Встановлення причини смерті та її тлумачення в судово- медичних висновках з позиції доказової медицини

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 340.6:616-002.4-091.8:547.796.1

ВСТАНОВЛЕННЯ ПРИЧИНИ СМЕРТІ ТА ЇЇ ТЛУМАЧЕННЯ В СУДОВО- МЕДИЧНИХ ВИСНОВКАХ З ПОЗИЦІЇ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ

А.Х. Завальнюк¹, І.О. Юхимець¹, В.В. Франчук², О.Ф. Кравець¹

^{1 Тернопільське обласне бюро судово-медичної експертизи 2ДВНЗ “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського МОЗ України”}

Резюме

главная и обязательная задача эксперта, производящего судебно-медицинское исследование трупа человека, - установить причину его смерти, определение которой нередко одна из сложных экспертных задач. ХХІХ Всемирная ассамблея здравоохранения определила причину смерти как болезнь или травму, которые вызвали последовательный ряд болезненных процессов, приведшие непосредственно к смерти, или обстоятельства несчастного случая или акта насилия, вызвавшие смертельную травму. Часто при внезапной смерти, при смерти в условия неочевидности, на бытовом уровне причиной смерти называют остановку сердца, что является неправильным, так как независимо от чего она случилась, причина смерти у всех умерших будет всегда одна. Остановка сердца может указывать на факт наступления смерти, но не на ее причину. Авторы не рекомендуют в судебно-медицинских заключениях упоминать о "конкуренции" причин смерти, что может ввести в заблуждение следователя или суд. Если эксперт обнаружил в трупе 2-3 изменения, каждые из которых могло вызвать смерть человека, он должен четко определиться и назвать в заключении одну причину смерти, объяснив роль в танатогенезе других изменений. При экспертизе по "врачебным делам" причиной смерти не может быть задержка или несвоевременность проведения хирургического вмешательства или оказания медицинской помощи. Причиной смерти не может быть то, чего в действительности не было. Поэтому отсутствие лечения не может считаться причиной смерти. Смерть наступает от болезни, травмы, отравления, асфиксии и т. д., а операция или лечебные мероприятия в лучшем случае могли только предотвратить или отодвинуть наступление смерти. При отсутствии морфологических доказательств причины смерти эксперт на основании собранных данных может иногда лишь пояснить возможную причину смерти, приведя научные обоснования, но не пространные размышления без соответствующей аргументации.

Врачебное свидетельство о смерти, анкетные позиции о причине смерти и другие данные которого не соответствуют требованиям, предъявляемым к судебно-медицинским заключениям, необходимо все же заполнять строго по утвержденной инструкции. Причину смерти человека нельзя отождествлять с причиной травмы или другого насилия. Толковать причину смерти в экспертных заключениях необходимо только с позиции судебно-медицинской науки и практики, что отвечает требованиям доказательной медицины.

Ключевые слова: причина смерти, судебно-медицинское заключение, доказательная медицина.

Summary

the main and mandatory task of an expert conducting forensic medical examination of a corpse is to determine the cause of his death, which is often one of the most difficult tasks. XXIX World Health Assembly determined the cause of death as an illness or injury that caused the serial number of diseased processes, leading directly to death, or the circumstances of the accident or act of violence which caused the fatal injury. Often, at sudden death or death under obscure conditions, at the household level the cause of death is called cardiac arrest, which is wrong, because regardless of what it happened, the cause of death in all the dead will always be the same. Cardiac arrest may indicate the occurrence of death, but not its cause.

The authors do not recommend mentioning in the forensic medical reports about "the competition" of death causes, which may mislead the investigator or the court. If the expert has found in a corpse 2 or 3 changes each of which could cause the death, he must clearly identify and name in the report one cause of death, explaining the role of other changes in thanatogenesis. During the examination of "medical cases" delay or impropriety of surgery or medical care cannot be called the cause of death. The lack of treatment cannot be considered as the cause of death. Death comes because of a disease, injury, poisoning, asphyxia, etc., and the surgery or treatment measures could only prevent or postpone the onset of death. In the absence of morphological evidences of the cause of death the expert on the basis of collected data can sometimes only explain the possible cause of death, citing scientific studies, but not lengthy reflections without proper reasoning.

Medical certificate of death, biographical particulars on the cause of death and other data which do not meet the requirements of the forensic medical report, must still be filled out strictly according to the approved instructions. The cause of death cannot be identified with the cause of injury or other acts of violence. One must interpret the cause of death in the expert reports only from a position of forensic medical science and practice that meet the requirements of evidence-based medicine.

Keywords: cause of death, forensic medical conclusion, evidence-based medicine.

Досудове розслідування випадків смерті людини передбачає встановлення її причини. Зокрема, у п.3 ст. 238 КПК України [8] зазначено, що “після огляду труп підлягає обов'язковому направленню для проведення судово-медичної експертизи для встановлення причини смерті”. Аналогічна вимога закріплена у п.2 ст. 242 КПК, де вказано, що “слідчий або прокурор зобов'язаний звернутися до експерта для проведення експертизи щодо: 1. Встановлення причини смерті...”. Отже, згідно із чинним процесуально-кримінальним законодавством України, визначення причини смерті померлої людини у певних випадках є обов'язковою і однозначною умовою. Так само однозначно і обов'язково в судово-медичній практиці повинна трактуватись причина смерті людини з метою недопущення розбіжності в її тлумаченні зацікавленими сторонами кримінального провадження. Тому першим і головним завданням, що підлягає визначенню при судово-медичній експертизі трупа, є встановлення причини смерті.

Для розуміння її сутності необхідно виходити із загального поняття причини як генетичного зв'язку між окремими сторонами форм матерії у процесі її розвитку [10]. Виникнення будь-яких об'єктів, систем, процесів чи станів та зміна їхніх властивостей у часі мають свої підстави, які прийнято вважати причинами, а викликані ними конкретні зміни - наслідками. Ні одне явище у світі не виникає без причини. Причина не тільки викликає наслідок, але й надає йому певну специфічність. Причини можуть бути внутрішніми і зовнішніми, безпосередніми (безпосередньо викликають дане явище) і віддаленими (що викликають не дане явище, а лише його причину); головними (або суттєвими) і не головними (не суттєвими). Останні у часі існують паралельно [7].

Взаємодія між причиною і наслідком завжди має необхідний і закономірний характер. Це означає, що при постійних умовах одна і та ж причина неминуче викликає одні і ті ж наслідки. Проте зі зміною умов даний зв'язок втрачає характер необхідності і стає випадковим. Уміння виділити з різноманіття зв'язків об'єктивного світу в конкретному випадку основну генетичну взаємодію у сукупності з необхідними і достатніми умовами для настання наслідку і є знайденням причини даного наслідку [11].

Причина смерті (лат. causa mortis) людини, згідно із визначенням XXIX Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я, - це хвороба або травма, які викликали послідовний ряд хворобливих процесів, що безпосередньо призвели до смерті, або обставини нещасного випадку чи акту насилля, які викликали смертельну травму [2,6].

Морфологи та клініцисти розрізняють безпосередню, найближчу, первісну, вторинну, головну, основну причини смерті тощо. В судово-медичній практиці причина смерті повинна визначатись відповідно до вимог, що пред'являються до висновків експерта органами досудового слідства чи судом та вказівками щодо заповнення лікарського свідоцтва про смерть.

Ще раніше, на ХХ Всесвітній асамблеї охорони здоров'я, було запропоновано визначення основної та безпосередньої причини смерті [3]. Основною причиною смерті вважаються хвороба або травма, які викликали послідовність танатологічних процесів, що безпосередньо спричинили смерть, або обставина, при якій стався нещасний випадок чи насильницьке ушкодження, що викликало смерть (утоплення, електротравма, падіння з висоти тощо). Безпосередньою причиною смерті названі морфо-функціональні патологічні зміни, які викликані чи стали наслідком основного захворювання або травми, що призвели до розладів, несумісних з життям.

Досить часто при раптовій смерті за нез'ясованих обставин, особливо на побутовому рівні (телебачення, радіо, газети, інші масові видання), причиною смерті певної особи називають зупинку серця. Той факт, що причиною смерті (крім випадків раптової руйнації тіла) завжди є зупинка діяльності серця, не може бути правильним, достовірним, адже таке тлумачення не задовольняє клінічну та судово-медичну практику, органи охорони здоров'я, статистику смертності, не вносить ясність у певну ситуацію. Тому, як уже зазначалось, причиною смерті треба називати захворювання, травму, стан, процес тощо, які призвели до зупинки серця. Інакше майже у всіх випадках смерті, незалежно від чого вона трапилась, її причина буде одна - зупинка діяльності серця, що принципово і науково не вірно, а також суперечить основним засадам доказової медицини.

Поділ причин смерті на основну і безпосередню цілком відповідає запитам клініки та патологоанатомічної служби, але не сприяє встановленню істини при досудовому розслідуванні та судовому розгляді кримінальних справ, пов'язаних із злочинами проти життя людей, адже органам досудового слідства чи суддям без спеціального роз'яснення важко зрозуміти, як людина може померти одночасно від двох чи трьох причин. Причина смерті завжди одна, але для того, щоб її визначити, необхідно домовитись, що саме слід приймати за причину смерті [1].

Слідчій та судовій практиці цілком відповідає визначення причини смерті за нозологічним принципом, згідно з яким цією причиною повинно позначатися основне ушкодження або основне захворювання (тобто, основна, головна причина) у виді нозологічної форми. Переваги такого тлумачення причини смерті полягають у тому, що [5]:

- досягається порівняна одноманітність формулювань, яка не виключає можливих варіантів, залежних від особливостей випадку;

- виключається можливість виникнення суперечливих висновків про причину смерті в межах одного і того ж випадку;

- позначається абсолютно чітко зв'язок між “першопричиною” і смертельним наслідком;

- виключається всяка можливість того, що основне захворювання (або травма) не буде зазначено у висновку про причину смерті;

- встановлюється завжди чітко у висновку, чи пов'язана смерть із зовнішнім, стороннім впливом на організм, чи з хворобою (тобто, чи була вона насильницькою, чи ненасильницькою), що дуже важливо для органів досудового слідства;

- зазначаються у висновку основні етапи танатоґенезу у тій же послідовності, у якій вони виникали і перебігали в організмі; у цьому випадку експертний висновок точніше відображає дійсність, адже він відповідає вимогам доказової медицини і однозначно краще сприймається учасниками кримінального провадження.

Процес умирання, тобто зміни у живому організмі, внаслідок яких певна травма, хвороба, стан чи процес призвели до смерті, становить ґенез смерті або танатоґенез. Тому треба розрізняти причину смерті, що викликала початок умирання, смерть або кінець умирання та ґенез смерті, тобто весь процес умирання з усіма проміжними ланками.

Визначення причини смерті було б неправильним і недостатнім, якби обмежувалось лише вказівкою на основне ушкодження, ураження чи захворювання. У висновку експерта повинні бути розкриті також основні етапи танатогенезу. При цьому відтворювати письмово танатоґенез необхідно у тій самій послідовності, у якій морфологічні зміни відбувались в організмі, а не в зворотному порядку, як це трапляється у патолого- анатомічних і навіть у деяких судово-медичних висновках. Ця вимога має виключне значення. Її виконання дисциплінує мислення лікаря (експерта), розширює його кругозір; вона робить також зрозумілим для юристів механізм і особливості процесу вмирання і, в цілому, сам висновок. Інше тлумачення причини смерті в судово- медичній практиці, особливо з позицій завдань патологоанатомічної служби, не відповідає сутності судово- медичної науки і практики і може зашкодити досудовому та судовому провадженню.

Важливість нозологічного підходу до тлумачення причини смерті зумовлена ще й тим, що від правильного її встановлення залежить кримінально-правова кваліфікація діяння, адже судова практика встановлення відповідальності за наслідки певних процесів виробила цілком конкретні принципові положення для вирішення питання про наявність чи відсутність причинного зв'язку між дією (бездіяльністю) та її результатами. Одним з них є правове положення про те, що наслідки, які не знаходяться у причинному зв'язку з певним діянням обвинувачуваного, не можуть бути поставлені йому у вину.

Причину смерті судово-медичний експерт повинен визначити тільки на підставі даних розтину трупа, додаткових (лабораторних) досліджень, аналізу матеріалів справи. Встановлення причини смерті людини - нерідко одна із складних експертних задач. Тому основні етапи та особливості вирішення подібного питання повинні бути такими [4]:

1. Дослідження трупа завжди повинно бути повним, ретельним, логічно продуманим, не зважаючи на здавалось би очевидність випадку та видиму причину смерті.

2. Судово-медичний експерт повинен добре знати секційну морфологічну картину при різних видах насильницької і ненасильницької смерті, основи травматології, токсикології, патологічної анатомії тощо.

3. Якщо у навчальних посібниках з судової медицини танатологічні ознаки наводяться за нозологічним принципом (від діючого фактора до ознак його проявів на організм), то в практичній роботі експерту необхідно і доводиться мислити у зворотному напрямку - від виявлених ознак до причини смерті. Оскільки причин смерті дуже багато, а ознаки кожної з них аж ніяк і не завжди окреслені досить чітко, то процес танатологічної діагностики має свої труднощі та складності.

4. Недоцільно надавати перевагу макро- чи мікроскопічним методам дослідження, або лише результатам лабораторних аналізів. Їх треба раціонально поєднувати, не протиставляти одні одним.

Морфологічні ознаки, за якими експерт визначає причину смерті померлої особи, поділяють на специфічні та неспецифічні, що має практичне значення, не зважаючи на відносність такого поділу. Специфічні ознаки можуть бути безумовно, умовно або сукупно достатніми. Неспецифічні ознаки, як правило, недостатні для обґрунтування висновку. У процесі дослідження трупа можуть бути виявлені окремі танатологічні ознаки, не властиві якійсь одній причині смерті. Вони можуть виникати при смерті від різних причин. Наприклад, синюшність обличчя, венозне повнокров'я внутрішніх органів, плями Тардь'є, переповнений сечовий міхур, набряк легень чи головного мозку тощо. Їхня наявність не вказує на конкретну причину смерті. У таких випадках необхідно застосовувати метод виключення (лат. - per exclusionem), тобто намагатись виключити інші можливі причини смерті, провести своєрідну диференційну діагностику.

Певні труднощі у правильному формулюванні висновку про причину смерті виникають і тоді, коли людина помирає не від основного ушкодження чи захворювання, а від їхніх ускладнень, і не зразу, а через певний час після виникнення травми чи хвороби. У такому разі, щоб правильно сформулювати висновок про причину смерті, необхідно чітко уявити собі патогенез, тобто динаміку розвитку усіх патологічних процесів, а також танатогенез, тобто механізм настання смерті у їхніх причинно-наслідкових та часових зв'язках і відношеннях [3].

В експертних висновках, наукових статтях, посібниках, монографіях з судової медицини нечасто, але трапляється вказівка на “конкуренцію” причин смерті, хоча такого процесу бути не може. Згідно із визначенням у сучасному тлумачному словнику української мови [12] конкуренція (лат. concurrere - збігатися, зіштовхуватися) - це суперництво в певній галузі; боротьба за досягнення кращих результатів, переваг; змагання. В організмі не може бути суперництва, тобто боротьби за досягнення тієї ж мети, або змагання; в ньому може відбуватися боротьба за збереження життя, і цьому є вагомі генетично закладені механізми. Якщо допустити, що якісь дві чи три причини самі по собі могли викликати смерть людини, але експерт сумнівається, яка з них головна, і тільки на цій підставі робить висновок про конкуренцію причин смерті, то такий висновок не можна науково обґрунтувати, адже він будується лише на здогадках, а тому буде імовірним (тобто - можливим), а не вірогідним (достовірним). В судово-медичних висновках немає жодної потреби вводити в оману органи досудового слідства щодо “конкуренції” причин смерті. Експерт повинен чітко визначитись і зазначити, котра із двох чи трьох потенційних причин призвела до смерті та яку роль в танатогенезі відіграла інша(-і) причина(-и).

В експертному висновку, як правило, не виникає особливої необхідності спеціально зазначати, що становило основну, а що - безпосередню причину смерті. Виділяти їх необхідно тільки тоді, коли таке питання прямо поставлене перед експертом.

Судово-медичним експертам приходиться визначати причину смерті також у випадках проведення комісійних експертиз у справах про притягнення до відповідальності медичних працівників за порушення ними професійних обов'язків з несприятливими наслідками. На нашу думку, принципово неправильним уявляється висновок про те, що причиною смерті може стати, наприклад, затримка чи невчасність проведення певного хірургічного втручання (операції), або висновок про те, що “між допущеною діагностичною помилкою і не проведенням конкретного хірургічного втручання та причиною смерті гр. Х. є прямий причинний зв'язок”. Причиною якогось явища не може бути те, чого в дійсності не було [5]. Тому відсутність лікування не може взагалі вважатися причиною смерті. Смерть настає від хвороби, травми, отруєння, асфіксії тощо, а операція при її вдалому виконанні, в кращому випадку могла тільки запобігти чи відвернути смерть. смерть досудовий розслідування слідчний

У ряді випадків (за відсутності будь-яких травматичних, токсичних чи хворобливих змін у трупі, що буває при раптовій смерті молодих осіб, значних гнильних змінах трупа аж до його скелетування, майже повному знищенні трупа у полум'ї пожежі тощо) судово-медичний експерт на підставі дослідження мертвого тіла чи його останків не може встановити причину смерті. Тоді він повинен вивчити перевірені слідством обставини настання смерті, клінічну картину умирання, якщо вона кимось спостерігалась, інші дані, у тому числі результати лабораторних досліджень, і пояснити певну причину смерті у своєму висновку. Таке пояснення необхідно обґрунтовувати науковими даними, а не будувати його на підставі просторих розмірковувань, які не аргументовані науковими відомостями. Деколи експерт не може не тільки довести, але й пояснити причину смерті. У такому випадку він повинен вказати про неможливість визначити причину та пояснити, чому він цього зробити не може [1].

Судово-медична своєрідність трактування причини смерті та її відображення у висновку експерта у випадку розтину трупа аж ніяк не повинні негативно позначатися на оформленні лікарського свідоцтва про смерть. Це свідоцтво не має прямого відношення до судово-медичного експертного висновку про причину смерті особи, що встановлюється в процесуальному порядку на вимогу органів кримінального провадження. Тому лікарське свідоцтво про смерть повинно оформлятись відповідно до вимог “Інструкції щодо заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть”, затвердженої наказом МОЗ України № 545 від 08.08.2006p. [9], яка складена згідно із рекомендаціями ВООЗ, адже відповідає міжнародній системі обліку та статистики. Застерігаємо експертів, що під “безпосередньою” причиною смерті не слід розуміти кінцеву зупинку дихання чи припинення серцевої діяльності. Ці ознаки свідчать лише про факт настання смерті людини.

Звісно, що анкетна форма нинішнього лікарського свідоцтва про смерть не враховує особливостей судово-медичної експертизи та процесуального становища експерта, однак доводиться із цим змиритися. Наприклад, при дослідженні трупа новонародженого, виявленого на смітнику, в нужнику, на березі водоймища тощо, експерт може визначити його зрілість чи незрілість, але не доношеність чи недоношеність (п. 5 свідоцтва), адже відомі випадки народження зрілого немовляти при недоношеній вагітності і навпаки - поява на світ недозрілої дитини при доношеній вагітності. У п. 9 свідоцтва про смерть експерт, підкреслюючи відповідне значення, у більшості випадків не володіє доказами про виробничу чи невиробничу травму, навмисне чи випадкове самоушкодження; він не може за результатами розтину визначити мету нападу тощо. Не є функцією експерта проведення відповідного розслідування, щоб здобути певні відомості, а повідомлення родичів нерідко бувають неправдивими, спеціально оманливими. Тому, згідно із п. 3.9 “Інструкції” краще зазначати “не відомо” чи “не встановлено”. Інакше неправильно вказана інформація деколи використовується рідними чи родичами померлого з неналежною, часом з категорично-погрозливою, шантажуючою метою тільки тому, що “експерт же відзначив, що напад був з метою нанесення ушкоджень чи з метою убивства”. Видаючи на руки лікарське свідоцтво про смерть, експерт повинен кожний раз пояснити, що цей документ призначений для фіксування смерті особи в органах реєстрації актів цивільного стану за місцем проживання померлого, що він не підмінює і не може підмінити ні за яких умов судово-медичний експертний висновок за результатами розтину трупа.

Отже, одним із важливих і відповідальних завдань експерта при проведенні судово-медичної експертизи трупа є правильне встановлення причини смерті людини та адекватне її тлумачення у висновку, що має вагоме першорядне значення для безпомилкової юридичної кваліфікації певного діяння. В якості причини смерті необхідно вказувати основне ушкодження чи основне захворювання, а не їхні прояви, наслідки чи ускладнення, які належать до процесу вмирання, і які також повинні бути відображені у висновку. Причину смерті людини не можна ототожнювати з причиною травми, як це рекомендується у прикладах з правильного заповнення лікарського свідоцтва про смерть у відповідній інструкції. Тлумачити причину смерті в експертних висновках потрібно виключно з позиції завдань судової медицини та судово-медичної практики.

Література

Авдеев М. И. Судебно-медицинская экспертиза трупа.- М.: Медицина,1976.- 440 с.

Автандилов Г.Г. Науменко В.Г. Проблемы нозологии и международная классификация болезней, травм и причин смерти в работе судебного медика // Суд.-мед. экспертиза, 1984. - №1. - С. 7-10.

Бедрин Л.М., Литвак А.С. Построение и обоснование выводов при судебно-медицинской экспертизе трупа. - Ставрополь, 1974. - 152 с.

Вермель И. Г. Вопросы теории судебно-медицинского заключения. - М.: Медицина, 1979. - 128 с.

Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. - Свердловск, 1988. - 112 с.

Завальнюк А.Х. Тлумачний словник судово-медичних термінів. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. - 352 с.

Завальнюк А.Х. Судова медицина: Курс лекцій. - 2-е видан., перероб. і доп. - Тернопіль: ТДМУ, 2006 - 762 с.

Кримінальний процесуальний кодекс України: Офіційний текст. - К., 2012. - 382 с.

Наказ МОЗ України № 545 від 08.08.2006 р. “Про впорядкування ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті” [Електронний ресурс]: [сайт]: “Верховна Рада України” /Управління комп'ютеризованих систем. - Відділ баз даних норматив.-правової інформації. - Режим доступу: http://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1150-06 / (дата звернення: 23.12.2013). - Назва з екрану.

Советский энциклопедический словарь. - М.: Совет. энциклопедия, 1979.-1600 с.

Размещено на Allbest.ru