Державна політика з подолання нерівності у сфері охорони громадського здоров'я: міжнародний досвід

Ключові слова: державна політика, охорона здоров я, суспільна нерівність, нерівність стосовно здоров я. Key words: public policy, health care, social inequalities, health inequalities.

ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМИ

Забезпечення рівності та справедливості стосовно здоров'я є фундаментальною цінністю демократичного суспільства та основною метою діяльності системи охо-рони здоров'я, а також однією з передумов сталого еко-номічного зростання держави. В останні десятиліття здоров'я населення розвинених країн світу покращуєть-ся: зростає середня очікувана тривалість життя; все більше захворювань піддаються лікуванню; популяри-зується та впроваджується здоровий спосіб життя. Про-те проблема нерівності стосовно здоров'я залишається актуальною, що може бути пов'язане з недостатньою ефективністю реалізації політики у сфері охорони здо-ров'я для всіх суспільних груп. Масштаби нерівності стосовно здоров'я є різними як між окремими країна-ми, так і між окремими суспільними групами в межах однієї країни. Нерівність і несправедливість стосовно здоров'я та його охорони стають на заваді досягнення можливого потенціалу здоров'я, а також перешкоджа-ють реалізації інших основних прав людини. В Україні соціальна нерівність, зокрема нерівність стосовно здо-ров'я з кожним роком поглиблюється і потребує ціле-спрямованого державно-управлінського впливу. Існу-юча нерівність стосовно здоров'я створює значне фінан-сове навантаження на суспільство та державу. Євро-пейський парламент підрахував, що збитки, пов'язані з несправедливістю стосовно здоров'я коштують близь-ко 1,4% валового внутрішнього продукту (ВВП): у рам-ках ЄС вказані втрати співмірні з витратами на оборону ЄС (1,6% ВВП) [11].

АНАЛ ІЗ ОСТАН НІХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ПУБЛІКАЦІЙ

Питання окремих аспектів суспільної нерівності є актуальним для України і її дослідженням присвячені праці О. Балакірєва, О. Грішнова, Е. Лібанова та інших. Результати досліджень нерівності стосовно здоров'я, державна політика у цій галузі опубліковані у наукових працях М. Білинської, Т. Грузєвої, Н. Кризиної, І. Рож- кової, І. Солоненка, Я. Радиша, Н. Ярош та інших. Се-ред експертів ВООЗ, які вивчають нерівність стосовно здоров'я, її причини, можливості зменшення її проявів можна виокремити G. Dahlgren. J. Figueras, M. McKee, Nata Menabde, C. Stein M. whitehead та інших.

НЕВИРІШЕНІ РАНІШЕ ЧАСТИНИ ЗАГАЛЬНОЇ ПРОБЛ ЕМ И

Проблема зменшення нерівності стосовно здоров'я є предметом досліджень науковців багатьох країн світу. Подолання нерівності стосовно здоров'я є однією із стратегічних цілей програми "Здоров'я -- 2020" Все-світньої організації охорони здоров'я (ВООЗ). Проте в Україні це питання не тільки недостатньо досліджене, але і сам термін "нерівність стосовно здоров'я" не є за-гальновживаним у наукових працях.

МЕТА СТАТТІ

Метою статті є дослідження проблеми нерівності стосовно громадського здоров'я в окремих країнах світу, а також державної політики з подолання цієї проблеми та можливості використання цього досвіду в Україні.

ВИКЛАД ОСНОВНОГО МАТЕРІАЛУ

Нерівність в здоров'ї є загальним терміном для по-значення відмінностей в стані здоров'я окремих людей або груп населення. ВООЗ визначає нерівність стосов-но здоров'ї як відмінності у стані здоров'я, або розподілі детермінант здоров'я між різними групами населення, які виникають внаслідок різних соціальних умов, в яких люди народжуються, проживають, зростають, старіють [3].

Нерівність стосовно здоров'я переважно стосуєть-ся вільного вибору самої людини, її генетичних або біо-логічних особливостей. В той же час необхідно розріз-няти і такий прояв нерівності як суспільна несправед-ливість. Наприклад, різниця у стані здоров'я, спричи-нена випадковими генетичними мутаціями, призводить до нерівності стосовно здоров'я, але це не є проявом суспільної несправедливості. Нерівність стосовно здо-ров'ї, яка виникає у зв'язку з нерівномірним розподі-лом детермінант (доступом до якісних послуг з охорони здоров'я, освіти, безпечних умов життя і праці тощо) і ресурсів безумовно відносяться до суспільної неспра-ведливості. Такий прояв нерівності щодо здоров'я не-обхідно і можливо подолати. До детермінант здоров'я відносяться теж негенетичні і небіологічні впливи на здоров'я. Крім вказаних соціальних, економічних та інших чинників, сюди відносяться також поведінкові чинники, а також якість послуг з охорони здоров'я (рис. 1).

Нерівність стосовно здоров'я зумовлена не тільки зазначеними чинниками, але їх якістю, кількістю, розпо-ділом і взаємодією. Нерівність стосовно здоров'я часто відображає системні соціальні, політичні, економічні та екологічні чинники, які у поєднанні з біологічними особ-ливостями накопичуються впродовж життя і передають-ся із покоління в покоління.

Нерівність стосовно здоров'я є частиною загальної нерівності у суспільстві. Сьогодні світова спільнота ро-зуміє нерівність у суспільстві як відсутність можливос-тей, що впливають на людський розвиток, для окремої людини, зміщуючи тим самим акцент з нерівностей в до-ходах до нерівності у доступі до послуг соціальної сфе-ри (насамперед, охорони здоров'я й освіти) та розши-рення політичних свобод [5, с. 27]. Можна виділити ок-ремі форми нерівності стосовно здоров'я:

— соціально-економічна нерівність, обумовлена різним соціально-економічним статусом людей;

— територіальна нерівність проявляється у тому, що стан громадського здоров'я значно відрізняється між різними місцевостями;

— гендерна нерівність обумовлена тим, що жінки і чоловіки мають різні потреби і можливості, які вплива-ють на їх стан здоров'я, на доступ до послуг з охорони здоров'я, внесок у розвиток людського потенціалу нації;

— інформаційна нерівність стосовно здоров'я з'яв-ляється з розвитком електронної охорони здоров'я;

— етнічна нерівність.

Для окремих країн характерні різні форми не-рівності стосовно здоров'я. Але найбільш поширеною є соціально-економічна нерівність, яка потребує удоско-налення державно-управлінських механізмів для її по-долання. Численні дослідження вказують на тісний зв'я-зок між соціально-економічним статусом і здоров'ям. Дослідження в західноєвропейських країнах доводять, що нерівність стосовно здоров'я пояснюється поєднан-ням соціально-економічних умов і способу життя. На-слідки такої нерівності залежать від спроможності си-стеми охорони здоров'я компенсувати її. Загалом незаможні люди ведуть меш здоровий спосіб життя ніж багаті, але цей зв'язок нео-днозначний і причини цього залишають-ся нез'ясованими. На думку експертів ВООЗ, тенденції в країнах центрально- східної Європи і СНД такі, що державні витрати на охорону здоров'я практич-но не сприяють подоланню нерівності стосовно здоров'я [4, с. 69]. Основною причиною є те, що більшість цих витрат направляється на стаціонарне лікуван-ня, яким частіше користуються більш багаті люди. Крім того, більш заможні люди частіше використовують послуги з охорони здоров'я, ніж менш забезпе-чені, які в той же час потребують їх більше. Особливості навколишнього се-редовища можуть підсилювати соціаль-но-економічну нерівність стосовно здо-ров'я. Останні дослідження вказують на те, що населення країн Європейського Союзу з низьким рівнем доходів піддається впливу непропорційно висо-кого рівня забруднення повітря і серед них відмічається вищий рівень смерт-ності від пов'язаних з цим захворювань. Екологічні особливості відзначаються суттєвими регіо-нальними відмінностями в окремих країнах європейсь-кого регіону. Зокрема у східноєвропейських країнах відмічається подвійний негативний вплив, а саме низь-ких рівнів доходів і поганої якості повітря [9]. Таким чином, соціально-економічні чинники обумовлюють більш виражену територіальну нерівність стосовно здо-ров'я, ніж інші детермінанти.

При дослідженні нерівності стосовно здоров'я прий-нято порівнювати показник середньої очікуваної три-валості життя між окремими регіонами, соціальними групами тощо. Проте цей індикатор стану громадсько-го здоров'я враховує тільки тривалість життя не зважа-ючи на його якість. Тому для оцінки нерівності у світі часто застосовують показник тривалості життя без втрати працездатності (DFLE -- disability free life expectancy), який враховує середню кількість років жит-тя, які людина певного віку може прожити повноцінно без втрати працездатності. Дослідження регіональної диференціації цього показника дає змогу зрозуміти чи досягає державна політика у сфері охорони здоров'я своєї мети рівного доступу до її послуг для всіх. В євро-пейських країнах диференціації індексу DFLE зумовлю-ють різні детермінанти здоров'я.

Дослідження проведені у Великобританії показали, що менша тривалість здорового життя переважає у ре-гіонах з низьким соціальним рівнем, високою зайняті-стю і низькою щільністю проживання населення. Різни-ця в середній очікуваній тривалості життя чоловіків між різними районами Лондона сягає 17 років. За даними Лондонської Обсерваторії здоров'я за вектором на схід від Вестмінсеру зменшується середня очікувана три-валість життя. В Іспанії індекс DFLE залежить більшою мірою від соціальних умов ( рівень освіти, безробіття) і нездорового способу життя (тютюнопаління). Одночас-но спостерігається низька залежність від діяльності си-стеми охорони здоров'я. У Нідерландах тривалість здорового життя пов'язана із соціально-економічними індикаторами регіону (середній дохід, відсоток безро-бітного населення, рівень освіти), зі способом життя (тютюнопаління, вживання алкоголю) і діяльністю сис-теми охорони здоров'я (кількість лікарняних ліжок і сімейних лікарів на 1000 населення) [10]. Отже, більш тісний зв'язок тривалості здорового життя був виявле-ний із соціально-економічними умовами і способом життя, а ніж з діяльністю системи охорони здоров'я.

У 2009 році Європейська Комісія ухвалила програ-му "Солідарність: подолання нерівності стосовно здоров'я в Європейському Союзі", в якій вказується на не-обхідність підвищення економічної ефективності і ста-більності систем охорони здоров'я, при забезпеченні доступу до високоякісних послуг з охорони здоров'я для всіх. В контексті досягнення цілей стратегії "Євро-па -- 2020" підкреслюється важливість інвестування в стабільність діяльності систем охорони здоров'я, які будуть сприяти не тільки подоланню нерівності стосов-но здоров'я, а й соціальній згуртованості та економіч-ному зростанню [11]. Інвестування в здоров'я окремих людей сприятиме покращенню громадського здоров'я загалом, підвищенню працездатності, продуктивності праці. В межах ЄС різниця в середній очікуваній трива-лості життя чоловіків сягає 11,8 років, а у жінок -- 7,9. В Європейському регіоні ВООЗ ця різниця суттєвіша і сягає 17 років у чоловіків і 12 років у жінок серед 53 країн. Дії ЄС для подолання нерівності стосовно здо-ров'я включають підтримку загальних цілей стратегії "Здоров'я -- 2020" щодо соціальної згуртованості, ство-рення стабільних та ефективних систем охорони здо-ров'я, орієнтованих на людину, подальшу боротьбу із тютюнопаління, надмірним вживанням алкоголю, підтримку здорового харчування, фізичної активності.

Основною причиною нерівності у стані здоров'я в США дослідники вважають економічну нерівність та політичні особливості. Незважаючи на те, що частка ВВП на охорону здоров'я в цій країні є найвищою, стан громадського здоров'я в США значно гірший ніж краї-нах ЄС. Сьогодні рівень діабету у дорослих є найвищим серед американців, за рівнями смертності від серцево- судинних хвороб і хвороб органів дихання США посіда-ють друге місце у світі, в той час як рівні тютюнопалін- ня і вживання алкоголю не є найвищими [8, с. 11]. В США також істотною проблемою є етнічна нерівність. Афро-американці становлять лише 12 % населення і 50 % тих, в кого вперше в житті встановлений діагноз ВІЛ- інфекції, причому для цього не має біологічних або ге-нетичних причин. Коефіцієнт Джині (індикатор не-рівності в доходах) сягає 0,49, а його середньоєвро-пейський рівень -- 0,28. Це свідчить про високу поляри-зацію американського суспільства за рівнем доходу. Отже, основними причинами незадовільного стану гро-мадського здоров'я в США є висока нерівність в дохо-дах населення, етнічна нерівність, ускладнений доступ до послуг з охорони здоров'я окремих суспільних груп [8, с. 13]. Ці ж причини зумовлюють ситуацію, коли ви-сокі витрати на охорону здоров'я не покращують гро-мадське здоров'я.

Характер відмінностей тривалості життя в Китаї відображає рівень економічного розвитку регіонів. І тому успішні економічні реформи, економічне зростан-ня Китаю значно покращили стан громадського здоро-в'я. Але проблеми соціальної нерівності стосовно здо-ров'я, обмежений доступ до послуг охорони здоров'я в сільській місцевості залишаються невирішеними [10].

Нерівність стосовно здоров'я і доступу до послуг з охорони здоров'я в Російській Федерації обумовлені поляризацією доходів і можливостей населення, що свідчить про обмеженість і низьку ефективність реалі-зації соціальної політики в суспільстві. К.Р. Амлаєв ви-діляє два типи викликів: поширеність інфекційних зах-ворювань та наявність регіонів з великою кількістю бідного населення. Для сучасної російської системи охорони здоров'я характерні високий ступінь нерівності в розподілі можливостей на здоров'я між окремими гро-мадянами і соціальними прошарками, конфлікт уявлень про справедливість між державою і суспільством, недо-статнє невиконання цілей і завдань державної політики у сфері охорони здоров'я [6].

Одним із чинників, що посилює прояви нерівності стосовно здоров'я є корупція. Корупція у сфері охоро-ни здоров'я є індикатором і результатом недосконалості механізмів державного управління галуззю, соціальних інститутів і соціальних відносин [2, с. 51]. Не виникає сумнівів щодо того, що корупція поглиблює нерівність стосовно здоров'я, ускладнює реалізацію прав грома-дян на охорону здоров'я, на отримання якісної медич-ної допомоги.

Державна політика у сфері охорони здоров'я повин-на грунтуватись на принципах суспільної справедли-вості. Система охорони здоров'я не може керуватися принципом отримання прибутки, а її послуги повинні забезпечуватись залежно від потреби, а не платоспро-можності громадян [5, с. 326]. Однаково висока якість послуг з охорони здоров'я повинна гарантуватись всім громадянам незалежно від місця проживання, соціаль-но-економічного статусу або інших ознак.

Покращення громадського здоров'я і зменшення нерівності стосовно здоров'я виходить за межі не тільки державної політики у сфері охорони здоров'я, а й со-ціальної політики загалом. Очевидна важливість міжсек- торальної взаємодії у сфері збереження та покращен-ня громадського і індивідуального здоров'я. У цьому випадку місцеві органи влади можуть забезпечити ко-ординацію міжгалузевої взаємодії щодо покращення здоров'я територіальних громад. Узгодженість держав-ної політики у різних сферах є вирішальною для подо-лання нерівності громадського здоров'я, при цьому її основні аспекти повинні доповнювати, а не суперечити один одному. Експерти ВООЗ виділяють три основні напрями державної політики з подолання нерівності у сфері охорони здоров'я. Перший напрям пов'язаний із соціально-економічними детермінантами здоров'я і по-лягає у зменшенні нерівності в доходах, соціально-еко-номічному вирівнюванні розвитку регіонів та подоланні абсолютної бідності. Другий напрям спрямований на формування відповідального ставлення до власного здо-ров'я, дотриманні здорового способу життя, акценту-вання уваги на профілактичних заходах. Зокрема, дер-жавна політика із заборони тютюнопаління в громадсь-ких місцях, підвищення акцизного податку на алко-гольні напої в більшості країн світу виявилися ефектив-ними в забезпеченні особистих поведінкових змін [7]. Третій напрям стосується доступу до якісних послуг з охорони здоров'я, зокрема ефективні механізми дер-жавного управління, спрямовані на підвищення фінан-сової захищеності і забезпечення універсального дос-тупу до медичного обслуговування незалежно від фінан-сової спроможності пацієнтів [7].

Таким чином, у подоланні нерівності щодо індиві-дуального та популяційного здоров'я особливо важли-вою є роль місцевих органів державної влади та органів місцевого самоврядування. Саме на місцевому рівні є змога ефективно вирішувати проблему забезпечення доступу до послуг з охорони здоров'я відповідно до потреб територіальної громади. Децентралізація управ-ління та фінансування у сфері охорони здоров'я надасть можливість більш ефективно діяти відповідно до потреб і пріоритетів громадян окремої території у сфері охо-рони здоров'я. Заходи з профілактики і покращення здоров'я є найбільш результативними на місцевому рівні, де мобілізуються всі можливості суспільства і застосо-вується демократичний підхід щодо залучення зацікав-лених суспільних груп до вирішення вказаних проблем.

ВИСНОВКИ

нерівність охорона здоров'я

Для розробки та впровадження ефективної держав-ної політики з подолання нерівності стосовно здоров'я необхідно вивчити масштаби і характер нерівності, чин-ники, які на неї впливають, враховувати взаємодію різних форм нерівності, сформувати прийнятне в даних економічних умовах поняття справедливості в суспільстві. Не викликає сумніву той факт, що досяг-нення абсолютної соціальної рівності і, зокрема, сто-совно здоров'я неможливі в сучасних умовах. Але по-долання таких проявів нерівності як несправедливість є основною метою соціальної політики. В останній час особливе значення має відповідальне ставлення до власного здоров'я самих громадян, на координації діяльності стосовно покращення громадського здоро-в'я окремих людей, суспільства і держави. В той же час доступ до якісних послуг з охорони здоров'я повинен гарантуватись і забезпечуватись державою незалежно від соціально-економічних особливостей окремих сус-пільних груп, а також для людей з обмеженими можли-востями.

ПЕРСПЕКТИВИ ПОДАЛЬШИХ РОЗВІДОК