Сравнительная характеристика недееспособных лиц с разными диагнозами (сосудистая деменция, параноидная шизофрения и умственная отсталость)

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ГБУЗ «СПБ № 7» МЗ КК 350087, Краснодар, ул. Камвольная, 12

Сравнительная характеристика недееспособных лиц с разными диагнозами (сосудистая деменция, параноидная шизофрения и умственная отсталость)

Ситчихин П.В.

Статья представляет сравнение характеристик 1 010 недееспособных лиц со следующими диагнозами: сосудистая деменция, параноидная шизофрения, умеренная и тяжёлая умственная отсталость. Выявлены статистически значимые различия клинико-социальных профилей недееспособных лиц данных нозологий. Больные шизофренией наиболее перспективны для восстановления в гражданских правах. Ключевые слова: недееспособные лица, деменция, шизофрения, умственная отсталость.

недееспособный гражданский право шизофрения

COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF THE LEGALLY INCOMPETENT PERSONS WITH DIAGNOSES OF VASCULAR DEMENTIA, PARANOID SCHIZOPHRENIA AND MENTAL RETARDATION. Sitchikhin P. V. «The Specialized psychiatric hospital № 7» of Ministry of Healthcare of Krasnodar Krai. 350087, Krasnodar, Kamvol'naya Street, 12. Article presents comparison of characteristics of 1010 legally incompetent persons with diagnoses of vascular dementia, paranoid schizophrenia, moderate and severe mental retardation. Statistically significant distinctions of clinical-social structures of legally incapable persons with investigated nosologies have been revealed. Patients with schizophrenia are most perspective for rehabilitation in civil rights. Key words: legally incompetent persons, dementia, schizophrenia, mental retardation.

Введение

В последние годы зафиксирована устойчивая тенденция увеличения числа недееспособных лиц (НЛ) [3, 6]. Состав нозологических групп НЛ стабилен и представлен в основном деменцией (9,6-10,0 %), шизофренией (40,4-81,4 %) и умственной отсталостью (8,6-48,1 %) [1, 2]. В России в начале XXI века среди приведших к лишению дееспособности психических расстройств органического генеза превалировали сосудистые заболевания головного мозга [4], а среди шизофренических расстройств распространённость параноидной шизофрении достигала 95,2 % [2]. Вместе с тем 75 % всех общественно опасных деяний НЛ совершено больными шизофренией [5]. Лишение дееспособности при умственной отсталости (УО) в определённой степени зависит от общественных условий и экспертных подходов. Например, в 1990-х гг. граждане с УО в степени дебильности признавались ограниченно годными к службе в армии (п. 20-б Расписания болезней Положения о военно-врачебной экспертизе, утв. постановлением Правительства РФ от 20.04.1995 № 390), а уже в 2000-х гг. их доля среди НЛ с УО составляла до 4 % [2]. Лица с глубокой УО вследствие высокой смертности либо не доживают до совершеннолетия, либо к этому возрасту находятся вне наблюдения психиатрических служб (например, в психоневрологических интернатах - ПНИ). Следовательно, для планирования мероприятий по профилактике лишения дееспособности лиц с психическими расстройствами и реабилитации НЛ необходимо располагать сведениями о феномене недееспособности при следующих психических заболеваниях: сосудистая деменция, параноидная шизофрения и УО (за исключением лёгкой и глубокой степени).

Цель исследования: сравнить клинико-социальные характеристики НЛ с диагнозами сосудистая деменция, параноидная шизофрения и УО умеренной и тяжёлой степени.

Материалы и методы. В исследование включены лица, лишённые дееспособности по решению суда и получавшие психиатрическую помощь в диспансерном отделении Специализированной психиатрической больницы № 7 Краснодара с 2000 по 2010 г. с диагнозами: сосудистая деменция (F01.x), параноидная шизофрения (F20.0x) и УО умеренной (F71.x) и тяжёлой (F72.x) степени. Все НЛ состояли под диспансерным наблюдением (Д-наблюдение) психиатра. Критерием исключения являлось восстановление дееспособности. Объединение групп НЛ с УО умеренной и тяжёлой степени допустимо, так как между ними не выявлено статистически значимых различий по возрастно-половому составу.

Клинико-социальные характеристики НЛ группы Д-наблюдения изучались при личном осмотре в течение 2010 г., а остальных лиц (Д-наблюдение над которыми прекращено вследствие снятия с опеки по всем причинам - архивная группа) - ретроспективно по амбулаторным картам. С целью интегральной оценки состояния НЛ с различной выраженностью патологии на момент обследования использовались субшкала тяжести заболевания шкалы общего клинического впечатления Clinical Global Impression - CGI-S (severity) [7] и шкала общей функциональной оценки Global Assessment of Functioning Scale - GAF scale, DSM-III-R [8].

Статистический анализ выполнялся методами непараметрической статистики с применением пакета статистических программ «Statistika 6.0» (Stat Soft Inc., USA), в том числе модулей описательных статистик и сравнения долей (р двусторонний). Для сравнения скалярных величин двух независимых выборок использовались U-критерий Манна-Уитни и метод сравнения частот, а двух зависимых групп - критерий Вилкоксона. Оценка качественных признаков осуществлялась методом хи-квадрат (чІ) с точным решением Фишера. Различия при р<0,05 рассматривались как статистически значимые. Данные представлены в виде среднего арифметического с ошибкой (M±m) и процентилей (25,0 и 75,0).

1. Результаты и их обсуждение

Критериям исследования соответствовало 1 010 чел., из которых на 31.12.2010 550 чел. (54,5 %) состояли под Д-наблюдением, а 460 чел. (45,5 %) составили архивную группу (в том числе умерло 315 чел.). Большинство НЛ с сосудистой деменцией (далее деменция) принадлежали к архивной группе (66,0 % - 198 чел., р<0,0001). Напротив, среди НЛ с параноидной шизофренией (далее шизофрения) и УО группа Д-наблюдения составила 55,0 % (233 чел., р=0,0037) и 75,2 % (215 чел., р<0,0001). За изучаемый период лишено дееспособности 272 НЛ с деменцией, 228 НЛ с шизофренией, 169 НЛ с УО. Снято с Д-наблюдения и опеки 198, 191 и 71 чел. соответственно. Таким образом, на одного снятого НЛ по указанным нозологиям приходилось 2,38 лиц с УО, 1,19 лиц с шизофренией и 1,37 лиц с деменцией, лишённых дееспособности, что является негативной тенденцией.

Демографические характеристики. Преобладание женщин значимо среди НЛ с деменцией (71,3 %, р<0,0001), а превалирование мужчин среди НЛ с шизофренией (52,1 %) и женщин среди НЛ с УО (51,7 %) не являлось статистически значимым.

Таблица 1 Распределение недееспособных лиц по возрастам

Примечание. * - 0,005?р<0,05, ** - 0,0001?р<0,005, *** - р<0,0001. Достоверность различий рассчитывалась как отношение показателя последующего возрастного этапа к предыдущему у НЛ данной нозологии.

Длительность катамнеза по нозологиям составила среди лиц под Д-наблюдением: УО - 26,1±0,8 (16,0; 36,0) года, шизофрения - 25,8±0,7 (16,0; 34,0) года, деменция - 6,4±0,8 (2,0; 8,0) года, а среди умерших НЛ: шизофрения - 31,4±1,2 (23,0; 41,0) года, УО - 29,4±1,9 (22,0; 38,0) года, деменция - 5,7±0,5 (2,0; 6,0) года. Для каждой нозологии различия между возрастными этапами были статистически значимы в большинстве случаев (табл. 1).

Разница распределений НЛ по возрастам (с 10-летним интервалом) статистически значима (чІ?91,8, р<0,0001) между всеми соответствующими возрастными этапами изучаемых нозологий, в том числе лишения дееспособности (рис. 1).

Рис. 1 Распределение НЛ по возрастам лишения дееспособности (%)

Вероятность признания недееспособными для лиц с УО максимальна в возрасте до 20 лет, достигает пика для больных шизофренией в возрасте 40--50 лет и деменцией - от 70 до 80 лет. Форма графика для лиц с УО обусловлена необходимостью их социального устройства по мере вступления в гражданские права и уменьшения возможностей ухода и надзора со стороны социального окружения. Для больных деменцией и шизофренией указанные пики графиков фиксируют наступление выраженной социальной дезадаптации, побуждающей окружающих брать на себя ответственность за судьбу лиц с психическими расстройствами.

Рис. 2 Распределение НЛ по причинам снятия с опеки

Для всех нозологий распределение мест среди причин снятия с Д-наблюдения одинаково (рис. 2). Наиболее часто указанной причиной являлась смерть (85,4 % НЛ с деменцией, р<0,0001; 56,0 % НЛ с шизофренией, р=0,0001; 54,9 % НЛ с УО, р=0,0125). На втором месте - перевод в ПНИ (13,6 % НЛ с деменцией, 36,1 % НЛ с шизофренией и 33,8 % НЛ с УО), а миграция представлена наименьшим процентом случаев (1,0 % НЛ с деменцией, 7,9 % НЛ с шизофренией, 11,3 % НЛ с УО).

Социальные характеристики. Лица со средним техническим образованием преобладали среди больных деменцией (58,8 %, р<0,0001) и шизофренией (49,8 %, р=0,0015), а среди НЛ с УО более всего лиц без образования (76,3 %, р<0,0001). Дементные НЛ наиболее часто проживали с детьми (49,0 %, р=0,06), умственно отсталые - с родителями (65,6 %, р<0,0001), а больные шизофренией - с прочими родственниками (36,1 %, р=0,27): братьями, тётями, племянниками. Одинокими являлись 1,4 % НЛ с УО, 13,7 % НЛ с деменцией и 15,0 % НЛ с шизофренией, которые таким образом относятся к группе наибольшего социального риска. Большинство НЛ были опекаемы родственниками или иными физическими лицами (дементные НЛ - 83,7 %, р<0,0001; НЛ с шизофренией - 84,0 %, р<0,0001; НЛ с УО - 92,0 %, р<0,0001).

Инвалиды I группы преобладали среди НЛ с деменцией (61,3 %, р<0,0001) и УО (62,6 %,р<0,0001), а инвалиды II группы - среди НЛ с шизофренией (80,4 %, р<0,0001). Кроме того, 2 НЛ с деменцией не имели группы инвалидности, а 3 НЛ с УО относились к категории ребёнок-инвалид. Распределение I и II групп инвалидности между НЛ с шизофренией и остальными нозологиями отличалось статистически значимо (F01/F20.0: чІ=133,5, р<0,0001; F20.0/F71-F72: чІ=138,8; р<0,0001), а между НЛ с УО и деменцией достоверные различия отсутствовали (чІ=0,14, р=0,71). Наиболее часто инвалидами вследствие общего заболевания признавались НЛ с деменцией (97,7 %, р<0,0001) и шизофренией (86,3 %, р<0,0001), а НЛ с УО - инвалидами с детства (97,2 %, р<0,0001). Причины инвалидности «военная травма» и «инвалидность в связи с заболеванием, полученным в период военной службы» верифицированы у 2,0 % дементных НЛ и 5,4 % НЛ с шизофренией.

Уровень социальной адаптации среди обследованных был низким. Большинство НЛ нуждалось в постоянном постороннем уходе и надзоре (86,3 % НЛ с деменцией, р<0,0001; 71,6 % НЛ с УО, р<0,0001; 9,0 % НЛ с шизофренией). Вместе с тем 66,1 % НЛ с шизофренией (превалирование с р<0,0001), 27,4 % НЛ с УО и 13,7 % НЛ с деменцией было доступно самообслуживание, а 22,3 % НЛ с шизофренией и 0,9 % НЛ с УО - самостоятельное проживание. Разница структуры беспомощных и способных к самообслуживанию граждан между нозологиями статистически значима (F01/F20.0: чІ=148,9, р<0,0001; F01/F71-F72: чІ=21,8, р<0,0001; F20.0/F71-F72: чІ=65,2, р<0,0001). Среди нуждающихся в уходе и надзоре преобладали НЛ с УО (58,6 %, р<0,0001; n=263). Больные шизофренией преобладали среди граждан, которым было доступно самообслуживание (67,8 %, р<0,0001; n=227), а также среди лиц, способных проживать самостоятельно (96,3 %, р<0,0001; n=54). Таким образом, вопрос о возможном восстановлении в гражданских правах может быть рассмотрен именно в отношении больных шизофренией.

Большинство НЛ проживали в удовлетворительных жилищно-бытовых условиях (52,0 % НЛ с деменцией, р<0,0001; 49,4 % НЛ с шизофренией, р<0,0001; 67,9 % НЛ с УО, р<0,0001). Больные шизофренией преобладали (45,9 %, р=0,14; n=61) среди лиц, чьё жилое помещение содержалось в антисанитарных условиях, являлось аварийным или непригодным для проживания. НЛ с УО превалировали среди граждан с удовлетворительными (46,5 %, р=0,0121; n=314) и хорошими (57,0 %, р=0,0003; n=79) жилищно-бытовыми условиями, что являлось заслугой опекунов. Таким образом, НЛ с шизофренией наиболее часто нуждались в улучшении условий проживания.

Единственным источником доходов для большинства НЛ являлась пенсия по инвалидности (83,3 % НЛ с деменцией, р<0,0001; 86,3 % НЛ с шизофренией, р<0,0001; 92,1 % НЛ с УО, р<0,0001). Среди 10 неофициально работавших лиц 9 человек страдали шизофренией. Официально по трудовому договору в Центре социально-трудовой реабилитации выполнял простейшие виды труда один больной УО. Следовательно, НЛ относятся к категории малообеспеченных лиц, а возможности по их уходу напрямую зависят от соотношения получаемой пенсии и прожиточного минимума региона.

Клинические характеристики. Наилучший балл по шкале общего клинического впечатления показали НЛ с шизофренией, а наибольший - НЛ с деменцией (табл. 2), что подтверждается распределением частот баллов (рис. 3).

Для выполнения условий применения метода чІ результаты тестирования по шкале CGI-S объединены по превалирующей тяжести расстройств: 4--5 баллов - расстройства средней тяжести и выраженные), 6--7 баллов - тяжёлые и наиболее тяжёлые расстройства. Таким образом, среди нозологий зафиксировано распределение укрупнённых интервалов: деменция - 17,6 % (4--5 баллов) / 82,4 % (6--7 баллов); шизофрения - 80,7 % / 19,3 %; УО - 45,6 % / 54,4 %. Различия указанных интервалов между нозологиями статически значимы (F01/F20.0: чІ=119,1, р<0,0001; F01/F71-F72: чІ=23,3, р<0,0001; F20.0/F71-F72: чІ=59,7, р<0,0001), что позволяет предполагать наибольшие трудозатраты при оказании медицинской помощи НЛ с деменцией.

Таблица 2 Клинические характеристики и виды психиатрической помощи

Примечание/ * - 0,005?р<0,05, ** - 0,0001?р<0,005, *** - р<0,0001. Символ в графе F01 показывает сравнение с F20.0, в графе F20.0 - с F71-F72, в графе F71-F72 - с F01.

Рис. 3 Распределение частот баллов шкалы CGI-S по нозологиям (%)

Рис. 4 Распределение частот баллов шкалы GAF по нозологиям (%)

В среднем наиболее низкий балл общего функционирования по шкале GAF показала группа НЛ с УО, а наилучший - группа НЛ с шизофренией (табл. 2). Однако распределение частот баллов в группах НЛ с деменцией и УО достаточно сходно (рис. 4). При условии исключения 37 НЛ с результатами менее 10 баллов (как требующих стационарного социального или медицинского обслуживания) и 7 НЛ с результатами 50 и более баллов (умеренные нарушения в социальной и профессиональной сферах) возникает возможность сравнения общего функционирования между нозологиями относительно границы в 30 баллов, разделяющей нуждаемость в уходе и надзоре. Распределение составило для НЛ с деменцией - 85,4 % лиц в диапазоне 10,00?x<30,00 баллов и 14,6 % в границах 30,00?x<50,00 баллов, с шизофренией - 9,7 и 90,3 %, а с УО - 67,8 и 32,2 % соответственно. Разница указанных частот статистически значима (F01/F20.0: чІ=177,2, р<0,0001; F01/F71-F72: чІ=10,2, р=0,0015; F20.0/F71-F72: чІ=149,0, р<0,0001), что свидетельствует о наибольших трудностях общего функционирования среди НЛ с деменцией и наилучшей социальной адаптации среди НЛ с шизофренией.

Для большинства обследованных лиц необходимым и достаточным являлось амбулаторное лечение у психиатра (69,6 % НЛ с деменцией, р<0,0001; 64,8 % НЛ с шизофренией, р<0,0001; 58,1 % НЛ с УО, р<0,0001). Существенно меньшее число больных нуждалось в лечении в условиях психиатрического стационара, а уход и надзор в сочетании с Д-наблюдением чаще получали НЛ с УО, чем с деменцией (табл. 2). Остальным лицам медицинская помощь оказывалась психиатром в границах Д-наблюдения, а лечение осуществлялось врачами иных специальностей (невролог, кардиолог и т. д.). Следовательно, больные шизофренией и деменцией чаще нуждаются в активной психиатрической помощи (терапия в амбулаторных или стационарных условиях).

Выводы

В течение 2000--2010 гг. наиболее часто ограничивались в гражданских правах больные сосудистой деменцией, однако темп прироста максимален среди лиц с умственной отсталостью умеренной и тяжёлой степени. Недееспособные лица, страдающие сосудистой деменцией, представляют собой наиболее тяжёлый контингент, требующий наибольших затрат на лечение, уход и обеспечение жизнедеятельности, а больные шизофренией наиболее перспективны для восстановления в гражданских правах. Необходима разработка программ по профилактике лишения лиц с психическими расстройствами дееспособности, а также их социальной, медицинской и трудовой реабилитации.

Литература

1. Бережная Н. И. Опыт организации опеки над психически больными в условиях областного психоневрологического диспансера // Материалы VII съезда невропатологов и психиатров Укр. ССР. - 1984. - Ч. 1. - С. 19--21.

2. Климов В. А. Клинико-социальные характеристики лиц, признанных недееспособными, состоящих под диспансерным наблюдением // Российский психиатрический журнал. - 2007. - №1. - С. 11--17.

3. Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1000 с.

4. Семке А. В., Сиденкова А. П., Жмудь М. В., Потемкин Б. Е. Судебно-психиатрическая экспертиза поздних деменций // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 4 - С. 48--50.

5. Ситчихин П. В. Общественная опасность недееспособных лиц, состоявших под диспансерным наблюдением в городе Краснодаре с 2000 по 2010 г. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 3. - С. 148--153.

6. Ситчихин П. В. Сравнительная динамика недееспособных лиц и инвалидов вследствие психических расстройств в Краснодаре, Краснодарском крае и Российской Федерации // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 4. - С. 65--67.

7. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology / Rockville: U. S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, NIMH Psychopharmacology Research Branch, Division of Extramural Research Programs. - 1976. - P. 218--222.

8. Jones S. H., Thornicroft G., Coffey M. et al. A brief mental health outcome scale reliability and validity of the Global Assessment of Functioning (GAF) // Br. J. Psychiatry. - 1995. - V. 166. - Р. 654--659.

Транслитерация русских источников

1. Berejnay N. I. Experience organization guardianship over mentally diseased patients in conditions of psychoneurological dispensary // Materials VII congress neuropathologists and psychiatrists Ukrainian SSR. - 1984. - Part I. - P. 19--21.

2. Klimov V. A. Clinico-social profile of persons under dispensary supervision regarded as legally incompetent // Russian journal of psychiatry. - 2007. - № 1. - P. 11--17.

3. Psychiatry: national manual / Editors T. B. Dmitrieva, V. N. Krasnov, N. G. Neznanov, V. J. Semke, A. S. Tiganov. - M. : GEOTAR-Media, 2009. - 1000 p.

4. Semke A. V., Sidenkova A. P., Zhmud M. V., Potemkin B. E. Out-patient forensic psychiatric examination of late dementia // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. - 2010. - № 4. - P. 48--50.

5. Sitchikhin P. V. Social danger of the legally incompetent persons which have consisted under dispensary supervision in the Krasnodar - city with 2000 for 2010 years // Kubanskiy scientific medical vestnik. - 2012. - № 3. - P. 148--153.

6. Sitchikhin P. V. Comparison of dynamics of quantity of legally incompetent persons and adult invalids owing to mental disorder in the city of Krasnodar, Krasnodar Krai, Russian Federation // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. - 2012. - № 4. - P. 65--67.

Размещено на Allbest.ru