Гражданско-правовой аспект договорных обязательств в системе обязательного медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гражданско-правовой аспект договорных обязательств в системе обязательного медицинского страхования

Гулиев Фуад Гулу оглы, старший медицинский сотрудник НИИТО Минздрава Азербайджанской Республики,

Кокоева Луиза Темболатовна, д.ю.н., профессор, заведующая кафедрой предпринимательского и трудового права ФГБОУ ВО « Северо-Кавказский горно-металлургический институт (государственный технологический университет)»

Аннотация: в данной статье рассмотрены договоры обязательного медицинского страхования, в том числе их правовая основа и структура. Проведен анализ указанных договоров с точки зрения их правовой природы и проблем при заключении и реализации. Выявлены предмет и особенности услуг, оказываемых в рамках договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и проблемы договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, услуга, социальная защита, договор, существенные условия, норматив, санкции, структура договора, типовая форма договора.

GuliyevFuadGuluoglu, seniormedicalofficerofthe NIITO MinistryofHealthoftheAzerbaijanRepublic, KokoyevaLuizaTembolatovna, DoctorofLaw, Professor, HeadoftheDepartmentofEntrepreneurialandLaborLawoftheNorth-CaucasianMiningandMetallurgicalInstitute (StateTechnologicalUniversity)

THE CIVIL ASPECT OF CONTRACTUAL OBLIGATIONS IN THE SYSTEM OF OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE

Summary: thecontractsofobligatorymedicalinsurance, includingtheirlegalbasisandstructureareconsideredinthisarticle. Theanalysisofthespecifiedcontractsfromthepointofviewoftheirlegalnatureandproblemsattheconclusionandrealizationiscarriedout. Thesubjectandfeaturesoftheservicesrenderedwithincontractsonfinancialsecurityofobligatorymedicalinsuranceand a problemofthecontractforrenderingandpaymentofmedicalcareonobligatorymedicalinsurancearerevealed.

Keywords: thecompulsoryhealthinsurance, theservice, thesocialprotection, thecontract, theessentialconditions, theregulation, thesanctions, thecontractstructure, thestandardcontractform.

Обязательное медицинское страхование - это одна из двух систем медицинского страхования, действующих в России.

Эта система, по сути, является государственной системой социальной защиты интересов российских граждан в сфере охраны их здоровья, целью которой является обеспечение всем людям с российским гражданством возможности приобретения медицинское помощи за счет страховых средств.

Источником исполнения указанных обязательств по страхованию являются средства от трудоустроенных граждан, которые формируют бюджет для оплаты медицинского персонала и медикаментов.

В основе правового регулирования отношений в сфере обязательного медицинского страхования лежит основной закон государства - Конституция, статья 41 которой определяет, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений [1].

Правовые основы гражданско-правовых отношений в сфере обязательного медицинского страхования заложены также в Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2], согласно которому обязательное медицинское страхование является государственной мерой, гарантирующей обеспечение социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья.

Гражданско-правовые отношения в системе обязательного социального страхования, правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также основы государственного регулирования обязательного социального страхования определены в Федеральном законе от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» [3].

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации. медицинское страхование договор оплата

Основные гражданско-правовые аспекты обязательного медицинского страхования урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [4].

Согласно главе 8 указанного правового акта в систему договоров в сфере обязательного медицинского страхования включены договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Именно эти договоры являются правовыми основаниями для реализации застрахованным лицом

своего права на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В структуру такого рода договоров в обязательном порядке должны быть включены разделы об обязанностях и правах страховой медицинской организации, обязанностях территориального фонда.

Кроме того, установлены основания предоставления или отказа в предоставлении средств в адрес медицинской организации из ресурсов территориального фонда и порядок такого рода взаимоотношений.

Договор также должен содержать обязательство участников расходовать средства в рамках целевого назначения. За нарушение указанного принципа договорные отношения должны определять ответственность сторон (штрафные санкции, обязанность возврата).

При этом, перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования [6], тогда как Перечень санкций за нарушения договорных обязательств [7] устанавливается напрямую договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяет также особенности прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, последствия преждевременного расторжения и порядок передачи средств, не выплаченных участниками страховых отношений в рамках обязательств по указанному договору [4] .

В структуру типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования включены следующие разделы: предмет договора, обязанности и права сторон, их ответственность, срок действия договора и порядок его прекращения, расторжения, прочие условия, реквизиты и подписи сторон.

Важно отметить, что показатели деятельности страховой медицинской организации в субъекте Российской Федерации, объемы медицинской помощи, установленные по территориальной программе обязательного медицинского страхования на соответствующий календарный период, перечень санкций за нарушение договорных обязательств по договору установлены в качестве приложений к указанному договору (соответственно под номерами 1, 2 и 3).

Первые два приложения являются основой (базой) для расчета норматива финансового обеспечения расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, а третье - устанавливает

виды нарушений и санкции, применяемые в случае их выявления.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию стороны берут не себя обязательства по оказанию медицинской помощи лицу, которое застраховано в рамках ОМС в пределах средств, предусмотренных территориальной программой ОМС (медицинская организация) и оплате этой медицинской помощи (страховая медицинская организация).

Существенными условиями такого рода договоров являются обязанности медицинской организации и страховой медицинской организации, особенности оплаты предоставленной медицинской помощи, ответственность за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, за нецелевое использование выделенных средств.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию также как и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования возложена на федеральный орган исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

При этом для обязательного медицинского страхования размер интереса или его величину оценить не представляется возможным. Страховщики для решения указанной проблемы устанавливают размер страховой суммы, которая напрямую зависит от количеств страховых премий и их размеров.

В рамках договорных отношений по обязательному медицинскому страхованию одной из сторон соглашения становится Фонд социального страхования, куда уплачивается 3,6% с заработной платы трудоустроенного человека. Другой стороной становится заявитель, у которого имеются проблемы со здоровьем.

Стороной договора являются страховщики: все лица, которые производят выплаты вознаграждения физическим лицам; компании; индивидуальные предприниматели, физические лица, кто не признан в статусе индивидуального предпринимателя; и предприниматель, который занимается частной практикой.

У договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию есть некоторые черты как договора возмездного оказания услуг, а именно те, которые описывают возмезность при оказании медицинской услуги, так и признаки договора страхования.

Такого рода договор должен быть заключен при условии наличия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Кроме того, расходы на его исполнение должны быть в пределах программы обязательного медицинского страхования. Также в нем должны содержаться сведения о застрахованных лицах, перечень оказываемых услуг и иные установленные законом условия, которые пересекаются с условиями договора личного страхования, установленные в ст. 942 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) [5].

Таким образом, ввиду выявления признаков и договора оказания услуг и договора страхования договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию можно отнести к смешанным договорам.

При регулировании отдельных его характеристик следует руководствоваться соответственно гл. 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (в части оказания услуг) и гл. 48 ГК РФ (в части страхования) [8].

При этом нормы ГК РФ применяются к данному договору в качестве общих норм постольку, поскольку не противоречат Закону об обязательном медицинском страховании.

Кроме этого, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относится и к договорам в пользу третьего лица.

Этот вывод напрашивается исходя из нормы ст. 430 ГК РФ, согласно которой устанавливается обязанность исполнять обязательства по договорам в пользу третьих лиц, а также требовать их качественного исполнения.

Следует отметить, что в судебной практике были попытки отнести договор ОМС к категории тех, что содержат элементы договора в пользу третьих лиц со всеми вытекающими из этого правовыми последствиями. В частности, такими, как невозможность одностороннего отказа от исполнения договора и, как следствие, невозможность одностороннего расторжения. Апелляционный суд в своем постановлении сделал вывод, что рассматриваемый договор является смешанным, так как содержит элементы договора возмездного оказания услуг и договора, заключенного в пользу третьего лица.

Наличие последних не позволяет страховщику в соответствии с п. 2 ст. 430 ГК РФ без согласия третьего лица (гражданина) расторгнуть договор, если иное не предусмотрено им, законом или другими правовыми актами. Суд кассационной инстанции , отменяя постановление апелляционного суда, указал, что по своей правовой природе заключенный сторонами договор с учетом его наименования, содержания и смысла в целом является договором возмездного оказания услуг (медицинских услуг), правоотношения по которому регулируются нормами гл. 39 ГК РФ (п. 2 ст. 779 ГК РФ).

Анализ норм, регулирующих обязательное медицинское страхование, показывает, что после заключения договора со страховщиком медицинское учреждение как субъект системы медицинского страхования, тем не менее, не является участником договора страхования. Напротив, предметом договора является оказание медицинских услуг (медицинская помощь), соответственно, рассматриваемый договор регулируется положениями гл. 39 ГК РФ.

Таким образом, при разрешении споров, связанных с исполнением, изменением и расторжением договора ОМС, необходимо применять нормы о возмездном оказании услуг в корреспонденции с нормами об ОМС.

По своей сути такого рода договор является договором оказания медицинских услуг. Медицинская услуга характеризуется следующими признаками:

- объект воздействия - здоровье и жизнь пациента;

- высокие требования к качеству ввиду отнесения медицинской услуги к числу профессиональных;

- факторы, оказывающие влияние на качество услуги: квалифкация врача, оборудование;

- как вещь результат не появляется, услуга потребляется (принимается и оказывается) в результате ее предоставления;

- своеобразие оценки результата: даже летальный исход при оказании медицинской услуги не всегда показатель качества ее предоставления [9].

ГК РФ устанавливает принцип свободы договора. Однако, заключение договоров в рамках обязательного медицинского страхования носит императивный характер, что по своей сути означает исключение из общего правила о свободе договора. То есть, участники гражданско-правовых взаимоотношений (территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медорганизации, участвующие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по обязательному медицинскому страхованию) обязаны заключить установленные законом договоры.

Библиографический список

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках

57 к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ) / Собрание законодательства РФ, 04.08.2014, № 31, ст. 4398.

2. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2017) / Российская газета, № 263, 23.11.2011.

3. Об основах обязательного социального страхования: Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ (ред. от 03.07.2016) / «Собрание законодательства РФ», 19.07.1999, № 29, ст. 3686.

4. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) / Российская газета, № 274, 03.12.2010.

5. Гражданский кодекс РоссийскойФедера

ции (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от 05.12.2017) / Российская газета, № 23, 06.02.1996, №24,07.02.1996,№25,08.02.1996,№27,

10.02.1996.

6. Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования: Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н / Российская газета, № 51, 11.03.2011 (ред. от 11.01.2017).

7. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования: Приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н / Российская газета, № 246, 02.11.2011 (ред. от 16.02.2017).

8. Белозерова О.А. Организационная природа договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию / Журнал «Вестник Волжского университета им. В.Н. Татищева, 2016. - С. 84-86.

9. Горбунова О.В. Общая характеристика договора оказания медицинских услуг / Журнал «Вестник Волжского университета им. В.Н. Татищева, 2017. - № 4 - С. 36-37.

Размещено на Allbest.ru