного розладу, прогноз його можливого розвитку, мету, тривалість та порядок надання медичної допомоги, методи діагностики лікування і профілактики та лікарські засоби, що можуть застосовуватися в процесі надання медичної допомоги, побічні ефекти та альтернативні методи лікування». Однак усвідомленість згоди з практичного підходу лікарями тлумачиться по-різному. Зокрема, якщо взяти до уваги досвід іноземних держав, зокрема в Англії щодо пацієнтів, які досягай вісімнадцяти років, діє презумпція дієздатності, для спростування якої необхідно довести неможливість для особи одержувати й запам'ятовувати отриману інформацію, розуміти, оцінювати, зіставляти необхідність і ризики, здійснювати правильний вибір. Підлітки від 16 до 18 років вважаються дієздатними (хоча й спростувати таку презумпцію трохи простіше, ніж у дорослих), а відносно осіб, молодших 16 років, діє презумпція недієздатності, особа вважається «gillie» компетентною - тобто молода людина розуміє проблеми та наслідки конкретного рішення, ризики і переваги лікування, наслідки відмови, альтернативні варіанти лікування, наслідки для її родини. Особа здатна запам'ятати інформацію, у стані зважити всі «за» і «проти», висловити і обґрунтувати свої побажання [9]. У США задекларовано, що дитина з восьмирічного віку здатна усвідомлювати основні процеси, що відбуваються у її організмі. Головним, ключовим елементом при наданні інформованої згоди має виступати автономність рішення пацієнта. Поняття «автономність» трактується як самовизначенння пацієнта при прийнятті остаточного рішення, яке стосується його самого. Згідно зі ст. З Конституції України людина, її життя і здоров'я, честь і гідність, недоторканість і безпека визнаються в Україні найвищою соціальною цінністю, ст. 28 Конституції України жодна людина без її вільної згоди не може бути піддана медичним, науковим та іншим дослідам [9].

У позиції, закріпленій у Європейській хартії прав пацієнтів, значну увагу приділено згоді пацієнта на надання медичної допомоги і наголошено на тому, що інформована усвідомлена згода є передумовою будь-якого медичного втручання [10]. Відповідно до п. 45 Пояснювальної доповіді до Европейської конвенції про права людини та біомедицини (Конвенції Ов'єдо) [11] дається пояснення, що з метою зберегти самостійність пацієнтів «думку неповнолітньої особи слід брати до уваги як чинник, який набуває все більшої сили із урахуванням віку та розумової зрілості дитини. Це означає, що згода неповнолітнього має обов'язково братися до уваги принаймні при деяких втручаннях. У Конвенції про права дитини (ООН 1989 р.), задекларовано, що держави-учасниці зобов'язуються поважати право дитини на збереження індивідуальності (ст. 8), забезпечують дитині, здатній сформулювати власні погляди, право вільно висловлювати ці погляди з усіх питань, що торкаються дитини, причому поглядам дитини приділяється належна увага згідно з її віком і зрілістю (ст. 12); поважають право дитини на свободу думки, совісті та релігії» (ст. 14); вживають всіх необхідних законодавчих, адміністративних, соціальних і просвітних заходів з метою захисту дитини від усіх форм фізичного та психологічного насильства, образи чи зловживань (ст. 19) [6]. Одним із керівних принципів, що закріплено у Преамбулі Європейської конвенції про здійснення прав дітей є положення, що думкам дитини має приділятися належна увага». Відповідно до ст. 6 цієї Конвенції під час розгляду справи, що стосується дитини, перед прийняттям рішення судовий орган, якщо внутрішнім законодавством дитина визнається такою, що має достатній рівень розуміння, надає можливість дитині висловлювати її думки, приділяє належну увагу думкам, висловленим дитиною» [5].

На думку Я. Радиша та А. Віденського, варто передбачити реалізацію права дитини на самозахист не тільки у випадку неналежного виховання, але й у випадку порушення батьками права на належну медичну допомогу (у п «Ь» ч. 2 ст. 24 Конвенції про права дитини прямо вказано, що «держави-учасниці домагаються повного здійснення цього права, зокрема вживають заходів щодо: зниження рівня смертності немовлят і дитячої смертності; забезпечення надання необхідної медичної допомоги та охорони здоров'я всіх дітей з приділенням першочергової уваги розвитку первинної медико-санітарної допомоги) [12, с. 12].

Отже, є вагомі підстави конкретизувати права дитини також в контексті надання окремих прав відносно її впливу на вибір чи обмеження методів медичного втручання в організм. Принаймні згода або відмова неповнолітнього має обов'язково братися до уваги при деяких втручаннях. Зокрема, в ситуаціях, якщо відмова пов'язана із світоглядними та релігійними переконаннями неповнолітнього пацієнта та аргументовано висловлюється психічно та соціально зрілою дитиною, що має достатній рівень розуміння. Варто взяти до уваги позицію М. Бурдіна - він пропонує передбачити в законі спеціальні норми, відповідно до яких в кожному випадку проводилася б експертиза з метою підтвердження фактичного рівня розвитку неповнолітнього його хронологічному віку, і встановлювався б реальний рівень його розвитку [13, с. 43].

Існує також ряд інших проблем, пов'язаних безпосередньо з інформованою згодою неповнолітніх осіб. Рішення щодо інформованої пацієнт повинен прийняти добровільно, тобто без будь-якого тиску з боку третіх осіб. Однак тут виникає колізія норм, адже існує проблема щодо поінформованості особи про стан її здоров'я - відповідно до я. 2 ст. 285 ЦК України батьки (усиновлювачі), опікун, піклувальник мають право на інформацію про стан здоров'я дитини або підопічного [7]. Про безпосереднє інформування неповнолітнього пацієнта про стан його здоров'я у статті не зазначено. Відповідно до ст. 39 Основ законодавтва України про охорону здоров'я лікар зобов'язаний пояснити пацієнтові в доступній формі стан його здоров'я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі наявності ризику для життя і здоров'я. Пацієнт має право знайомитися з історією своєї хвороби та іншими документами, що можуть слугувати для подальшого лікування. В цьому ж законодавчому акті вказується, що право на отримання достовірної і повної інформації про стан свого здоров'я має лише особа, що досягла повноліття (відповідно до ст. 39) [8], однак відповідно до наказу Міністерства здоров'я України «Про затвердження Тимчасових стандартів надання медичної допомоги підліткам та молоді» від 02.06.2009 р. № 382 (далі по тексту - Наказ) передбачено, що малолітнім відвідувачам до 14 років медичні послуги надаються з дозволу батьків, а неповнолітнім відвідувачам від 14 до 18 років -- з особистої згоди та з дозволу батьків (опікунів, членів родини) згідно з чинним законодавством (п. 3.1); немедичні послуги (консультування, інформування) надаються з особистої згоди відвідувача [13] -- тобто в цій частині даний Наказ фактично суперечить нормам ст. 284 Цивільного кодексу України та ст. 39 Основ; даний наказ не є нормативно-правовим актом, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України, а отже, є обов'язковим лише для лікарів. В особливих випадках, коли повна інформація може завдати шкоди здоров'ю пацієнта, лікар може її обмежити. В цьому разі він інформує членів сім'ї або законного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Таким же чином лікар діє, коли пацієнт перебуває в непритомному стані.

Уперше дефініцію поняття «медична інформація» наведено в Рішенні Конституційного Суду України від ЗО жовтня 1997 р. у справі щодо офіційного тлумачення ст. З, 23, 31, 47, 48 Закону України «Про інформацію» та ст. 12 Закону України «Про прокуратуру» (справа К. Г. Устименка). Суд вказав, що медична інформація - це свідчення про стан здоров'я людини, історію її хвороби, про мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі про ризик для життя і здоров'я, яка за своїм правовим режимом належить до конфіденційної. Також у Рішенні Конституційного Суду України зазначено обов'язок лікаря на вимогу пацієнта та членів його сім'ї або законних представників надавати їм таку інформацію повністю і в доступній формі [14, с. 110].

Вся обов'язкова інформація, необхідна пацієнтові для прийняття рішення про можливість і доцільність виконання пропонованого медичного втручання, як складова медико-правового (юридичного) стандарту інформації, умовно об'єднується в такі блоки:

• Інформація про вихідний стан здоров'я, прогнозі для здоров'я і життя пацієнта.

• Інформація про варіанти необхідного і можливого медичного втручання (обстеження, лікування, реабілітації).

• Інформація про права та обов'язки пацієнта [15, с. 28].

Таким чином, виникає ситуація, за якої, на нашу думку, законодавець вважає неповнолітню фізичну особу недостатньо зрілою та готовою психічно, розумово й емоційно до об'єктивного сприйняття інформації про стан свого здоров'я, однак достатньо зрілою та готовою за тими ж критеріями чотирнадцятирічну фізичну особу до здійснення права на вибір лікаря та методів лікування відповідно до його рекомендацій.

Висновки

На підставі викладеного пропоную внести зміни до ч. 1 ст. 285 ЦК України (пропоную ч. 1 ст. 285 ЦК викласти у такій редакції: «Повнолітня, а також неповнолітня особа має право на достовірну і повну інформацію про стан свого здоров'я, у тому числі на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються її здоров'я») - таким чином надати неповнолітнім фізичним особам право на отримання достовірної та повної інформації про стан свого здоров'я, в тому числі на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються її здоров'я, аргументуючи тим, що без права на інформацію про стан свого здоров'я фізична особа (незалежно від віку) об'єктивно не може здійснювати належним чином реалізувати своє право на вибір методів лікування, відмову від медичного втручання тощо.

Залишення ст. 285 ЦК України у чинній на сьогодні редакції створює можливості для маніпулювання волею неповнолітніх не лише з боку медичного персоналу з метою нав'язування дорожчих та довготривалих методів лікування, невиправданих та необгрунтованих медичних втручань (в т.ч. оперативних), а також і зі сторони батьків (усиновителів), опікунів та піклувальників з метою економії часу та коштів (на жаль, в Україні такі випадки є непоодинокими), навіть ціною життя власної дитини.

Список використаних джерел

1. Лиссабонская декларация относительно прав пациента [Электронный ресурс] : принята 34-й Всемирной медицинской ассамблеей, Лиссабон, Португалия, сентябрь/ октябрь 1981 г. «Права человека и профессиональная ответственность врача» в документах международныхорганизаций. - К. : Сфера, 1999. - Режим доступа : http://zakon4.rada.gov.ua/laws/show/990_016.

2. Покуленко Т.А. Принцип інформованої згоди: виклик патерналізму. Питання філософії. - 1994. -№3.-С. 73-76.

3. Каменська М.А. Актуальні аспекти етики в реаніматології: доктрина інформованої згоди та поняття смерті мозку. II Реаніматологія та інтенсивна терапія. - 1999. - № 1. -С. 28-37.

4. Стеценко С.Г. Захист прав пацієнта і інформовану згоду. Охорона здоров'я. - 2001. -№ 12. -С. 129-135.

5. Конвенція про права дитини: Ухвалена ГА ООН від 20 листопада 1989 р. Набула чинності для України 27 вересня 1991 р. [Електронний ресурс]. - Режим доступу : http:// zakonl.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=995_021.

6. Сімейний кодекс України від 10 січня2002 р.//Відомості ВерховноїРадиУкраїни,- 2002 р.-№2122.-Ст. 6.

7. Цивільний кодекс України від 16 січня 2003 року, 435-IVII Відомості Верховної Ради України. - 2003. - № 40-44. - Ст. 32, 284, 285.

8. Основи законодавства України про охорону здоров'я : Закон України 19 листопада 1992 р., 2801-ХІІII Голос України від 15.12.1992.

9. Robert Wheeler. Gillick or Fraser? A plea for consistency over competence in children.

10. Конституція України: Верховна Рада України від 28.061996 р. II Відомості Верховної Ради України від 23.07.1996 р. - № ЗО.

11. Європейська хартія прав пацієнтів (2002) [Електронний ресурс] - Режим доступу : http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/docs/health_services_ col08_en.pdf.

12. Конвенція про захист прав і гідності людини у зв'язку з використанням досягнень біології та медицини; Конвенція про права людини та біомедицину (Ов'єдо, 4 квітня 1997 р.). II Російський бюлетень з прав людини. - Вип. 10. - М., 1998. - С. 109.

13. Радиш Я.Ф., Віденський А.Б. Правове регулювання медичного забезпечення дитячого населення в Україні II Современная педиатрия. - 2009. - № 4. - С. 8-14.

14. Бурдін В. Особливості кримінальної відповідальності неповнолітніх в Україні: монографія. - К. : Атіка, 2004. - 240 с.

15. СенютаІ.Я.-Правазаконногопредставникапацієнтазазаконодавством України/ І.Я. Сенюта II Укр. мед.часоп. - 2010. - № 4. - С. 108-111.

16. Пищита А.Н. Згода на медичне втручання. Медико-правовий аналіз. Юридичні стандарти. Практика реалізації. - М. : Центральна клінічна лікарня РАН. - 2006. - С. 28.

Размещено на Allbest.ru