Органическое психическое расстройство и агрессивность: принципы судебно-психиатрической оценки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Органическое психическое расстройство и агрессивность: принципы судебно-психиатрической оценки

Вандыш-Бубко В.В., Гиленко М.В.

Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского, Москва, Россия

Резюме

Цель исследования. Выделение значимых параметров судебно-психиатрической оценки лиц, страдающих органическим психическим расстройством, совершивших агрессивные правонарушения.

Материалы и методы. Обследованы лица, привлеченные к уголовной ответственности за совершение агрессивных особо тяжких правонарушений, с установленным по результатам стационарной судебно-психиатрической экспертизы диагнозом F00-F09 органического психического расстройства (101 человек; лица мужского пола; средний возраст - 48,2±10,9 года) - основная группа. Контрольную группу составили лица, совершившие иные правонарушения (107 человек). Группы сопоставимы по параметрам: установленный диагноз, пол, средний возраст, время и место обследования. Использована стандартная процедура клинического судебно-психиатрического исследования лиц, страдающих органическим психическим расстройством.

Результаты и обсуждение. Выявленные варианты взаимоотношений органически обусловленного экспертно релевантного синдрома и противоправного деяния: а) соподчиненные (45,5% наблюдений в основной группе; 31,5% - в контрольной); б) нейтральные (соответственно 6,7% и 57,8%); в) опосредованные (соответственно 17,8% и 11,7%) - следует учитывать при обосновании дифференцированных моделей судебно-психиатрической оценки - типовых экспертных проблем, мотивации содеянного, способности к произвольной регуляции поведения при совершении правонарушения.

Ключевые слова: органическое психическое расстройство, агрессивное поведение, судебно-психиатрическая экспертиза.

Abstract

Organic Mental Disorders and Aggressiveness: Principles of Forensic-Psychiatric Assessment

Vandysh-Bubko V., Gilenko M.

V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia

The final assessment of a mental disorder in the course of forensic-psychiatric examination is always carried out in the context of the concrete (offending) behavior, the characteristics of which are indirectly integrated into the criteria of psychiatric diagnostics. A number of syndromes, which are pathognomonic for organic mental disorders, are considered to be highly significant in the course of forensic expert assessment, due to their distinct modifying influence on a subject's behavior (aggressive behavior in particular).

Objective. To distinguish the significant parameters of forensic-psychiatric assessment of individuals, suffering from organic mental disorders, who have committed aggressive offences. Materials and methods. We have studied the individuals, who were criminally prosecuted for having committed aggressive especially grievous offences, and who, as a result of the inpatient forensic-psychiatric examination, were given the F00-F09 diagnosis of organic mentaldisorder (101 males; mean age - 48.2±10.9 years); they constituted the main group. The control group was constituted by individuals, who had committed other offences (107 persons). These groups are comparable on such parameters as: the diagnosis established, gender, mean age, time and place of assessment. We have employed the standard procedure of the clinical forensic-psychiatric examination of individuals, suffering from organic mental disorders.

Results and discussion. We have identified the following variants of interrelationship between the organically determined forensically relevant syndrome and the offence: a) subordinate (45.5% observed in the main group; 31.5% - in the control one); b) neutral (6.7% and 57.8%, respectively); c) indirect (17.8% and 11.7%, respectively). These variants may be used in providing substantiation for the differentiated models of forensic-psychiatric assessment - the typical forensic expert problems, the motivation for the offence, one's capacity for voluntary regulation of behavior at the time of offending.

Keywords: organic mental disorder, aggressive behavior, forensic-psychiatric assessment.

Введение

Специфика диагностики в судебной психиатрии, как известно, состоит в поэтапной оценке психического состояния субъекта. При освидетельствовании лиц, привлекаемых к уголовной ответственности, на первом его этапе решаются такие вопросы, как наличие/отсутствие психического расстройства, нозологическая принадлежность, клиникодинамические параметры выявляемой патологии, характер ведущего (экспертно релевантного) синдрома; на втором (окончательном) этапе - с учетом полученных данных обосновывается вывод о способности субъекта к произвольной регуляции своего поведения при совершении инкриминируемого деяния [1, 2]. Таким образом, итоговая оценка психического расстройства при судебно-экспертном освидетельствовании всегда осуществляется в контексте конкретного деяния (противоправного), характеристики которого опосредованно интегрированы в критерии психиатрической диагностики.

При изучении возможной связи имеющегося у субъекта психического расстройства и противоправного деяния существуют два взаимосвязанных исследовательских подхода. Первый из них предполагает определение совокупности паттернов (клинических, личностно-психологических, социодемографических) у лиц, совершивших определенные

правонарушения, другой - поиск специфики криминального поведения лиц, страдающих определенной психической патологией [3]. Органическое психическое расстройство представляет собой в этом отношении перспективную исследовательскую модель в силу вариабельности его клинических проявлений (психотические/непсихотические, дементные / не достигающие уровня деменции варианты патологии), соответственно, возможности исчерпывающего анализа соотношений между психопатологией и противоправным поведением; известной его актуальности в судебно-психиатрической практике, поскольку ряд па- тогномоничных для органического психического расстройства синдромов считаются высокозначимыми из-за отчетливого модифицирующего их влияния на поведение субъекта - агрессивное, в частности.

Проблема предрасположенности к агрессивному поведению была одной из важных составляющих концепции органического психического расстройства на всех этапах ее становления - «анэтический сим- птомокомплекс», синдром психической расторможенности (синдром лобной доли), концепция расстройств поведения вследствие органического церебрального заболевания - психопатоподобные расстройства, органические характеропатии, психопатии, гиперкинетическое поведение и др. В последние годы эта концепция реализуется в поиске нейробиологической основы агрессии, причинно-следственных механизмов агрессивного поведения [4-7]. Подтверждена связь между дисфункцией мозга и повышенной агрессивностью или антисоциальным поведением; особо значимыми в этом отношении считаются поражения префронтальной, височной и связанными с ними лимбическими структурами мозга, играющими ключевую роль в регулировании эмоций и поведения [8-10]. Лобно-височную деменцию называют уникальной патологической комбинацией с поражением вентромедиальной префронтальной коры, ассоциированным с изменением нравственных чувств, правой передней височной - с потерей эмоциональной эмпатии и орбитофронтальных изменений с расторможенным, компульсив- ным поведением [11].

Таким образом, с использованием современных исследовательских возможностей подтверждаются классические положения концепции нейробиологической обусловленности расстройств поведения - роль очагового поражения определенной локализации, специфичность его последствий в форме таких преимущественных расстройств, как дис- социальность, склонность к социопатическому поведению при сохранности понимания своих действий и знания моральных и общепринятых правил.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выделение значимых параметров судебно-психиатрической оценки лиц, страдающих органическим психическим расстройством, совершивших агрессивные правонарушения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основную группу обследованных составили лица, привлеченные к уголовной ответственности за совершение агрессивных особо тяжких правонарушений - убийства, попытки убийства, причинение тяжких

телесных повреждений, прошедшие в течение последних двух календарных лет стационарное судебно-психиатрическое освидетельствование в отделении экзогенных психических расстройств ФГБУ НМИЦ ПН им. В.П. Сербского МЗ РФ с установленным диагнозом F00-F09 органического психического расстройства (101 человек; лица мужского пола; средний возраст - 48,2±10,9 года). В контрольную группу вошли обвиняемые в совершении иных, не относящихся к категории агрессивных, правонарушений - 107 человек. Группы сопоставимы по параметрам: установленный диагноз, пол, средний возраст, время и место обследования.

При всей многоаспектности проблемы агрессии, необходимости междисциплинарного подхода в исследовании ее сути не утрачивает своей актуальности и собственно психопатологический аспект исследований, приоритетный в судебной психиатрии. Соответственно, методические предпосылки исследования были определены с учетом прикладной его цели - выявление паттернов оцениваемого расстройства, которые могут быть интегрированы в критерии обоснования экспертных выводов; кроме того, перспективности попыток дифференциации экспертных ситуаций в зависимости от характера связи оцениваемого психического расстройства и криминального поведения; наконец, компетенции психиатра-эксперта (выяснение характера отношений между проявлениями агрессии и психическим расстройством, но не собственно причины агрессии как таковой).

Была использована стандартная процедура клинического судебно-психиатрического исследования лиц, страдающих органическим психическим расстройством - клинико-психопатологический, патопсихологический, неврологический, параклинический методы обследования. При статистической обработке был использован пакет программ Б1:а1:1Б1:1са 10.шб. Сравнительное частотное исследование проводилось с помощью углового преобразования Фишера (ф*).

В соответствии с целью исследования задача первого этапа проведенного клинико-статистического анализа состояла в выявлении значимых для экспертной оценки (на уровне медицинского критерия формулы невменяемости) общих, прежде всего клинико-психопатологических, параметров органического психического расстройства у обвиняемых в совершении агрессивных правонарушений. Анализировались в сопоставлении также значимые социодемографические и криминологические характеристики обследованных в группах. Задача второго этапа предполагала выяснение специфических параметров экспертной оценки исследованных состояний на уровне ведущего синдрома, значимого при окончательной оценке (уже применительно к юридическому критерию).

Способность обследованных основной группы к осознанию и руководству своими действиями при совершении инкриминируемых деяний (в соответствии с юридическим критерием формулы невменяемости) была сохранной в 36,6% случаев; оценена комиссией как ограниченная (в соответствии со ст. 22 УК РФ) в 17,8%. 45,6% подэкспертных основной группы было рекомендовано считать «невменяемыми». В контрольной группе обследованных эти показатели составили соответственно 58,0%, 10,3% и 31,7%.

Результаты и обсуждение

Исследование не выявило достоверных различий по параметрам, характеризующим базисные клинические характеристики органического психического расстройства, у обследованных. Установлено преобладание в сравниваемых группах сочетанной органически обусловленной патологии (травматической, интоксикационной, сосудистой), актуальность ее вариантов с отчетливой клинической динамикой в виде поступательного усугубления органического дефекта, неблагоприятных динамических сдвигов, в том числе состояний декомпенсации в психогенной ситуации привлечения к уголовной ответственности.

Эти данные могут быть истолкованы в соответствии с установкой на отрицание связи между агрессией и органическим поражением головного мозга. Такая позиция обычно аргументируется тем, что исследования, подтверждающие такую связь, недостаточно корректны - проводятся на ограниченном контингенте заключенных либо лиц, находящихся на лечении; не учитывается взаимодействие других значимых индивидуальных факторов, включая социальное окружение [12, 13]. Подобная связь может носить и опосредованный характер, когда в результате болезни нарушается ряд неврологических функций, значимых для саморегуляции и социального поведения, что увеличивает риск расстройств настроения, может вызывать многочисленные поведенческие аномалии, включая агрессию, насилие, импульсивность и апатию, соответственно - формирование противоправного поведения [14].

Действительно, результаты настоящего исследования могут быть объяснены его выборочным характером, прикладной целью, не преследующей поиск собственно причин агрессивного поведения. Однако важно, что они подтверждают клиническую репрезентативность сравниваемых патологических состояний, кроме того - могут свидетельствовать о перспективности поиска значимых параметров оценки феномена агрессивного противоправного деяния применительно к категории «ведущий синдром».

На уровне ведущего (определяющего экспертное решение) синдрома психические расстройства в основной и, соответственно, в контрольной группах были представлены следующим образом: F07 - расстройства личности органической этиологии - 52,5% и 69,2%; органически обусловленные когнитивные нарушения - 24,8%, в том числе F01-F03 - деменция - 16,8%, F06.7 - легкое когнитивное расстройство - 7,9% и 8,4%; F06.6 - органическое эмоционально лабильное расстройство - 6,9% и 22,6%; органические психозы - 15,8%, в том числе с нарушением сознания по типу известной в судебной психиатрии категории «исключительных состояний» и которые в МКБ-10 могут быть отнесены к F06.81 - 9,9% и F06.2 - органические бредовые расстройства - 5,9%. В контрольной группе органические психозы были выявлены в 1,9% случаев. По частотному распределению синдромов в исследуемых группах были получены достоверные различия (р<0,01).

В соответствии с приведенными данными органическое психическое расстройство у обследованных основной группы характеризуется более тяжелым уровнем проявлений заболевания за счет достоверно более часто встречающихся в группе случаев органических психозов, органически обусловленных когнитивных расстройств; нетипичностью

у обследованных этой группы органического эмоционально лабильного расстройства. Сказанное соотносится и с характером окончательных экспертных решений в группах: достоверно более редкие случаи решений о «вменяемости» подэкспертных основной группы - 36,6% против 58,0% в контрольной; соответственно, частота «невменяемых» в группах характеризовалась показателями 45,6% против 31,7% в контрольной. Частотный анализ позволил выявить достоверные различия в группах (р<0,01). Кроме того, у подэкспертных основной группы чаще принималось решение об ограниченной способности к произвольной регуляции своего поведения в период совершения инкриминируемого ему деяния (соответственно 17,8% и 10,3%), что может рассматриваться как дополнительный показатель большей тяжести расстройств в группе.

Для экспертной оценки, как известно, важны две основные характеристики ведущего расстройства - его структура и выраженность. Последняя в отличие от структурно-феноменологических особенностей синдрома считается нейтральной для понимания привычных форм реагирования субъекта [15] и квалифицируется с помощью общепатологических критериев в контексте способности субъекта к произвольной регуляции своего поведения. Поэтому выявленные различия не могут быть интерпретированы как однозначное доказательство склонности лиц с выраженной органически обусловленной психической патологией к совершению агрессивных правонарушений.

Принципиальная экспертная задача при формулировании итоговых выводов (в соответствии с юридическим критерием формулы невменяемости) состоит в выяснении обусловленности конкретного противоправного деяния, роли в этой связи имеющегося психического расстройства. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что корректная в этом отношении оценка предполагает вынесение суждений разной степени радикальности - от констатации отсутствия какой-либо связи между двумя оцениваемыми феноменами до обусловленности одного из них другим. Соответственно, в зависимости от характера связи ведущего (экспертно релевантного) психопатологического синдрома и оцениваемого противоправного (агрессивного) деяния могут быть дифференцированы экспертные ситуации, своего рода модели, различающиеся и по содержанию (вероятное решение относительно вменяемости, типовые методические проблемы обоснования экспертного решения).

Почти в половине наблюдений (45,5%) основной группы взаимоотношения между органическим психическим расстройством и агрессивным криминальным поведением могли быть охарактеризованы как соподчиненные (зависимые) с констатацией патологической мотивации содеянного. Подобная, по существу, прямая причинно-следственная связь имеет место при верификации у обследованных в момент совершения правонарушения таких синдромов, как деменция (16,8%), органический психоз с помрачнением сознания либо бредом (15,8%), органическое расстройство личности с состояниями декомпенсации (12,9%). Соответственно, констатация в юридически значимый период расстройств, исключающих возможность произвольной регуляции своего поведения (осознания своих действий либо руководства ими), предполагает вынесение однозначных выводов о невменяемости; роль

в этом отношении ситуативного (обстоятельства совершения агрессивного правонарушения), личностного фактора минимальна. Специфика подобных экспертных ситуаций состоит также в: а) альтернативном принципе оценки (психотическое/непсихотическое расстройство; де- менция/недеменция; соответственно, невменяем/вменяем), б) высокой экспертной значимости для обоснования психотического расстройства при совершении агрессивного правонарушения таких его паттернов, как немотивированность, импульсивный, стереотипный характер.

В 36,7% наблюдений основной группы обсуждаемые взаимоотношения могли быть обозначены как нейтральные, когда имеющееся органическое психическое расстройство - органическое личностное расстройство (25,7%), органическое эмоционально лабильное расстройство (6,9%), легкое когнитивное расстройство (3,9%) - не играет юридически значимой роли для оценки характера криминального акта и его мотивации; последние определяются ценностными установками субъекта. Соответственно, экспертное решение в этих случаях обосновывается в рамках «вменяемости».

В 17,8% связь между двумя изучаемыми явлениями (психопатология / криминальное деяние) носила опосредованный характер, при котором ведущее расстройство в период совершения инкриминируемого деяния - органическое личностное расстройство (13,9%), легкое когнитивное расстройство (3,9%) - могло быть оценено как значимая предпосылка криминального акта в силу актуальных для подэкспертного проблем волевого и интеллектуального контроля за своим поведением, с учетом его пониженной толерантности к фрустрирующим переживаниям. При обосновании экспертного решения (преимущественно в соответствии со ст. 22 УК РФ - «ограниченная вменяемость») учитываются особая значимость для подэкспертного криминальной ситуации, а также специфические паттерны «органической психики» - внешнее несоответствие повода и возникшей личностной реакции, застойность аффекта и др.

Подобные соотношения клинического оформления органического психического расстройства и противоправного деяния имеют место и у обследованных контрольной группы. Однако в соответствии с полученными результатами в этой группе клинических наблюдений достоверно реже (31,5% против 45,5% - в основной группе) они носят характер соподчиненных, достоверно чаще - нейтральных (57,8% против 36,7% - в основной группе) при отсутствии таких различий по параметру «опосредованные соотношения». Эти данные отражают прежде всего удельный вес отдельных органически обусловленных синдромов в группе, соотносятся с характером экспертных выводов относительно вменяемости; имеет значение также неоднородность проанализированных случаев по признаку «характер совершенного правонарушения».

Заключение

Обсуждаемые отношения между психическим (органическим) расстройством и характером криминального действия могут рассматриваться лишь в качестве модельных; конечная результирующая цель в этом зависит от личностно-психологических, ситуационных (характеризующих конкретную криминальную ситуацию) параметров.

Тем не менее подобный подход позволяет получить целостное представление о характере существующих между изучаемыми явлениями связей, предложить дифференцированные модели экспертной оценки.

Литература

психическое расстройство судебно психиатрическая экспертиза

1. Dmitrieva T., Shostakovich B., Tkachenko A. (eds) (2004) Rukovodstvo po sudebnoi psikhiatrii [Guide to forensic psychiatry]. Moscow: Medicine Publishers. (in Russian).

2. Tkachenko A. (ed) (2012) Rukovodstvo po sudebnoi psikhiatrii: prakticheskoe posobie [Guide to forensic psychiatry: a practical guide]. Moscow: Yurait. (in Russian).

3. Vandysh-Bubko V. (2002) Nasil'stvennye dejstviya lic s organicheskimi psihicheskimi rasstrojstvami [Violent acts of persons with organic mental disorders]. Agressiya ipsihicheskoezdorov'e [Aggression and mental health]. St-Petersburg: «Yuridichesky Center Press», pp. 174-205.

4. Bannon S.M., Salis K.L., O'Leary D.K. (2015) Structural brain abnormalities in aggression and violent behavior. Aggression and Violent Behavior, vol. 25, pp. 323-331. doi:10.1016/j.avb.2015.09.016

5. Pompili E., Carlone C., Silvestrini C., NicolO G. (2017)Focus on aggressive behavior in mental illness (Review). Rivista di Psichiatria, vol. 52, no 5, pp. 175-179. doi:10.1708/2801.28344

6. Allely C. (2018) Neurobiology of brain injury and its link with violence and extreme single and multiple homicides. The Wiley Blackwell Handbook of Forensic Neuroscience (eds. A.R. Beech, A.J. Carter, R.E. Mann, P. Rotshtein). John Wiley & Sons, pp. 385-420. doi:10.1002/9781118650868.ch15

7. Reddy K.J., Menon K.R., Hunjan U.G.(2018) Neurobiological aspects of violent andcriminalbehaviour: Deficits in frontal lobe function and neurotransmitters. International Journal of Criminal Justice Sciences, vol. 13, no 1, pp. 44-54.doi:10.5281/zenodo.1403384

8. Wortzel H.S., Arciniegas D.B. (2013) A forensic neuropsychiatric approach to traumatic brain injury, aggression, and suicide. J Am Acad Psychiatry Law, vol. 41, no 2, pp. 274-286.

9. Do Rosario Aguiar R. (2013) Aggression post brain injury: a social cognitive perspective.Social Care and Neurodisability, vol. 4 (2), pp. 77-85. doi:10.1108/SCN-03-2013-0007

10. Brugman S., Lobbestael J., von Borries A.K. (2016) Cognitive predictors of violent incidents in forensic psychiatric inpatients. Psychiatry Research, vol. 237, pp. 229-237. doi:10.1016/j.psychres.2016.01.035

11. Mendez M. (2010) The unique predisposition tocriminalviolations in frontotemporal dementiaJ Am Acad Psychiatry Law, vol. 38, no 3, pp. 318-323.

12. Buckley L., Kaye S., Stork R.P., Heinze J.E., Eckner J.T. (2017) Traumatic brain injury and aggression: A systematic review and future directions using community samples. Aggression and Violent Behavior, vol. 37, pp. 26-34. doi:10.1016/j.avb.2017.08.004

13. Lane K.S., St. Pierre M.E., Lauterbach M.D., Koliatsos V.E. (2016) Patient Profiles of Criminal Behavior in the Context of Traumatic Brain Injury. Journal of Forensic Sciences, vol. 62, no 2, pp. 545-548. doi:10.1111/1556-4029.13289

14. Farrer T.J, Hedges D.W. (2011) Prevalence of traumatic brain injury in incarcerated groups compared to the general population: A meta-analysis. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, vol. 35, no 2, pp. 390-394. doi:10.1016/j.pnpbp.2011.01.007

15. Dmitrieva T., Shostakovich B., Tkachenko A. (eds) (2006) Agressiyaipsihicheskierasstrojstva [Aggression and mental disorders]. Moscow: SRC SFP. (in Russian).

Размещено на Allbest.ru