Проблемы реализации права на медицинскую реабилитацию лиц, застрахованных в системе обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Омский юридический институт

Кафедра трудового права

ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВА НА МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ ЛИЦ, ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Н.А. Соколова

Кандидат юридических наук

г. Омск

Аннотация

В статье анализируются некоторые проблемы оплаты дополнительных расходов на лечение застрахованных лиц в системе обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Сравнивается объем прав работающих граждан на медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования и социального страхования от профессиональных рисков. Доказывается необходимость совершенствования действующего законодательства с учетом особенностей предоставления рассматриваемого вида обеспечения по страхованию.

Ключевые слова: социальное страхование; профессиональный риск; медицинская помощь; несчастный случай на производстве

Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний представляет собой один из видов обязательного социального страхования, направленный на защиту лиц, осуществляющих трудовую деятельность, от профессиональных рисков, которые могут выразиться не только в утрате заработка или иного дохода застрахованных лиц, но и в необходимости несения ими повышенных расходов.

Общие положения об обязательном социальном страховании закреплены в Федеральном законе от 16 июля 1999 г. "Об основах обязательного социального страхования" [6]. В статье 7 данного закона определены виды социальных страховых рисков:

1) необходимость получения медицинской помощи;

2) утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая;

3) дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая.

Среди страховых случаев в п. 1.1 указанной статьи выделены, в частности, несчастный случай на производстве и профессиональное заболевание. В статье 8 рассматриваемого закона одним из видов страхового обеспечения названа и оплата расходов на медицинскую реабилитацию.

Приведенные нормы получили конкретизацию в Федеральном законе от 24 июля 1998 г. "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" [4] (далее - Закон о страховании от профессиональных рисков). Наряду с закреплением базовых, основополагающих категорий в сфере обязательного социального страхования от профессиональных рисков названный закон регулирует общественные отношения, связанные с компенсацией дополнительных расходов застрахованных лиц на медицинскую реабилитацию.

Следует подчеркнуть, что термин "дополнительные расходы на медицинскую реабилитацию" используется в Законе о страховании от профессиональных рисков в контексте базовых категорий, закрепленных в Федеральном законе от 16 июля 1999 г. "Об основах обязательного социального страхования". Они представляет собой вариант одного из видов социального страхового риска. Дополнительные расходы на реабилитацию не предполагают наличия основных расходов на эти цели. Здесь используется сформулированный в теории права социального обеспечения подход, согласно которому утрата заработка является основным видом социального страхового риска, а социально значимые расходы, детерминированные страховым случаем, - дополнительным.

Анализируя проблемы медицинской реабилитации лиц, пострадавших на производстве, необходимо отметить, что легального определения данного понятия нет. Более того, анализ содержания ст. 8 Закона о страховании от профессиональных рисков показывает, что термин "медицинская реабилитация" применяется в двух значениях - широком и узком. Широкое понятие включает в себя весь комплекс мероприятий, связанных с медицинской помощью пострадавшему лицу: лечение, применение лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинский уход и т.д. В узком смысле медицинская реабилитация не предполагает активного лечебного процесса, а направлена на закрепление результатов проведенного лечения, восстановление физических сил застрахованного лица и зачастую осуществляется в условиях санаторно-курортных учреждений. С точки зрения юридической техники обозначение одним термином разных понятий является недопустимым, следовательно, представляется правильным, во-первых, ввести легальное определение медицинской реабилитации, а во-вторых, применять иное обозначение медицинской реабилитации в санаторно-курортных условиях, например, термин "санаторно-курортная реабилитация".

В рамках настоящей статьи будут рассмотрены проблемы реализации прав застрахованных лиц в связи с предоставлением одного из элементов медицинской реабилитации, а именно оплаты дополнительных расходов на лечение. Характеризуя указанные отношения, следует обратить внимание на ограниченный круг субъектов, имеющих право на данный вид социально-страхового обеспечения. К ним относятся застрахованные лица, получающие лечение непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Примечательно, что действующие нормативные акты в сфере труда и социального обеспечения не содержат определения тяжелого несчастного случая на производстве, хотя и Трудовой кодекс РФ, и законы в сфере социального страхования оперируют этим понятием. медицинский страхование лечение расходы

В настоящее время нормативное регулирование распространяется лишь на установление степени тяжести повреждения здоровья при несчастном случае на производстве. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 февраля 2005 г. "Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве" [5] несчастные случаи на производстве по степени тяжести повреждения здоровья подразделяются на две категории: тяжелые и легкие. В пункте 3 данного приказа перечислены повреждения здоровья, наличие которых свидетельствует о том, что несчастный случай относится к категории тяжелых. Если травма или заболевание пострадавшего к этому перечню не относится, несчастный случай признается легким.

Возвращаясь к вопросу о реализации прав застрахованных на оплату расходов на лечение, необходимо поддержать точку зрения С.Н. Синькова, который указывает на целесообразность законодательного закрепления права застрахованных на лечение за счет средств рассматриваемого вида обязательного социального страхования последствий несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний независимо от степени тяжести последних [1, с. 10]. Действительно, с позиции правового статуса застрахованного лица тяжесть повреждения здоровья может влиять на объем социального обеспечения определенного вида, но не исключать его. Кроме того, затраты на медицинскую помощь пострадавшего от легкого несчастного случая также могут быть значительными.

Для застрахованного лица принципиальным является вопрос о виде и размере (объеме) страхового обеспечения. В ситуации с оплатой дополнительных расходов на лечение действующее законодательство не позволяет сформировать целостное представление о том, в каком порядке и объеме оплачивается лечение.

В связи с использованием законодателем термина "оплата дополнительных расходов на лечение" для обозначения вида страхового обеспечения возникает вопрос о том, кто является получателем денежных средств. Анализ легального определения понятия "обеспечение по страхованию", закрепленного в ст. 3 Закона о страховании от профессиональных рисков, позволяет сделать вывод, что единственным видом социального предоставления в данной ситуации является денежная выплата. Иных вариантов социальных предоставлений (например, услуг, льгот) не предполагается, поскольку обеспечение по страхованию - это денежные суммы, выплачиваемые или компенсируемые страховщиком застрахованному лицу или лицам, имеющим на это право в соответствии с законом.

В пункте 2 ст. 8 Закона о страховании от профессиональных рисков сказано, что оплата дополнительных расходов, предусмотренных подп. 3 п. 1 ст. 8, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи в обеспечении или уходе. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством Российской Федерации.

На наш взгляд, использование выражения "такие расходы" является не совсем удачным, поскольку из всего перечня расходов, про которые говорится выше, исключены расходы на оплату лечения, что делает неопределенными полномочия Правительства РФ по конкретизации норм закона. Примененная законодателем конструкция свидетельствует лишь о том, что необходимость лечения застрахованного лица определяется не учреждениями медико-социальной экспертизы, а медицинскими организациями, в которые обратился пострадавший.

Вместе с тем Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2006 г. [7] утверждено положение об оплате расходов, в том числе и на лечение застрахованного лица (далее также - Положение). Из содержания п. 16 указанного Положения видно, что оплата производится медицинским организациям (одной или нескольким), оказывающим помощь пострадавшему от тяжелого несчастного случая. При этом между страховщиком и медицинской организацией заключается договор об оплате медицинских услуг, которые оказываются застрахованному лицу (п. 17 Положения).

Сказанное означает, что застрахованное лицо получает не денежную компенсацию расходов, произведенных в связи с лечением, а медицинские услуги. С одной стороны, использование данной модели, аналогичной системе обязательного медицинского страхования, удобно для пострадавшего, поскольку ему не надо тратить собственные денежные средства, собирать документы, подтверждающие соответствующие расходы, обращаться к страховщику за выплатой и т.д. С другой - существующее положение не совсем согласуется с легальным определением понятия "обеспечение по страхованию", нуждающимся в связи с этим в корректировке.

Расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, производится исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий (п. 18 Положения). Применение указанного метода расчета стоимости лечения вызывает определенные вопросы, поскольку не совсем ясно, какая конкретно Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - Программа государственных гарантий) имеется в виду - федеральная или территориальная. Очевидно, что в базовой (федеральной) Программе государственных гарантий закреплены минимальные показатели стоимости медицинской помощи, которые могут отличаться от аналогичных показателей территориальных программ государственных гарантий. Это можно проиллюстрировать на следующем примере. В соответствии с Программой государственных гарантий на 2011 год, утвержденной Правительством РФ [2], нормативы финансовых затрат в среднем составляют:

на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (включая оказание неотложной медицинской помощи) - 218,1 рубля;

на 1 койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях - 1380,6 рубля.

Такие же показатели в Программе государственных гарантий города Москвы [3] составляют 282,79 и 2055,55 рублей соответственно.

Следовательно, необходимо внести уточнение в Положение о том, что стоимость лечения застрахованного лица рассчитывается исходя из нормативов финансовых затрат территориальных программ государственных гарантий, поскольку они могут быть выше, чем показатели федеральной Программы государственных гарантий.

Из действующих нормативных актов видно, что пострадавший в результате тяжелого несчастного случая может обратиться в учреждение здравоохранения любой формы собственности. Однако установленный порядок расчета стоимости лечения фактически исключает оказание медицинской помощи в частных медицинских организациях, поскольку в таких учреждениях медицинская помощь оказывается в более комфортных условиях и ее стоимость выше, чем в государственных и муниципальных организациях здравоохранения. Поэтому лечение застрахованных лиц с последующей компенсацией расходов из Фонда социального страхования РФ невыгодно для представителей частного сектора здравоохранения. Выходом из такой ситуации, возможно, было бы сочетание источников оплаты за проведенное лечение за счет страховых средств и собственных средств пострадавшего, однако действующим законодательством такой вариант не предусмотрен.

В соответствии с абз. 2 ч. 2 ст. 8 Закона о страховании от профессиональных рисков в том случае, если застрахованный одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечение или уход в соответствии с данным законом и иными федеральными законами, нормативными правовыми актами Российской Федерации, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.

Как известно, все граждане, работающие по трудовому договору, являются застрахованными в системе обязательного медицинского страхования и имеют право на бесплатную медицинскую помощь.

Это обуславливает необходимость выбора одного из оснований предоставления бесплатного лечения. Действующим законодательством не предусмотрено, каким образом в такой ситуации застрахованное лицо должно осуществлять свой выбор и необходимо ли ему это делать. Последнее связано с тем, что медицинская помощь застрахованному лицу будет оказана в любом случае, независимо от источника финансирования таких медицинских услуг, и волеизъявления гражданина для оплаты расходов на медицинское вмешательство не требуется.

Получается, что, если бы застрахованное лицо выбирало основания предоставления ему бесплатной медицинской помощи, это могло иметь существенное значение для медицинских организаций, что объясняется заинтересованностью последних в получении дополнительных денежных средства из Фонда социального страхования Российской Федерации при наличии обязательств оказывать бесплатную помощь гражданину, финансируемую фондами обязательного медицинского страхования и бюджетами. Получение денежных средств, возмещающих расходы медицинского учреждения, связано с повышенным риском, которому подвергаются лица, осуществляющие профессиональную деятельность. Речь идет об учете степени социального страхового риска работающих граждан. Средства обязательного медицинского страхования и бюджетные средства учреждений здравоохранения должны компенсировать общий, равно распределенный между всеми застрахованными риск необходимости получения медицинской помощи. При возникновении ситуации, в которой медицинская помощь оказывается лицам, подвергающимся повышенному риску, требуется дополнительная компенсация расходов на нее. Это и происходит при оплате Фондом социального страхования РФ расходов на лечение пострадавших от несчастного случая.

Согласно п. 6 Положения решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица принимается страховщиком на основании представляемых страхователем извещения о тяжелом несчастном случае на производстве, произошедшем с застрахованным лицом, акта о расследовании тяжелого несчастного случая на производстве с документами и материалами расследования этого несчастного случая на производстве, прилагаемыми к акту. Документы, прилагаемые к указанному акту, включают в том числе и медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения здоровья застрахованного лица врачебной комиссии медицинской организации независимо от ее организационно-правовой формы, имеющей выданную в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензию на осуществление медицинской деятельности и на лечение застрахованного лица. Это еще раз иллюстрирует, что волеизъявления гражданина в данном случае не требуется. Это отличает оплату дополнительных расходов на лечение пострадавшего от несчастного случая как вида страхового обеспечения от других аналогичных предоставлений. Для сравнения можно привести пример с компенсацией расходов на лекарственные средства. В этом случае страховщик принимает решение о выплате страхового обеспечения на основании заявления застрахованного лица (его представителя) и документов, подтверждающих соответствующие расходы.

Российское законодательство в сфере оказания медицинской помощи закрепляет достаточно высокий уровень гарантий предоставления гражданам бесплатных медицинских услуг. В связи с этим возникает вопрос о том, может ли реализация страхового профессионального риска влечь для застрахованного лица дополнительные расходы на лечение. Следует оговориться, что речь идет о формальном подходе к анализу правовых норм, регулирующих соответствующие общественные отношения, без учета реалий, складывающихся на практике.

Дублирование гарантий бесплатной медицинской помощи для застрахованных в системе обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в рамках общих и специальных положений действующего законодательства может свидетельствовать о том, что либо общая система обеспечения бесплатной медицинской помощи настолько несовершенна, что для лиц, подвергающихся специальному риску, требуются дополнительные гарантии, либо обширный перечень видов страхового обеспечения пострадавших на производстве носит декларативный характер, не обеспечивая реальную защиту застрахованных от повышенного социального риска. Оба эти варианта имеют отрицательный характер.

Даже если принять во внимание сформулированный ранее тезис о необходимости защиты средств учреждений здравоохранения, поступающих в рамках обязательного медицинского страхования и бюджетного финансирования, от дополнительных трат при оказании медицинской помощи лицам, подвергающимся профессиональным рискам, в современных условиях нельзя говорить об эффективности соответствующих правовых норм. Это связано с тем, что при бюджетном финансировании медицинских услуг не применяются принципы социального страхования, касающиеся учета степени социального риска. Ведь речь идет о предоставлениях в рамках государственного социального обеспечения, для которого не свойственна оценка потенциального риска.

Кроме того, и в системе обязательного медицинского страхования, которое является полноценным видом обязательного социального страхования, оценка страхового риска не производится надлежащим образом. Для системы ОМС безразличны профессиональные и социальные (возраст, состояние здоровья, образ жизни и др.) характеристики застрахованного лица. В рамках данного вида страхования и количество обращений граждан за медицинской помощью в течение года, и стоимость единицы объема медицинской помощи определяются, прежде всего, для планирования и финансово-экономического обоснования расходов системы ОМС и бюджетов всех уровней. При этом названные показатели не влияют на объем прав граждан при оказании им медицинской помощи. Другими словами, в том случае, если гражданин обратится в амбулаторное учреждение не 9,7 раз, как запланировано в Программе государственных гарантий, а 12, помощь ему будет оказываться в полном объеме вне зависимости от числа обращений. Такая же ситуация складывается и со стоимостью каждого обращения. Даже если стоимость потребовавшихся гражданину медицинских услуг превысит финансовый норматив затрат на единицу объема медицинской помощи, это не повлечет ограничения его прав на бесплатную квалифицированную медицинскую помощь. Такое положение вещей в целом согласуется с концепцией достаточности социального страхового предоставления, однако при этом не учитывается принцип эквивалентности уплаченных страховых взносов и страхового обеспечения.

Представляется, что для эффективного действия правовых норм, предусматривающих оплату дополнительных расходов на лечение лиц, пострадавших от несчастного случая, требуется конкретизация общих положений законодательства о бесплатной медицинской помощи.

Тем не менее сегодня, когда финансирование системы здравоохранения продолжает оставаться недостаточным, положения Закона о страховании от профессиональных рисков об оплате лечения застрахованных лиц имеют практическую значимость, потому что в условиях объективной нехватки денежных средств на лечение пациента, застрахованного от профессионального риска, эти ресурсы могут быть получены из Фонда социального страхования РФ.

Подводя итог сказанному, следует констатировать, что оплата расходов на лечение как вид социально-страхового обеспечения обладает значительной спецификой и требует специального правового регулирования. В настоящее время застрахованным лицам предоставляются бесплатные медицинские услуги, оплачиваемые за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, что не совсем соответствует легальному определению понятия "обеспечение по страхованию". Кроме того, в законодательстве следует уточнить правомочия граждан по выбору одного из видов социального страхового обеспечения применительно к медицинской помощи. Необходимо также скорректировать нормы Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в части уточнения вида программы государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи, на основе финансовых нормативов которой производится расчет стоимости лечения застрахованного лица.

Библиографический список

1. Синьков С.Н. Возмещение вреда в порядке обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (правовой аспект): автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2006.32 с.

2. О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год: постановление Правительства РФ от 04.10.2010 №782 // Там же. 2010. №41, ч. 2. Ст. 5239.

3. О Территориальной программе государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи на 2011 год: приказ Минздравсоцразвития РФ от 24 февраля 2005 г. [Электронный ресурс]. http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/296363 (дата обращения: 01.09.2011).

4. Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний: Федер. закон Рос. Федерации от 24 июля 1998 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. 1998. №31. Ст. 3803.

5. Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве: приказ Минздравсоцразвития РФ от 24 февраля 2005 г. // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2005. №16.

6. Об основах обязательного социального страхования: Федер. закон Рос. Федерации от 16 июля 1999 г. // Там же. 1999. №29. Ст. 3686.

7. Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утв. постановлением Правительства РФ от 15 мая 2006 г. // Там же. 2006. №21. Ст. 2263.

Размещено на Allbest.ru