Опыт амбулаторного принудительного наблюдения и лечения лиц, совершивших общественно опасные деяния

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кемерово, ГУЗ Областная психиатрическая больница

ГОУ ВПО Государственная медицинская академия МЗ и СР РФ

Опыт амбулаторного принудительного наблюдения и лечения лиц, совершивших общественно опасные деяния

В.Э. Новиков

В.А. Сорокина

А.А. Корнилов

Резюме

В статье обсуждаются результаты амбулаторного принудительного наблюдения и лечения (АПНиЛ) психически больных лиц, совершивших общественно опасные деяния. Обсуждаются вопросы структуры его организации, медико-психиатрические принципы такого подхода, основные критерии определения когорты таких лиц.

Abstract

криминальный поведение принудительный реабилитационный

In the article results of outpatient coercive observation and treatment of mentally ill persons having committed socially dangerous acts are discussed. In addition, issues of structure of its organization, medico-psychiatric principles of such an approach, basic criteria of identification of the cohort of those persons are discussed.

Вопрос о роли психических расстройств в формировании криминального поведения и в происхождении преступности является основным при определении критериев выбора принудительных мер медицинского характера и лечебно-реабилитационного содержания каждой из них. С принятием «Закона о психиатрической помощи» применение принудительных мер медицинского характера перестало быть изолированным мероприятием в системе оказания психиатрической помощи. В соответствии со статьей 99 УК РФ 1996 г. установлена четвертая форма принудительных мер медицинского характера - амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Теоретическое обоснование необходимости законодательного введения этой меры имеется в ряде публикаций, как юристов, так и психиатров (Протченко Б.А., 1976; Кондратьев В.Ф., Котова Т.А., 1983; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995). Авторами отмечается, что имеется контингент больных, совершивших ООД, которые не нуждаются в стационарном лечении, но всё же не могут быть оставлены без психиатрического контроля, без поддерживающей и профилактической терапии.

АПНиЛ - достаточно молодая форма ведения психически больных, совершивших ООД. Но с каждым годом данная принудительная мера медицинского характера все чаще встречается среди судебных решений, касающихся больных психическими расстройствами. Несмотря на провозглашаемые идеи нестеснения, стремление изолировать психически больных просуществовало практически весь 20-й век. Психофармакологическая эра коренным образом изменила эти представления, вселив надежду на другие, более гуманные принципы организации психиатрической помощи больным, совершившим ООД.

В 2002 г. на АПНиЛ в городском диспансере КОКПБ было всего двое больных. В 2006 г. на АПНиЛ в городском диспансере находятся 41 психически больной, совершившие ООД, среди них 39 мужчин и 2 женщины в возрасте от 19 до 76 лет. Средний возраст указанных больных 37 лет - это возраст достаточно активных, физически крепких мужчин, способных при хорошо реализуемых социально-реабилитационных мероприятиях плодотворно работать, проживать в семьях, учиться. Это возраст, когда реабилитация служит инструментом превенции повторных ООД.

Длительность заболевания наблюдаемых больных от 1 года до 35 лет (в среднем 13,6 года). Из 41 больного 2 страдают сосудистой деменцией, 3 - расстройством личности неустойчивого типа, 5 больных наблюдаются с диагнозом органического заболевания ЦНС, 6 человек с умственной отсталостью и 25 больных шизофренией. Отсюда следует, что большую часть (61,0 %) составляет группа тяжелых больных шизофренией, которые требуют постоянного активного наблюдения, поддерживающего и противорецидивного лечения и социальной поддержки.

Психопатологическая картина больных, находящихся на АПНиЛ в городском диспансере, представлена различными клиническими синдромами. Среди них преобладают больные с психопатоподобными (14 чел. - 34,1 %) и галлюцинаторно-параноидными (13 чел. - 31,7 %) состояниями. До назначения АПНиЛ больные неоднократно находились на стационарном (в том числе на принудительном) лечении в стационарах общего, специализированного типов и с интенсивным типом наблюдения. 144 госпитализации на счету 41 больного. Это значит, что в среднем каждый больной до назначения АПНиЛ более 3 раз лечился в стационаре.

До назначения АПНиЛ 12 больных находились на принудительном лечении в стационаре специализированного типа и 3 больных - в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. 26 больным медицинская мера медицинского характера в виде АПНиЛ была назначена впервые. До назначения АПНиЛ 17 больных в анамнезе имели от 1 до 5 правонарушений. Всего ими было совершено 39 ООД. Настоящее АПНиЛ было назначено больным в связи с совершением ООД, среди которых нанесение телесных повреждений (14 больных), убийства (9), кражи (8), хулиганство (5), грабеж (3), сбыт наркотиков (2).

АПНиЛ проводится по определению суда, учитывая заключения СПЭК, содержащие рекомендации по виду принудительных мер медицинского характера. 27 больным СПЭК была проведена в стационарных условиях, 14 больных проходили СПЭК амбулаторно. Возможность осуществления наблюдения и лечения лица, страдающего психическим расстройством, в амбулаторных условиях должна быть отражена в заключении СПЭК либо в заключении комиссии врачей-психиатров. АПНиЛ впервые назначено 27 больным и как изменение других принудительных мер медицинского характера 14 больным. Таким образом, АПНиЛ в городском диспансере КОКПБ проходит довольно тяжелый и сложный контингент больных с преобладанием психопатоподобных и галлюцинаторно-параноидных расстройств, которые ранее неоднократно совершали правонарушения и находились на стационарном принудительном лечении.

Средняя длительность пребывания на АПНиЛ составляет 456 дней. Во время проведения АПНиЛ больными совершено 3 ООД (хулиганство, грабеж, кража). Уголовное дело было заведено лишь в одном случае. Этим больным был изменен вид принудительного лечения на принудительное лечение в стационаре специализированного типа.

Использование возможностей промежуточных полустационарных подразделений больницы (ДС, ЛПМ, СНД) дает возможность контролировать процесс терапии, решать социальные вопросы, оказывать психологическую и юридическую поддержку, профилактировать повторные ООД. 14 больных, находящихся на АПНиЛ, посещали промежуточные подразделения больницы. 8 человек в среднем 198 дней посещали ДС и 6 человек в среднем 330 дней - ЛПМ.

Психофармакотерапия на современном этапе рассматривается как основной метод лечения психически больных, находящихся на АПНиЛ. Её получают 33 (80,5 %) больных. Возможность использования атипичных антипсихотиков, нейролептиков пролонгированного действия позволяет улучшить комплайенс между пациентом и врачом, контролировать режим приема препаратов, изменить отношение больных к лечению и увеличить их приверженность к терапии. Это приводит к уменьшению сроков АПНиЛ, уменьшению рецидивов ООД, что снижает риск изменения принудительной меры медицинского характера в сторону её усиления.

12 больных получают нейролептики пролонгированного действия, из них 6 - рисполепт-конста; 3 больных лечатся атипичными нейролептиками (солиан, сероквель). Остальные 18 больных получают терапию традиционными нейролептиками.

Для улучшения качества оказания специализированной психиатрической помощи больным, которым судом назначено АПНиЛ, и больным, находящимся на активном диспансерном наблюдении (135 чел.), в диспансерном отделении КОКПБ создан специализированный кабинет, оснащенный картотекой и оргтехникой. Администрацией больницы выделены дополнительные ставки врача-психиатра, среднего медицинского работника, социального работника, психолога. Врач-психиатр осуществляет взаимодействие с органами внутренних дел, судами, социальными службами, участвует в комиссиях при изменении вида принудительного лечения в стационаре, участвует в работе СПЭК при рекомендации АПНиЛ, осуществляет преемственность между стационаром и диспансером больницы. Сосредоточение информации о больных, совершивших или склонных к совершению ООД, в одном месте и наблюдение их одним врачом даст возможность решать те трудные вопросы, которые возникают при проведении АПНиЛ (уклонение от наблюдения, низкий комплайенс, отказ от приема лекарств; назначение АПНиЛ больным с низкой критикой к заболеванию и совершенному правонарушению; назначение АПНиЛ недееспособным больным, где опекуны недостаточно выполняют опекунские обязанности; назначение АПНиЛ больным, которые не числятся в прописке, не имеют постоянного места жительства, не имеют документов; назначение АПНиЛ больным с дромоманией, с психопатоподобным поведением, склонностью к алкоголизации; назначение АПНиЛ больным с отдаленным местом жительства от диспансера; назначение АПНиЛ больным с асоциальным окружением и неоднократными ООД в анамнезе).

Работа по предупреждению ООД психически больными не ограничивается только принудительными мерами медицинского характера. Законодательством предусмотрены и другие меры, имеющие важное и самостоятельное значение. Они позволяют предупредить не только повторные, но и первичные ООД. Эффективность принудительного лечения не столь высока сама по себе (около 30 % больных повторно совершают ООД). Она существенно повышается, если в дальнейшем подкрепляется непринудительными мерами. Речь идет об активном диспансерном наблюдении (АДН), принципы которого регламентированы совместным приказом МЗ и МВД РФ от 30.04.1997 г. № 133/269.

Заключение. Таким образом, АПНиЛ - это качественно новая форма принудительного лечения, которая ранее не была известна отечественному законодательству. Главное преимущество такой меры состоит в том, что пациент остается в привычной для него обстановке, живет в семье, продолжает работать, общаться с окружающими. Однако эта мера должна применяться только к тем, кто отличается относительной социальной сохранностью, осознает смысл применяемой меры и может организовать свою жизнь согласно рекомендациям врачей. АПНиЛ может применяться к лицам, которые по своему психическому состоянию способны самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности, имеют достаточно организованное и упорядоченное поведение и могут соблюдать назначенный им амбулаторный режим лечения, т. е. это больные, признанные по ст. 22 УК РФ ограниченно вменяемыми.

Размещено на Allbest.ru